Опыт лечения больных с рубцовыми стенозами трахеи Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 611.231+616-071

ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С РУБЦОВЫМИ СТЕНОЗАМИ ТРАХЕИ

Корженевский В.К.,

к.м.н., заведующий хирургическим отделением БУ «Сургутская клиническая травматологическая больница»

Мкртычева Т.А., торакальный хирург БУ «Сургутская клиническая травматологическая больница»

Рахметов Р.О., хирург-эндоскопист БУ «Сургутская клиническая травматологическая больница».

Горлов Д.И., хирург-эндоскопист БУ «Сургутская клиническая травматологическая больница»

Ивлюкова Т.В., рентгенолог

БУ «Сургутская клиническая травматологическая больница»

Цель - представить анализ ведения пациентов с рубцовыми стенозами трахеи для избрания тактики хирургического лечения столь сложной патологии. Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ сорока двух клинических случаев рубцовых стенозов трахеи у пациентов, проходивших лечение в БУ «Сургутская клиническая травматологическая больница». Результаты. Циркулярная резекция трахеи - это радикальная операция у больных со стенозом трахеи по восстановлению дыхательного пути, с хорошими ближайшими результатами.

Ключевые слова: трахея, рубцовый стеноз трахеи, циркулярная резекция трахеи

Введение

Рубцовый стеноз трахеи — это патологический процесс, связанный с замещением нормальных структур трахеальной стенки грубой рубцовой тканью, которая суживает просвет дыхательного пути. Эта трансформация сочетается с утратой каркасной функции трахеи и появлением участков трахеомаляции. Пусковым механизмом является повреждение стенки трахеи с последующим развитием в ней гнойно-некротического процесса. Наиболее часто травма имеет ятрогенный процесс и происходит при проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ) через интубационную или трахеостомическую трубку, либо в результате осложнений после трахеостомии [4].

В последние годы отмечается рост числа пациентов с данной патологией, что объясняется рядом объективных и субъективных факторов:

• рост случаев техногенных аварий, военных конфликтов, числа тяжелых травм, особенно черепно-мозговых;

• возможность выполнения хирургических операций (на сердце, крупных сосудах, головном мозге) у исходно тяжелой катего-

рии больных, что часто требует проведения в послеоперационном периоде ИВЛ; • успехи в анестезиологии и реаниматологии, позволяющие спасать травмированных пациентов, у которых в дальнейшем могут возникать осложнения, вызванные повреждением стенки трахеи при проведении дыхательной реанимации [4]. Согласно классификации В.Д. Паршина рубцовые стенозы трахеи различаются:

• По этиологии: постинтубационный, пост-трахеостомический, постравматический, идио-патический.

• По локализации: гортань (с поражением подскладочного отдела, голосовых складок), шейный отдел трахеи, верхнегрудной, средне-грудной, надбифуркационный отделы трахеи, комбинированные поражения.

• По степени сужения: 1 степень (просвет сужен на 1/3диаметра дыхательного пути), II степень от 1/3 до 2/3 диаметра.Ш степень (более 2/3 диаметра).

• По распространенности: ограниченный (до 2 см), протяженный (более 2 см).

• По анатомической форме поражения: пе-реднебоковые стенки, циркулярное сужение, атрезия.

• По состоянию стенок трахеи с трахеома-ляцией, без трахеомаляции.

• По наличию трахеостомы: с трахеосто-мой, без трахеостомы.

Длительное время стеноз может быть бессимптомным. Несмотря на сужение трахеи до половины её просвета, у большинства пациентов одышка возникает лишь при значительной физической нагрузке. Основным клиническим симптомом рубцового сужения дыхательных путей является затруднение дыхания. Его интенсивность варьирует от одышки при физической нагрузке до стридора в покое (если просвет трахеи менее 25% от его нормального диаметра), который может усиливаться даже при разговоре или перемене положения тела [7]. Как правило, стридор при рубцовом стенозе трахеи носит инспираторный характер. Однако, при выраженной обструкции грудной части трахеи, когда при выдохе через преграду резко повышается внутригрудное давление, или если имеет место сочетание стеноза с трахеомаляци-ей, стридор может приобретать экспираторный характер.

