CC BY
67
УДК 617.59-001.4-089.43
МОДИФИЦИРОВАННЫЙ СПОСОБ ВАКУУМ-ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ ЭПИТЕЛИАЛЬНОГО КОПЧИКОВОГО ХОДА
K.M. Галашокян1, М. Ф. Черкасов1, Ю.М. Старцев1, Д.М. Черкасов2, A.A. Помазков1
'ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России Кафедра хирургических болезней ФПК и ППС г. Ростов-на-Дону, Россия, 344022
2ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России Кафедра хирургических болезней № 2 г. Ростов-на-Дону, Россия, 344022
Аннотация. Улучшение результатов лечения больных эпителиальным копчиковым ходом (ЭКХ) с применением модифицированного способа вакуум-терапии. Материалы и методы: в исследование включено 20 пациентов с ЭКХ, у которых после радикального иссечения патологических тканей рана оставлялась открытой и проводилась круглосуточная вакуум-терапия. Результаты. Средняя длительность операции составила 31,1 ± 5,3 мин., а средняя площадь послеоперационных ран — 75 ± 2,5 см2. На 14-й день вакуум-терапии отмечалось значительное уменьшение площади раны до 34 ± 2,3 см2, таким образом коэффициент уменьшения площади раны равнялся 0,4. Длительность госпитализации составила 13,9 ± 2,3 койко-дней (от 5 до 24, Ме = 15), время полного заживления раны — 31,1 ± 2,7 дней (от 15 до 39, Ме = 31,0). При этом в группе исследования осложнений в ближайшем послеоперационном периоде и рецидивов заболевания отмечено не было. Выводы: использование модифицированного способа вакуум-терапии позволяет улучшить результаты хирургического лечения ЭКХ по сравнению с традиционным открытым методом лечения.
Ключевые слова: эпителиальный копчиковый ход, хирургическое лечение, открытое ведение раны, вакуум-терапия, терапия отрицательным давлением.
Введение. Эпителиальный копчиковый ход (ЭКХ) имеет широкое распространение и составляет около 26 случаев на 100 000 населения, при этом заболеваемость у лиц старше 30 лет меньше. Мужчины болеют в 2—4 раза чаще, чем женщины [1]. На приеме проктолога больные с ЭКХ составляют не менее 10—12% [2].
Лечение может стать причиной значительного дискомфорта, болей, потери ежедневной активности, а обременительные перевязки способствуют потере трудоспособности. Эпителиальный копчиковый ход, как самостоятельное заболевание, описал впервые Anderson (1847) [3]. За длительный
период изучения данного заболевания разработаны множество вариантов хирургического лечения, которые можно объединить в две основные группы: первичное закрытие и оставление раны открытой с заживлением вторичным натяжением. Однако ни один из существующих методов хирургического лечения не лишен недостатков [4].
Одним из наиболее давних радикальных способов лечения является иссечение ЭКХ с последующим открытым ведением раны. Плюсом данного метода является стойкое выздоровлению больных с относительно небольшим количеством рецидивов заболевания 3—9% [5; 6]. Однако существен-
—--—
~ 153 ~
ный недостаток открытого ведения — продолжительный период заживления послеоперационной раны, который может доходить до нескольких месяцев [7; 8]. Поэтому для ускорения заживления раны крестцово-копчиковой области использовали разные виды лазерного, ультразвукового, ультрафиолетового облучения, высокочастотную электростимуляцию [4, с. 72; 9]. M.S. Duxbury (2003) с соавторами впервые предложил использовать вакуум-терапию для лечения рецидивного копчикового хода после радикального иссечения и оставления раны открытой [10].
В научной литературе чаще стали появляться сообщения об использовании вакуум-терапии (VAC™, NPWT) в лечении эпителиального копчикового хода в качестве варианта основного или дополнительного метода лечения, однако пока использование вакуума для ЭКХ является редким и методологически слабо разработанным методом лечения [11].
Материалы и методы. В настоящее исследование включены результаты лечения 20 пациентов с эпителиальным копчиковым ходом, которым в период с января 2013 по март 2016 года в отделении хирургическом клиники ГБОУ ВПО РостГМУ выполнялась радикальная операция — иссечение эпителиального копчикового хода и патологически измененных тканей с оставлением раны открытой и использованием вакуум-терапии. Мужчин было 17 (85%), женщин — 3 (15%). Длительность заболевания составила в среднем 4,0 ± 2,7 года, больные были в возрасте от 21 до 57 лет (средний возраст 32,4 ± 5,6, Ме = 22). Распределение пациентов в зависимости от стадии заболевания было следующим: 7 пациентов с хроническим воспалением ЭКХ в стадии гнойного свища, 1 — с неосложнен-ным ЭКХ, 3 — с ремиссией заболевания, 1 — в стадии острого воспаления, 2 — в инфильтратив-ной стадии хронического воспаления, 4 — в стадии хронического воспаления, рецидивирующий абсцесс. У 2 больных заболевание расценивалось как рецидив.
