CC BY
82
Получена: 14 августа 2020 / Принята: 6 октября 2020 / Опубликована online: 30 октября 2020 DOI 10.34689/SH.2020.22.5.001 УДК 616-006
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ
СРЕДИ ПАЦИЕНТОВ С ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
В РЕСПУБЛИКЕ КАЗАХСТАН
Тасболат А. Адылханов1, http://orcid.org/0000-0002-9092-5060 Диляра Р. Кайдарова2, Татьяна И. Белихина1, Айдана М. Рахманкулова1, https://orcid.org/0000-0003-3307-413X Жансая Уагызханкызы1, https://orcid.org/0000-0002-0240-0097 Ольга Б. Андреева1, https://orcid.org/0000-0002-2802-9441
1 НАО «Медицинский университет Семей», г. Семей, Республика Казахстан.
2 АО Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии, г. Алматы, Республика Казахстан
Резюме
Актуальность. В 2019 году наш мир столкнулся с новым инфекционным заболеванием COVID-19. Коронавирус не обошел стороной и онкологических больных. Как всем известно, пациенты с раком очень чувствительны к инфекциям, это связано с иммунодифицитным состоянием, вызванным специальной терапией злокачественного новообразования. На сегодняшний день клинические характеристики больных раком, инфицированных COVID-19, остаются в основном неизвестными, поэтому одним из путей снижения смертности среди данной категории пациентов является изучение клинических особенностей коронавирусной инфекции среди пациентов с онкологическими заболеваниями. Мы изучали эти проблемы, проводя срочное ретроспективное исследование пациентов с критическими заболеваниями, инфицированными COVID-19.
Цель работы: Изучить клинические особенности коронавирусной инфекции у пациентов с онкологическими заболеваниями.
Материалы и методы исследования. Были проанализированы некоторые показатели базы данных медицинской информационной системы Республики Казахстан, которая включала в себя медицинские записи, демографические особенности, клинические признаки, объективный статус, лабораторные и инструментальные данные. Мы отобрали 883 подтвержденных случаев COVID-19 у пациентов с различными нозологиями из 14 областей Республики Казахстан и 3-х городов республиканского значения за период с 13.03.2020г. по 28.05.2020г.
Результаты исследования. Были выявлены следующие клинические особенности у больных со злокачественными новообразованиями, инфицированных Oovid-19: помимо типичных признаков, таких как кашель, повышение температуры тела, слабость, наблюдалось и сокращение дыхания, даже с меньшей физической активностью, головная боль, общая слабость, озноб, потливость, снижение устойчивости к физической активности. У двух пациентов со злокачественными новообразованиями наблюдались анемия и гипопротеинемия, что может отрицательно повлиять на иммунокомпетентность и повысить чувствительность к дыхательным патогенам. Также возраст больного старше 60 лет и наличие сопутствующих заболеваний в анамнезе влияют на клиническое течение COVID-19 у пациентов.
Выводы. Таким образом, мы должны уделять более пристальное внимание больным раком, особенно тем, кто получает активное лечение, учитывая более высокий риск. В большинстве рассмотренных примеров можно говорить
0 том или ином проявлении болезни, как о последствии COVID-19.
Ключевые слова: новая коронавирусная инфекция, COVID-19, группы риска, онкологические заболевания, лабораторные исследования.
Abstract
CLINICAL FEATURES OF CORONAVIRUS INFECTION AMONG
PATIENTS WITH CANCER IN THE REPUBLIC OF KAZAKHSTAN
Tasbolat Adylkhanov1, http://orcid.org/0000-0002-9092-5060 Dilyara R. Kaidarova2, Tatyana Belikhina1, Aidana Rakhmankulova1, https://orcid.org/0000-0003-3307-413X Zhansaya Uagyzkhankyzy1, https://orcid.org/0000-0002-0240-0097 Olga Andreyeva1, https://orcid.org/0000-0002-2802-9441
1 NPJSC "Semey Medical University", Semey, Republic of Kazakhstan;
2 Kazakh Institute of Oncology and Radiology, Almaty, Republic of Kazakhstan
Relevance. In 2019, our world is facing a new infectious disease COVID-19. Coronavirus has not spared cancer patients. As everyone knows, cancer patients are very sensitive to infections, this is due to an immunodeficiency condition
caused by special therapy for a malignant neoplasm. To date, the clinical characteristics of cancer patients infected with COVID-19 remain largely unknown, so one of the ways to reduce mortality among this category of patients is to study the clinical features of coronavirus infection among patients with cancer. Thus, we aimed to study these problems by conducting an urgent retrospective study of patients with critical diseases infected with COVID-19.
Aim: to study the clinical features of coronavirus infection in patients with cancer.
Materials and methods of research. In our work, we analyzed data from the database of the medical information system of the Republic of Kazakhstan, which included medical records, demographic characteristics, clinical signs, objective status, laboratory data, and instrumental data. We selected 883 confirmed cases of COVID-19 in patients with various nosologies from 14 regions and 3 cities of national significance of the Republic of Kazakhstan for the period from March 13, 2020 to may 28, 2020.