Еще один симптом стеноза трахеи — кашель с металлическим оттенком, с затрудненным откашливанием мокроты. Зачастую манифестацию заболевания принимают за приступ бронхиальной астмы или обострения астматического бронхита. Если в патологический процесс вовлекается гортань, или имеет место недостаточное давление воздушного столба в трахее, необходимое для нормальной фонации, у больных наблюдается изменение голоса. При этом следует учитывать, что осиплость голоса может быть вызвана также повреждением возвратного гортанного нерва после предшествующих операций, трахеостомий [4].

Чаще всего симптомы заболевания у больных возникают в сроки от 9 до 60 дней после удаления трахеостомической канюли или ин-тубационной трубки. Это происходит после формирования рубцовой ткани в стенке трахеи с последующим сужением просвета дыхательного пути. М.1. Andrews'sи F.G.Person (1971) сообщали, что у 80% пациентов симптомы появились в течение первых 3 месяцев после эк-стубации [8, 9]. Менее характерно проявление

заболевания тотчас после экстубации, так же как и возникновение затрудненного дыхания через несколько лет [6].

Задачами инструментальных методов исследования являются: определение локализации стеноза и его протяженности, характера изменений в гортани и трахее, дистальные и проксимальные сужения, степени воспаления легких в результате обструкции. При обследовании больных с инспираторным затруднением дыхания необходимо учитывать следующие моменты:

• безотлагательность диагностических и лечебных мероприятий;

• уточнение причин, локализации и степени

стеноза;

• опыт врача;

• выбор варианта лечения;

• прогноз заболевания.

При наличии стридора в покое или при незначительных физических нагрузках диагноз стеноза дыхательных путей не вызывает затруднений. Однако у подобных пациентов возможны декомпенсация дыхания и асфиксия. В этих случаях методом выбора является экстренная ларинготрахеоскопия с одномоментным эндоскопическим расширением просвета, что позволяет уточнить распространенность рубцо-вого процесса и, отказавшись от экстренного оперативного вмешательства, подготовить пациента к плановой операции [4].

Лабораторные исследования (электролиты сыворотки крови, кислотно-основной баланс, оксигенация крови) помогают уточнить общий статус больного, правильно оценить тяжесть его состояния и разработать очередность лечебных манипуляций.

Для полной оценки состояния дыхательной функции используют стандартные методики спирографии и пневмотахометрии, а также плетизмографию. Однако, в ряде случаев, в связи резким затруднением дыхания или при канюле-носительстве, выполнить функциональные диагностические пробы по показателям функции внешнего дыхания невозможно [2].

Применение современных высокоразрешающих компьютерных томографов (рис.1) позволило полностью отказаться от контрастной контурной трахеографии, которая является более инвазивным методом исследования и может быть не безразлична для больных с критическим сужением дыхательного пути.

Рис. 1.

а. Стеноз шейно-грудного отдела трахеи

Решающим методом диагностики рубцовых стенозов трахеи в настоящее время является ла-ринготрахеоскопия, которая позволяет выявить наличие стеноза, определить его локализацию, степень, протяженность, выраженность воспалительного процесса в трахеобронхиальном дереве, а в послеоперационном периоде даёт возможность оценить процесс заживления тра-хеальных анастомозов, эффективность лечения сопутствующего воспаления [3].

Методы лечения рубцовых стенозов трахеи подразделяются на консервативные, хирургические и эндоскопические, паллиативные и радикальные. Они направлены на восстановление просвета дыхательного пути, обеспечивающего компенсированное дыхание. Только мультидисциплинарный подход с привлечением широкого круга специалистов: торакальных хирургов, отоларингологов, эндоскопистов, анестезиологов, позволяет выбрать оптимальный метод лечения для конкретного больного.

