CC BY
16Опыт лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов (обзор литературы)
Зборовский А. Б., Мозговая Е. Э.
Хондропротекторы — препараты, вызывающие пристальное внимание специалистов, которые занимаются проблемами артрологии. Сегодня хондропротекторы стали неотъемлемой частью лечения больных дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов. Особого внимания заслуживают препараты, не только способные замедлять прогрессирование суставной деструкции, но и обладающие обезболивающим, противовоспалительным действием. В различных научно-медицинских центрах накоплен значительный положительный опыт клинического применения препарата Алфлутоп. В представленном обзоре обобщены данные, посвященные оценке его эффективности и переносимости у больных остеоартрозом.
Ключевые слова: остеоартроз (ОА), остеохондроз, энтезопатии, Алфлутоп.
Insight into Treatment Experience for Patients with Degenerative Joint Disorders (Literature Review)
A. B. Zborovsky, E. E. Mozgovaya
Chondroprotective agents are gaining a Lot of interest among specialists who treat joint disorders. Nowadays, these agents have become a necessary component in treatment strategies for patients with degenerative joint disorders. Of particular note are medications that can slow joint destruction and act as analgetics and anti-inflammatory agents. Various medical and research clinics have acquired an extensive positive clinical experience with Alflutop. This review summarizes data that assess the efficacy and tolerability of Alflutop in patients with osteoarthritis. Keywords: osteoarthritis (OA), osteochondrosis, enthesitis, Alflutop.
Остеоартроз (ОА) — самое частое заболевание суставов. Клинические симптомы заболевания наблюдаются более чем у 10-20% населения земного шара [27]. Согласно предварительным результатам диагностического этапа межрегиональной программы «Социальные и экономические последствия ревматических заболеваний» ОА является наиболее частой причиной суставных жалоб у взрослого населения России (49%), в то время как ревматоидный артрит — причина жалоб у 3% населения, другие ревматические заболевания (РЗ) — у 20% [20]. При этом ОА преобладает в структуре РЗ разных социальных групп населения: как у городских, так и у сельских жителей (70 и 77% случаев РЗ соответственно). Демографическая ситуация в нашей стране позволяет предположить, что число больных ОА будет нарастать. Настораживает, что в рамках проведенного исследования врачи диагностировали ОА лишь в половине (48,5%) случаев и не назначали соответствующего лечения [20].
ОА опасен кажущейся безобидностью ранних стадий (непостоянная боль малой или умеренной интенсивности, исчезающая самостоятельно в покое, крепитация в суставах). К сожалению, несмотря на достаточно широкое освещение данной проблемы в средствах массовой информации в последние годы, распространение образовательных программ в рамках школ по ОА, к врачу обращаются немногие из больных. Начальные признаки ОА часто являются находкой во время комплексного обследования пациента по какому-либо иному поводу. В этом случае терапевтические усилия направляются на устранение основного страдания, а ОА уходит на второй план и воспринимается пациентом только как причиняющее некоторые неудобства состояние, с затратами на лечение которого можно подождать.
Считают, что ОА не относится к категории жизнеугрожа-ющих состояний. Против этого есть целый ряд возражений. Хроническая боль при ОА приводит к уменьшению продолжительности жизни в среднем на 10-12 лет. Продолжительность жизни пожилых больных ОА в большей степени зависит от интенсивности боли, чем от наличия сопутствующих потенциально жизнеугрожающих заболеваний [26]. ОА является одной из основных причин преждевременной по-
тери трудоспособности, в том числе стойкой, уступая только ИБС. Использование при ОА НПВП сопряжено с развитием НПВП-индуцированных гастропатий. Прием НПВП более чем в 4 раза увеличивает риск возникновения желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) и перфорации язвы. ЖКК и перфорация отмечаются примерно у 1 из 100 больных, регулярно принимающих НПВП, и приводят к летальному исходу примерно в 2 раза чаще, чем в популяции. По данным рандомизированных клинических исследований, язвенные поражения желудочно-кишечного тракта выявляются у 15-40% и более больных, регулярно принимающих неселективные НПВП в течение не менее 6 месяцев [14].
