CC BY
24
Н.И. ИЗИМБЕРГЕНОВ, М.Н. ИЗИМБЕРГЕНОВ, Б.Ж. КАРИМОВА, Н.Е. УТЕУЛИН, Ж.О. АБДИ
ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ У БЕРЕМЕННЫХ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОМ ЦЕНТРЕ
Республиканский центр по проблемам перитонитов, г Актобе
Своевременное выявление хронических заболеваний и целенаправленная предродовая санация беременныхявляется перспективным направлением вделе охраны материнства и детства, заслуживает накопления опыта и серьезного изучения.
Ключевые слова: острые заболевания органов брюшной полости у беременных, специализированный центр.
Своевременная диагностика и адекватное оперативное лечение острых хирургических заболеваний органов брюшной полости у беременных была и остается актуальной и, к сожалению, нерешенной проблемой неотложной хирургии [1,2,6]. Например, по данным крупных статистических отчетов по Российской Федерации, перитонит и сепсис в 30-50 % случаев служат причиной материнской смертности [3,4].
Острыехирургические заболевания брюшной полости могутвозникатьвлюбые сроки беременности и послеродового периода. По данным статистики акушеров-гинекологов, 0,2 % всех беременныхженщин подвергаются оперативным вмешательствам по поводуургентныххирургическихзаболеваний [2,5].
В связи с беременностью и возникающими в организме женщин изменениями острые хирургические заболевания протекают атипично, деструктивные процессы в органах и осложнения наступают быстрее, чемуобычныхбольных, что, несомненно, отражаетсянарезультатахдиагностикиилечения. Отсюда результаты лечения, по данным статистики акушеров-гинекологов и хирургов, пока, к сожалению, остаются неудовлетворительными. Так, к примеру, при остром аппендиците летальность среди беременных в 2,5-3 раза выше, чем у обычных людей, а при острой кишечной непроходимости - в 4-5 раз [5]. Как известно, результаты лечения наряду с особенностями организма, вызванными беременностью, зависят еще и от своевременности установления диагноза и выполнения оперативного вмешательства. Наши предыдущие исследования [6,7] показали, что в основе запоздалых оперативных вмешательств наряду с поздним обращением больных к врачулежит ряд организационных, тактических ошибок, всецело зависящихотврачей.
Во-первых, большинствоженщин с болями в брюшной полости первоначально госпитализируются в акушерско-гинекологические стационары, где проводится полное обследование больных, с привлечением необходимых специалистов, включая и хирургов. В хирургические стационары переводятся поздно после уточнениядиагноза. Это приводит кзадержке необходимых оперативных вмешательств.
Во-вторых, отсутствует лимитирование продолжительности периода обследования, диагностика в основном базируется на результатах клинико-лабораторного наблюдения в динамике, практически не применяются активные методы решения диагностических вопросов - диагностические лапароскопии или лапаротомии.
В связи с этими обстоятельствами нами пересмотрена сама система организации оказания неотложной хирургической помощи этому контингенту больных. По нашей инициативе сянваря 2009 года на базе госпитальной хирургической клиники организован областной центр оказания хирургической помощи этому контингенту больных. С целью сокращения сроков от момента обращения больных к врачу до выполнения оперативных вмешательств, все беременные женщины с подозрением на острую хирургическую патологию органов брюшной полости госпитализируются сразу в центр, минуя гинекологические отделения и роддома. Это позволило решить все диагностические вопросы в хирургической клинике с участием врачей акушеров-гинекологов. Кроме того, нами разработана и внедрена в практику новая тактика диагностики острых хирургических заболеваний у беременных, основанная на строгомлимитированиидиагностического периода (не более 4-5 часов) и на использовании активных оперативных методовдиагностики (диагностическая лапароскопия в I триместре, лапаротомия -II, III триместрах) в случаях неясностидиагноза и прогрессировании процесса в брюшной полости [6,7].
Задва года работы центра (сянваря 2009 подекабрь2010) накоплен опыт, позволяющийдатьоценку разработанной системе оказания неотложной хирургической помощи беременным. Поэтому данная работа посвящена анализу опыта центра за указанный период.
За это время поступило 133 беременных в возрасте от 18 до 31 года с острыми заболеваниями органов брюшной полости (таблица 1).
