CC BY
35
Использование частично деэпителизированного сурального лоскута на дистальной сосудистой ножке в комплексе лечения остеомиелита дистального отдела большеберцовой кости
В. О. Цветков1, О. В. Колованова2, А. М. Соловьева1, Е. А. Асриев3
1 Кафедра хирургии института последипломного образования, ФГАОУВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова (Сеченовский Университет)» Минздрава России Россия, 119435, Москва, ул. Бол. Пироговская, д. 2, стр. 4
2 ГБУЗ «ГКБ им. В. В. Виноградова» Департамента здравоохранения города Москвы Россия, 117292, Москва, ул. Вавилова, д. 61
3 ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Россия, 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6
Контактное лицо: Виталий Олегович Цветков, tsvetkow@yandex.ru
Обязательным условием успешного хирургического лечения остеомиелита длинных костей является, помимо радикальной хирургической обработки и остеонекрэктомии, замещение костного дефекта. Наилучшие результаты демонстрирует использование ау-тологичных васкуляризованных тканей. При локализации патологического процесса в дистальной части большеберцовой кости имеющийся дефицит окружающих мягких тканей делает замещение инфицированного дефекта большеберцовой кости сложной задачей. Один из способов решения данной проблемы заключается в использовании в качестве пластического материала деэпители-зированной части кожно-фасциального сурального лоскута на дистальной питающей ножке.
В статье описаны особенности хирургической техники и результаты лечения 3 пациентов с посттравматическим остеомиелитом (тип III по классификации Черни — Мадера).
Наш опыт позволяет рекомендовать данную методику при наличии инфицированной полости в костномозговом канале дистальной части большеберцовой кости.
Ключевые слова: остеомиелит, большеберцовая кость, суральный лоскут, деэпителизированный лоскут, пластика дефекта кости.
Для цитирования: Цветков В. О., Колованова О. В., Соловьева А. М, Асриев Е. А. Использование частично деэпителизированного сурального лоскута на дистальной сосудистой ножке в комплексе лечения остеомиелита дистального отдела большеберцовой кости. Раны и раневые инфекции. Журнал им. проф. Б. М. Костючёнка. 2022; 9 (2): 12-17.
DOI: 10.25199/2408-9613-2022-9-2-12-17. cc by 4.0
A partially de-epithelized sural flap with a distal vascular pedicle in the treatment of distal tibial osteomyelitis
V. O. Tsvetkov1, O. V. Kolovanova2, A. M. Soloveva1, E. A. Asriev3
1 Department of Surgery Postgraduate Institute of Sechenov University 2/4 Bol. Pirogovskaya Str., 119435, Moscow, Russia
2 V. V. Vinogradov Moscow Municipal Hospital 61 Vavilova Str., 117292, Moscow, Russia
3 Peoples' Friendship University of Russia 6Miklukho-Maklaya Str., 117198, Moscow, Russia
To cover a post-surgical bone defect is an essential part of successful treatment of osteomyelitis of long bones in addition to radical surgical treatment and osteonecrectomy. Autologic vascularized tissues is the best option to fill the infected bone defect. However, if a pathological focus is localized in the distal part of tibia, the deficit of surrounding soft tissues makes the replacement of infected tibial defect a difficult task. One of the ways to solve the discussed problem is application of de-epithelized part of fasciocutaneous sural flap with a distal feeding pedicle.
The article describes specific features of this surgical technique and outcomes of treatment in three patients with post-traumatic osteomyelitis (type III by Czerny — Mader classification).
Our experience allows us to recommend this technique for treating an infected cavity in the medullary canal of the distal part of tibia. Key wards: osteomyelitis, tibia, sural flap, de-epithelized flap, bone defect plasty.
ЦВЕТКОВ В. О. И ДР. использование частично деэпителизированного сурального лоскута TSVETKOV V. O. ET AL. a partially de-epithelized sural flap with a distal vascular pedicle ...