В настоящее время ОА понимают как клинически очевидную манифестную болезнь. Наряду с традиционным представлением об ОА как о дегенеративно-дистрофическом заболевании, сопровождаемом воспалительным процессом, в последние годы появились данные литературы, позволяющие рассматривать проблему ОА в аспектах собственно системной метаболической болезни и полиморбидности, приобретающей уже и прогностический характер [15].
Лечение ОА остается сложной задачей. Оно должно быть направлено на замедление прогрессирования заболевания, уменьшение болевого синдрома, восстановление (поддержание) функции сустава, повышение качества жизни пациента. Основные предикторы эффективности лечебных программ: раннее начало, комплексность, систематичность, индивидуальный подход. Особого внимания заслуживают препараты, обладающие обезболивающим, противовоспалительным действием, способные замедлять прогрессирование суставной деструкции, хорошо зарекомендовавшие себя во врачебной практике.
С 1996 г. в Российской Федерации начал широко использоваться комплексный биотехнологический препарат Алфлутоп (Biotehnos S. А., Румыния). Ключевым моментом действия препарата является сочетание антигиалуронидазной активности (ингибирование гиалуронидазы, разрушающей гиалуроновую кислоту, ГК) и стимуляции синтеза ГК. Двунаправленное действие Алфлутопа на ГК позволяет замедлить деструкцию соединительнотканных хрящевых структур,
приводит к усилению репаративных процессов. ГК является одним из главных компонентов матрикса соединительной ткани, в том числе хряща, служит осью для агрегатов (про-теогликанов, ПГ), способна усиливать синтез ПГ и тормозить активность металлопротеиназ, выполняет роль лубриканта в синовиальной жидкости, а при высокой концентрации в полости сустава может за счет адсорбции инактивировать ряд медиаторов воспаления.
В различных научно-медицинских центрах накоплен значительный положительный опыт клинического применения препарата Алфлутоп.
Первое двухлетнее рандомизированное исследование по изучению эффективности и переносимости Алфлутопа при ОА проводилось под руководством Л. Г. Гроппа [25]. Были получены убедительные доказательства не только терапевтической эффективности и хорошей переносимости Алфлутопа при всех схемах введения, но и наличия у препарата хондропротективного и противовоспалительного действия. Эти данные подтвердились в результате двух клинических исследований, проходивших в 1996 и 2001 гг. в Институте ревматологии РАМН, в которые были включены пациенты с гонартрозом, коксартрозом и узелковой формой ОА [4, 11-13].
Н. И. Коршунов и соавт. проанализировали динамику состояния структур коленных суставов у больных ОА по данным МРТ после 12 месяцев наблюдения на фоне лечения Алфлутопом (2 курса в год). Получены доказательства наличия у препарата хондропротективных свойств, дано объяснение усилению болей, возникавших у некоторых больных в начале лечения, а также интенсификации тканевого кровообращения, что визуализировалось как усиление показателя однородности костного мозга [1, 17].
Рядом авторов описан феномен ступенеобразного уменьшения болевого синдрома при курсовом лечении Алфлутопом. Показано, что интенсивность болевого синдрома снижается от курса к курсу. При этом постепенное нарастание выраженности боли (в покое или при движении) перед очередным курсом не превышает уровня боли до начала предыдущего курса [16, 23].
Профилактика и лечение гонартроза представляют важную медико-социальную проблему, актуальную и для спортивной медицины. Главными этиологическими факторами развития гонартроза являются макро- и микротравмы коленного сустава, интенсивные физические нагрузки, отсутствие средств послетренировочного восстановления. Е. А. Хованцевой и М. И. Гершбургом разработана двух-этапная схема лечения и реабилитации спортсменов с го-нартрозом 1-Ш стадии. При уменьшении явлений синовита на фоне противовоспалительной терапии авторы использовали внутрисуставное введение 2 мл Алфлутопа с 2-3 мл 0,5% раствора новокаина и одновременной инсуфляцией 20-30 см3 кислорода. Положительный эффект наблюдали после третьей процедуры. Ремиссия с восстановлением спортивной работоспособности наступала в сроки от двух до трех недель комплексного лечения [22].
