CC BY
10
РАНЫ И РАНЕВЫЕ ИНФЕКЦИИ журнал им. проф. б. м. костючёнка
WOUNDS AND WOUND INFECTIONS the prof. b. m. kostyuchenok journal
Опыт лечения хронического огнестрельного остеомиелита пяточной кости с некротической раной пяточной области
А. И. Аникин1, О. А. Деденков1, В. В. Князев1, В. О. Самойлова2
1ГБУЗ «Городская клиническая больница №17» ДЗМ Россия, 119620, Москва, ул. Волынская, д. 7
2 ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
Россия, 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1
Контактное лицо: Андрей Игоревич Аникин, anikin15@mail.ru
В статье представлено клиническое наблюдение успешного лечения пациентки с хроническим огнестрельным остеомиелитом пяточной кости и некротической раной пяточной области. Продемонстрировано двухэтапное хирургическое лечение с устранением раневого дефекта суральным лоскутом, в результате чего удалось достигнуть полного выздоровления пациентки.
Ключевые слова: хронический остеомиелит, огнестрельный остеомиелит, суральный лоскут, хирургическая инфекция, пластическая хирургия, реконструктивно-восстановительные операции.
Для цитирования: Аникин А. И., Деденков О. А., Князев В. В., Самойлова В. О. Опыт лечения хронического огнестрельного остеомиелита пяточной кости с некротической раной пяточной области. Раны и раневые инфекции. Журнал им. проф. Б. М. Костючёнка. 2022; 9 (4): 32-37.
DOI: 10.25199/2408-9613-2022-9-4-32-37 cc by 4.0
Management of chronic calcaneus gunshot osteomyelitis with a necrotic wound in the calcaneal region
A. I. Anikin1, O. A. Dedenkov1, V. V. Knyazev1, V. O. Samoylova2
1 Municipal Clinical Hospital No 17 Volynskaya Str. 7, Moscow, 119620, Russia
2 Pirogov Russian National Research Medical University Ostrovityanova Str.1, Moscow, 117997, Russia
A clinical case of successful treatment of a patient with chronic calcaneus gunshot osteomyelitis and necrotic wound in the calcaneal region is discussed. A two-staged surgical management of the wound defect with a sural flap is described. It promoted a complete recovery of the patient.
Key words: chronic osteomyelitis, gunshot osteomyelitis, sural flap, surgical infection, plastic surgery, reconstructive surgery.
For citation: Anikin A. I., Dedenkov O. A., Knyazev V. V., Samoylova V. O. Management of chronic calcaneus gunshot osteomyelitis with a necrotic wound in the calcaneal region. Wounds and wound infections. The Prof. B. M. Kostyuchenok Journal. 2022; 9 (4): 32-37.
u
ш
Введение
Хронический остеомиелит пяточной кости, как и других губчатых костей, — трудно поддающаяся лечению патология, которая часто приводит к инвалидиза-ции [1]. Распространенными причинами остеомиелита пяточной кости являются разные виды травм (переломы пяточной кости, огнестрельные ранения и др.), а также длительно незаживающие раневые и язвенные дефекты данной локализации. Как правило, хронический остеомиелит пяточной кости проявляется не
только костной деструкцией, но и рубцово-трофиче-скими язвенными дефектами пяточной области, которые требуют пластического закрытия [2, 3].
Стандартом лечения хронического остеомиелита независимо от этиологии, патогенеза и локализации считается двухэтапное хирургическое лечение, включающее радикальную хирургическую обработку, адекватное дренирование гнойно-некротического очага с последующей ликвидацией остаточной костной полости и дефекта мягких тканей [4, 5].
4 CS
ö еч
Существует множество методов замещения дефекта костной ткани с применением аутологичных васкуляризованных тканей (мышечные и жиро-фас-циальные лоскуты), также используются разные осте-опластические биокомпозиционные материалы (кол-лапан, силориф и др.) [6—8].
Закрытие раневого дефекта местными тканями при хроническом остеомиелите пяточной кости не всегда возможно, учитывая дефицит окружающих мягких тканей и их ригидность в данной области. В таком случае методом выбора варианта пластики является использование полнослойных кожно-фасциальных лоскутов из отдаленных участков на временной питающей ножке (суральный лоскут, медиальный подошвенный лоскут, итальянская пластика) [9—11].
