CC BY
46
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Инфекционные болезни
ORiGiNAL RESEARCH
^^ Infectious Diseases
Сведения об авторах:
Олейник Анна Анатольевна, врач-невролог; тел.: 79119319682; e-mail: doctor.an.an@mail.ru
Иванова Наталия Евгеньевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая научным отделом; тел.: 89112187149; e-mail: ivamel@yandex.ru
Горощенко Сергей Анатольевич, кандидат медицинских наук, врач-нейрохирург; тел.: 89119844819; e-mail: goroschenkos@gmail.com
Иванов Аркадий Александрович, кандидат медицинских наук, врач-нейрохирург; тел.: 99818817426; e-mail: arkady.neuro@gmail.com
Олейник Екатерина Анатольевна, врач-невролог; тел.: 89119319677; e-mail: ek_oleynik@mail.ru
Улитин Алексей Юрьевич, доктор медицинских наук, директор; тел.: 88126704428; e-mail: Ulitin_AYu@almazovcentre.ru
Иванов Алексей Юрьевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры сердечно-сосудистой хирургии; тел.: 89119111055; e-mail: alexey-iv@yandex.ru
© Коллектив авторов, 2020
УДК 616.9.24-002-08-036.882
DOI - https://doi.org/10.14300/mnnc.2020.15096
ISSN - 2073-8137
ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ COVID-19, ОСЛОЖНЁННОЙ ПНЕВМОНИЕЙ, В УСЛОВИЯХ РЕАНИМАЦИОННОГО ОТДЕЛЕНИЯ ГОРОДСКОЙ БОЛЬНИЦЫ
A. А. Муравьева 1, А. Н. Обедин 1, О. В. Зинченко 1, О. В. Владимирова 1,
B. Н. Мажаров 1, А. И. Былим 1 2, Н. А. Суслова 2, О. С. Трутнева 2
1 Ставропольский государственный медицинский университет, Российская Федерация
2 Городская клиническая больница № 2, Ставрополь, Российская Федерация
EXPERIENCE IN TREATMENT OF PATIENTS WITH THE NEW CORONAVIRUS INFECTION - COVID-19 COMPLICATED WITH PNEUMONIA IN THE INTENSIVE CARE DEPARTMENT OF A CITY HOSPITAL
Muravyeva A. A. 1, Obedin A. N. 1, Zinchenko O. V. 1, Vladimirova O. V. 1, Mazharov V. N. 1, Bylim A. I. 1 2, Suslova N. A. 2, Trutneva O. S. 2
1 Stavropol State Medical University, Russian Federation
2 City Clinical Hospital № 2, Stavropol, Russian Federation
Проведен анализ первых месяцев лечения больных с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в условиях реанимационного отделения городской больницы. Тяжелое течение заболевания (перевод в ОАР) наблюдалось у 28,4 % пациентов. Необходимость в ИВЛ отмечена в 72 % случаев. Летальность в ОАР составила 63,7 %. Полученные результаты явились основой для разработки оптимальной тактики ведения больных, рациональной противовирусной и антибактериальной терапии.
Ключевые слова: новая коронавирусная инфекция COVID-19, антибактериальная терапия, противовирусная терапия, ИВЛ
The analysis of the first months of treatment of patients with the new coronavirus infection - COVID-19 in the intensive care unit of the city hospital was carried out. A severe course of the disease was observed in 28.4 % of cases. The need for mechanical ventilation was noted in 72 % of patients. The mortality rate was 63.7 %. The results obtained formed the basis for the development of optimal tactics for managing patients, rational antiviral and antibiotic therapy.