Поскольку в основе рубцового стеноза трахеи лежит повреждение нормальных структур трахеи и замещение ее грубой соединительной тканью, единственной радикальной операцией, позволяющей удалить пораженный сегмент и восстановить целостность воздухопроводящих путей, является циркулярная резекция трахеи с трахеальным анастомозом по типу конец в конец [5]. Большое значение для исхода операции имеет предоперационная подготовка, анестезиологическое обеспечение и послеоперационное ведение больных. Полный арсенал современных методов ИВЛ (стандартная вентиляция, шунт-дыхания, высокочастотная вентиляция) позволяет выбрать для каждого этапа хирургического вмешательства наиболее удоб-

опыт и инновации №1 2020

ный для хирурга и безопасный для больного способ поддержания газообмена [1].

Принципиально отличными от резекции методами хирургического лечения рубцовых стенозов трахеи являются этапно-реконструк-тивно-пластические операции (ЭРПО). По существу, эти вмешательства паллиативные, так как сохраняется рубцово-измененная стенка трахеи и из нее формируется новый просвет дыхательный путей, достаточный для свободного дыхания. Операция заключается в рассечении суженного отдела трахеи и гортани, иссечении из их просвета рубцовых тканей, препятствующих прохождению воздуха, и формировании стойкой трахеостомы или ларинготрахеосто-мы. Просвет дыхательного пути в дальнейшем формируется в течение нескольких месяцев на различных стентах-протекторах [4].

Материалы и методы

С момента организации Центра торакальной хирургии (с июня 2017 года) в отделении на лечении находилось 56 больных со стенозом гортани, трахеи и бронхов, в том числе: 42 пациента со стенозом трахеи, из них 36 оперированы, 11 больных со стенозом бронхов, 6 человек оперированы, 2 — со стенозом гортани, один оперирован и 1 — со стенозом голосовой щели — оперирован.

Из 42 больных со стенозом трахеи 27 поступили со стридорозным дыханием и угрозой асфиксии. Несмотря на консервативную медикаментозную терапию: мочегонные средства, стероидные гормоны, бронхолитики, му-колитики (препараты вводили парентерально и ингаляционно), 27 больным проводили экстренную эндоскопию с расширением стеноза и последующей пролонгированной дилатацией трахеи на интубационной трубке. Такая тактика позволила отказаться от экстренных оперативных вмешательств и провести плановую диагностику, предоперационную терапию.

Циркулярная резекция трахеи выполнена нами двум больным, с наложением первичного хирургического шва трахеи нитью викрил 3,0. Топографически стеноз локализовался в шей-но-грудном отделе трахеи. Протяженность от 1,5 до 2,0 см, со стенозом II и III степени. Хирургический доступ — цервикотомия с частичной стернотомией на 1/3 грудины по GriПoH.C Послеоперационное течение гладкое. При

эндоскопическом осмотре на 19 сутки — анастомоз состоятелен. Заживление первичное. В удовлетворительном состоянии пациентка выписана на амбулаторное лечение. Эндоскопический контроль через 1 месяц — удовлетворительный просвет трахеи.

Клинический пример: Больная К, 53 года доставлена в БУ «Сургутская клиническая травматологическая больница» с места ДТП в апреле 2017 года с диагнозом: Тяжелая сочетанная травма. ЗТГК. Перелом 1-7 рёбер справа. Ушиб, разрыв правого лёгкого. Ушиб сердца. Травматический гемопневмоторакс справа. Подкожная эмфизема правой половины грудной клетки. Закрытый перелом лонных, седалищных костей с обеих сторон, боковой массы крестца слева, со смещением. Закрытый перелом средней трети правого бедра со смещением отломков. Ушиб мягких тканей лица. Травматическая отслойка кожи и подкожной клетчатки средне-нижней трети правого бедра, подкожная гематома. Ссадина задней поверхности средней трети правого бедра. Травматический шок III-IV степени. (Т06.8). Осложнение: Двухсторонняя гипостатическая пневмония. Правосторонний фиброторакс.