Каквидно из представленныхданных, большинствоженщин обращаютсякврачам поздно. В первые 6 часов от начала заболевания поступили только 19 (14,3 %) из 133 женщин, от 6 до 12 часов - 50 (37,6 %),
значительная часть 64 (48,1 %) - позже 24 часов и более, что, несомненно, отразится на результатах лечения. Это свидетельствует о низкой медико-санитарной культуре населения и о недостаточной работе врачей первичногозвенаакушерско-гинекологическихучреждений. Посрокамбеременности превалируют более поздние сроки, что, несомненно, затрудняет диагностику заболеваний. Диагностические ошибки врачами скорой медицинской помощи допущены лишь в распознавании острого аппендицита. Из 109 больных с направительнымдиагнозом острый аппендицит, диагноз подтвержден у 83 (76,1 %). У 26 женщин (23,8 %) в процессе обследования в центре установлены другие заболевания (кишечная колика у 12, пиелонефрит у беременных - у 2-х, начало родовой деятельности - у 1-й и другие заболевания). Такой уровеньдиагностики острого аппендицита у беременных врачами первичного звена общей лечебной сети (ошибки 23,8 %) считаем вполне удовлетворительным, даже целесообразным. Это свидетельствует, во-первых, о настороженности врачей в отношении хирургической патологии, во-вторых, о строгом выполнении разработанных принципов организации службы. У этого контингента больных определенная доля гипердиагностики для их судеб более выгодная, чем стремление, во что бы то ни стало, поставить правильныйдиагноз и отказатьвдоставкевхирургический стационар.
Таблица 1
Распределение больных по характеру заболевания, _срокам беременности и поступления в центр_
Заболевания Общее количество Сроки беременности, триместры Сроки поступления от начала заболевания
I II III До 6 ч. До 12 ч. До 24 ч. и более
Острый аппендицит 109 (81,9%) 24 52 33 16 40 53
Острый панкреатит 9 (6,8%) 1 5 3 1 2 6
Острый холецистит 11 (8,3%) 1 6 4 1 6 4
Острая кишечная непроходимость 1 (0,75%) - 1 - - 1 -
Синдром Мэллори-Вейса 2(1,5%) 1 - 1 - 2 -
Ущемленная пупочная грыжа 1 (0,75%) 1 - - 1 - -
Итого: 133 28 (21,1%) 64 (48,1%) 38 (28,6%) 19 (14,3%) 50 (37,6%) 64 (48,1%)
Все 83 пациента с уточненным диагнозом прооперированы. Сроки выполнения операций с момента госпитализации и их результаты представлены в таблице 2. Таблица 2
Сроки выполнения операции и их результаты
Морфологические формы аппендицита Сроки выполнения операции с момента госпитализации Послеоперац-ные осложнения
2-4 ч. 4-6 ч. 6-8 ч. Раневое Интра-абдоминальное
Катаральный 46 - - - -
Флегмонозный 6 21 9 2 2
Гангренозный 1 - - 1 -
Перитонит: - местный неограниченный - распространенный 1 3 7
Как видно из представленных данных, основная часть больных (53 из 83 - 63,8 %) прооперированы в течение первых 4 часов с момента госпитализации, 21 (25,3 %) - в пределах 4-6 часов и 10 (12 %) - в пределах 6-8 часов. Таким образом, основная часть больных, 74 из 83 (89,1 %) прооперированы в сроки, лимитированные, разработанной нами диагностической тактикой [6], лишь 9 женщин прооперированы в пределах 6-8 часов. Это связано не с диагностическими сложностями, а с отказом больных от предложенных оперативных вмешательств (страх за судьбу беременности, ожидание родственников, мужей и т.д.). Если ожидание согласия родственников, мужей на операцию психологически можно понять, то страх перед операцией за судьбу беременности - новый психологический феномен, о котором всегда
надо помнить и специально готовить пациенток.
Оперативные вмешательства выполнялись через типичный доступ Мак-Бурней с общей (внутривенный или эндотрахеальный наркоз) анестезией.
Об адекватности сроков выполненных операций можно судить по степени морфологических изменений в червеобразном отростке и по наличию осложнений заболевания, выявленных на операции. Из 83 прооперированных катаральная форма изменений в отросткевыявленау 19(22,8%), флегмонозная - у 63 (75,9 %) и лишь у одной больной, поступившей в клинику после 24 часов от начала заболевания и прооперированной через 2 часа после госпитализации, выявлена гангренозная форма острого аппендицита. Крометого вовремяоперации у 11 женщин выявлен местный серозно-гнойный перитонит.