В отделении гнойной хирургии ГБУЗ «Городская клиническая больница № 17» ДЗМ с 2020 по 2022 г. было пролечено 5 пациентов с хроническим остеомиелитом пяточной кости. В нашем отделении применяется двухэтапная методика лечения хронического остеомиелита, включающая хирургическую обработку с радикальной остеосеквестрэктомией на первом этапе и реконструктивно-восстановительные операции с замещением костного дефекта — на втором. Для закрытия раневых дефектов у 2 пациентов был использован суральный лоскут, у 2 — медиальный подошвенный лоскут и у 1 — пластика местными тканями. В 2 случаях после остеонекрсеквестрэктомии в пяточной кости образовались полости, которые заполняли биокомпозиционным материалом «коллапан с гентамицином» (Россия) одномоментно с выполнением пластической операции.
Приводим клиническое наблюдение успешного лечения пациентки с хроническим огнестрельным остеомиелитом пяточной кости и некротической трофической язвой пяточной области, иллюстрирующее описанную выше тактику.
Клиническое наблюдение
Больная П., 69 лет, поступила в отделении гнойной хирургии ГБУЗ «Городская клиническая больница № 17» ДЗМ в экстренном порядке с клинической картиной некротической раны правой пяточной области, повышением температуры тела до 38,0 С.
Из анамнеза известно, что в 1979 г. получила огнестрельное ранение правой пяточной кости с исходом в хронический остеомиелит. Ранее в различных лечебных учреждениях проводили некрсеквестрэктомии пяточной области с попытками пластического закрытия раневого дефекта, однако отмечались постоянные рецидивы раневого процесса с образованием хронической раны. Последние 10 лет беспокоит наличие незаживающей инфицированной трофической язвы в пяточной области.
Локальный статус. При поступлении: в области правого голеностопного сустава по задней поверхности
с переходом на пяточную область имеется трофическая язва размерами 7 х 5 х 5 см, покрытая фибрином; в полости раны — влажные некрозы и гнойное отделяемое без запаха в умеренном количестве (рис. 1).
Лабораторно: гемоглобин — 131 г/л, тромбоциты — 335 х 109, лейкоциты — 13,9 х 109, палочкоядерные — 4 %, сегментоядерные — 70 %.
При компьютерной томографии правой стопы по задней поверхности пяточной кости определяется дефект размерами 29 х 22 х 15 мм со склерозированными контурами и наличием в отмеченном дефекте гиперденс-ных включений линейной формы, костной плотности. Также визуализируется дефект прилежащих мягких тканей размерами 39 х 19 х 37мм (рис. 2).
Клинический диагноз: «Огнестрельный остеомиелит правой пяточной кости. Хроническая гнойно-некротическая рана правой пяточной области».
Посев из раны — Escherichia coli 107 КОЕ на 1 г ткани, Enterococcus faecalis 106 КОЕ на 1 г ткани.
Больная оперирована в отсроченном порядке. Проведена хирургическая обработка, в ходе которой иссечены
Рис. 1. Вид стопы при поступлении: хроническая гнойно-некротическая рана правой пяточной области
Fig. 1. Foot on admission: chronic purulent-necrotic wound of the right heel region
Рис. 2. Компьютерная томограмма стопы при поступлении: признаки деструкции в пяточной кости (стрелка)
Fig. 2. Computed tomography of the foot on admission: signs of destruction in the calcaneus (arrow)
РАНЫ И РАНЕВЫЕ ИНФЕКЦИИ журнал им. проф. б. м. костючёнка ТОМ 9 Я
WOUNDS AND WOUND INFECTIONS the prof. b. m. kostyuchenok journal VOL. 9 ®
некротизированные мягкие ткани в дне и стенках раны. При ревизии раны имеется дефект пяточной кости, обработан фрезой до визуально неизмененных тканей.
При гистологическом исследовании: кожа покрыта зрелым многослойным плоским эпителием с грубыми дистрофическими изменениями, отек межмышечных пространств. Фрагменты костных балок в межкостных пространствах, эритроциты, фрагменты жировой ткани, лимфоциты.
Заключение:морфологическая картина не противоречит клиническому диагнозу.
В послеоперационном периоде проводили системную антибактериальную терапию с учетом результатов микробиологических исследований, инфузионную реологическую, антикоагулянтную терапию и местное лечение.
При контрольной компьютерной томографии правой стопы в области бугра пяточной кости визуализировали дефект с четкими неровными контурами, ориентировочными размерами 32 х 24 мм, толщина кости по подошвенной поверхности — до 5,0 мм, заполненный неоднородным содержимым с пузырьками газа и сообщающийся с дефектом мягких тканей в области ахиллова сухожилия (рис. 3).