Всем пациентам в предоперационном периоде проводились общепринятые методы исследования (сбор анамнеза, осмотр, пальпация, пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия), а также дополнительные методы диагностики заболевания — зондирование свищевых ходов, вве-
дение в свищевые ходы контраста (раствора бриллиантовой зелени), фистулография (у больных со свищевой формой заболевания). Проводилась профилактика гнойно-септических осложнений (внутримышечное введение цефотаксима или цеф-триаксона в дозе 1 грамм за 30 мин. до операции и каждые 6 часов в течение первых суток после операции).
Всем больным выполняли радикальное иссечение копчиковых ходов по стандартной методике. Операции выполнялись по плановым показаниям в положении больного по Депажу под спинномозговой анестезией. Проводилось прокрашивание свищевых отверстий эпителиального копчикового хода раствором бриллиантового зеленого, затем двумя полулунными кожными разрезами иссекали эпителиальный копчиковый ход с патологически измененными тканями в пределах здоровых, выполняли тщательный гемостаз электрокоагуляцией и операцию заканчивали оставлением раны открытой с тампонированием раны повязкой с мазью левомеколь.
Спустя 24 часа после операции начинали проводить вакуум-терапию по разработанному модифицированному способу (Способ лечения эпителиального копчикового хода. Патент RU 2559936, решение о выдаче от 16.06.2015 г. Авторы: Черкасов М.Ф., Старцев Ю.М., Глущенков В.А., Гала-шокян K.M.). Мазевой тампон извлекали из раны и использовали сменную дренажную вакуумную повязку. Укладывали в рану тщательно смоделированную стерильную повязку-губку, устанавливали дренаж, накладывали стерильную повязку с антисептиком, при необходимости края раны сводили и наклеивали пленочное покрытие. Дренажную трубку подключали к портативному аппарату для терапии контролируемым отрицательным давлением (Супрасорб CNP или VACFreedom) (рис. 1). Сразу же после этого начинали выполнять круглосуточную вакуум-терапию по схеме: в течение первых 8 суток при начальном отрицательном давлении 50 мм рт. ст. с интервалом 2 минуты и конечном отрицательном давлении 125 мм рт. ст. с интервалом 5 минут. Данный режим «стимуляция грануляций» позволяет максимально стимулировать пролиферацию клеток, неоангиогенез и ускоряет образование грануляционной ткани [12].
—--—
~ 154 ~
Рис. 1. Этапы наложения вакуум-повязки:
1 — укладывание повязки-губки и установка раневого дренажа; 2 — укладывание стерильной повязки с антисептиком; 3 — наклеивание пленочного покрытия; 4 — окончательный вид
сменной вакуум повязки
После заполнения раны здоровой грануляционной тканью и перехода во II фазу раневого процесса производилась смена режима вакуум-терапии на «стимуляция раневой контракции» [13]. В течение последующих суток терапию выполняли по схеме: при начальном отрицательном давлении 75 мм рт. ст. с интервалом 7 минут и конечном отрицательном давлении 125 мм рт. ст. с интервалом 2 минуты. Смену дренажной повязки и повязки с антисептиком выполняли каждые 4 суток после начала вакуум-терапии. Критерием исключения из данной группы исследования являлось низкое расположение нижнего края послеоперационной раны после иссечения копчикового хода — менее 2 см от ануса. Вакуум-терапия проводилась до момента появления грануляционной ткани у кожных
краев послеоперационной раны и прекращалась при невозможности укладывания повязки-губки в рану из-за ее небольших размеров.
Оценивались следующие показатели результатов хирургического лечения ЭКХ: возраст, пол, длительность госпитализации, длительность операции, площадь послеоперационной раны, время заживления раны, частота осложнений, рецидив заболевания. Полученные в ходе исследования данные обработаны с использованием пакета программ Microsoft Office Excel и STATISTICA v. 6.0 методами описательной статистики.