Research result. The following clinical features were identified in patients with malignant neoplasms infected with Covid-19: in addition to typical signs such as cough, fever, weakness, there was also a reduction in breathing, this is with less physical activity, headache, General weakness, chills, sweating, decreased resistance to physical activity. Two patients with malignancies had anemia and hypoproteinemia, which can negatively affect immunocompetence and increase sensitivity to respiratory pathogens. Also, the age of the patient over 60 years and the presence of concomitant diseases in the anamnesis.
Conclusions. So we need to pay more attention to cancer patients, especially those who are receiving active treatment, given the higher risk. In most of the considered examples, we can talk about one or another manifestation of the disease as a consequence of COVID-19.
Keywords: new coronavirus infection, COVID-19, risk groups, cancer, laboratory studies.
Туйшдеме
КАЗАХСТАН РЕСПУБЛИКАСЫНДА ОНКОЛОГИЯЛЫК НАУКАСТАР
АРАСЫНДАГЫ КОРОНАВИРУСТЫК ИНФЕКЦИЯНЫН
КЛИНИКАЛЫК ЕРЕКШЕЛ1КТЕР1
Тасболат А. Адылханов1, http://orcid.org/0000-0002-9092-5060 Диляра Р. Кайдарова2, Татьяна И. Белихина1, Айдана М. Рахманкулова1, https://orcid.org/0000-0003-3307-413X Жансая Уагызханкызы1, https://orcid.org/0000-0002-0240-0097 Ольга Б. Андреева1, https://orcid.org/0000-0002-2802-9441
1 «Семей медицина университет» КеАК, Семей к-, Казахстан Республикасы
2 АК «Казак онкология жэне радиология гылыми-зерттеу институты», Алматы к-, Казакстан Республикасы
бзектшт. 2019 жылы бiздiк элем жака COVID-19 жукпалы ауруына тап болды. Коронавирус онкологиялык наукастарды да айналып етпедг Б8рiмiзre белг^ болгандай, катерл1 Ыкпен ауыратын наукастар инфекцияларга ете сезiмтал, бул катерл1 iciKTiк арнайы терапиясынан туындаган иммунодифициттiк жавдайга байланысты. БYгiнгi ky^ COVID-19 жуктырган катерлi iсiкпен ауыратын наукастардык клиникалык ерекшелiктерi негiзiнен белпш болып калуда, сондыктан наукастардык осы санаты арасында елiмдiлiктi азайтудык жолдарынык бiрi - онкологиялык аурулары бар наукастардык арасында коронавирустык инфекциянык клиникалык ерекшелiктерiн зерттеу. Бiз COVID-19 жуктырган косымша аурулары бар наукастарды шугыл ретроспективтi зерттеу аркылы осы м8селелердi зерттеуге тырыстык.
Жумыстыц максаты: онкологиялык аурулары бар наукастардагы коронавирустык инфекциянык клиникалык ерекшел^ерЫ зерттеу.
Зерттеу материалдары мен эд1стер1. Бiз жумысымызда медициналык жазбаларды, демографиялык ерекшелiктердi, клиникалык белплерд^ объективтi статусты, зертханалык деректердi, аспаптык деректердi камтитын ^азакстан Республикасынык медициналык акпараттык жYЙесiнiк деректер базасынык деректерЫ талдадык. Бiз 2020 жылдык 13 наурызы мен 2020 жылдык 28 мамыры аралыгындагы кезекде ^азакстан Республикасынык 14 облысы мен республикалык макызы бар 3 каласынан 8ртYрлi нозологиялары бар наукастардан COVID-19 расталган 883 жавдайды iрiктеп алдык.
Зерттеу нэтижелерк COVID-19 жуктырган катерлi iсiктерi бар наукастарда келесi клиникалык белгiлер аныкталды: жетел, дене температурасынык жогарылауы, элшдк, тыныс алудык темендеуi сиякты тип™ белгiлерден баска, бул физикалык белсендтктщ темендеуi, бас ауруы, жалпы элшдк, калтырау, терлеу, физикалык белсендiлiкке тезiмдiлiктiк темендеуi. ^атерлi iсiктерi бар ею наукаста анемия жэне гипопротеинемия байкалды, бул иммунокомпетенттiлiкке терiс эсер етуi жэне тыныс алу патогендерiне сезiмталдыкты арттыруы мYмкiн. Сондай-ак, наукастык жасы 60 жастан аскан жэне анамнезще катар жYретiн аурулардык болуы агымына эсер етедi.
Тужырымдар. Сондыктан бiз катерлi iсiк ауруымен ауыратын наукастарга, 8сiресе жогары кауiптi ескере отырып, белсендi емделетiндер онкологиялык наукастарга кебiрек назар аударуымыз керек. ^арастырылган мысалдардык кепшiлiгiнде COVID-19 салдары ретiнде аурудык белгiлi бiр керiнiсi туралы айтуга болады.