С целью очищения раны и стимуляции репаративных процессов больной проведено лечение локальным отрицательным давлением в постоянном режиме.
На фоне комплексного общего и местного лечения рана очистилась, появилась грануляционная ткань. Больная выписана на амбулаторное наблюдение с рекомендациями ограничения нагрузки на правую стопу и местного лечения мазями на полиэтиленгликолевой основе.
Повторная госпитализация в плановом порядке спустя 10 сут для реконструктивно-восстановительного этапа лечения.
= Рис. 3. Компьютерная томограмма стопы после хирургической обра-^ ботки раны пяточной области
ас Fig. 3. Computed tomography of the foot after surgical treatment
При поступлении: гранулирующая рана в правой пяточной области с переходом на область голеностопного сустава размером 6 х 5 х 4 см, без перифокального воспаления (рис. 4). По данным лабораторных анализов: гемоглобин — 161 г/л, тромбоциты — 378 х 109/л, лейкоциты — 9,2 х 109/л, палочкоядерные — 2,0 %, сегмен-тоядерные — 47,0 %.
Рис. 4. Вид раны перед пластикой
Fig. 4. View of the wound before plastic surgery
Больная оперирована в плановом порядке. Предварительно проведена разметка сурального лоскута под УЗИ-контролем (рис. 5). Выполнено радикальное иссечение раны пяточной области (рис. 6).
Костная полость обработана острой ложкой Фолькмана и фрезой. Дефект пяточной кости заполнен
Рис. 5. Разметка сурального лоскута Fig. 5. Sural flap marking
Рис. 6. Выполнено иссечение раневого дефекта Fig. 6. Excision of the wound defect
4СЧ
о
еч
биокомпозиционным материалом «коллапан с гентами-цином» (Россия) (рис. 7).
В средней трети голени по задней поверхности выкроен островковый кожно-фасциальный суральный лоскут на дистальной сосудистой ножке размерами 7 х 8 см (рис. 8).
Рис. 7. Костная полость заполнена биокомпозиционным материалом (Коллапан, Россия)
Fig. 7. The bone cavity is filled with biocomposite material (Kollapan, Russia)
Рис. 8. Сформирован суральный кожно-фасциальный лоскут Fig. 8. A sural fascio-cutaneus flap is formed
Суральный кожно-фасциальный лоскут на постоянной питающей ножке ротирован на раневой дефект в пяточной области (рис. 9). Донорская рана закрыта аутодермопластикой.
Рис. 9. Выполнена пластика раны пяточной области суральным лоскутом
Fig. 9. Plasty of the wound in the calcaneal region with a sural flap
В послеоперационном периоде продолжено комплексное лечение (антибактериальная, инфузионная реологическая, антикоагулянтная терапия), местное лечение раствором йодофоров. Послеоперационный период протекал гладко, с хорошим приживлением сурального лоскута. На 14-е сут после операции швы сняты, рана зажила первичным натяжением, ишемии кожного лоскута не отмечено (рис. 10).
Рис. 10. Вид стопы и голени перед выпиской Fig. 10. View of the foot and lower leg before discharge
Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 14-е сут после операции с рекомендациями ограничения нагрузки на правую стопу и последующего перехода на ношение ортопедической обуви.
Контрольной осмотр через 5мес. При осмотре лоскут без патологических изменений, ишемии и свищей в зоне пластики нет (рис. 11).
При контрольной компьютерной томографии правой стопы определяется дефект костной ткани со склеро-зированными стенками диаметром до 31 мм, в центральной части которого округлый фрагмент (коллапан) (рис. 12).
Рис. 11. Внешний вид стопы и голени через 5мес после операции Fig. 11. The foot and lower leg 5 months after surgery
Пациентка ходит с полной нагрузкой на конечность в ортопедической обуви.