For citation: Tsvetkov V. O., Kolovanova O. V., Soloveva A. M, Asriev E. A. A partially de-epithelized sural flap with a distal vascular pedicle in the treatment of distal tibial osteomyelitis. Wounds and wound infections. The Prof. B. M. Kostyuchenok Journal. 2022; 9 (2): 12-17.
ТОМ 9
2
VOL. 9
Введение
Главными звеньями хирургического лечения остеомиелита любой природы и локализации являются радикальная хирургическая обработка, стабилизация костных фрагментов, дренирование и антибактериальная терапия. Образующийся в результате остеоне-крэктомии дефект тканей часто представляет собой «мертвое пространство» — слабо кровоснабжаемый участок с полостью, в которой возникают благоприятные условия для пролиферации микроорганизмов и формирования бактериальной биопленки [1]. Замещение «мертвого пространства» ("dead space elimination") становится важным условием успешного лечения остеомиелита [1, 2]. В настоящее время предложено множество методов замещения инфицированного костного дефекта. Обсуждается применение аутологичных тканей — васкуляризованных мягкотканных лоскутов или неваскуляризованной аутокости, используются биодеградируемые материалы или цементные спей-серы с антибиотиками.
Наиболее остро проблема замещения костного дефекта стоит при локализации патологического очага в дистальном отделе голени и проксимальном отделе стопы. Дефицит мягких тканей этих отделов конечности не только не позволяет использовать мобилизованные местные ткани для пластики костной полости, но и существенно ограничивает применение метилметакрилатных спейсеров с антибиотиками, требующих восстановления полноценного мягкотканно-го покрова над ними.
Кожно-фасциальный лоскут на дистальной питающей ножке, включающей суральный нерв, был впервые предложен A. C. Masquelet et al. в 1992 г. [3]. В настоящее время он широко используется для замещения дефектов мягких тканей дистальной части голени и проксимального отдела стопы. К достоинствам метода относятся относительная простота выделения, большой размер перемещаемого кожного лоскута, длинная питающая ножка, обеспечивающая его хорошую мобильность. Учитывая дефицит мягких тканей в этой области, использование сурального лоскута является признанной альтернативой микрососудистым вариантам реконструктивных операций и пластике перемещенным лоскутом на временной питающей ножке.
Топография и техника выделения лоскута подробно описаны и в разных модификациях отличаются способами укрытия донорского участка и питающей ножки лоскута [3—6]. Вместе с тем главный акцент в использовании данного способа пластики делается в
первую очередь на ликвидации посттравматических и послеоперационных дефектов мягких тканей голени и стопы [7, 8]. Применению сурального лоскута для замещения инфицированного послеоперационного дефекта большеберцовой кости после секвестрэктомии и остеонекрэктомии по поводу остеомиелита посвящено относительно небольшое количество работ [4, 9—11], при этом некоторые авторы отдают предпочтение использованию кожно-фасциального лоскута с участком икроножной мышцы [3, 10, 12]. Описано применение «гибридных» лоскутов, включающих жиро-фасциаль-ную и кожно-фасциальную части для тампонирования костной полости после остеонекрэктомии по поводу остеомиелита пяточной кости [6]. Известно также об использовании жиро-фасциального сурального лоскута, укрытого свободным расщепленным кожным трансплантатом, для замещения дефектов мягких тканей [13].
Не претендуя на первенство, мы бы хотели акцентировать внимание на возможности использования комплекса тканей задней поверхности голени на дис-тальной питающей ножке в качестве материала для замещения значительной по объему полости в кост-но-мозговом канале после радикальной остеонекрэк-томии по поводу хронического посттравматического остеомиелита.
Материал и методы исследования
Данная методика использована нами у 3 пациентов с очаговым посттравматическим остеомиелитом большеберцовой кости (тип III по анатомической классификации Черни — Мадера [14]).