TYurndi свздер: жаца коронавирустык инфекция, COVID-19, K,ay'mmi топтар, онкологиялык аурулар, зертханалык зерттеулер.
Библиографическая ссылка:
Адылханов Т.А., Кайдарова Д.Р., Белихина Т.И., Рахманкулова А.М., Уагызханцызы Ж., Андреева О.Б. Клинические особенности коронавирусной инфекции среди пациентов с онкологическими заболеваниями в Республике Казахстан // Наука и Здравоохранение. 2020. 5 (Т.22). С. 5-17. doi:10.34689/SH.2020.22.5.001
Adylkhanov T., Kaidarova D.R., Belikhina T., Rakhmankulova A., Uagyzkhankyzy Zh., Andreyeva O. Clinical features of coronavirus infection among patients with cancer in the Republic of Kazakhstan // Nauka i Zdravookhranenie [Science & Healthcare]. 2020, 5 (Vol.22), pp. 5-17. doi 10.34689/SH.2020.22.5.001
Адылханов Т.А., Кайдарова Д.Р., Белихина Т.И., Рахманкулова А.М., УагызханцызыЖ., Андреева О.Б. ^аза^стан Республикасында онкологияльщ нау^астар арасындагы коронавирустьщ инфекцияньщ клиникальщ ерекшелiктерi // Гылым жэне Денсаульщ са^тау. 2020. 5 (Т.22). Б. 5-17. doi:10.34689/SH.2020.22..001
Введение
В настоящее время во многих странах мира, в том числе и в Республике Казахстан (РК) остро встал вопрос борьбы с COVID-19. Известно, что пациенты онкологического профиля более восприимчивы к инфекциям из-за имеющегося иммунодифицитного состояния, которое вызвано как злокачественным новообразованием, так и специальной терапией рака. При нынешней пандемии коронавирусной болезни COVID-19 больные раком считаются очень уязвимой группой. В частности, химиотерапия отрицательно влияет на функцию лейкоцитов вызывая лейкопению и снижение защитных возможностей организма, следовательно, данные пациенты могут иметь повышенный риск тяжелого течения COVID-19 и, соответственно, худший прогноз [14].
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) 11 февраля 2020 г. присвоила официальное название инфекции, вызванной новым коронавирусом, - COVID-19 («Coronavirus disease 2019»). Международный комитет по таксономии вирусов 11 февраля 2020 г присвоил собственное название возбудителю инфекции COVID-19 - SARS-CoV-2. Данный вирус, привел к глобальной пандемии, которая уже затронула более 40 300 000 человек с более чем 1 120 000 подтвержденных случаев смерти.
Основными клетками-мишенями для коронавирусов являются клетки альвеолярного эпителия, в цитоплазме которых происходит репликация вируса. После сборки вирионов они переходят в цитоплазматические вакуоли, которые мигрируют к мембране клетки и путем экзоцитоза выходят во внеклеточное пространство. Экспрессии антигенов вируса на поверхность клетки до выхода вирионов из клетки не происходит, поэтому антителообразование и синтез интерферонов стимулируются относительно поздно. Образование синцития под воздействием вируса обусловливает возможность последнего быстро распространяться в ткани. Действие вируса вызывает повышение проницаемости клеточных мембран и усиленный транспорт жидкости, богатой альбумином, в интерстициальную ткань лёгкого и просвет альвеол. При этом разрушается сурфактант, что ведёт к коллапсу альвеол, в результате резкого нарушения газообмена развивается острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). Иммуносупрессивное состояние больного способствует развитию оппортунистических бактериальных и микотических инфекций респираторного тракта. Патогенез новой коронавирусной инфекции изучен недостаточно.
Данные о длительности и напряженности иммунитета в отношении SARS-CoV-2 в настоящее время отсутствуют. Иммунитет при инфекциях, вызванных другими представителями семейства коронавирусов, не стойкий и возможно повторное заражение [7].
Клиническая картина у онкологических пациентов может иметь особенности, связанные со спецификой повреждающего свойства вируса, проявляющегося патогенетически локальным и системным иммуновоспалительным процессом, гиперактивностью коагуляционного каскада, эндотелиопатией, гипоксией, приводящих к развитию микро- и макротромбозов; протекает от бессимптомных до клинически выраженных форм с интоксикацией, поражением эндотелия сосудов, легких, сердца, почек, желудочно-кишечного тракта, центральной и периферической нервной систем с риском развития осложнений (острая дыхательная недостаточность, острый респираторный дистресс-синдром, тромбоэмболия легочной артерии, сепсис, шок, синдром полиорганной недостаточности [12].
