CC BY
45
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Разин М.П., Скобелев В.А., Помелов С.А., Батуров М.А.
ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ХИЛОТОРАКСОМ И С ХИЛОПЕРИТОНЕУМОМ (ОБМЕН ОПЫТОМ
ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации; КОГБУЗ «Кировская областная детская клиническая больница»
Razin M.P., Scobelev V.A., Pomelov S.A., Baturov M.A.
EXPERIENCE IN TREATING CHILDREN WITH CHILOTHORAX AND HILOPERITONEUMOM (EXCHANGE OF EXPERIENCE)
Kirov State Medical Academy; Kirov Children's Hospital
Резюме
Проанализированы 5 случаев хилоторакса и хилоперитонеума у новорожденных и младенцев; летальность составила 40%. Определены показания к современному комплексному лечению патологии, высказано свое видение проблемы хилосерозитов в детской практике, определена ее возрастающая актуальность.
Ключевые слова: хилоторакс, хилоперитоне-ум, октреотид
Abstract
The authors analyzed 5 cases observed and hiloperitoneuma chylothorax in neonates and infants, mortality was 40%. Indications for modern comprehensive treatment pathology, expressed his vision problems hiloserozitov in pediatric practice and its increasing relevance.
Key words: chylothorax, hiloperitoneum octreotide
Введение
Хилоторакс (ХТ) и хилоперитонеум (ХП) -это патологические состояния, связанные с накоплением лимфатической жидкости в плевральной или брюшной полости. Состояния серьезные, а иногда и угрожающие жизни, часто вызывающие сердечно-легочную недостаточность, метаболические, электролитные и иммунологические расстройства.
Еще недавно основными причинами развития этой патологии считались преимущественно трав-магические повреждения. В настоящее время очевидно, что этиология этих состояний гораздо более гетерогенная [2]: выделяют врожденные ХТ, обусловленные врожденными пороками развития грудного лимфатического протока, его родовой травмы; травматические ХТ и ХП (после травмы и оперативных вмешательств на органах грудной клетки и брюшной полости); нетравматические ХТ и ХП (опухолевые обструкции, лимфангиоматоз кишечника - болезнь Вальдмана, тромбоз верхней полой и подключичной вены и др.). В последние годы повышающаяся выживаемость новорожденных с экстремально низкой массой тела способствова-
ла существенному росту этих, еще недавно редких, состояний. Летальность от ХТ и ХП у новорожденных, по литературным данным, составляет 30-50% [2, 3], что объясняет проблематичность и высокую значимость патологии.
Материал и методы исследования
В клинике детской хирургии Кировской ГМА с 2009 по 2013 г. было пролечено 5 больных с данной патологией: 3 недоношенных новорожденных с ХТ, 1 девочка 2 мес с ХП и 1 новорожденная, у которой на фоне лечения ХТ сменился ХП. Всех больных вели консервативно с периодическими плевральными (абдоминальными) пункциями по показаниям.
Результаты исследования и их обсуждение
Манифестирующие симптомы ХТ чаще проявляются острой дыхательной недостаточностью -тахипноэ и цианоз кожных покровов. При фи-зикальном исследовании выявляются симптомы накопления жидкости в плевральной полости (выбухание грудной клетки на стороне поражения, расширение межреберных промежутков, укорочение
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
перкуторного тона, ослабление дыхания, смещение сердечных тонов в здоровую сторону). Скопление лимфатической жидкости в плевральной полости всегда приводит к метаболическим нарушениям: гипопротеинемии, метаболическому ацидозу, водно-электролитным и иммунологическим расстройствам. Иногда при травматическом ХТ хилома под меди-астенальной плеврой растет несколько недель, а ее прорыв в плевральную полость и клинические проявления развиваются позже. Выпот в плевральных полостях выявляется при УЗИ и рентгенографии. Плевральная пункция обнаруживает жидкость соломенно-желтого цвета (если ребенка не кормили энтерально) или молочную (у ранее кормившихся детей). В таком выпоте повышено содержание липи-дов (более 4-6 г/л), белка (более 1/2 его содержания в плазме), содержание триглицеридов превышает 1,3 ммоль/л, при микроскопии преобладают лимфоциты (80-90% от всех клеток) [2].
Хилезная жидкость может инфильтрировать средостение и накапливаться в полости перикарда, хилоперикард опасен тампонадой сердца. ХП может протекать как самостоятельное состояние, а может сочетаться с ХТ. Кроме того, эти состояния могут сменять друг друга в разные периоды лечения. ХП прежде всего характеризуется значительным увеличением размеров живота и асцитом. При выраженном асците из-за высокого стояния куполов диафрагмы возможно развитие дыхательной недостаточности. Жидкость в брюшной полости верифицируется по данным рентгенографии, УЗИ и пункции брюшной полости. Первичная кишечная лимфангиоэктазия (болезнь Вальдмана, при которой в подслизистом слое кишечника и в брыжейке определяются клубки кавернозно расширенных лимфатических и кровеносных сосудов, а лимфа пропотевает в свободную брюшную полость), помимо вышеизложенного, может клинически проявляться злокачественной лихорадкой неясного генеза, что связано с течением подострого хилезного перитонита. Длительное нахождение лимфы в грудной полости тоже не проходит бесследно - примерно через 2 недели в плевральных полостях манифестирует довольно выраженный спаечный процесс. Видимо, случаи ХТ и ХП следует относить к хилосерозитам.
