Опыт лечения ран различной этиологии с применением вакуум-терапии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

2. Воробоев Г.И., Царыков П.В., Подмаре-кова Л.Ф. и др. нервосохраняющие операции в хирургии рака прямой кишки. Хирургия им Н.И. Пи-рогова 2005 №8 ст22-28.

3. Глушков Н.И., Собиталиев О.Е. Современ-ние методы профилактики и коррекции атоним мочевого пузыря при хирургическом лечении рака прямой кишки // российский онкологический журнал 2000, №2 ст 16-18.

4. Крупин В.Н., Белова А.Н. Нейроурология // Москва 2005-464с

5. Кравченко А.Ю. Результаты сохранения вегетативной нервной системы тоза в хирургии рака прямой кишки дис. Канд. Мед.наук Москва 2011.

6. Hojo K. Sexual disfunction following pelvic surgery // Nippon Rinsho 1997? 11;55; p-3-4.

7. Kusters M., Wallner C., Lange M.M. et all. Origin of presacral local recurrence after rectol cancer treatment // Br/ J/Surgery-2010.

8. Lliang J.T., Lai H.S., Lec P.H. et all. Laparoscopic pelvic autonomic nerve preserving surgery for sigmota colon cancer // Ann Surg Oncol 2018, 6, 1609-1616.

9. Surgihara R., Moriya T., Akasu T. Et all. Pelvic autonomic nerve preservation for patients with rectal carcinoma. Oncolojic and functional outcome // cancer 1996, 9, 78, p 1871-1880.

10. Zhang C., Li G.X., Ding Z.H. et all. Preservation of the autonomic nerve in rectal cancer surgery, anatomical factors in ligation of the inferior mezenteric artery // Nau Fang Yi Ke Pa Xuc. 1300. 2006. Jan 26(1) p 49-52.

ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ РАН РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ВАКУУМ-ТЕРАПИИ

Черкасов М. Ф.

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней ФПК и ППС, Ростовский государственный медицинский университет, г. Ростов-на-Дону, Российская Федерация.

Галашокян К.М.

кандидат медицинских наук, ассистент кафедры хирургических болезней ФПК и ППС,

Ростовский государственный медицинский университет, г. Ростов-на-Дону, Российская Федерация.

Старцев Ю.М.

кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургических болезней ФПК и ППС,

Ростовский государственный медицинский университет, г. Ростов-на-Дону, Российская Федерация.

Черкасов Д.М.

кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургических болезней №2, Ростовский государственный медицинский университет, г. Ростов-на-Дону, Российская Федерация.

Помазков А.А.

кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургических болезней ФПК и ППС,

Ростовский государственный медицинский университет, г. Ростов-на-Дону, Российская Федерация.

Меликова С.Г.

старший лаборант кафедры хирургических болезней ФПК и ППС, Ростовский государственный медицинский университет, г. Ростов-на-Дону, Российская Федерация

Перескоков С.В.

доктор медицинских наук, доцент кафедры хирургических болезней №2, заведующий отделением хирургическим клиники Ростовского государственного медицинского университета, г. Ростов-на-Дону, Российская Федерация.

Лукаш А.И.

кандидат медицинских наук, заведующий операционным блоком клиники Ростовского государственного медицинского университета, г. Ростов-на-Дону, Российская Федерация.

EXPERIENCE IN THE TREATMENT OF WOUNDS OF VARIOUS ETIOLOGIES USING VACUUM

THERAPY

Cherkasov M.

Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of Surgical Diseases of the Faculty of Advanced Training and Professional Retraining of Specialists, Rostov State Medical University, Rostov-on-Don, Russian Federation.

Galashokyan K.

Candidate of Medical Sciences, Assistant Professor at the Department of Surgical Diseases of the Faculty of Advanced Training and Professional Retraining of Specialists, Rostov State Medical University, Rostov-on-Don, Russian Federation.

Startsev Yu.

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Surgical Diseases of the Faculty of Advanced Training and Professional Retraining of Specialists, Rostov State Medical University, Rostov-on-Don, Russian Federation.