Клиническая смерть с успешной кардиоре-анимацией, от 12.04.17 г. Некоронарогенный обширный трансмуральный инфаркт миокарда от 12.04.17 г. Постреанимационная болезнь. Постгеморрагическая анемия тяжелой степени (Нв: 44 г/л от 12.04.17 г.). Выписана в удовлетворительном состоянии на 52 сутки из стационара. В июне 2018 года по данным КТ (рис.2)

Рис.2. Компьютерная томограмма больной К. Стеноз грудного отдела трахеи

и фибробронхоскопии (рис.3) — клиника руб-цового посттрахеостомического стеноза трахеи III степени. После подготовки выполнена циркулярная резекция трахеи с удалением трех колец. Заживление первичное, эндоскопический контроль на 19 сутки анастомоза трахеи показал нормальный просвет трахеи (рис.4). В удовлетворительном состоянии пациентка выписана домой.

Рис.3. Фибробронхоскопия больной К Стеноз трахеи

Рис.4. Эндоскопическая картина анастомоза пграхеи на 19 дтки после операции

За период с июня 2017 года нами выполнено 17 этапно-реконструктпвно-пластпческпх операций, у пациентов в возрасте от 19 до 70 лет, с использованием Т-образной силиконовой трубки производства фирмы «Медсил» Россия.

Патологический процесс в 75% случаев локализовался в шейном отделе трахеи, сочетался с поражением подскладочного отдела гортани. С трахеостомой в качестве канюленосптельства госпитализировано четверо больных. Рубцо-вое сужение дыхательного пути II-III степени отмечалось у всех больных. Всем 17 больным

с высоким протяженным рубцовым стенозом пластическими материалами. У четверых боль-трахеи выполнена ЭРПО с установкой Т-об- ных, в связи с вовлечением в патологический разного стента. Стент устанавливали на срок в процесс подсвязочного отдела гортани, выпол-среднем от 4 до 6 месяцев, с целью формирова- нена ларинготрахеопластика с удалением пер-ния прочных боковых стенок трахеи, с возмож- стневидного хряща и установкой Т-образной ным в последующем закрытии дефекта трахеи трубки (рис. 5).

Рис. 5. Больной после ЭРПО с установленным Т-образным стентом

Рис. 6 Вид трахеофиссуры у больного через 6 месяцев после ЭРПО

Трем больным, после формирования стойкой трахеофиссуры (рис.6), с целью закрытия дефекта трахеи через 6 месяцев выполнена трехслойная кожно-мышечно-кожная пластика с использованием мышц шеи. Выбор метода пластического устранения дефекта трахеи зависел от размеров последнего, глубины просвета дыхательного пути и состояния донорской кожи в области операции. У четверых пациентов после удаления стента и проверки готовности трахеофиссуры к закрытию развился ресте-ноз дистального отверстия трахеи, что потребовало повторной ререзекции трахеофиссуры, стенозирующей переднюю стенку трахеи, и повторной установки Т-образного стента на 2-3 месяца.

Десять больных на сегодняшний день готовятся к пластическому закрытию трахеофиссу-ры.

Двум больным, в связи с развитием грубой рубцовой ткани в области постановки трахе-остомы, нами была выполнена клиновидная резекция трахеи, с хорошим результатом после операции пациенты выписаны на амбулаторное лечение.

У одной больной, в связи со стенозом голосовой щели на фоне канюленосительства, выполнено рассечение голосовой щели, устранение канюли и восстановление нормального бронхиального просвета и дыхания.

Шестерым больным проведено эндоскопическое стентирование трахеи нитиноловым

стентом (рис. 7). У двух больных стеноз вызван протяженным раковым процессом грудного и нижнегрудного отдела трахеи. Обоим выполнено стентирование трахеи, в последующем больные продолжали получать химиотерапию. У двух больных старше 80 лет с рубцовым по-стинтубацонным стенозом трахеи выполнено стентирование трахеи с хорошими клиническими результатами. Двум больным с высокими ларинготрахеальными стенозами выполнены попытки стентирования, однако, один больной через 10 минут с момента постановки стента самостоятельно выкашлял его, у второго больного стент находился более 3 месяцев, но больная нуждалась в частых санационных бронхоскопиях.