Первым этапом хирургического лечения выполняли трепанацию большеберцовой кости в соответствии с изменениями, выявленными при компьютерной томографии (КТ). Удаляли все кортикальные и интраме-дуллярные секвестры, долотом и фрезой обрабатывали стенки костной полости до появления активной диффузной кровоточивости из плотной костной ткани. Операцию заканчивали обильным промыванием раны физиологическим раствором или раствором хлоргек-сидина 0,01% и рыхлым тампонированием костной полости турундами с мазями на водорастворимой основе либо биодеградируемыми препаратами на основе хитозан-коллагенового комплекса с антисептиками (рис. 1а).
При сомнении в радикальности хирургической обработки в послеоперационном периоде, а также для предварительной оценки объема костной полости проводили контрольную КТ (рис. 1Ь), а также
ультразвуковую доплерографию артерий для определения проходимости задней берцовой артерии и локализации ее перфорантной ветви, питающей суральный нерв.
После купирования клинических и лабораторных признаков инфекции переходили ко второму этапу хирургического лечения — замещению костной полости васкуляризованным лоскутом.
Согласно выполненной заранее под ультразвуковым контролем разметке в средней трети голени по задней поверхности выкраивали кожно-фасци-альный лоскут каплевидной формы размерами от
2 х 6 до 15 х 8 см в зависимости от локализации патологического процесса и объема костной полости. В проксимальной части лоскута пересекали малую подкожную вену и суральный нерв. Лоскут тупым и острым путем отделяли от икроножной мышцы с пересечением перфорантных сосудов. Питающую ножку лоскута формировали шириной 1 см кожной части и
3 см жиро-фасциальной части. Лоскут мобилизовали до точки поворота, расположенной примерно на 7 см проксимальнее латеральной лодыжки (рис. 2а). Разрезом от точки поворота до раны переднемедиальной поверхности голени формировали приемное ложе для питающей ножки лоскута. Донорский участок закрывали мобилизованными местными тканями (в 2 наблюдениях) либо свободным расщепленным кожным трансплантатом (у 1 пациентки).
При необходимости проводили повторную хирургическую обработку раны, иссекая участки некроза мягких тканей либо измененные участки большебер-цовой кости. Путем измерения количества жидкости в полости кости определяли необходимый объем деэпи-телизированной части лоскута. Через дополнительные трепанационные отверстия в костномозговом канале проводили сквозную перфорированную дренажную трубку. Скальпелем удаляли дерму с сосочковым слоем с проксимального отдела лоскута. Жизнеспособность лоскута контролировали по сохранению кровоточивости подкожной клетчатки. Деэпителизированную часть лоскута инвагинировали в костный дефект, добиваясь плотного равномерного заполнения полости. Кожную рану ушивали узловыми швами (рис. 2Ь).
Обсуждение
Успешное лечение остеомиелита любой локализации, помимо пролонгированной системной и/или локальной антибактериальной терапии, должно включать в себя 3 основных этапа: радикальную остеоне-крэктомию, дренирование очага инфекции и замещение костной полости.
Методы замещения дефекта костной ткани можно условно разделить на приведенные ниже группы.
1. Использование васкуляризованной ауто-кости: метод Г. А. Илизарова или транспозиция
С
Рис. 1. Вид раны (a) и компьютерная томограмма (b) правой голени пациента после остеонекрэктомии по поводу очагового посттравматического остеомиелита правой большеберцовой кости в дистальной трети. Объем полости в костномозговом канале, оцененный путем измерения количества введенной жидкости, соответствовал рассчитанному по данным КТ и составлял 27см3
Fig. 1. View of the wound (a) and computed tomography image (b) of patient's right shin after osteonecrectomy for the focal post-traumatic osteomyelitis in the distal third of right tibia. Cavity volume in the medullary canal, which was estimated by measuring the amount of injectedfluid, corresponded to that calculated by CTfindings and amounted to 27 cm3
b
a
Рис. 2. Интраоперационная картина (а): выкроен кожно-фасциальный лоскут задней поверхности голени на дистальной питающей ножке, включающей малую подкожную вену и суральный нерв. Костномозговой канал дренирован сквозной перфорированной трубкой, выведенной через отдельные трепанационные отверстия. Проксимальная часть лоскута деэпителизирована с учетом объема костной полости. Лоскут ротирован на переднемедиальную поверхность голени и подготовлен к инвагинации в дефект кости.