В обычной практике к наиболее распространенным симптомам COVID-19 относятся повышение температуры тела, утомляемость и сухой кашель. У ряда пациентов могут отмечаться различные боли, заложенность носа, насморк, фарингит или диарея. Как правило, эти симптомы развиваются постепенно и носят слабо выраженный характер. У некоторых инфицированных лиц не возникает каких-либо симптомов или плохого самочувствия. У большинства людей (порядка 80%) болезнь заканчивается выздоровлением, при этом специфических лечебных мероприятий не требуется [6]. Примерно в одном из шести случаев COVID-19 возникает тяжелая симптоматика с развитием дыхательной недостаточности. Ранние сообщения из Китая показывают, что больные раком более восприимчивы к 8АРЭ-Со^27 [04]. В настоящее время представлена самая большая серия (п= 1 590), описывающая, как исходы COVID-19 могут различаться у пациентов с раком и без него. В этой модели, которая включала поправки на возраст, пол и сопутствующие заболевания, рак связан с повышенным риском смерти и/или поступления в отделение интенсивной терапии. Однако интерпретация этого вывода ограничена небольшим размером выборки; отчет включал данные только от 18 больных раком. Показатели летальности также заметно выше среди пациентов с сопутствующими заболеваниями: 11% для сердечно-сосудистых заболеваний, 7% для диабета, 6% для хронических респираторных заболеваний и 6% для рака [13]. Пациенты со злокачественными
новообразованиями относятся к группе риска тяжелого течения COVID-19, поскольку более восприимчивы к вирусным инфекциям из-за иммуносупрессии на фоне противоопухолевого лечения, вне зависимости от сроков его проведения. Эксперты Американского общества клинической онкологии (American Society of Clinical Oncology (ASCO) объясняют это тем, что различные виды рака вызывают подавление иммунитета в разной степени. В дополнение, некоторые факторы и сопутствующие заболевания могут быть связаны с неблагоприятным прогнозом при заражении COVID-19: возраст старше 60 лет; хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, вредные привычки (курение), прием отдельных групп лекарственных препаратов [10].
Действительно, течение COVID-19 ассоциировано не только с нарушениями дыхательной системы, но и с дисфункцией сердечно-сосудистой, мочевыделитель-ной, гепатоцилиарной и других систем органов. В частности, инфекция COVID-19 ассоциирована с повышением уровней маркеров дисфункции печени (АСТ, АЛТ, альбумина, билирубина, ферритина), выраженные нарушениями коагуляционного профиля крови (повышение уровней D-димера, продуктов деградации фибрина), которые ассоциированы с более тяжелым течением пневмонии и с более высоким риском смертности от COVID-19. Наличие у пациента хронических коморбидных патологий является патофизиологическим объяснением более тяжелого течения COVID-19 у пожилых [3].
В тоже время при относительно небольшом размере выборки, ограниченной клинической информации и высокой гетерогенности течения заболевания многие критические вопросы, касающиеся принципов лечения больных раком, инфицированных COVID-19, остаются неясными. Актуальным остается изучение вариантов клинического течения и исхода заболевания, такие как смерть от инфекции или пневмония тяжелой степени у больных с онкологическими заболеваниями, инфицированных COVID-19, а также выбор специальной терапии в условиях пандемии. Необходимо ответить на вопросы выраженности клинического течения и исходов лечения, такие как смерть, от инфекции или тяжелая
пневмония у больных раком, инфицированных COVID-19, какие должны быть подходы к специальной терапии больных раком в условиях пандемии. Кроме того, на сегодняшний день, клинические характеристики больных раком, инфицированных COVID-19, остаются в основном неизвестными, поэтому одним из путей снижения смертности среди данной категории пациентов является изучение клинических особенностей коронавирусной инфекции среди пациентов с онкологическими заболеваниями.
Цель: Изучить клинические особенности коронавирусной инфекции у пациентов с онкологическими заболеваниями.
Материалы и методы исследования. Для этого нами было проведено срочное ретроспективное исследование базы данных медицинской информационной системы Республики Казахстан на основании приказа «О создании рабочих групп по организации работ с базой данных законченных случаев с коронавирусной инфекцией «^^-19» №301 от 29 апреля 2020 года, которая включала в себя медицинские записи, демографические особенности, клинические признаки, объективный статус, лабораторные данные, инструментальные данные. Всего изучено 1502 случаев: из них 883 пациентов - с подтвержденным диагнозом КВИ, код В32.4; 482 пациентов - контакт с больным и возможность заражения другими инфекционными болезнями, код-Z20.8; 137 пациентов - другие острые инфекции верхних дыхательных путей множественной локализации, код J06.8. Из данных случаев мы отобрали 883 подтвержденных случаев COVID-19 у пациентов с различными нозологиями из 14 областей и 3-х городов республиканского значения Республики Казахстан за период с 13 марта 2020 года по 28 мая 2020 года. В качестве метода нами выбрано исследование типа «случай-контроль», где в первой группе «случай мы взяли 2 истории болезни с подтвержденным COVID-19 диагнозом пациентов с разными опухолевыми заболеваниями, а во второй группе «контроль» выбрано 2 истории болезни с подтвержденными COVID-19 пациентов без опухолевых заболевании в анамнезе (Таблица 1).