В первые же сутки после операции всем больным назначалась сохраняющая терапия (успокаивающие, витамины С, В, Е, ректальные свечи, токолитики и др.), определяемая совместно с врачами акушерами-гинекологами. Антибиотикотерапия проводилась только 2 женщинам, у которых в послеоперационном периоде развились интраабдоминальные осложнения.
Послеоперационные осложнения наблюдались у 5 (6 %) больных. Из них 3 раневые (нагноение и инфильтрация) и 2 - интраабдоминальные (у 1- абсцесс подвздошной ямки, у 1 - распространенный гнойный перитонит), требующие повторных операций. Причем оба последних осложнения развились при флегмонозном аппендиците с местным перитонитом, что позволяет связать их возникновение с дефектами операционной техники и интраоперационной санации очагов инфекции.
В связи с особенностями изменений в организме во время беременности любой очаг инфекции представляет опасность в плане прогрессирования и генерализации процесса. Поэтому оперативные вмешательствадолжны выполняться опытными специалистами [6,7] сдвумя ассистентами.
По данным И.Л. Роткова (1988), летальность у женщин, прооперированных по поводу острого аппендицита через 48 часов от момента заболевания в 7 раз выше, чем у прооперированных в первые 6 часов. Такуюже, дажеещеболеетесную, зависимостьотвременногофактораимеетжизньребенка. По данным А.Н. Стрижакова (2003), перинатальная смертность при неосложненном остром аппендиците составляет 2-17 %, при его деструктивных формах - 20-50 %, а в более поздние сроки, когда развивается перитонит, доходитдо 90 %.
Поэтому представляет интерес изучение влияния хирургического вмешательства на течение беременности. Такие осложнения в течение беременности мы наблюдали у 2 из 84 прооперированных женщин (2,3 %). У одной пациентки в сроке беременности 11-12 недель через 4 часа после обычной аппендэктомии по поводу острого флегмонозного аппендицита, местного серозного перитонита развился аборт в ходу. После осмотра гинекологом произведена abrasio cavi uteri. Дальнейшее течение послеоперационного периода гладкое, выздоровление. В данном случае причиной выкидыша явилась не столько операция, сколько акушерский и гормональный статус женщины. У одной пациентки в сроке беременности 33-34 недели на 7-е сутки после операции по поводу острого флегмонозного аппендицита, местного серозного перитонита развился распространенный перитонит, потребовавший релапаротомии, интубации кишечника. При этом на 10-е сутки лечения наступили срочные роды, родилаживого ребенка мужского пола (И.Б.К., история № 8 769), женщина выписанадомой со здоровым ребенком.
Таким образом, своевременные оперативные вмешательства в более ранние сроки заболевания до развития тяжелых гнойно-септических осложнений позволяют предупредить и перинатальную смертность.
Больная сущемленной пупочной грыжей прооперирована через 1 час после поступления в клинику, выздоровление, выписана с сохраненной беременностью.
С клиникой острого холецистита и острого панкреатита поступили 11 (8,2 %) и 9 (6,7 %) пациенток соответственно. Все больные подвергались УЗИ органов брюшной полости. В результате чего из 11 пациенток, поступивших с клиникой острого холецистита, у 8 (72,7 %) выявлены конкременты желчного пузыря, у 3 (27,3 %) - бескаменный холецистит. На фоне проведенной консервативной терапии состояние всех больных улучшилось, и их выписали на амбулаторное лечение с сохраненными беременностями. Такие же результаты дала консервативная терапия при синдроме Мэллори-Вейса (2 женщины) и частичной спаечной кишечной непроходимости (1 больная).
За указанный период по направлению врачей акушеров-гинекологов с целью предродовой санации, в центр госпитализировали в плановом порядке двух женщин: одна с кистой правой доли печени, другая - с хроническим калькулезнымхолециститом при сроках беременности 12-14 недель. Показания кплановым операциям у этих женщин установлены консилиумом врачей акушеров-гинекологов с участием хирургов. Обе больные успешно прооперированы без последствий для течения беременности. Своевременное выявление хронических заболеваний и целенаправленная предродовая санация беременных является перспективным направлением в деле охраны материнства и детства, заслуживает накопления опыта и серьезного изучения.