Keywords: new coronavirus infection - COVID-19, antibacterial therapy, antiviral therapy, ventilation
Для цитирования: Муравьева А. А., Обедин А. Н., Зинченко О. В., Владимирова О. В., Мажаров В. Н., Былим А. И., Суслова Н. А., Трутнева О. С. ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ COVID-19, ОСЛОЖНЁННОЙ ПНЕВМОНИЕЙ, В УСЛОВИЯХ РЕАНИМАЦИОННОГО ОТДЕЛЕНИЯ ГОРОДСКОЙ БОЛЬНИЦЫ. Медицинский вестник Северного Кавказа. 2020;15(3):404-407. DOI - https://doi.org/10.14300/mnnc.2020.15096
МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК СЕВЕРНОГО КАВКАЗА
2020. Т. 15. № 3
MEDICAL NEWS OF NORTH CAUCASUS
2020. Vol. 15. Iss. 3
For citation: Muravyeva A. A., Obedin A. N., Zinchenko O. V., Vladimirova O. V., Mazharov V. N., Bylim A. I., Suslo-va N. A., Trutneva O. S. EXPERIENCE IN TREATMENT OF PATIENTS WITH THE NEW CORONAVIRUS INFECTION - COVID-19 COMPLICATED WITH PNEUMONIA IN THE INTENSIVE CARE DEPARTMENT OF A CITY HOSPITAL. Medical News of North Caucasus. 2020;15(3):404-407. DOI - https://doi.org/10.14300/mnnc.2020.15096 (In Russ.)
АБТ - антибактериальная терапия ОАР - отделение анестезиологии и реанимации
ИВЛ - искусственная вентиляция легких ОДН - острая дыхательная недостаточность
Согласно приказу министерства здравоохранения СК от 23.03.2020 № 01-05/243 «Об организации медицинской помощи больным новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)» на территории ГБУЗ СК «Городская клиническая больница № 2» г. Ставрополя было развёрнуто 163 койки [1].
Цель исследования: обобщение первого опыта лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в условиях реанимационного отделения городской больницы.
Материал и методы. В отделение анестезиологии-реанимации (ОАР) городской больницы № 2 г. Ставрополя было госпитализировано 75 пациентов (48 мужчин, 27 женщин), что составило 28,4 % от общего числа госпитализированных в стационар. По возрастному критерию преобладали больные от 60 до 75 лет (38,6 %) и от 44 до 60 лет (32 %). Лица от 18 до 44 лет и от 75 до 90 лет встречались в 14,6 % случаев соответственно (рис.).
Рис. Распределение пациентов ОАР по возрастным группам
Все пациенты имели изолированную или сочетан-ную сопутствующую патологию: артериальную гипер-тензию (52 % случаев), ишемическую болезнь сердца (44 %), ожирение (29,3 %), сахарный диабет (25 %), дисциркуляторную энцефалопатию (9,3 %), хронический обструктивный бронхит (6,6 %), острую почечную недостаточность (программный гемодиализ) (5,3 %), состояние после острого нарушения мозгового кровообращения (4 %), ВИЧ, гепатит С (2,6 %), наркоманию (1,3 %).
Результаты и обсуждение. Среднее пребывание больных с COVID-19 в отделении реанимации составило 7,5 койко/дней.
Перевод на ИВЛ потребовался 72 % пациентов, находящихся в ОАР, в 28 % случаев осуществлялась инсуффляция кислорода через лицевую маску с потоком 5 литров в минуту. ИВЛ проводили в режиме протективной вентиляции легких с дыхательным объемом 6-8 мл/кг идеальной массы тела [2].
Больные, переведенные на ИВЛ, имели три сценария усугубления дыхательной недостаточности. У 36 % лиц дебют ОДН был стремительным: от 1 до 2 дней, 17 пациентов были транспортированы в отде-
ление из ЦРБ на ИВЛ. У 38,6 % больных дыхательная недостаточность нарастала в течение 3-4 дней, что потребовало перевода на ИВЛ на 3-4-е (65,5 %) или 5-7-е сутки (34,5 %) госпитализации. У 25,3 % человек перевод на ИВЛ не требовался.
Длительность пребывания на ИВЛ варьировала от 3 до 38 суток.
Для проведения адекватной продлённой ИВЛ, а также санации трахеобронхиального дерева у 49,2 % больных на 3-4-е сутки нахождения на ИВЛ выполнена трахеостомия.
Необходимость в инвазивной вентиляции легких определялась выраженным поражением нижних дыхательных путей и быстрым прогрессированием ОДН [3].
Рентгенография лёгких в прямой и боковой проекциях выполнялась в 1, 3, 6, 9, 12-е сутки и далее, по необходимости. Двусторонние инфильтративные изменения в легких были выявлены в 94 % случаев.