Таблица 1.
Характеристика групп исследования. (Table 1. Characteristics of study groups).
Пациент группы случай Пациент группы контроль
Пол Мужчина Женщина Мужчина Женщина
Возраст 64 года 45 лет 64 года 45 лет
Даты госпитализации 19.04.2020 17.04.2020 22.04.2020 09.04.2020
Даты выписки 04.05.2020 04.05.2020 03.05.2020 24.04.2020
Койко/дни кол-во 15 дней 17 дней 11 дней 15 дней
Сопутствующие заболевания (С18.7) Злокачественное новообразование сигмовидной кишки. Т4ММ0 111Ь st, Состояние после комбинированного лечения. ИБС, стенокардия напряжения ФК2; атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз аорты и сосудов г/м; артериальная гипертения 2 риск 3, ХСН ФК 2; хронический обструктивный (никотин-зависимый) бронхит в стадии обострения ДН 1-2; хронический вирусный гепатит В Рак шейки матки. Экстирпация матки 2019г Артериальная гипертензия Ш ст, группа риска 4 с поражением сердца; СН 2 ФК; ДН 2-3 степени; хронический бронхит
Результаты исследования
В исследование были включены пациенты с ранее диагностированным солидным раком и лабораторно подтвержденной инфекцией SARS-CoV-2. COVID-19 у пациентов был диагностирован на основе критериев, опубликованных ВОЗ и подтвержден анализом образцов носа/или глотки. Мазок на коронавирус в РК при подозрении на COVID-19 берут из носа и зева. Он нужен для проведения анализа ПЦР (полимеразная цепная реакция), который поможет узнать, есть ли РНК вируса в клетках эпителия верхних дыхательных путей. По статистике коронавирус чаще всего находят в мазках из носа (63%), глотки (32%), тогда как присутствие в крови было всего у 1% зараженных. Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) был определен в соответствии с временным руководством. Острый респираторный дистресс-синдром - острое, диффузное, воспалительное поражение легких,
ведущее к повышению проницаемости сосудов легких, повышению массы легких и уменьшению аэрации легочной ткани. Основные клинико-физиологические звенья: гипоксемия и двусторонние инфильтраты на рентгенограмме органов грудной клетки, увеличение венозного шунтирования, рост физиологического мертвого пространства, снижение податливости легочной ткани [5]. Комитет по этике отменил требование об информированном согласии пациента из-за быстрого появления этого инфекционного заболевания.
В нашем исследовании всего выявлено два случая с подтвержденным COVID-19 диагнозом у пациентов с опухолевыми заболеваниями. В таблице 2 представлена информация по каждому из пациентов с описанием клинической картины, данных инструментальных и лабораторных исследований и терапии.
Таблица 2.
Пациенты с подтвержденным COVID-19 с опухолевыми заболеваниями.
(Table 2. Patients with confirmed COVID-19 with neoplastic diseases)._
Пол Мужчина Женщина
Возраст 64 года 45 лет
Национальность Казах Казашка
Сопутствующие заболевания (С18.7) Злокачественное новообразование сигмовидной кишки. Т4ММ0 111Ь st, Состояние после комбинированного лечения. ИБС, стенокардия напряжения ФК2; атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз аорты и сосудов г/м; артериальная гипертения 2 риск 3, ХСН ФК 2; хронический обструктивный (никотинзависимый) бронхит в стадии обострения ДН 1 - 2; хронический вирусный гепатит В Рак шейки матки. Экстирпация матки 2019г
Симптом Повышение температуры тела до 38-38,5С, периодически возникающий при глубоком вдохе сухой кашель, одышка, усиливающаяся при малейшей физической нагрузке (при подъеме на 1 лестничный пролет, при ходьбе по ровной поверхности до 10-15 метров), головная боль, общая слабость, озноб, потливость, снижение толерантности к физическим нагрузкам. Общая слабость, озноб, першение в горле, боль в горле, сухой кашель.
Рентгенография грудной клетки Заключение: Рентгенопризнаки 2-х сторонней пневмонии с субтотальным поражением обоих легких
ЭКГ Заключение: нормальная электрическая ось. Синусовый ритм 77. Умеренные изменения в миокарде ЭКГ в пределах нормы.
Компьютерная томография органов грудной клетки и средостения Заключение: КТ-признаки 2-х сторонней интерстициальной пневмонии, более характерной для КВИ. КТ-картина двухсторонней полисегментарной пневмонии (характерной КВИ-2019- п^). Единичные кальцинаты в легких.
