CC BY
32
МАТЕРИАЛЫ VI СЪЕЗДА ДЕТСКИХ ОНКОЛОГОВ С МЕЖДУНАРОДНЫМ УЧАСТИЕМ
Заключение. Таким образом, стратификация по группам риска, основанная на первичных клинических, морфоцитохимических и генетических данных, остается абсолютно обоснованной, но уточнение группы риска на основании результа-
тов определения МОБ способствует увеличению выживаемости больных, особенно у пациентов высокой группы риска из-за проведенной более интенсивной химиотерапии больным, переведенным из групп стандартного и среднего риска.
366
Р.В. Шишков1, 2, Н.В. Иванова1, Р.И. Пименов1, А.И. Павловская3,
В.М. Козлова4,3, Ф.А. Амосенко4,3, Л.Н. Любченко3, Т.П. Казубская3, Н.А. Кошечкина1,2, И.И. Матвеева3, Н.Ю. Калинченко1,5, В.Г. Поляков1,2
1 НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Российская Федерация 2 Российская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, Российская Федерация 3 НИИ клинической онкологии ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Российская Федерация 4 Медико-генетический научный центр, Москва, Российская Федерация 5 Эндокринологический научный центр Минздрава России, Москва, Российская Федерация
Р Опыт лечения медуллярного рака щитовидной железы у детей и подростков
Цель: обосновать оптимальную лечебную тактику при медуллярном раке щитовидной железы (МРЩЖ) у детей и подростков.
Материалы и методы. В наше исследование (с 1971 по июнь 2015 г.) включен 21 пациент с подтвержденным МРЩЖ после проведенного комплексного клинико-генетического обследования. Все дети пролечены в возрасте от 5 до 15 лет (9 мальчиков и 12 девочек). У 7 (33,3%) пациентов из 21 был установлен синдром множественной эндокринной неоплазии (МЭН) типа 2Б, у 3 (14,3%) — МЭН типа 2А, у 2 (9,5%) семейные, а у 9 (42,9%) — спорадические случаи МРЩЖ.
Результаты. В наших наблюдениях у 14 (66,7%) больных из 21 с первично диагностированным МРЩЖ преобладали (60%) одиночные опухоли больших размеров (10-30 мм), не выходящие за пределы капсулы щитовидной железы. У 8 (38%) пациентов с МРЩЖ выявлены метастазы в лимфатические узлы (ЛУ) шеи: у 5 (62,5%) — до оперативного лечения, у 3 (37,5%) обнаружены скрытые макроскопические и микроскопические метастазы после операции, при интраоперационном и плановом цитологическом и гистологическом исследовании. До 1999 г. в НИИ ДОГ допускалось проведение органосохраняющих операций на ЩЖ при МРЩЖ, но только в отсутствии регионарных метастазов. Тиреоидэктомия (ТЭ) проводилась при обширном поражении ЩЖ, экстракапсулярном распространении и вовлечении в опухолевый процесс ЛУ шеи, при этом проводились лимфодиссекции различных объемов. Типичные органосохраняющеие операции, в объеме не меньшем гемитиреоидэктомии (ГТЭ), проводились только при локализованном одностороннем процессе, без экстратиреоидного
роста: все эти случаи относились к спорадическому МРЩЖ, что в конечном итоге показало хорошие отдаленные результаты. И хотя в 4 случаях после органосохраняющих операций в дальнейшем были проведены повторные операции, в 2 из 4 случаев остаточная или рецидивная опухолевая ткань не была обнаружена. Несмотря на хорошие отдаленные результаты лечения локализованной спорадической карциномы, мы после 1999 г. перешли на проведение всем больным МРЩЖ только ТЭ с удалением паратрахеальной, претрахеальной и ларингеальной клетчатки, согласно общепризнанным международным подходам в лечении МРЩЖ. Во время операций, по показаниям, нами проводились интраоперационные биопсии различных групп ЛУ, при выявленном поражении — односторонние или двусторонние лимфодиссекции. У 5 больных с наследственными формами МРЩЖ (МЭН2А и МЭН2Б) были проведены превентивные вмешательства на лимфатическом коллекторе шеи, в 3 случаях выявлены метастазы в ЛУ шеи. У 4 больных, кому была изначально проведена ТЭ при экстратиреоидном распространении опухоли и метастазах в ЛУ шеи, в сроки от 2 до 5 лет были выявлены отдаленные метастазы.