Таким образом, анализ опыта работы за 2 года специального центра по оказанию неотложной хирургической помощи беременным позволяетсделатьследующиезаключения:
- установлена поздняя обращаемость больных с острыми хирургическими заболеваниями к врачам (48,12 % позже 24 и более часов), что свидетельствует о низком уровне медико-социальной и профилактической работы среди беременных. Значимость этого факта не ограничивается только рамками одной, в данном случае хирургической специальности, а охватывает всю проблему материнской и перинатальной смертности в целом, независимо отхарактера и профиля заболеваний;
- организация специального центра по оказанию неотложной хирургической помощи беременным, совместная работа врачей-хирургов и акушеров-гинекологов по единому лечебно-диагностическому стандарту позволяет улучшать результаты лечения и предупреждать материнскую и перинатальную смертность.
Списоклитературы:
1. Стрижаков А.Н., Баев О.Р, Рыбин М.В. Физиология и патология послеродового периода. - Москва. -2004.-120 с.
2. Савельева Г.М. (ред.). Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии. - Москва: «МИА». -2006.
3. Чиладзе А.З. Современные методы лечения тяжелых форм акушерских гнойно-септических заболеваний. Авторефератдокт. дисс. - Москва. -1989. - 33 с.
4. Абрамченко В.В., Костючек Д.Ф., Хаджиева Э.Д. Гнойно-септическая инфекция в акушерстве и гинекологии. - СПб.: «СпецЛит». - 2005. - 459 с.
5 . Айламазян Э . К. , Новиков Б . Н . , ПавловаЛ. П . идр . Неотложная помощь при экстремальныхсостояниях вакушерской практике.-СПб.:«Издательство Н-Л».-2002.-432 с.
6. Изимбергенов Н.И., Изимбергенов М.Н., Каримова Б.Ж. Диагностика и лечение острых хирургических заболеваний у беременных и родильниц // Медицинский журнал Западного Казахстана -2009. - №3. -С. 26-32.
7. Изимбергенов Н.И., Изимбергенов М.Н., Каримова Б.Ж. Новая форма организации оказания неотложной хирургической помощи беременным и родильницам (методические рекомендации). -Актобе. -2010. -24 с.
8. Изимбергенов М.Н., Бигалиев М.Х. Новая классификация перитонита (методические рекомендации).
- Актобе. -2006. -25 с.
9. Ротков И.Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. - Москва. -1988.
10. Кригер А.Г., Федоров А.В., Воскресенский П.К., Дронов А.Ф. Острый аппендицит. - Москва: «Медпрактика - М». -2002. - 244 с.
ТУЙ1Н
Н.1. 1З1МБЕРГЕНОВ, М.Н. 1З1МБЕРГЕНОВ, Б.Ж. КЭР1МОВА, Н.Е. УТЕУЛИН, Ж.О. АБДИ
1Ш КУЫСЫ АГЗАЛАРЫНЫН ЖЕДЕЛ ХИРУРГИЯЛЬЩ АУРУЛАРЫМЕН АУЫРГАН ЖУКТ1 ЭЙЕЛДЕРД1 АРНАЙЫ МАМАНДАНДЫРЫЛГАН ОРТАЛЫЩТА ЕМДЕУ ТЭЖ1РИБЕС1
Перитонит мэселелерi бойынша Республикалык орталык, Актебе каласы
Жумыста ш куысыныч жедел хирургиялык ауруларымен ауырган 133 жукп эйелдi емдеу нэтижелерi талкыланган. Аурулардыч курамында кебше (81,9%) жедел аппендицит, сиректеужедел холецистит(8,3%) жэне жедел панкреатит (6,8 %) кездеседг Суркостардыч кепштИ дэр^ерлерге ете кеш кершедк 48,1 % эйлдер ауру басталганнан кейш 24 сагат жэне оданда кеш кершген. 133 эйелдiч 84-не оталык ем колданылган. Жук^ эйелдердi белг^ бiр орталыкта емдеу, арнайы диагностикалык жэне емдеу жуйесш пайдалану керек оталарды дер кезшде, аскынулар болмай турганда жасауга мумкшдт бередк Ана жэне перинатальды елiмi болган жок.
Нег'зг'! свздер: жYктi эйелдердiч iш куысы мYшелерiндегi жедел аурулар, мамандандырылган орталык.