Учитывая особенности патогенеза ОА, представляют интерес работы, в которых рассматривается эффективность применения лечебно-медикаментозных комплексов. Н. Н. Кораблевой разработана медицинская технология «Комплексное консервативное лечение артрозов крупных суставов конечностей (регистрационное удостоверение
№ ФС-2006/180-У от 08.08.2006). Метод основан на определении биологически активных артроспецифических зон с последующим воздействием на них магнитоинфракрасным лазером и введением комплекса фармакологических препаратов (Алфлутоп, Цианокобаламин, Лидокаин или Новокаин, при явлениях синовита — Супрастин). Курс состоит из 10-12 процедур. Способ позволяет быстро (на 2-4-е сутки) купировать болевой синдром, явления синовита, избегая травматизации тканей сустава и параартикулярных структур. К 5-6-му дню статистически значимо увеличивается объем движений в пораженных суставах: при 1-11 стадии процесса — до физиологических объемов, при Ш-^ — до исходного (предрецидивного) уровня. У больных отмечается исчезновение ночных болей, расширяются возможности самообслуживания, обеспечивается стойкая повторяемая ремиссия. Способ может использоваться в качестве предоперационной подготовки при эндопротезировании и для послеоперационной реабилитации [9].
Хорошо зарекомендовали себя схемы лечения, которые включают препараты системной энзимотерапии, оказывающие противовоспалительное, противоотечное, иммуно-модулирующее, анальгезирующее, фибринолитическое и тромболитическое действие, улучшающие реологические свойства крови. На базе Украинского ревматологического центра было проведено исследование по сравнению эффективности, переносимости и отдаленных результатов (через 3 и 6 месяцев после лечения) трех схем терапии гонартроза. Больные первой группы в течение 20 дней получали Фло-гэнзим 9 табл/сут. и Диклофенак 100 мг/сут., по мере стихания воспалительных явлений им вводили Алфлутоп (по обычной схеме). У больных второй группы на протяжении 20 дней применяли Флогэнзим и Диклофенак в тех же дозах, что и в первой группе. Больные третьей группы в течение 20 дней получали только Диклофенак 100 мг/сут. Наилучших результатов лечения (по данным индексов Лекена и Ричи, визуально-аналоговых шкал (ВАШ) боли и утренней скованности, опросника EuroQoL-5D, показателям СОЭ, СРБ, а1- и а2-глобулинов) удалось достигнуть в первой группе. У большинства больных «тройная» терапия позволила добиться ремиссии болевого синдрома и воспаления в течение 6 месяцев наблюдения [19].
К сожалению, ОА не у всех больных поддается консервативной терапии. При наличии резистентного к медикаментозному лечению болевого синдрома, выраженного нарушения функций, из-за развития значительных деформаций, нестабильности сустава, контрактур и мышечной атрофии возникает необходимость в оперативном вмешательстве. В этой связи особую значимость приобретает разработка путей оптимизации ведения послеоперационного периода у данной категории пациентов.
В 2007 г. О. Г. Тетериным и соавт. была показана целесообразность применения у больных ОА после выполнения им корригирующей высокой остеотомии большеберцовой кости внутрисосудистого введения Алфлутопа [7]. В послеоперационном периоде 40 больным основной группы в течение 3 дней 3 раза в сутки вводили 2 мл 50% раствора Анальгина в/м и делали 5 в/с инъекций 1 мл Алфлутопа с интервалом в 3-4 дня. У 45 больных контрольной группы в послеоперационном периоде применяли наркотические анальгетики и антибиотики. Число отличных и хороших
50
№ 7 (66) — 2011 год
результатов лечения (при оценке по значению комплексного показателя восстановления) в основной группе было больше, чем в контрольной, на 36,5%. По индексу реабилитации хороший результат в основной группе получен у 75% больных, в контрольной — у 53,3%. Раннее расширение двигательной активности пациентов, которым вводили Алфлутоп, позволило существенно сократить сроки фиксации в аппарате и уменьшить материальные затраты на лечение.