Лечение детей комплексное, оно включает консервативные мероприятия и оперативные моменты. Цели терапии - снижение выработки лимфы, осушение полостей, восполнение потерь жидкости
и питательных веществ, профилактика осложнений. Для подтверждения диагноза, улучшения состояния больного и декомпрессии грудной и/или брюшной полости показано выполнение пункций или торако (лапаро)центеза. Уменьшение выработки лимфы достигается путем отказа от энтерального кормления и назначения полного парентерального питания. Альтернативой такому подходу может стать назначение питания специальными смесями в виде триглицеридов с короткими и средними цепями, которые непросто найти в российских клиниках. Быстрому рассасыванию выпота способствует назначение октреотида (синтетический аналог сома-тостатина) внутривенно в дозе 3,5-12 мкг/кг/ч [1]. Обычно стартуют с дозы 5 мкг/кг/ч.
Оперативное лечение при ХП бывает менее успешным, чем при ХТ. Пока не найдено унифицированных методик успешного отведения лимфо-содержащего выпота из брюшной полости. Многократные пункции могут не приводить к стойкому положительному результату. Травматический ХТ при безуспешном ведении на плевральных пункциях или с помощью торакоцентеза может быть прооперирован, если у больного отсутствует положительная динамика в течение 2-х недель и развиваются выраженные нарушения метаболизма. На операции нужно перевязать (клипировать) грудной лимфатический проток. Если интраоперацион-но визуализировать его не удается, мышечные массы и клетчатку можно прошить (по литературным данным) между аортой и V. azigas над диафрагмой.
Результаты лечения больных, пролеченных нами, неоднозначны. Из 3-х новорожденных с ХТ летальный исход констатирован в 2-х случаях у глубоко недоношенных детей.
1 больная выжила (пролечена пункционно, консервативная терапия включала полное парентеральное питание, октреотид в максимальной дозе до 10 мг/кг/ч, далее энтеральные смеси без тригле-циридов (моноген), иммунозаместительная терапия интраглобином (выполняли и торакоскопию, но в ее ходе визуализировать грудной лимфатический проток не удалось). Больная изначально характеризовалась крайне тяжелым состоянием, выраженной дыхательной недостаточностью, метаболическими и электролитными расстройствами, количеством лимфоцитов в крови 0,4 тыс./мкл (1%), тромбоцитов 5 тыс./мкл, общим белком 20 мг/л, общей потерей лимфы в плевральные полости до 4000 мл (мас-
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
са ребенка при рождении 2400 г). Полный регресс ХТ отмечен на 12-е сутки комплексного лечения. Двухмесячная больная в периоде новорожденно-сти была прооперирована по поводу субтотальной формы болезни Гиршпрунга (асцендостомия), в последующем наблюдалась с диагнозом лихорадка неясного генеза, которая имела довольно злокачественное течение. В возрасте 2 месяцев прооперирована повторно, выявлен лимфангиоматоз кишечника (болезнь Вальдмана), в настоящее время получает курсовое лечение амбулаторно.
Еще 1 новорожденная лечилась консервативно (с пункциями) по поводу неиммунной водянки
плода и лабораторно подтвержденного ХТ, который на фоне лечения сменился ХП, в последующем состояние значительно улучшилось, недавно выписана из педиатрического отделения раннего возраста домой. Таким образом, летальность при лечении детей с ХТ и ХП в нашей клинике составила 40%.
Выводы
1. Лечение хилосерозитов у детей - сложная и еще до конца не решенная проблема детской хирургии.
2. Ее актуальность в ближайшие годы будет только возрастать.
Контактное лицо: РАЗИН Максим Петрович Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской хирургии Кировской ГМА. Адрес: 610027, Россия, г Киров, ул. К. Маркса, д. 112. E-mail: mprazin@yandex.ru.
СКОБЕЛЕВ Валентин Александрович Кандидат медицинских наук, заведующий хирургическим отделением КОГБУЗ КОДКБ. Адрес: 610050, Россия, г Киров, ул. Менделеева, д. 16. Тел.: (8332) 62-11-15.
ПОМЕЛОВ Сергей Аркадьевич Врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации КОГБУЗ КОДКБ. Тел.: (8332) 62-02-38.
БАТУРОВ Максим Александрович Ассистент кафедры детской хирургии Кировской ГМА. Тел.: (953) 676-25-99 (моб.).
Список литературы
1. Андреев Д. А., Вербин О. И. Хилоторакс у детей // Вестник Волгоградского научного центра РАМН. 2009. № 4. С. 55-58.
2. Детская хирургия: Национальное руководство / Под ред. акад. РАМН проф. Ю. Ф. Исакова, проф. А. Ф. Дронова / Руководство для врачей. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 1168 с.
3. Киреева Н.Б., Пивиков В.Е., Новопольцев Е.А., Тумакова Н.Б., Плохарский Н.А., Бирюков Ю.П., Привалова Л.П., Ясковец А.А., Новопольцева Е.Г. Хилоторакс и хилоперитонеум у новорожденных: сообщение о 4 случаях // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2013. Том III, № 1. С. 108-110.
Авторы