Cherkasov D.

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Surgical Diseases No. 2,

Rostov State Medical University, Rostov-on-Don, Russian Federation.

Pomazkov A.

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Surgical Diseases of the Faculty of Advanced Training and Professional Retraining of Specialists, Rostov State Medical University, Rostov-on-Don, Russian Federation.

Melikova S.

Senior Laboratory Assistant, Department of Surgical Diseases of the Faculty of Advanced Training and Professional Retraining of Specialists, Rostov State Medical University, Rostov-on-Don, Russian Federation.

Pereskokov S.

Doctor of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Surgical Diseases No. 2,

Head of the Department of the Surgical Clinic of the Rostov State Medical University, Rostov-on-Don, Russian Federation.

Lukash A.

Candidate of Medical Sciences, Head of the Operational Unit of the clinic of the Rostov State Medical University, Rostov-on-Don, Russian Federation.

АННОТАЦИЯ

Цель. Определение эффективности применения вакуум-терапии при лечении ран различной этиологии.

Материал и методы. Исследование включает 68 больных с острыми и хроническими ранами, преобладали мужчины - 57 (83,8%), женщин было 11 (16,2%), средний возраст составил 44,3±2,4 лет. Структура заболеваний включала: 1) стерномедиастинит (n=3); 2) осложнения после маммопластики (n=2); 3) пищеводные свищи после эзофагокардиомиотомии, фундопликации и иссечения дивертикула пищевода (n=3); 4) аллогерниопластика (n=3); 5) раневые осложнения после лапаротомий (n=13); 6) раны после иссечения эпителиального копчикового хода (n=36); 7) пролежни (n=3); 8) осложненные раны в травматологии (n=5).

Результаты. Очищение ран от некрозов и появление грануляций наступало на 7,6 сутки, при цитологическом исследовании к 16 дню в 40 (58,8%) наблюдениях в ране отмечались регенераторные процессы. Установлено, что в первые 16 суток лечения площадь ран уменьшалась в 2,6 раз. Пациенты выписывались на 9 - 21 сутки, средние сроки полного заживления ран соответствовали срокам временной нетрудоспособности и составили 22 - 30 дней, что в 1,5 - 2 раза меньше, чем при традиционном «открытом» лечении ран. Повторных операций и этапных некрэктомии ни в одном наблюдении не отмечено, отсутствие частых болезненных перевязок способствовало лучшей переносимости лечения.

Заключение. Применение вакуум-терапии в условиях многопрофильного стационара является эффективным, так как улучшает результаты лечения пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей.

ABSTRACT

Aim. Determination of the effectiveness of the vacuum therapy in the treatment of wounds various etiologies.

Material and methods. The study included 68 patients with acute and chronic wounds, 57 men (83.8%) prevailed, 11 women (16.2%), the average age was 44.3 ± 2.4 years. The structure of the diseases included: 1) ster-nomediastinitis (n = 3); 2) complications after mammoplasty (n = 2); 3) esophageal fistula after Heller esophago-cardiomyotomy, fundoplication after diaphragmatic hernia and excision of the esophageal diverticulum (n = 3); 4) hernioplasty of inguinal hernia (n = 3); 5) wound complications after laparotomy (n = 13); 6) wounds after excision of the pilonidal sinus (n = 36); 7) bedsores (n = 3); 8) complicated wounds in traumatology (n = 5).

Results. Purification of wounds from necrosis and the appearance of granulations occurred on the 7.6th day; during cytological examination, by the 16th day, 40 (58.8%) observations in the wound showed regenerative processes. It was established that in the first 16 days of treatment the wound area decreased 2.6 times. Patients were

discharged for 9-21 days, the average time for complete healing of wounds corresponded to the periods of temporary disability and amounted to 22-30 days, which is 1.5-2 times less than with the traditional "open" treatment of wounds. Repeated operations and staged necrotomy were not observed in all cases; the absence of frequent painful dressings contributed to a better compliance.