РАНЫ И РАНЕВЫЕ ИНФЕКЦИИ журнал им. проф. б. м. костючёнка
WOUNDS AND WOUND INFECTIONS the prof. b. m. kostyuchenok journal
Заключение
Таким образом, комплексный подход в лечении хронического остеомиелита пяточной кости, включающий радикальную хирургическую обработку с остеосеквестрэктомией и последующим замещением костной полости биокомпозиционными материалами
или аутологичными васкуляризованными тканями, замещение раневого дефекта полнослойными перемещенными лоскутами позволяют достичь полного выздоровления и избежать инвалидизации при одной из самых сложных локализаций патологического процесса.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Funding. The study had no sponsorship.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
и аз
1. Амирасланов Ю. А., Светухин А. М., Борисов И. В., Ушаков А. А. Выбор хирургической тактики при лечении больных остеомиелитом длинных костей в зависимости от характера поражения. Хирургия. 2008; (9): 46-50. [Amiraslanov Yu. A., Svetukhin A. M., Borisov I. V., Usha-kov A. A. The choice of surgical tactics in the treatment ofpatients with osteomyelitis of long bones depending on the nature of the lesion = Amiraslanov Yu. A., Svetukhin A. M., Borisov
1. V., Ushakov A. A. Vybor khirurgicheskoy taktikipri lechenii bol'nykh osteomiyelitom dlinnykh kostey v zavisimosti ot kharaktera porazheniya. Khirurgiya. 2008; (9): 46—50. (In Russ.)]
2. Новомлинский В. В., Малкина Н. А., Андреев А. А. и др. Современные аспекты диагностики и лечения остеомиелита. Обзор. Современные проблемы науки и образования. 2016; (5): 50. [Novomlinsky V. V., Malkina N. A., Andreev A. A., et al. Modern aspects of the diagnosis and treatment of osteomyelitis. Review = Novomlinskiy V. V., Malkina N. A., Andreyev A. A. i dr. Sovremen-nyye aspekty diagnostiki i lecheniya osteomi-yelita. Obzor. Sovremennyye problemy nauki i obrazovaniya. 2016; (5): 50. (In Russ.)]
3. Васильев К. В., Шмидт С. Я., Деревяшкина К. В., Золотарев В. А. Клинический пример лечения хронического посттравматического остеомиелита левой пяточной кости с одномоментной пластикой суральным кожно-фасциальным лоскутом с венозной разгрузкой. Молодой ученый. 2022; (20): 176-181. [Vasiliev K. V., Shmidt S. Ya., Derevyashkina K. V., Zolotarev V. A. A clinical example of the treatment of chronic posttraumatic osteomyelitis of the left calcaneus with simultaneous grafting with a sural skin-fascialflap with venous unloading = Vasil'yev K. V., Shmidt S. Ya., Derevyashkina K. V., Zolotarev V. A. Klinicheskiy primer lecheniya khronicheskogo posttravmaticheskogo osteomiyelita levoy pyato-chnoy kosti s odnomomentnoy plastikoy
sural'nym kozhno-fastsial'nym loskutom s ve-noznoy razgruzkoy. Molodoy uchenyy. 2022; (20): 176-181. (In Russ.)]
4. Мусса М. Пластика остеомиелитических полостей некоторыми биологическими и синтетическими материалами: автореф. дис. ... кан,д. мед. наук. Л., 1977. 15 с. [Moussa M. Plasty of osteomyelitic cavities with some biological and synthetic materials = Mus-sa M. Plastika osteomiyeliticheskikh polostey nekotorymi biologicheskimi i sinteticheskimi materialami: avtoref. dis. ... kand. med. nauk. L, 1977. 15s. (In Russ.)]
5. Столяров Е. А., Батаков Е. А., Алексеев Д. Г., Батаков В. Е. Замещение остаточных костных полостей после некрсеквестрэктомии при хроническом остеомиелите. Гений ортопедии. 2009; (4): 11-16. [Stolyarov E. A., Batakov E. A., Alek-seev D. G., Batakov V. E. Replacement of residual bone cavities after necrosequestrectomy in chronic osteomyelitis = Stolyarov Ye. A., Batakov Ye. A., Alekseyev D. G., Batakov V. Ye. Zameshcheniye ostatochnykh kostnykh po-lostey posle nekrsekvestrektomii pri khroniches-kom osteomiyelite. Geniy ortopedii. 2009; (4): 11-16. (In Russ.)]
6. Зайцев А. Б., Баранов С. В., Толмосов Ю. В. Комплексный подход к лечению больных хроническим остеомиелитом. Известия вузов. Поволжский регион. Медицинские науки. 2019; (9): 52. [Zaitsev A. B., Baranov S. V., Tolmosov Yu. V. An integrated approach to the treatment of patients with chronic osteomyelitis = Zaytsev A. B., Baranov S. V., Tolmosov Yu. V. Kompleksnyy podkhod k lecheniyu bol'nykh khronicheskim osteomi-yelitom. Izvestiya vuzov. Povolzhskiy region. Meditsinskiye nauki. 2019; (9): 52. (In Russ.)]