Вид раны на момент окончания операции (b): костная полость заполнена жиро-фасциальным васкуляризованным лоскутом, кожный дефект ушит без натяжения
Fig. 2. Intraoperative picture (a): a fasciocutaneous flap having a distal feeding pedicle, small saphenous vein and sural nerve was incised from the posterior surface of the shin. The medullary canal is drained with a through perforated tube which was pulled through separate burr holes. The proximal part of the flap was de-epithelized corresponding to the volume of bone cavity. The flap was rotated onto the anteromedial surface of the leg and was preparedfor invagination into the bone defect.
View of the wound at the end of surgery (b): the bone cavity was filled with a fatty fascial vascularized flap; skin defect was sutured without tension
Рис. 3. Вид голени и контрольная компьютерная томограмма пациента через 2 года после операции. Рана стойко зажила первичным натяжением, клинические и рентгенологические признаки остеомиелита отсутствуют
Fig. 3. View of lower leg and a control computed tomography image of the patient 2 years after surgery. The wound safely healed by primary intention, there are no clinical and radiological signs of osteomyelitis
васкуляризованных костных трансплантатов с использованием микрососудистой техники. Данные методы применяются, как правило, при сегментарных дефектах кости, требуют длительного многоэтапного лечения (метод Г. А. Илизарова) либо технически сложны и предполагают длительную реабилитацию (микрососудистая пластика).
2. Применение импрегнированных антибиотиками полиметилметакрилатных спейсеров давно и
прочно вошло в арсенал хирургов и ортопедов, занимающихся инфекцией костной ткани. Однако при поражении дистального отдела большеберцовой кости низкая мобильность окружающих мягких тканей зачастую не позволяет надежно укрыть имплантат. Кроме того, нередки случаи развития параэндопро-тезной инфекции после элиминации антибиотика из спейсера либо при наличии резистентной микрофлоры.
3. Использование неваскуляризованной костной стружки для заполнения послеоперационных дефектов трубчатых костей (метод Ь. О. Рартеаи, 1973). Методика предполагает выполнение повторных этапных остеонекрэктомий с последующим заполнением костного дефекта костной стружкой и открытым ведением раны до полного заживления либо отсроченным пластическим закрытием раны [15].
4. Использование биодеградируемых препаратов на основе коллагена, хитозана, карбоксиметилцел-люлозы и других биополимеров, постепенно замещающихся грануляционной тканью и обеспечивающих длительную концентрацию антибактериального препарата в очаге, является перспективным методом лечения остеомиелита. Однако в настоящий момент не зарегистрировано препарата с оптимальными свойствами для замещения значительной по объему инфицированной костной полости.
5. Миопластика является методом выбора при больших послеоперационных дефектах трубчатых костей при условии сохранения достаточного для обеспечения опороспособности массива костной ткани. Существующие методы миопластики бедренной и проксимального отдела большеберцовой кости позволяют надежно тампонировать костные дефекты хорошо кровоснабжаемой, эластичной, биологически активной аутотканью. Но при поражении дистального отдела большеберцовой кости, а также проксимального отдела стопы отсутствие надежных мышечных лоскутов не позволяет использовать эту методику как без применения микрососудистой хирургической техники, так и без лоскутов на временной питающей ножке.
Предлагаемая методика операции позволяет использовать для замещения костной полости значительный по объему мобильный комплекс васкуля-ризованных мягких тканей. Достаточная простота и надежность делают частично деэпителизированный кожно-фасциальный суральный лоскут на дисталь-ной питающей ножке методом выбора при очаговом посттравматическом остеомиелите дистального отдела большеберцовой кости со значительным инфицированным дефектом костной ткани (рис. 3).