Ранее нами были описаны результаты применения Алф-лутопа при энтезопатиях, доказывающие целесообразность введения препарата периартикулярным способом при наличии у больных признаков поражения сухожильно-связочного аппарата [2, 18].
В 2005 г. С. М. Носков и соавт. представили результаты исследования возможности применения Алфлутопа в локальной терапии периартритов плеча (ПП). Было показано, что периартикулярное введение Алфлутопа (2 мл/сут. через день, 5 инъекций) сопоставимо по терапевтической эффективности с однократным периартикулярным введением Дипроспана (7 мг). При хроническом течении ПП, тендини-тов вращающей манжеты плеча и длинной головки бицепса статистически значимо лучшие результаты наблюдались при использовании Алфлутопа. В случае острого процесса и при наличии субакромиального и субдельтовидного бурситов эффективнее был Дипроспан. Применение комбинированной схемы, включающей Дипроспан и Алфлутоп, обеспечивало положительный терапевтический эффект независимо от характера течения и клинической формы ПП в 93,3% случаев. Рецидивы заболевания в течение последующего года наблюдений в группе пациентов, получавших Алфлутоп, были в 3 раза реже [3].
Данные, полученные Н. А. Хитровым, подтверждают эффективность параартикулярного введения Алфлутопа у больных с энтезопатиями надостной и/или подлопаточной мышц [21]. Курсовое введение препарата по болевым точкам, соответствующим энтезисам пораженных мышц (2 мл Алфлутопа с 15 мл 0,25% раствора новокаина, 2 раза в неделю, 5 инъекций), приводит к уменьшению болей в плечевом суставе (по ВАШ), увеличению объема движений, снижению дозы принимаемых НПВП на 30-70%.
Заслуживает отдельного внимания проблема развития НПВП-гастропатий у больных ОА. НПВП продолжают оставаться наиболее широко используемым классом препаратов при дегенеративно-дистрофических заболеваниях суставов. Нередко их прием не санкционирован врачом, происходит без должного наблюдения и не соответствует современной концепции применения. Включение Алфлутопа в комплексную терапию больных гонартрозом II-III стадии, по данным трехлетнего проспективного наблюдения, позволяет значительно сократить или полностью отказаться от приема НПВП, что снижает или исключает риск их повреждающего действия на желудочно-кишечный тракт [23].
Появление у больного ОА язвы (эрозии) желудка и 12-перстной кишки требует не только назначения специального лечения, но и замены НПВП другими препаратами с противовоспалительным и обезболивающим свойствами. Применение Алфлутопа в этих случаях не только положительно влияет на динамику суставного синдрома, но и повышает эффективность стандартной противоязвенной тера-
пии, сокращая сроки заживления язв и эрозий в желудочно-кишечном тракте [5].
Хорошо зарекомендовал себя Алфлутоп и в неврологической практике. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании при хронической вертеброгенной люмбо-ишиалгии, проведенном О. С. Левиным и соавт., Алфлутоп оказался наиболее эффективным у пациентов молодого и среднего возраста с относительно короткой продолжительностью заболевания и текущего обострения, при поражении фасеточных суставов [10]. Введение препарата непосредственно в зону патологического процесса (паравертебраль-но по 1 мл в четыре точки на уровне двух смежных сегментов 2 раза в неделю, всего 5 процедур) обеспечивает более быстрое наступление эффекта, но не имеет долгосрочных преимуществ перед внутримышечным введением.
В 2008 г. О. С. Левин и соавт. представили результаты открытого многоцентрового контролируемого исследования применения Алфлутопа у больных вертеброгенной цервико-брахиалгией [24]. На фоне введения Алфлутопа (1 мл/сут. в/м в течение 20 дней) у пациентов наблюдали уменьшение выраженности болевого синдрома (по шкале цервикобра-хиалгии), увеличение подвижности в шейном отделе позвоночника и плечевом суставе (по шкале вертебрального и плечелопаточного синдромов), снижение потребности в НПВП, улучшение качества жизни (по шкале EQ-5D). По данным шкалы общего клинического впечатления улучшение отмечалось у 82% больных, при этом клинически значимое (умеренное, значительное) — у 58%, что было статистически значимо чаще, чем в контрольной группе. Положительное действие Алфлутопа проявлялось сразу после завершения курса лечения и имело тенденцию к нарастанию в течение последующих двух месяцев.