Лейкоциты WBC (* 10 9 / л) 2,00/л; 6,1 х10 9 /л
Эритроциты (КВС) 2,87 /л 3,94 х10 12 /л
Гемоглобин (НОВ) 87 г/л 119 г/л
Гематокрит (НТС) 25,4 % -
СОЭ (г / л) 37,0 мм/ч 48 мм/ч
Тромбоциты (* 10 9 / л) 199,0 /л 296 х10 9 /л
Лечение Алувиа (200 мг/50 мг, Таблетки ) (500мг, Орально) (2 р/д. 1 д.) №14д. Несмотря на проводимую интенсивную терапию, общее состояние больного прогрессивно ухудшается за счет нарастания полиорганной недостаточности. Алувиа 200мг по 2таб 2р/д, внутрь, 14. Рибоверин по 2т 2 раза в день, внутрь, 10. Омез 20м по 1 кап 2р/д, 10 дней. Антибактериальная терапия: зитмак 500 мг 1 раз в день, внутрь, 6 дней.
Исход лечения Биологическая смерть Выздоровление
Как показано в таблице 1 первый пациент мужчина, в возрасте 64 лет. Пациенту в 2019 году был установлен диагноз аденокарцинома сигмовидной кишки. Было выполнено оперативное вмешательство -резекция сигмовидной кишки. По данным окончательного гистологического исследования установлен рак сигмовидной кишки ШЬ st T4N1M0. Состояние после комбинированного лечения. Код ^8.7. В послеоперационном периоде получил курсы адъювантной химиотерапии.
Со слов пациента, с 08.04.2020г. по 13.04.20 года находился на стационарном лечении в онкологическом диспансере с диагнозом: С18.7, впервые повышение температуры до 39 ° С отмечает с 12.04.2020г, выписан, но фебрилитет сохранялся, самостоятельно принимал парацетамол по 500 мг с незначительным эффектом,
16.04.20г. врачом общей практики по месту жительства выставлен диагноз ОРВИ, проведена обзорная рентгенография органов грудной клетки, был выставлен диагноз: Внебольничная пневмония? Было рекомендовано прием НПВС, антибиотиков, которые принимал без эффекта.
19.04.2020г. в связи с ухудшением состояния, вызвал скорую медицинскую помощь, пациент госпитализирован в карантинный стационар, пульмонологическое отделение ЦБ г.Темиртау как Категория 1 Б близкий контакт по КВИ. На момент осмотра у мужчины состояние было тяжелой степени тяжести за счет интоксикационного синдрома, дыхательной недостаточности, частоты дыхательных движений 25 раз в минуту, SpO2 <88%, прогрессирование изменений в легких по данным рентгенографии (РГ), КТ. Данное состояние может характеризоваться снижением уровня сознания, ажитацией. Отмечаются нестабильная гемодинамика (систолическое артериальное давление 2 балла).
Объективно у данного пациента сознание ясное, положение активное, на вопросы отвечал адекватно, во времени и пространстве ориентирован, быстро истощался при передвижении. Пациент повышенного питания, гиперстеник. (ИМТ - 33,5; рост 170 см, вес 97 кг).
Кожные покровы бледно-серой окраски, влажные на ощупь, имелся акроцианоз, периферических отеков не было, температура тела - 36,8° С.
Периферические лимфоузлы не увеличены.
Зев спокоен. Миндалины не увеличены.
Костная система: без грубой патологии.
Дыхательная система: грудная клетка цилиндрической формы, в акте дыхания участвовали обе половины грудной клетки. Перкуторно притупление в нижних отделах легких. Аускультацию провести не возможно из-за противочумного костюма. ЧДД 24-25 в минуту, сатурация кислорода составляла 86%. Пульс 92 в минуту. АД 150/90 мм.рт.ст.
Пищеварительная система: Язык был влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, был увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, при пальпации безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпировалась. Стул регулярный, оформленный.
Мочевыделительная система: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Мочеиспускание было свободное безболезненное, обычными порциями.
Нейро-эндокринный статус: Щитовидная железа не пальпировалась. Состояние 12 пар черепно-мозговых нервов были без особенностей. Менингиальных знаков не было.
В анализах крови: уровень Д-димера был-426,0 нг/мл, СРБ-0,8.
Течение болезни осложнялось наличием сопутствующих заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения ФК2; атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз аорты и сосудов головного мозга, артериальная гипертония 2 риск 3, хроническая сердечная недостаточность ФК2; хронический обструктивный (никотинзависимый) бронхит в стадии обострения ДН 1
- 2; хронический вирусный гепатит В в анамнезе.
У пациента отмечались повышение температуры тела до 38° -38,5° С, периодически возникающий при глубоком вдохе сухой кашель, одышка, усиливающаяся при малейшей физической нагрузке (при подъеме на 1 лестничный пролет, при ходьбе по ровной поверхности до 10-15 метров), головная боль, общая слабость, озноб, потливость, снижение толерантности к физическим нагрузкам.
22.04.20г. осмотрен инфекционистом и был поставлен предварительный диагноз: Коронавирусная инфекция COVID-19, тяжелой степени тяжести. 2-х сторонняя интерстициальная пневмония. ДН 2.