Заключение
Замещение костной полости после остеонекрэкто-мии является необходимым компонентом хирургического лечения остеомиелита. Необходимо стремиться к замещению костной полости васкуляризованными аутологичными тканями и восстановлению полно-слойного кожного покрова над костными структурами. При локализации инфекции костной ткани в нижней трети голени и проксимальном отделе стопы использование деэпителизированного сурального лоскута позволяет заместить обширный дефект кости и мягких тканей и становится методом выбора при остеомиелите этих отделов конечности.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Funding. The study had no sponsorship.
к 1 ЛИ ТЕРАТУРА / REFE R E N C E S
га ев 1. Metsemakers W.-J., Fragomen A. T., rocutaneous Flap for Treatment of Dis- defects of the extremities with flaps with an
e Moriarty T. F., et al. Evidence-Based tal Tibial Osteomyelitis. Plast Reconstr axial type of blood supply = Shtutin A. A.,
в Recommendations for Local Antimicro- Surg. 2007; 119 (7): 2127-2136. Mikhaylichenko V. Yu., Shtutin I. A.
аз bial Strategies and Dead Space Manage- 5. Quang K. T., Brooks R. M. Reverse Plastika glubokikh ranevykh defektov
^ ment in Fracture-Related Infection. J Sural Artery Adipofascial Flap: An In- konechnostey loskutami s osevym tipom
и Orthop Trauma. 2020; 34 (1): 1829 structional Video. Plast Reconstr Surg krovosnabzheniya. Meditsinskiy vestnik
и 2. Yang J., Yao J.-L., Wu Z.-Q., et al. Glob Open. 2020; 8 (11): e3253. MVD. 2020; 4:17-21. (In Buss.)]
= Current opinions on the mechanism, 6. Wang C.-Y., Sun L.-Y., Chai Y.-M., 8. Тихилов Р. М., Кочиш А. Ю.,
Щ classification, imaging diagnosis and et al. A "Hybrid" Sural Flap for Treat- Родоманова Л. А. и др. Возможности
treatment of post-traumatic osteomyeli- ment of Chronic Calcaneal Osteomyeli- современных методов
tis. Chin J Traumatol. 2021; 24 (6): tis J Reconstr Microsurg. 2014; 30 (07): реконструктивно-пластической
J 320-327. 457-462 хирургии в лечении больных с
с 3. Masquelet A. C., Romana M. C., 7. Штутин А. А., Михайличенко обширными посттравматическими
га Wolf G. Skin island flaps supplied by the В. Ю., Штутин И. А. Пластика дефектами тканей конечностей.
vascular axis of the sensitive superficial глубоких раневых дефектов Травматология и ортопедия России.
а nerves: anatomic study and clinical ex- конечностей лоскутами с осевым 2011; 2 (60): 164-170. [Tikhilov B. M,
^ perience in the leg. Plast Reconstr Surg. типом кровоснабжения. Kochish A. Yu., Bodomanova L. A., et al.
а 1992; 89 (6): 1115-1121. Медицинский вестник МВД. 2020; 4: Possibilities of modern methods of recon-
в 4. Fodor L., Horesh Z., Lerner A., et al. 17-21. [Shtutin A. A., Mikhailichenko structive plastic surgery in the treatment of
0 1 The Distally Based Sural Musculoneu- 16 V. Yu., Shtutin I. A. Plasty of deep wound patients with extensive post-traumatic de-
2oi
ö еч
fects in limb tissues = Tikhilov R. M., Ko-chish A. Yu., Rodomanova L. A. i dr. Voz-mozhnosti sovremennykh metodov rekonstruktivno-plasticheskoy khirurgii v lechenii bol'nykh s obshirnymi posttrav-maticheskimi defektami tkaney konech-nostey. Travmatologiya i ortopediya Ros-sii. 2011; 2 (60): 164-170. (In Russ.)] 9. Афанасьев А. В., Афанасьев А. О., Цыбуль Е. С., Божкова С. А. Использование сурального лоскута при хирургическом лечении пациентов с хроническим остеомиелитом голени. Медицинская помощь при травмах. Новое в организации и технологиях. Перспективы импортозамещения в России. Сборник тезисов Пятого юбилейного конгресса с международным участием. 2020. С. 14—15. [Afanasiev A. V., Afanasiev A. O., Tsybul E. S., Bozhkova S. A. The use of a sural flap in the surgical treatment of pa-
tients with chronic osteomyelitis of the leg = Afanas'yev A. V., Afanas'yev A. O., Tsybul' E. S., Bozhkova S. A. Ispol'zovaniye sural'nogo loskutapri kh-irurgicheskom lechenii patsiyentov s khronicheskim osteomiyelitom goleni. Meditsinskaya pomoshch' pri travmakh. Novoye v organizatsii i tekhnologiyakh. Perspektivy importozameshcheniya v Ros-sii. Sbornik tezisov Pyatogo yubileynogo kongressa s mezhdunarodnym uchastiyem. 2020. S. 14-15. (In Russ.)]