Учитывая многообразие рефлекторных болевых синдромов при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника, оценили эффективность Алфлутопа при различных формах люмбоишиалгии [8]. Алфлутоп вводили паравертебрально (1 мл/сут. в течение 10 дней). Анализировали динамику показателей вертебрального синдрома (сагиттальный, фронтальный, ротационный коэффициенты, коэффициенты мышечного тонуса, мышечной болезненности, вертебрального синдрома и выраженности болезни), реовазографических показателей (реографический индекс, распространение пульсовой волны, показатель тонуса артерий, реографиче-ский показатель), показателей активности ряда пуриновых энзимов (аденозиндезаминаза, миоаденилатдезаминаза, гуаниндезаминаза, пуриннуклеозидфосфорилаза). Включение Алфлутопа в схему лечения способствовало увеличению числа комплексных оценок «значительное улучшение» и «улучшение» на 15-30% в зависимости от формы люмбоишиалгии. Наилучшие результаты были выявлены при мы-шечно-тонической и нейродистрофической формах.
В. А. Рыбак и соавт. описали технику лечебно-медикаментозных инъекций (ЛМИ) с Алфлутопом при остеохондрозе позвоночника. ЛМИ — локальные инвазивные методы лечения, которые, в отличие от анальгетических, целенаправленно блокирующих боль методик, имеют своей целью терапию нейродистрофического, нейрососу-дистого, спастического, миотонического синдромов, синдрома двигательных и чувствительных расстройств. По мнению авторов, это наиболее действенный и быстрый
способ «адресной» доставки лекарственных средств. Эффект ЛМИ обусловлен фармакологическим действием вводимых лекарственных препаратов, местным эффектом в максимальном приближении к патологическому очагу, рефлекторным действием на всех уровнях нервной системы, эффектом максимальной концентрации препаратов в патологическом очаге, минимальными побочными воздействиями [6].
Заключение
Таким образом, Алфлутоп является препаратом, хорошо зарекомендовавшим себя во врачебной практике. В научно-медицинских центрах накоплен значительный положительный опыт его клинического применения при различных дегенеративно-дистрофических заболеваниях суставов. Алфлутоп обладает хондропротективным, противовоспалительным, трофическим действием, доказанным быстро развивающимся клиническим эффектом, продолжительным периодом последействия (4-6 месяцев), высоким профилем безопасности и может быть рекомендован для более широкого применения в ревматологической, неврологической, терапевтической, травматологической и ортопедической практике.
Литература
1. Алфлутоп в лечении больных остеоартрозом/ Н. И. Коршунов [и др.] // Рос. ревматология. 1998. № 2. С. 26-31.
2. Алфлутоп в лечении дегенеративных заболеваний суставов и околосуставных тканей / А. Б. Зборовский [и др.] // Тезисы II Сибирской науч.-практич. конф. по актуальным вопросам фармакотерапии. Красноярск, 1997. С. 36-37.
3. Алфлутоп в локальной терапии периартритов плеча / С. М. Носков [и др.] // Терапевт. арх. 2005. № 8. С. 57-60.
4. Алфлутоп в терапии остеоартроза / Г. В. Лукина [и др.] // Науч.-практич. ревматология. 2004. № 3. С. 52-54.
5. Дроздов В. Н. Применение Алфлутопа у больных остеоартрозом с НПВС-гастропатией / В. Н. Дроздов, Е. В. Коломиец // Фарматека. 2005. № 20. С. 125-128.
6. Инвазивные методы лечения в неврологии / В. А. Рыбак [и др.]. Волгоград: ЦПК, 2008. 300 с.
7. Использование Алфлутопа для оптимизации послеоперационного периода у больных с гонартрозом / О. Г. Тетерин [и др.] // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2007. № 2. С. 47-50.
8. Комплексное лечение больных поясничным остеохондрозом с рефлекторными синдромами с включением препарата Алфлутоп / А. Б. Зборовский [и др.] // Материалы XI Рос. нац. конгр. «Человек и лекарство». 2004. С. 165-166.