У шести больных в связи с выраженным психоорганическим синдромом, неадекватным состоянием, выраженным неврологическим дефицитом (последствия острого нарушения мозгового кровообращения, моторная афазия, гемипарез, бульбарные нарушения, последствия тяжелой черепно-мозговой травмы), оперативные вмешательства при развитии рубцовых стриктур трахеи ограничивались постановкой ретрахеостомы.

Заключение

Рубцовые стенозы трахеи, как и многие другие заболевания, легче предупредить. Вопрос профилактики данной патологии остается актуальным и во много зависит от: должного

уровня внимания врачей реаниматологов и врачей интенсивной терапии, уровня подготовки медперсонала, технического оснащения медучреждения.

Циркулярная резекция трахеи — это радикальная операция у больных со стенозом трахеи по восстановлению дыхательного пути, с хорошими ближайшими результатами.

Следует достаточно критично относиться к непосредственным результатам эндоскопического лечения, однако, оно оправдано у лиц пожилого возраста с локализацией стеноза в грудном и надбифуркационном отделах трахеи.

Остаётся актуальным выбор лечения и хирургической тактики у больных с высокими ла-ринготрахеальными стенозами.

Литература

1. Багиров, М.М. Обеспечение вентиляции легких при восстановительных операциях на трахеи. // Клиническая хирургия. — 1987. — №10. — С. 17-19.

2. Животовская, Е.В. Функциональные дифференциально-диагностические критерии оценки трахеобронхиальной проходимости у больных со стенозами трахеи: Автореф. дисс... канд.мед. наук. - М., 1989. - С. 21.

3. Зенгер, В.Г., Наседкин, А.Н. Повреждение гортани и трахеи. — М. Медицина, 1991. — С. 18-20.

4. Паршин, В.Д. Хирургия рубцовых стенозов трахеи. — М., 2003. — С. 8-61.

5. Перельман, М.И. Рубцовый стеноз трахеи — профилактика и лечение. // Тезисы Российской научно-практической конференции «Профилактика, диагностика и лечение рубцовых стенозов трахеи». — М., 1999. — С.3-4.

6. Couraud, L., Hafes, A. Acquired and non-neoplastic subglottic stenosis. — In Internation Trends in General Thoracic Surgery. Vol. 2. — Philadelphia: WB Sauders, 1987.

7. Maddaus, M., Pearson, F.G. Pjstintubacion injury. -In: Thoracic Surdgery // Ed. Pearson F. Griffith — NY, 1995, - P. 251-265.

8. Pearson, F.G., Andrews, M.J. Detection and management of tracheal stenosis following cuffed tube tracheostomy // Ann. horac. Surg. -1971. -Vol. 12. - №4. - Р. 359-374.

9. Srikrisha, S.V., Shekar, P.S., Shetty, N. Tracheal reconstructions // Ann. thorac.cardiovasc. Surg. -1998. - Vol.1. - P. 321-324.

© В. К. Корженевский, Т.А. Mкртычевa, Р. О. Рахметов, Д. И. Горлов, Т.В. Ивлюкова, 2020

Korzhenevsky V. K., Mkrtycheva T. A.,Gorlov D. I., Rakhmetov R. O.,

Evsukova T. V.

EXPERIENCE IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH CICATRICAL STENOSIS OF THE

TRACHEA

Abstract. The aim is to present an analysis of patients' case management with cicatricial tracheal stenosis to choose the tactics of surgical treatment of such a complex pathology. Material and methods. There has been done a retrospective analysis of forty-two clinical cases of patients with cicatricial tracheal stenosis treated in "Surgut Clinical Trauma Hospital". Results. Sleeve tracheal resection is a radical operation done to patients with tracheal stenosis to restore the respiratory tract, with good immediate results.

Keywords: trachea, cicatrical stenosis of trachea, sleeve resection of trachea.