Сопутствующий диагноз: Артериальная гипертензия 1 степени, риск 2, ХСН ФК0. Хронический вирусный гепатит В. Рак сигмовидной кишки,Т4ММ0 ШЬ в1, Состояние после комбинированного лечения.
22.04.2020 также был осмотрен анестезиологом-реаниматологом, который сделал заключение: Учитывая нарастающие явления дыхательной недостаточности: увеличение ЧДД - до 26 раз в 1 мин, снижение сатурации до 88%, нарастание синдрома эндогенной интоксикации - больной переведен в отделение реанимации, для дальнейшего обследования и интенсивной терапии.
22.04.2020г. проведена КТ, где установлены КТ-признаки двухсторонней интерстициальной пневмонии, более характерной для КВИ (рисунок 1).
Анализы от 22.04.20г.: D - димер - 426,0 нг/мл в два раза выше нормы, что указывает на фибринолиз (норма
- ниже 243 нг/мл); СРБ - 0,8 мг/л - в норме; прокальцитонин - 0,1 нг/мл пределах нормы;
Общий анализ крови от 23.04.20: гематокрит -25,4% - ниже нормы; лейкоциты - 2,00 г/л - лейкопения; тромбоциты - 199,0 г/л-тромбоцитопения; эритроциты -2,87 г/л-эритропения; гемоглобин - 87 г/л-железодефицитная анемия;
Биохимический анализ от 23.04.20г: общий белок -61,0 г/л; а1-глобулины - 9,40000%-повышено; АЛаТ -58,0 МЕ/л-повышено; Глюкоза- 8,00 ммоль/л-повышено.
Пациенту проведены следующие лечебные мероприятия согласно протоколу лечения коронавирусной инфекции:
- противовирусная терапия препаратом Лопинавир 500 мг х 2 раза в сутки, интервал между приемами 12 часов - 14 дней;
- Рибавирин 600 мг утром, 600мг вечером 10 дней.
Несмотря на проводимую противовирусную терапию, общее состояние с ухудшением, переведен в ОРИТ 22.04.20, где проводилась интенсивная комплексная терапия (противовирусная,
антибактериальная, инфузионно-дезинтосикационная терапия), 24.04.20г переведен на ИВЛ.
По данным рентгенологического исследования от 25.04.20г. установлена двухсторонняя пневмония с субтотальным поражением обоих легких.
Рисунок 1- КТ органов грудной клетки от 22.04.20г (7 день заболевания): КТ-признаки двухсторонней интерстициальной пневмонии, более характерной для КВИ.
(Figure 1 - CT of the chest organs from 22.04.20 g (day 7 of the disease): CT-signs of bilateral interstitial pneumonia, more characteristic of CVI.)
25.04.20 был осмотрен перфузиологом: Состояние больного крайне тяжелое, обусловлено тяжелой сердечно - легочной недостаточностью. Больной медикаментозно седатирован, на ИВЛ. Пациент подключен на ЭКМО аппаратом Bio-console 560 с предварительным введением гепарина 5000 ЕД в/в болюсно, тип вено-венозный, забор бедренная вена справа Fr27, возврат внутренняя яремная вена Fr20. Первичный объем заполнения контура ЭКМО: NaCl 0.9% - 3 литра. Преднизолон 60 мг, гепарин 2500 ЕД. Начата ЭКМО поток крови 1800-2000 литра в минуту. Газоток 02-100%, воздух 5 литров в минуту. Гемодинамика с поддержкой прессоров в прежней дозировке: АД-110/70 мм.рт.ст., ЧСС - 111 уд/мин. SpO2-98%. Через 5 мин после начала процедуры ЭКМО у больного отмечается снижение артериального давления до 40/20 мм рт.ст., начата инфузия Гелофузин 4% - 1000,0 в/в струйно, увеличена прессорная поддержка раствор норадреналина - 8,0 мг р-р натрия хлорида 46,0 мл в/в через перфузор со скоростью 0,40
мкг/кг/мин. Инфузия раствора допамина 4% - 400,0 мг в/в через перфузор со скоростью 10,0 мкг/кг/мин.
27.04.20г проведена контрольная компьютерная томография органов грудной клетки и средостения, там были выявлены в динамике от 22.04.20г. увеличение размеров фокусов инфильтрации.
27.04.2020г. рентгенография обзорная органов грудной клетки (в 1 проекции) - выявлены рентгенопризнаки 2-х сторонней пневмонии с субтотальным поражением обоих легких, более характерное для КВИ, тяжелой степени.