В общем анализе крови обнаруживались нормо-цитоз или гиперлейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (33,7 %), лимфопения (83,2 %), тромбоцитопения (36,2 %). По данным биохимического исследования крови, у всех пациентов отмечалось повышение активности аланиновой и аспарагиновой минотрансфераз, креатинфосфокиназы (в 2 раза), лактатдегидрогеназы (в три раза). Повышенные сывороточные уровни С-реактивного белка коррелировали с тяжестью заболевания в 74 % случаев. У 23 % больных наблюдалась нормализация показателей С-реактивного белка к 4-5-м суткам заболевания.
Изменение газов крови характеризовалось нарастанием декомпенсированного дыхательного и метаболического ацидоза.
Электрокардиографически определялось удлинение интервала QT, важное с позиции оценки кардио-токсичности антибактериальных препаратов, выявлено не было.
Согласно временным методическим рекомендациям по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19, рекомендованным Министерством здравоохранения Российской Федерации, этиотропная терапия осуществлялась по нескольким схемам [4] (табл. 1). У 4,2 % больных этиотропная терапия не назначалась.
Антибактериальная терапия применялась у всех пациентов, поступающих в ОАР. В качестве стартовой АБТ использовали внутривенно цефоперазон/суль-бактам (бакперазон) по 2 г 2 раза в сутки в сочетании с ванкомицином по 1000 мг 2 раза в сутки (40 % больных), цефтриаксон/сульбактам (броадсеф-С) по 1,5 г 2 раза в сутки в комбинации с левофлоксацином по 500-1000 мг в сутки (36 % случаев). Лицам с острой почечной недостаточностью назначали цефтриаксон/сульбактам по 1,5 г 2 раза в сутки в сочетании с моксифлоксацином по 400 мг в сутки (12 % человек), комбинацию цефтриаксона по 2 г 1 раз в сутки с левофлоксацином по 500-1000 мг в сутки (8 % пациентов) или меропенема (меронема) по 1000 мг 3 раза в сутки с ванкомицином по 1000 мг 2 раза в сутки (4 % случаев). Практически все пациенты имели опыт АБТ до поступления в ОАР.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Инфекционные болезни ^м
ORiGiNAL RESEARCH
Infectious Diseases
Таблица 1
Схемы этиотропной терапии больных ОАР
№ схемы Комбинация препаратов Рекомендуемые дозы Ко-личе-ство пациентов % па-ци-ен-тов
I Гидроксихлорохин (плаквенил) 400 мг 2 р/ сут, далее по 200 мг 2 р/сут 6 дней 21 28
Азитромицин 500 мг 1 р/ сут 5 дней
II Лопинавир+ ритонавир (калетра) 400 мг каждые 12 часов в течение 14 дней 36 48
Интерферон бета-1Ь (ИФН-|31Ь) 8 млн МЕ в течение 14 дней, ч/з день
III Гидроксихлорохин (плаквенил) 400 мг 2 р/ сут далее по 200 мг 2 р/сут 6 дней 7 9,3
Лопинавир+ ритонавир (калетра) 400 мг каждые 12 часов в течение 14 дней
IV Интерферон бета-1Ь (ИФН-|31Ь) 8 млн МЕ в течение 14 дней, ч/з день 2 2,6
Тоцилизумаб (актемра) 400 мг в/в в течение 60 минут однократно
V Гидроксихлорохин (плаквенил) 400 мг 2 р/ сут далее по 200 мг 2 р/сут 6 дней 2 2,6
Интерферон бета-1Ь (ИФН-|31Ь) 8 млн МЕ в течение 14 дней, ч/з день
Умифеновир (арбидол) 200 мг 4 р/сут в течение 5 дней
VI Рекомбинантный интерферон альфа по 3 капли в каждый носовой ход 5 раз в день в течение 5 дней (разовая доза -3000 МЕ, суточная доза -1500018000 МЕ) 4 5,3
5 дней у ряда больных отсутствовал эффект от проводимой стартовой терапии, что потребовало коррекции лечения и назначения антимикробных препаратов резерва (табл. 2).