7. Цветков В. О., Колованова О. В., Соловьева А. М., Асриев Е. А. Использование частично деэпителизированного сурального лоскута на дистальной сосудистой ножке в комплексном лечении остеомиелита
дистального отдела большеберцовой кости. Раны и раневые инфекции. 2022; (2): 12-17. [Tsvetkov V. O, Kolovanova O. V., Solovieva A. M., Asriev E. A. The use of a partially de-epithelized sural flap on the distal vascular pedicle in the complex treatment of osteomyelitis of the distal tibia = Tsvetkov V. O., Kolovanova O. V., Solov'yeva A. M., Asriyev Ye. A. Ispol'zovaniye chastichno deepitel-izirovannogo sural'nogo loskuta na distal'noy sosudistoy nozhke v kompleksnom lechenii os-teomiyelita distal'nogo otdela bol'shebertsovoy kosti. Rany i ranevyye infektsii. 2022; (2): 1217. (In Russ.)]
8. Yang C., Geng S., Fu C., et. al. A minimally invasive modified reverse sural flap for treating posttraumatic distal tibial and calcaneal osteomyelitis. Int J Low Extrem Wounds. 2013; 12 (4): 279-285.
9. Миланов Н. О., Адамян Р. Н., Пашинцева Н. Н. Лечение остеомиелитических язв с использованием микрохирургических аутотрансплантатов. Раны и раневая инфекция: тезисы докладов международной конференции. Москва, 12-13 октября 1993 г. М., 1993. Разд. I. С. 165-166. [Milanov N. O., Adamyan R. N., Pashintseva N. N. Treatment of osteomyelitic ulcers using microsurgical autografts = Milanov N. O., Adamyan R. N., Pashintseva N. N. Lecheniye osteomiyeliticheskikh yazv s ispol'zovaniyem mikrokhirurgicheskikh auto-transplantatov. Rany i ranevaya infektsiya: tez-isy dokladov mezhdunarodnoy konferentsii. Moskva, 12-13 oktyabrya 1993g. M, 1993. Razd. I. S. 165-166. (In Russ.)]
10. Peng P., Dong Z. G., Liu L., et al. An Effective Technique for Managing the Calcaneus Osteomyelitis Combined with Soft-Tissue Defect. Int J Low Extrem Wounds. 2021; 15347346211016696.
11. Krishna D., Chaturvedi G., Khan M. M., et al. Reconstruction of Heel Soft Tissue Defects: An Algorithm Based on Our Experience. World J Plast Surg. 2021; 10 (3): 63-72.
АНИКИН А. И., ДЕДЕНКОВ О. А. И ДР. опыт лечения хронического огнестрельного остеомиелита ANIKIN A. I., DEDENKOV O. A. ET AL. management of chronic calcaneus gunshot osteomyelitis...
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Аникин Андрей Игоревич — кандидат медицинских наук, заведующий отделением гнойной хирургии ГБУЗ «ГКБ № 17» ДЗМ Andrey I. Anikin — MD, Cand. Sc. (med), surgeon, head of the department ofpurulent surgery, Municipal Clinical Hospital No 17, Moscow, Russia
Деденков Олег Анатольевич - врач-хирург ГБУЗ «ГКБ № 17» ДЗМ
Oleg A. Dedenkov — MD, surgeon, department of purulent surgery, Municipal Clinical Hospital No 17, Moscow, Russia Князев Виктор Владимирович - врач-хирург ГБУЗ «ГКБ № 17» ДЗМ
Viktor V. Knyazev — MD, surgeon, department of purulent surgery, Municipal Clinical Hospital No 17, Moscow, Russia
Самойлова Виктория Олеговна - клинический ординатор ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России Victoria O. Samoilova — MD, clinical intern, Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia
Авторы: А. И. Аникин, О. А. Деденков, В. В. Князев, В. О. Самойлова
Authors: A. I. Anikin,
O. A. Dedenkov, V. V. Knyazev,
V. O. Samoilova
Участие авторов:
Концепция и дизайн — А. Ю. Аникин Сбор и обработка материала — О. А. Деденков, В. В. Князев, В. О. Самойлова Написание текста — О. А. Деденков, В. В. Князев, В. О. Самойлова Редактирование — А. Ю. Аникин
Author contribution :
Concept and design — A. I. Anikin
Material collection and processing —
O. A. Dedenkov, V. V. Knyazev, V. O. Samoilova
Text writing — O. A. Dedenkov, V. V. Knyazev,
V. O. Samoilova
Editing — A. I. Anikin