Результаты и обсуждение. Средняя длительность операции составила 31,1 ± 5,3 мин., средняя площадь послеоперационных ран, измеряемая после операции, составила 75 ± 2,5 см2. На 14-й день
—--—
~ 155 ~
—■--—
после начала вакуум-терапии отмечалось значительное уменьшение площади раны до 34 ± 2,3 см2, таким образом коэффициент уменьшения площади равнялся 0,4. Длительность госпитализации составила 13,9 ± 2,3 койко-дней (от 5 до 24, Ме = 15), время полного заживления раны — 31,1 ± 2,7 дней
(от 15 до 39, Ме = 31,0). При этом в группе исследования осложнений в ближайшем послеоперационном периоде и рецидивов заболевания отмечено не было. Срок исследования отдаленных результатов составил 38 месяцев (рис. 2).
Рис. 2. 1 — локальный статус до операции; 2 — вид раны после операции; 3 — рана на 14-е сутки лечения вакуум-терапией; 4 — контрольный осмотр через 3 месяца после операции
В научной литературе вопросу о закрытии или оставлении раны открытой после иссечения эпителиального копчикового хода посвящено большое количество дискуссий. Разработанный модифицированный способ вакуум-терапии в лечения эпителиального копчикового хода является более
эффективным по сравнению со стандартным открытым ведением и вторичным заживлением раны [7; 8]. Способ позволяет сократить сроки полного заживления раны крестцово-копчиковой области (31,1 ± 2,7 дней) по сравнению с открытым ведением раны стандартными мазевыми повязками, а так-
~ 156 ~
же снижает частоту осложнений и рецидивов заболевания.
Вакуум-терапия снижает экссудацию раны, уменьшает перифокальный отек тканей, сокращает площадь и глубину раны, способствует слипанию ее краев, обеспечивает более раннее появление активных грануляций, чем при традиционном открытом ведении раны под повязками. Отсутствие ежедневных болезненных перевязок благоприятно сказывалось на психоэмоциональном состоянии больных, а также снижало нагрузку на медицинский персонал.
Таким образом, в результате проведенного исследования доказано, что модифицированный способ лечения ЭКХ с использованием вакуум-терапии позволяет сократить сроки полного заживления раны крестцово-копчиковой области и временной нетрудоспособности больных, а также значительно уменьшить частоту осложнений и рецидивов заболевания.
ЛИТЕРАТУРА
1. Khanna A., Rombeau J.L. Pilonidal disease // Clin Colon Rectal Surg. 2011; 24(1): P. 46—53.
2. Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л., Белоусова Е.А. Колопроктология: руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
3. Дульцев Ю.В., Ривкин В.Л.. Эпителиальный копчиковый ход. М.: Медицина, 1988.
4. Титов А.Ю., Костарев И.В., Батищев А.К. Этио-патогенез и хирургическое лечение эпителиального копчикового хода // РЖГГК. 2015; 25(2): С. 67—78.
5. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. М..
2001.
6. Varnalidis I., Ioannidis O., Paraskevas G. Pilonidal sinus: a comparative study of treatment methods // Journal of Medicine and Life. 2014; 7(1): P. 27—30.
7. Рыжих A.H. О вровденных копчиковых ходах // Хирургия. 1949; 11: 62.
8. McCallum I.J., King P.M., Bruce J. Healing by primary closure versus open healing after surgery for pilonidal sinus: systematic review and meta-analysis // BMJ. 2008; 336: P. 868—871.
9. Фролов С.А., Сушков О.И. Максимова Л.В., Пшеленская А.И. [и др.]. Высокочастотная электростимуляция раневого процесса у больных после хирургического лечения свищей прямой кишки и эпителиального копчикового хода // Колопроктология. 2010; 3(33): С. 3—7.
10. Duxbury M.S., Finaly I.G., Butcher M., Lambert A.W. Use of a vacuum assisted closure device in pilonidal disease // J. Wound Care. 2003; 12 (9): P. 355.
11. Черкасов М.Ф., Галашокян KM., Старцев Ю.М., Черкасов ДМ. Использование вакуум-терапии в лечении эпителиального копчикового хода // Современные проблемы науки и образования. 2015. № 5. URL: http://www.science-education.ru/128-21850 (дата обращения: 28.03.2016).
12. Morykwas M.J., Argenta L.C., Shelton-Brown E.I. Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: animal studies and basic foundation // Ann Plast Surg. 1997; 38(6): P. 553—62.
13. Borgquist O., Ingemansson R., Malmsjo M. The influence of low and high pressure levels during negative-pressure wound therapy on wound contraction and fluid evacuation // Plast Reconstr Surg. 2011; 127: P 551—559.