Conclusion. The use of vacuum therapy in a multidisciplinary hospital is effective, as it improves the results of treatment of patients with purulent-inflammatory diseases of soft tissues.

Ключевые слова: лечение ран, вакуум-терапия, VAC-терапия, репарация.

Keywords: wound treatment, vacuum therapy, VAC-therapy.

Постановка проблемы. Анализ последних исследований и публикаций.

Одной из актуальных проблем в медицине на протяжении многих лет остается лечение гнойных ран различного генеза [1]. Среди всех хирургических больных раневая инфекция встречается у 35 -45%, сроки лечения которых значительно превышают среднестатистические. В структуре заболеваемости пациенты с длительно незаживающими ранами занимают от 1 % до 4 %, что связано с интер-куррентной патологией и локализацией патологического процесса [2].

Выделение нерешенных раннее частей общей проблемы. В условиях современной страховой медицины особое значение приобретает поиск методов оптимизации лечения подобных больных. Лечение больных с гнойными ранами требует больших материальных затрат. Перспективным направлением является разработка и применение средств, обладающих многокомпонентным действием, которые сочетали бы бактерицидные свойства, высокую дегидратационную активность и стимуляцию регенерации тканей [3].

В лечении данной патологии большая роль отводится хирургическому этапу, а в послеоперационном периоде необходимо достичь перехода раневого процесса в фазу регенерации. С этой целью используется ряд медикаментозных средств и физических факторов.

Одним из таких физических факторов является вакуум-терапия (VAC, NPWT), разработанная сотрудниками медицинского университета Wake

Структура заболеваний, пролеченных с применением вакуум-терапии

Forest (США) в 90-х гг. ХХ в. как альтернативный метод лечения пациентов с хроническими ранами и сопутствующей патологией. При этом методе отрицательное давление используется для удаления экссудата из раны через герметичную повязку и специальную трубку, соединенную с контейнером. В качестве дренирующего материала, как правило, применяют мягкую пенополиуретановую (ППУ) губку с размером пор порядка 400 - 2000 мкм. Также обязательными компонентами являются адгезивное пленочное покрытие, не спадающаяся дренажная трубка достаточной длины и источник вакуума, снабженный емкостью для сбора жидкости [4, 5]. NPWT стал популярным методом лечения для острых и хронических ран различной этиологии [5,6].

Цель статьи. Определение эффективности применения вакуум-терапии при лечении ран различной этиологии в многопрофильном лечебном учреждении.

Изложение основного материала. За период с 2013 по 2019 годы в университетской клинике РостГМУ метод вакуум-терапии применен у 68 больных с острыми и хроническими ранами, курированных в хирургическом, травматологическом и гинекологическом отделениях. Преобладали мужчины - 46 (67,6%), женщин было 22 (32,4%), средний возраст составил 49,3±2,4 лет. Структура заболеваний представлена в таблице 1.

Таблица 1

Структура заболеваний Количество случаев, % Пол Возраст

Мужчины, % Женщины, %

Стерномедиастинит 3 (4,4%) 3 (6,5%) 0 (0%) 53,4

Осложнения после маммопластики 2 (3%) 0 (0%) 2 (9,1%) 32,1

Пищеводные свищи после эзофагокардиомиото-мии, фундопликации и иссечения дивертикула пищевода 3 (4,4%) 1 (2,2%) 2(9,1%) 51,6

Аллогерниопластика 3 (4,4%) 3 (6,5%) 0 (0%) 54,4

Раневые осложнения после лапаротомий 13 (19,1%) 8 (17,4%) 5 (22,8%) 52,3

Раны после иссечения эпителиального копчикового хода 36 (52,9%) 25 (54,4%) 11 (50%) 32,4

Пролежни 3 (4,4%) 2 (4,3%) 1 (4,5%) 66,8

Осложненные раны в травматологии 5 (7,4%) 4 (8,7%) 1 (4,5%) 51,3

Всего 68 46 (67,6%) 22 (32,4%) 49,3±2,4

Проявления системной воспалительной реакции отмечены у 16 (23,5 %) больных, сопутствующая патология выявлена у 28 (41,2 %) больных. Микробиологический спектр ран был представлен полимикробной микрофлорой с контаминации от 103 до 108 КОЕ/мл.