9. Кораблева Н. Н. Медицинская технология «Комплексное консервативное лечение артрозов крупных суставов конечностей». М.: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», 2007. 20 с.
10. Левин О. С. Эффективность Алфлутопа при хронической вертеброгенной люмбоишиалгии по данным двойного слепого плацебо-контролируемого исследования / О. С. Левин, Д. Ю. Олюнин,Л. В. Голубева//Науч.-практич. ревматология. 2004. № 4. С. 80-84.
11. Лукина Г. В. Опыт применения препарата Алфлутоп в лечении остеоартроза / Г. В. Лукина, Я. А. Сигидин // Клин. ревматология. 1996. № 4. С. 40-43.
12. Лукина Г. В. Хондропротекторный препарат Алфлутоп в лечении остеоартроза/ Г. В. Лукина, Я. А. Сигидин// Науч.-практич. ревматология. 2001. № 2. С. 51-53.
13. Лукина Г. В. Многолетний опыт применения Алфлутопа в клинической практике / Г. В. Лукина, Я. А. Сигидин, Л. Н. Денисов // Науч.-практич. ревматология. 2005. № 5. С. 64-66.
14. Насонов Е. Л. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации / Е. Л. Насонов,
A. Е. Каратеев // Рус. мед. журн. 2006. Т. 14. № 25. С. 1769-1778.
15. Насонова В. А. Остеоартроз — проблема полиморбидно-сти // Consilium Medicum. 2009. Т. 11. № 2. С. 5-8.
16. Оценка клинической эффективности Алфлутопа при остео-артрозе / В. Н. Ходырев [и др.] // Науч.-практич. ревматология. 2003. № 1. С. 43-46.
17. Роль воспаления и оценка хондропротективного действия Алфлутопа у больных остеоартрозом по данным магнитно-резонансной томографии коленного сустава/ Н. И. Коршунов [и др.] // Рус. мед. журн. 2003. Т. 11. № 2. С. 13-20.
18. Салихов И. Г. Периартикулярное применение хондропротек-торов у больных гонартрозом с признаками поражения сухожильно-связочного аппарата / И. Г. Салихов, Э. Р. Волкова, С. П. Якупова // Consilium Medicum. 2006. Т. 8. № 2. С. 59-61.
19. Системная энзимотерапия. Теоретические основы, опыт клинического применения / Под ред. К. Н. Веремеенко,
B. Н. Коваленко. Киев: Морион, 2000. С. 156-161.
20. Структура ревматических заболеваний среди взрослого населения России по данным эпидемиологического исследования / Е. А. Галушко [и др.] // Науч.-практич. ревматология. 2009. № 1. С. 11-17.
21. Хитров Н. А. Периартрит плечевого сустава — современные пути лечения // Consilium Medicum. 2010. № 1. С. 38-43.
22. Хованцева Е. А. Комплексное лечение гонартроза у спортсменов / Е. А. Хованцева, М. И. Гершбург // Теория и практика физ. культуры: тренер: журнал в журнале. 1999. № 12.
C. 33.
23. Чичасова Н. В. Место медленнодействующих препаратов в рациональной терапии деформирующего остеоартроза // Consilium Medicum. Т. 7. № 8. С. 634-638.
24. Эффективность Алфлутопа при вертеброгенной цервико-брахиалгии / О. С. Левин [и др.] // Фарматека. 2008. № 6. С. 52-58.
25. Эффективность Алфлутопау больных деформирующим остеоартрозом // Л. Гроппа [и др.] // Клин. ревматология. 1995. № 3. С. 20-22.
26. Pincus T. Abstract presented during the American College of Rheumatology, 2005 / T. Pincus, Т. Sokka // Scientific Sessions. San Diego, California.
27. Smith M. M. Osteoarthritis: Current status and future directions / M. M. Smith, P. Ghosh // APLAR J. Rheum. 1998. Vol. 2. P. 27-53. ■
52
№ 7 (66) —
2011 год
bd/LVhJDjpMj