THE MODIFIED WAY OF VACUUM-THERAPY IN TREATMENT OF THE PILONIDAL SINUS DISEASE
K.M. Galashokyan, M.F. Cherkasov, Yu.M. Startsev, D.M. Cherkasov, A.A. Pomazkov
Rostov State Medical University Chair of surgical diseases Rostov-on-Don, Russia, 344022
Annotation. The analysis of results of treatment of patients with the pilonidal sinus disease (PSD) with application of the modified way of vacuum-therapy. Materials and methods: research included 20 patients with PSD, after radical excision of pathological tissue the wound was left open and the vacuum-therapy was carried out. Results. The average duration of operation was 31,1 ± 5,3 min., and the average area of postoperative wounds — 75 ± 2,5 cm2. For the 14th day of vacuum-therapy considerable reduction of the area of a wound to 34 ± 2,3 cm2 was noted, thus the coefficient of reduction of the area of
~ 157 ~
—■--—
a wound equaled 0,4. Duration of hospitalization made 13,9 ± 2,3 days (from 5 to 24, Me = 15), time of full healing of a wound — 31,1 ± 2,7 days (from 15 to 39, Me = 31,0). In group of research complications in the postoperative period and recurrence of a disease were not noted. Conclusions: use of the modified way of vacuum-therapy allows improving results of surgical treatment of PSD in comparison with a traditional open method of treatment.
Key words: pilonidal sinus disease, surgical treatment, open excision, vacuum-therapy, negative pressure wound therapy.
REFERENCES
1. Khanna A., Rombeau J.L. Pilonidal disease. Clin Colon Rectal Surg, 2011, No. 24(1), pp. 46—53.
2. Rivkin V.L., Kapuller L.L., Belousova E.A. Ko-loproktologija: rukovodstvo dlja vrachej. Moskow: GJeO-TAR-Media, 2011, p 368.
2. Dul'cev Ju.V., Rivkin V.L. Jepitelial'nyj kopchi-kovyj hod. Moskow: Medicina, 1988, p. 128.
3. Titov A.Ju., Kostarev I.V., Batishhev A.K. Jetiopa-togenez i hirurgicheskoe lechenie jepitelial'nogo kopchiko-vogo hoda RZhGGK, 2015, Vol. 25, No. 2, pp. 67—78.
4. Vorob'ev G.I. Osnovy koloproktologii. Moskva, 2001, p. 416.
5. Varnalidis I., Ioannidis O., Paraskevas G. Pilonid-al sinus: a comparative study of treatment methods. Journal of Medicine and Life, 2014, Vol. 7, No. 1, pp. 27—30.
6. Ryzhih A.N. O vrozhdennyh kopchikovyh hodah. Hirurgija, 1949, No. 11, p. 62.
7. McCallum I.J., King P.M., Bruce J. Healing by primary closure versus open healing after surgery for pilo-nidal sinus: systematic review and meta-analysis. BMJ, 2008, No. 336, p. 868—871.
8. Frolov S.A., Sushkov O.I. Maksimova L.V., Pshe-lenskaja A.I. [et. al.]. Vysokochastotnaja jelektrostimulja-cija ranevogo processa u bol'nyh posle hirurgicheskogo lechenija svishhej prjamoj kishki i jepitelial'nogo kopchiko-vogo hoda. Koloproktologija, 2010, Vol. 3(33), p. 3—7.
9. Duxbury M.S., Finaly I.G., Butcher M., Lamber A.W. Use of a vacuum assisted closure device in pilonidal disease. J. Wound Care, 2003, Vol. 12, No. 9, p. 355.
10. Cherkasov M.F., Galashokjan K.M., Starcev Ju.M., Cherkasov D.M. Ispol'zovanie vakuum-terapii v lechenii jepitelial'nogo kopchikovogo hoda. Sovremennye problemy nauki i obrazovanija, 2015, No. 5. URL: http://www.science-education.ru/128—21850 (data obrashhenija: 28.03.2016).
11. Morykwas M.J., Argenta L.C., Shelton-Brown E.I. Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: animal studies and basic foundation. Ann Plast Surg, 1997, Vol. 38, No. 6, pp. 553—62.
12. Borgquist O., Ingemansson R., Malmsjo M. The influence of low and high pressure levels during negative-pressure wound therapy on wound contraction and fluid evacuation. Plast Reconstr Surg, 2011, No. 127, pp. 551— 559.
k Ul^ll
niBitTiu
INJ^OBASE '
INDEX
(^COPERNiet* OAJI SSS^TK 0ULRICHSWEB
T t * H * I I o K 1 I nc' -
¿3
GOL>Qle^CiteFactor A ISi J
«-■0 «1 O