10. Opara K. O., Nwagbara I. C. The use of sural island musculofasciocutane-ous flap, in the management of chronic osteomyelitis of the tibia. Niger J Clin Pract. 2018; 21 (6): 698-702.
11. Jin H. B., Kim K. S. Versatility of the reverse sural fasciocutaneous flap for the reconstruction of lower leg defects caused by chronic osteomyelitis. Ar-chuiv Plast Surg. 2018; 45 (6): 601-604.
12. Al-Qattan M. M. The reverse sural artery fasciomusculocutaneous flap for small lower-limb defects: the use of the gastrocnemius muscle cuff as a plug for small bony defects following debridement of infected/necrotic bone. Ann Plast Surg. 2007; 59(3): 307-310.
13. Yang C., Geng S., Fu C., et al. A minimally invasive modified reverse sural adipofascial flap for treating post-traumatic distal tibial and calcaneal osteomyelitis. Int J Low Extrem Wounds. 2013; 12 (4): 279-285.
14. Cierny G., Mader J. T. Adult chronic osteomyelitis. Orthopedics. 1984; 7 (10): 1557-1564.
15. Gunawan B., Wijaya M. T., Pohan M. A. S. Reconstruction of tibial bone defect in new age using the old age Pap-ineau technique: A case series. Ann Med Surg (Lond). 2019; 48: 109-114.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Цветков Виталий Олегович — доктор медицинских наук, заведующий кафедрой хирургии, Институт последипломного образования, ФГАОУ ВО «Первый МГМУ Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова (Сеченовский Университет)» Минздрава России Tsvetkov Vitaly Olegovich — Doctor of Medical Sciences, Head of Department of Surgery Postgraduate Institute of Sechenov University
Колованова Ольга Викторовна — заведующая отделением гнойной хирургии ГБУЗ «ГКБ им. В. В. Виноградова» Департамента здравоохранения города Москвы
Kolovanova Olga Viktorovna — Head of Purulent Surgery Department of V. Vinogradov Moscow Municipal Hospital
Соловьева Арина Михайловна - студентка 6-го курса ФГАОУ ВО «Первый МГМУ Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова (Сеченовский Университет)» Минздрава России
Soloveva Arina Mikhailovna — student of Sechenov University
Асриев Егиш Ашотович - клинический ординатор ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»
Asriev Egish Ashotovich — postgraduate student of Peoples' Friendship University of Russia
Авторы:
В. О. Цветков, О. В. Колованова, А. М. Соловьева, Е. А. Асриев
Authors:
V. O. Tsvetkov, O. V. Kolovanova, A. M. Soloveva, E. A. Asriev
Участие авторов:
Концепция и дизайн — В. О. Цветков. Сбор и обработка материала — В. О. Цветков, О. В. Колованова, А. М. Соловьева, Е. А. Асриев
Написание текста — В. О. Цветков, А. М. Соловьева Редактирование — В. О. Цветков
Author contribution:
Concept and design — V. O. Tsvetkov
Material collection and processing —
V. O. Tsvetkov, O. V. Kolovanova,
A. M. Soloveva, E. A. Asriev
Text writing — V. O. Tsvetkov, A. M. Soloveva
Editing — V. O. Tsvetkov