Таблица 2
Схемы антибактериальной терапии резерва у больных ОАР
№ схемы Антибактериальные препараты Режим и дозы Количество пациентов % па-ци-ен-тов
1 Имипенем/ циластатин натрия (тиепенем) 0,5 г+0,5 г 4 раза в сутки 6 8
Дорипенем 0,5 г 3 раза в сутки
2 Тигециклин 100 мг (1 доза), далее каждые 12 часов по 50 мг 1 1,3
3 Меропенем 1000 мг 3 раза в сутки 3 4
Линезолид 600 мг 2 раза в сутки
4 Меропенем 1000 мг 3 раза в сутки 4 5,3
5 Цефтриаксон/ сульбактам (броадсеф-С) 1,5 г 2 раза в сутки 3 4
Азитромицин 500 мг1 раз в сутки
Эффективность АБТ оценивалась согласно практическим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии у взрослых [5, 6]. К критериям положительного ответа относились снижение температуры тела ниже 37,5 °С, уменьшение содержания в крови С-реактивного белка, лейкоцитов менее 10х109/л, нейтрофилов менее 80 %, юных форм менее 6 %. В течение первых 3-
Проводилась минимальная инфузионно-трансфу-зионная терапия (10-15 мл/кг/сутки) в рамках суточной потребности с учетом лихорадки и одышки. Она включала введение растворов натрия хлорида (0,9 %), глюкозы под контролем показателей центрального венозного давления, гематокрита и диуреза. В 64 % случаев осуществлялась инотропная поддержка но-радреналином. Обязательным компонентом лечения являлось раннее зондовое питание лечебной смесью «Нутрикомп» по 400 мл 5-6 раз в день, до достижения суточной потребности.
Высокая лихорадка купировалась назначением внутривенного парацетамола (перфалгана) или нестероидных противовоспалительных препаратов. Для улучшения отхождения мокроты у 49,3 % пациентов использовался ацетилцистеин (флуимуцил) внутривенно. Небулайзерная терапия включала применение бронхолитиков: фенотерола (беротека) или амброк-сола (лазолвана) и ингаляционных стероидов: будесо-нида (пульмикорта), при этом дозировки и кратность процедур носили индивидуальный характер.
С целью предотвращения ДВС-синдрома и венозной тромбоэмболии у 86 % больных под контролем общего анализа крови и коагулограммы применялись низкомолекулярные гепарины: надропарин кальция (фраксипарин) или эноксапарин натрия (клексан).
Переведено из ОАР и в последующем выписано 37,3 % пациентов, летальность составила 63,7 %.
Заключение. Анализ первых двух месяцев лечения больных с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 показал, что тяжелое течение заболевания (перевод в ОАР) наблюдалось у 28,4 % стационарных пациентов. ИВЛ проводилась у 72 % больных, находившихся в ОАР. Летальность в ОАР достигала 63,7 %.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
МЕДИЦИНСКИМ ВЕСТНИК СЕВЕРНОГО КАВКАЗА
2020. Т. 15. № 3
MEDiCAL NEWS OF NORTH CAUCASUS
2020. Vol. 15. Iss. 3
Литература/References
1. Приказ министерства здравоохранения СК № 0105/243 «Об организации медицинской помощи больным новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)» от 23.03.2020. [Prikaz ministerstva zdravookhraneniya SK № 01-05/243 «Ob organizatsii meditsinskoy pomoshchi bolnym novoy koronavirusnoy infektsiej (COVID-19)» ot 23.03.2020. (In Russ.)].
2. Лебединский К. М., Мазурок В. А., Нефедов А. В. Основы респираторной поддержки: Краткое руководство для врачей. СПб.: МАПО, 2006. [Lebedinsky K. M., Ma-zurok V. A., Nefedov A. V. Osnovy respiratornoy podder-zhki: Kratkoye rukovodstvo dlya vrachey. SPb.: MAPO, 2006. (In Russ.)].
3. Чучалин А. Г., Синопальников А. И., Страчунский Л. С. [и др.]. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. М.: Издательский дом «М-вести», 2006. [Chuchalin A. G., Sinopalnikov A. I., Strachunsky L. S. [et al.]. Vnebolnichnaya pnevmoniya u vzroslykh: prakti-cheskiye rekomendatsii po diagnostike, lecheniyu i pro-filaktike. M.: Izdatelsky dom «M-vesti», 2006. (In Russ.)].