Пациентам проводилась локальная вакуум-терапия с использованием сертифицированного оборудования: аппарат Suprasorb CNP 1 (Lohmann & Rauscher International GmbH & Co. KG, Германия), VACFreedom (KCI, Kinetic Concepts inc., США) и ATMOS S042 NPWT/VivanoTec (Medicine Technik GmbH & Co. KG, Германия). Программа лечения включала: хирургическую обработку очага инфекции, выполненную у 61 (89,7 %) пациента, коррекцию метаболических расстройств и антибиотикоте-рапию широкого спектра с переходом на этиотроп-ную. Комплексное лечение с последующим оперативным закрытием дефекта мягких тканей (наложение вторичных швов, кожная пластика) после перехода раневого процесса в репаративную стадию выполнено у 14 (20,6 %). Для оценки результатов лечения анализировались параметры: клиническое заживление ран, цитологическое ис-

следование мазков из раны, планиметрические показатели (площадь раны, скорость заживления ран), потребность в перевязках, комплаэнтность пациента к проводимому лечению.

Вакуум терапию начинали на 2-е сутки после хирургической обработки ран у 36 (52,9 %) пациентов, на 3-7 - у 21 (30,9 %), у остальных 11 (16,2 %) больных - в более поздние сроки. Длительность вакуум-терапии составила 7 - 20 суток. Пациентам проводили круглосуточную вакуум-терапию по оригинальной схеме в переменном режиме с дифференцированным выбором давления в зависимости от раневой фазы (Патент РФ № 2559936): в течение первых 8 суток при начальном отрицательном давлении 50 мм рт. ст. с интервалом 2 минуты и конечном отрицательном давлении 125 мм рт. ст. с интервалом 5 минут. В течение последующих 12 суток вакуум-терапия выполнялась по схеме: при начальном отрицательном давлении 75 мм рт. ст. с интервалом 7 минут и конечном отрицательном давлении 125 мм рт. ст. с интервалом 2 минуты (Рис. 1). Смену дренажной повязки выполняли каждые 3 - 4 суток после начала вакуум-терапии, в среднем потребовалось 4 - 5 перевязок.

Рис. 1. Схема режимов выполнения вакуум-терапии. А - режим вакуум-терапии в течение первых 8 суток; Б - режим вакуум-терапии в течение последующих 12 суток.

Очищение ран от некрозов и появление грануляций наступало на 7,6 сутки. При цитологическом исследовании с 8-ого дня вакуумной терапии уменьшалось воспаление у 54 (79,4%) пациентов, с 12 суток в 21 (30,9%) наблюдении определялись регенераторные цитограммы, к 16 дню в 40 (58,8%) наблюдениях в ране отмечались регенераторные процессы. Установлено, что в первые 16 суток лечения площадь ран уменьшалась в 2,6 раз, что способствовало сокращению сроков заживления послеоперационных ран. Системная воспалительная реакция у пациентов купировалась в среднем на 5

сутки, сроки применения антибактериальной терапии составили 7 - 9 суток.

Повторных операций и этапных некрэктомии ни в одном наблюдении не отмечено. Пациенты выписывались на 9 - 21 сутки с момента госпитализации, средние сроки полного заживления ран совпали со сроками временной нетрудоспособности и составили 22 - 30 дней, что в 1,5 - 2 раза меньше, чем при традиционном «открытом» лечении ран (Таблица 2). Отсутствие частых болезненных перевязок способствовало лучшей переносимости лечения, случаев прерывания вакуум-терапии вследствие отказа пациента не зафиксировано.