SUMMARY
N.I. IZIMBERGENOV, M.N. IZIMBERGENOV, B.ZH. KARIMOVA, N.YE. UTEULIN, ZH.O. ABDI
TREATMENT EXPERIENCE OF ACUTE SURGICALABDOMINAL DISEASES IN PREGNANT WOMEN
IN SPECIALIZED CENTER
Republican centre of peritonitis problems, Aktobe city
The results oftreatment of133womenwith differentstages ofpregnancy at the special center which provides emergency surgical care for pregnant and postpartum women are analysed in the article. Most of the patients had
acute appendicitis (81,9 %), rarely acute cholecystitis and pancreatitis ( 8,3 % and 6,8 % respectively). It was establishedthat pregnantwomen with acute abdominal pathology appealedforthe medical aid very late (64 of 133 - 48,1 %) in 24 or more hours after the onset of the disease. 84 women underwent operative treatment. The registrated postoperative complications make up 6 %, maternal and perinatal mortality was not recorded. Organization of the special center for emergency surgical care for pregnant women, the work of physicians and surgeons together with obstetricians and gynecologists on single diagnostic and treatment tactics can improve outcomes, prevent maternal and perinatal mortality.
Keywords: acute diseases ofabdominal organs in pregnantwomen, specialized centre.
Н.А. АМРЕЕВА
ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ОСТРЫХ ТОНЗИЛЛИТОВ
Городская инфекционная больница, г Уральск
При определении чувствительности к антибиотикам выделенных культур получены следующие результаты: культуры стрептококков, выделенные от взрослых больных и детей чувствительны к пенициллину, амоксициллину, линкомицину, клиндомицину, цефалексину, цефуроксиму. Коагулазоположительные стафилококки чувствительны к цефуроксиму, цефамандолу, гентомицину, эритромицину, устойчивы к пенициллину и цефтазидиму. При исследовании материала от больных ангинами во всех возрастных группах доминирующей флорой явились гемолитические стрептококки. Наибольший удельный вес составляютмикроорганизмы, выделенные в монокультуре.
Ключевыеслова: этиология, острыйтонзиллит, флора, микроорганизмы.
Актуальность. Острый тонзиллит (в повседневной жизни - ангина) - острое инфекционное заболевание, характеризующееся явлениями интоксикации, лихорадкой, воспалительными изменениями в лимфоидных образованиях ротоглотки (зачастую в небных миндалинах) и регионарных лимфатических узлах. Удельный вес ангины среди инфекционных заболеваний составляет 15-18 %. Наблюдается в виде спорадических заболеваний в осенне-зимний период. Наиболее подвержены ей лица молодого возраста (до 30 лет).
Актуальность ангин заключается, во-первых, в развитии различных осложнений в виде перитонзиллитов, перитонзиллярных абсцессов, отитов и др. Во-вторых, могут развиваться метотонзиллярные заболевания (ревматизм, инфекционно-аллергический миокардит, гломерулонефрит идр. [1-5].
Цель исследования - выявление этиологических агентов заболевания.
Материалы и методы исследования. Нами проанализировано 316 случаев бактериологически подтвержденных ангин у больных, находившихся на стационарном лечении в городской инфекционной больнице в осенне-зимний период 2008-2010 г.г., из них 196 случаев - взрослые и 120-дети. Похарактеру воспалительных изменений зачастую встречалась лакунарная ангина. Забор материала производился в отделениях специально обученным медицинским персоналом. В лаборатории материал засевался методом серийных разведений на питательные среды: 5 % кровяной агар, агар Чистовича, Сабуро. Ведущая этиологическая роль принадлежала стрептококкам. Идентификация стрептококков проводилась с помощью «схемы-ключа», предложенной кафедрой микробиологии Алматинского института усовершенствования врачей (АГИУВ). Данная идентификация стрептококков предлагает минимальный комплекс изучения фенотипических признаков. С малыми экономическими затратами за короткий промежуток времени проводится идентификация до вида по одиннадцати признакам, ограничиваясь в отдельныхслучаях, лишьшестьютестами: ростпри 450, гемолиз на 5 % кровяном агаре, чувствительность кбацитрацину, оптохину, желчи, реакцияФогес-Проскауэра.
Результаты исследования и их обсуждение. По нашим данным, у больных ангину преимущественно вызывали гемолитические стрептококки. У взрослых больных они составляли 85 %, у детей - 76 %. От взрослых больных чаще высевались в монокультуре Streptococcus anginosus 13,8 %, Streptococcus pyogenes -10,7 %, Streptococcus mitis -10 %, Staphylococcus aureus - 4,6 %, Staphylococcus epidermidis - 5,6. Из 78 случаев - 30 % выделены в ассоциации микроорганизмов. В ассоциации чаще высевалисьстрептококки, стафилококки, нейссерии, энтерококки, дифтероиды.
Из культур, выделенных от детей, ведущая роль также принадлежит стрептококкам: Streptococcus anginosus-12,5%, Streptococcus mitis-10 %,