4. Временные методические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной
инфекции (COVID-19): версия 4 (19.03.2020), версия 5 (08.04.2020). [Vremennye metodicheskiye rekomendatsii Ministerstva zdravookhraneniya Rossyskoy Federatsii po profilaktike, diagnostike i lecheniyu novoy koronavirusnoy infektsii (COVID-19): versiya 4 (19.03.2020), versiya 5 (08.04.2020). (In Russ.)].
5. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Внебольничная пневмония у взрослых». Москва, 2019. [Klinicheskiye rekomendatsii Ministerstva zdravookhraneniya Rossyskoy Federatsii «Vnebolnichnaya pnevmoniya u vzroslykh». Moskva, 2019. (In Russ.)].
6. Портал непрерывного медицинского и фармацевтического образования Минздрава России. Режим доступа: https://nmfo-vo.edu.rosminzdrav.ru/#/user-account/ view-iom/e8b1f2ca-6be5-9125-4a1e-0d99867e2f21, https://nmfo-vo.edu.rosminzdrav.ru/#/user-account/view-iom/42ef11b7-0a75-e26d-bfb5-5c31cb0bc345 [Portal nepreryvnogo meditsinskogo i farmatsevticheskogo obrazovaniya Minzdrava Rossii. Available at: https://nmfo-vo.edu.rosminzdrav.ru/#/user-account/view-iom/e8b1f-2ca-6be5-9125-4a1e-0d99867e2f21, https://nmfo-vo.edu. rosminzdrav.ru/#/user-account/view-iom/42ef11b7-0a75-e26d-bfb5-5c31cb0bc345 (In Russ.)].
Сведения об авторах:
Муравьева Алла Анатольевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры анестезиологии, реаниматологии и СМП; тел.: 89624405116; e-mail: Muravyeva81@mail.ru
Обедин Александр Николаевич, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой; тел.: 89034169771; e-mail: Volander@mail.ru
Зинченко Олег Васильевич, кандидат медицинских наук, доцент; тел.: 89188818086; e-mail: regionar2008@yandex.ru
Владимирова Оксана Владимировна, кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры общей хирургии; тел.: 89055133340; e-mail: oxy_8181@mail.ru
Мажаров Виктор Николаевич, кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения; тел.: 89624430038, (8652)748135; e-mail: Ozdstgma@yandex.ru
Былим Анатолий Игоревич, кандидат медицинских наук, главный врач,
доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения, медицинской профилактики и информатики с курсом ДПО; тел.: 89282628731; e-mail: abylim@inbox.ru
Суслова Наталья Александровна, врач-анестезиолог-реаниматолог; тел.: 89614551286; e-mail: syslovanatalia@inbox.ru Трутнева Ольга Сергеевна, врач-анестезиолог-реаниматолог; тел.: 89288154082; e-mail: olgatrutneva57@gmail.com
© М. В. Козлова, А. С. Белякова, 2020
УДК 616.316-003.7:616.31-089
DOI - https://doi.org/10.14300/mnnc.2020.15097
ISSN - 2073-8137
НАРУШЕНИЯ МИНЕРАЛЬНОГО ОБМЕНА КАК ПРЕДИКТОР СИАЛОЛИТИАЗА
М. В. Козлова, А. С. Белякова
Центральная государственная медицинская академия Управления делами Президента РФ, Москва, Российская Федерация
DISORDERS OF MINERAL METABOLISM AS A PREDICTOR OF SIALOLITHIASIS
Kozlova M. V., Belyakovа A. S.
Central State Medical Academy of Department of Presidential Affairs, Moscow, Russian Federation
У 60 пациентов с калькулезным сиалоаденитом поднижнечелюстной слюнной железы изучено состояние минерального обмена до и после конкрементэктомии. Отмечено увеличение секреции паратиреоидного гормона, уменьшение сывороточных уровней кальцитонина и витамина D. Фармакотерапия дисбаланса минерального обмена способствовала благоприятному течению послеоперационного и реабилитационного периодов лечения сиалолитиаза, а также снижала частоту рецидивов камнеобразования.
Ключевые слова: слюнно-каменная болезнь, сиалолитиаз, конкрементэктомия, минеральный обмен