Таблица 2

_Результаты лечения с применением вакуум-терапии_

Структура заболеваний, п Кол-во регенераторных цито-грамм на 16 день лечения Уменьшение размеров раны на 50% к 16 дню лечения Период полного заживления раны, дни Длительность нетрудоспособности, дни

Стерномедиастинит (п=3) 2 (66,7%) 1 (33,3%) 32,3 34,2

Осложнения после маммопластики (п=2) 2 (100%) 2 (100%) 26,7 29,1

Пищеводные свищи после эзофаго-кардиомиотомии, фундопликации и иссечения дивертикула пищевода (п=3) 0 (0%) 3 (100%) 31,2 31,6

Аллогерниопластика (п=3) 2 (66,7%) 3 (100%) 22,6 29,9

Раневые осложнения после лапаро-томий (п=13) 8 (61,5%) 11 (84,6%) 26,9 28,7

Раны после иссечения эпителиального копчикового хода (п=36) 23 (63,9%) 29 (80,6%) 27,3 28,6

Пролежни (п=3) 2 (66,7%) 1 (33,3%) 31,1 32,4

Осложненные раны в травматологии (п=5) 1 (20%) 3 (60%) 29,5 30,2

Представленные результаты заживления послеоперационных ран демонстрируют следующие клинические примеры (Рис. 2, 3).

Рис. 2. Клинический пример динамики заживления послеоперационной раны после иссечения эпителиального копчикового хода; а - послеоперационная рана с площадью в 53 см2; Ь - 4-е сутки вакуум-терапии; с - 8-е сутки вакуум-терапии; ё -19-е сутки, вакуум-терапия прекращена, наложена гидроколлоидная повязка; / - 21-е сутки после операции; g - полная эпителизация послеоперационной раны на 35-е сутки

после иссечения ЭКХ.

Рис. 3. Клинический пример динамики заживления лапаротомной раны после вторичной хирургической

обработки после нагноения; а - нагноившаяся лапаротомная рана после вторичной хирургической обработки; Ь - вид функционирующей вакуумной повязки; с - 8-е сутки вакуум-терапии; ё - 12-е сутки вакуум-терапии, рана перед наложением вторичных швов, площадь раны уменьшилась

в два раза, покрыта активными грануляциями.

Отрицательных результатов применения данного способа и клинически значимого болевого синдрома не отмечено, кровотечения, потребовавшие изменения тактики лечения, возникли у 3 (4,4 %) пациентов на этапе внедрения методики.

Выводы и предложения. Таким образом, применение вакуум-терапии в условиях многопрофильного стационара является эффективным, так как улучшает результаты лечения пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей за счёт сокращения сроков полного заживления ран и временной нетрудоспособности больных, снижения количества перевязок (особенно при ранах с выраженной экссудацией), сопровождаясь хорошей комплаэнтностью.

Литература

1. Винник Ю.С. Современные методы лечения гнойных ран / Ю.С. Винник, Н.М. Маркелова, В.С. Тюрюмин // Сибирское медицинское обозрение. -2013. - № 1. - С. 18-24

2. Блатун Л.А. Местное медикаментозное лечение ран / Л.А. Блатун // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2011. - № 4. - С. 51 - 59

3. Ачкасов Е.Е. Применение аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, в клинической практике / Е.Е. Ачкасов, Э.Н. Безуглов, А.А. Ульянов // Биомедицина. - 2015. - № 4. - С. 46-59

4. Вакуум-терапия в лечении эпителиального копчикового хода / М.Ф. Черкасов, К.М. Га-лашокян, Ю.М. Старцев, Д.М. Черкасов // Колопр-октология. - 2016. - №1(55). - С. 35-40

5. Использование вакуум-терапии в лечении эпителиального копчикового хода [Электронный ресурс] / М.Ф. Черкасов, К.М. Галашокян, Ю.М. Старцев, Д.М. Черкасов // Современные проблемы науки и образования. - 2015. - № 5. - Режим доступа: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=21850 [28.06.2019]

6. Capobianco CM, Zgonis T. An overview of negative pressure wound therapy for the lower extremity. Clin Podiatr Med Surg 2009; 26:619