Прогноз наследственной формы МРЩЖ крайне неблагоприятный, что отличает его в худшую сторону от спорадического МРЩЖ. Всем 8 больным с экстратиреоидным распространением опухоли и метастазами в ЛУ шеи после оперативного лечения была проведена дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) на область шеи в СОД 40-54 Гр. Из 8 больных с метастазами в ЛУ шеи 4 (50%) погибли от прогрессирования заболевания в различные сроки после лечения, 3 (37,5%) пациентов находят-
МАТЕРИАЛЫ VI СЪЕЗДА ДЕТСКИХ ОНКОЛОГОВ С МЕЖДУНАРОДНЫМ УЧАСТИЕМ
ся под динамическим наблюдением без признаков прогрессирования заболевания, 1 больная выбыла из наблюдения. До настоящего времени из 21 пациента с МРЩЖ живы без признаков заболевания 16 (76,2%), 1 больная выбыла из наблюдения, 4 (19%) с отдаленными метастазами МРЩЖ погибли вследствие прогрессирования заболевания.
Заключение. Экстратиреоидное распространение опухоли, отдаленные метастазы предвещают неблагоприятный исход, количество и величина узлов в ЩЖ при МРЩЖ не имеет статистически важного влияния на выживаемость. В случаях МРЩЖ долгосрочная выживаемость напрямую
зависит от появления отдаленных метастазов, 90% пациентов с диагностированными отдаленными метастазами погибают в течение 5 лет, а 60% пациентов с метастазами в ЛУ проживают более 10 лет. После ГТЭ рецидивы возникают в 44% по сравнению с 10% после ТЭ. Лечение МРЩЖ должно включать ТЭ, радикальную операцию на лимфатическом коллекторе шеи при метастатическом поражении, ДЛТ — при нерадикальности операции. После проведенного лечения необходима заместительная гормональная терапия левотироксином; пожизненное наблюдение онкологом и эндокринологом с мониторингом уровня кальцитонина.
Р.В. Шишков1, 2, Н.В. Иванова1, Р.И. Пименов1, А.И. Павловская3,
В.М. Козлова3,4, Ф.А. Амосенко3,4, Л.Н. Любченко3, Т.П. Казубская3, Н.А. Кошечкина1,2, И.И. Матвеева3, Н.Ю. Калинченко1,5, В.Г. Поляков1,2
1 НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Российская Федерация 2 Российская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации,Москва, Российская Федерация 3 НИИ клинической онкологии ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Российская Федерация 4 Медико-генетический научный центр, Москва, Российская Федерация 5 Эндокринологический научный центр Минздрава России, Москва, Российская Федерация
Профилактические тиреоидэктомии у детей и подростков с мутацией в гене RET и 100% риском развития медуллярного рака как части синдрома множественных эндокринных новообразований 2-го типа
367
Цель: проанализировать результаты профилактических тиреоидэктомий (ТЭ) и обосновать оптимальную хирургическую тактику у детей с носи-тельством мутации в протоонкогене RET и 100% риском развития медуллярного рака (МРЩЖ) как части синдрома множественных эндокринных новообразований 2-го типа (МЭН2).
Материалы и методы. В наше исследование были включены 7 пациентов со 100% риском развития МРЩЖ как части синдрома МЭН2А, получивших хирургическое лечение с 1998 по июнь 2015 г. в НИИ ДОГ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» после комплексного медико-генетического обследования и выявления мутации в гене RET.
Результаты. После комплексного медико-генетического обследования и выявления мутации в гене RET в различных кодонах профилактическая ТЭ в связи со 100% риском развития МРЩЖ как части синдрома МЭН типа 2А была проведена 7 пациентам в возрасте от 2 до 15 лет (3 мальчикам и 4 девочкам). Так, в 4 (57,1%) из 7 случаев
выявлена мутация р.С634R в 11-м экзоне гена RET (встречается у российских пациентов более чем в 50% случаев с синдромом МЭН2A, приводит к замене цистеинового аминокислотного остатка на аргинин); в 1 (14,3,6%) — мутация р.C634G в 11-м экзоне гена RET (мутация приводит к замещению цистеинового аминокислотного остатка в цистеинобогащенном экстраклеточном домене RET-белка на глицин; мутация ассоциирует с синдромом МЭН2А и редко встречается в российской популяции); в 1 (14,3,6%) случае выявлена герминальная компаунд-гетерозиготная мутация гена RET с.2556С^, p.I852M в 14-м экзоне (унаследована от мамы) и c.2372A<T, p.Y791F в 13-м экзоне (унаследована от отца), в 1 (14,3,6%) случае — мутация del632-636ins6 в 11 экзоне гена RET.
У 4 (57,1%) больных из 7 подтверждены доклинические стадии заболевания (участки с имитацией узлообразования и без признаков С-клеточной гиперплазии — у 1; дольчатая структура ткани ЩЖ, разделенная довольно «толстыми»