Ежедневно проводились расширенные консилиумы на основании телемостов ННМЦ г.Нур-Султан совместно с анестезиологом, директором центра 02.05.20 года. В виду ухудшения показателей кислотно-щелочного состояния на фоне проводимой ИВЛ, дистанционно ННКЦ рекомендовано решить вопрос о проведении ЭКМО. Учитывая состояние крайне тяжелой степени, пациент подключен на ЭКМО аппаратом Bioconsole 560. Гемодинамика с поддержкой прессоров в
прежней дозировке: АД-110/70 мм.рт.ст., ЧСС - 111 уд/мин. SpO2-98%. Через 5 мин после начала процедуры ЭКМО у больного отмечается снижение артериального давления до 40/20 мм рт.ст., начата инфузия Гелофузин 4%-1000,0 в/в струйно, увеличена прессорная поддержка раствор норадреналина - 8,0 мг раствор натрия хлорида 46,0 мл в/в через перфузор со скоростью 0,40 мкг/кг/мин. Инфузия раствора допамина 4% - 400,0 мг в/в через перфузор со скоростью 10,0 мкг/кг/мин. Несмотря на проводимую интенсивную терапию, общее состояние больного прогрессивно ухудшается за счет нарастания полиорганной недостаточности.
03.05.2020 в 02 часов 44 минут отмечается асистолия. Начаты реанимационные мероприятия в полном объеме: ИВЛ аппаратом Моннал T75 в режиме SIMV c параметрами дыхания: Vt - 500ml., FiO2 - 100%, I:E = 1:2, ЧДД - 20 в минуту, PEEP - 9; непрямой массаж сердца с частотой 120 в минуту; в/в: Адреналин 1,0 6, каждые 2-3 минуты. Реанимационные мероприятия в течении 30 минут. В 03:16 констатирована биологическая смерть. На ЭКГ изолиния.
Несмотря на проводимое лечение, течение болезни на фоне КОВИД состояние больного продолжало ухудшаться, что подтверждает, что группой повышенного риска являются люди с выраженным иммунным дефицитом или хроническими заболеваниями.
Так, во время самой большой вспышки по данным ученых в первые сутки заболевания развивалась лихорадка, на 3-и сутки сухой кашель и боли в горле, на 3 - 4 сутки возникала пневмония. Больные поступали в стационар на 7-й день от момента заражения, на 8-й день развивалась одышка, на 9-й острый респираторный дистресс-синдром и дыхательная недостаточность. 16-21 день заболевания - критический период заболевания. Развитие респираторного дистресс-синдрома было осложнением заболевания на 7 - 9 день и отмечалось у 15 - 20% больных. Развитие острого респираторного дистресс-синдрома и выраженной дыхательной недостаточности у больных COVID-19 развивалось стремительно, в течение 1-3 часов. Картина «матового стекла» при компьютерной томографии сменялась отеком легкого [2].
Также и в нашем случае, несмотря на проводимую противовирусную терапию, состояние пациента прогрессивно ухудшалось за счет нарастания полиорганной недостаточности. Цианоз, тахипноэ, тахикардия, участие в дыхании вспомогательных мышц, расстройство сознания, SpO2 88%, расстройство кислотно-щелочного состояния, а также анемия, тромбоцитопения, лейкопения, синдром цитолиза и холестаза в лабораторных анализах пациента указывают на развитие респираторного дистресс-синдрома. На 11 сутки после госпитализации в стационар пациенту констатирована биологическая смерть. Можно предположить, что связанный со злокачественным новообразованием иммунодефицит, а также наличие сопутствующих заболеваний привели к смерти больного.
Вторая пациентка - женщина, 54 года. В 2019 году был установлен диагноз рак шейки матки. Было выполнено оперативное вмешательство - экстирпация
матки с придатками. По данным гистологического заключения пациентке был установлен окончательный диагноз плоскоклеточный неороговевающий рак шейки матки, T2N1M0 ^ стадия. Код - С53.0.
Пациентка заболела остро с 11.04.2020г. когда стала отмечать общую слабость, озноб, першение в горле, боль в горле, сухой кашель. Самостоятельно лечение не принимала. В поликлинику не обращалась.
Взят ПЦР от 15.04.2020г. мазок из зева и носа на КВИ, 17.04.2020г. - положительный ПЦР.
На момент осмотра общее состояние пациента средней степени тяжести, за счет симптомов интоксикации, частоты дыхательных движений до 23 раз в минуту, показателей рентгенографии, компьютерной томографии легких: наличие двухстронней интерстициальной пневмонии. Синдрома дыхательной недостаточности нет. Сознание ясное, на вопросы отвечает адекватно. Сон не нарушен. На момент осмотра рвоты нет. Менингеальные знаки, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига отрицательные. Кожные покровы обычной окраски, тургор кожи сохранен, высыпаний на теле нет. Видимые слизистые розовой окраски, влажные. Дыхание через нос свободное. Зев не гиперемирован, гнойных налетов нет. Склеры обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка в акте дыхания участвует симметрично. Аускультативно дыхание в легких жесткое, хрипов нет. Перкуторно ясный легочный звук. Аускультативно сердечные тоны ясные, ритм правильный. Язык влажный, обложен слегка белесоватым налетом. Живот мягкий, симметричный, не вздут, безболезненный. Печень и селезенка не увеличена. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стула не было. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Периферических отеков нет.
Пациенту проведено противовирусное лечение согласно Протоколу лечения №106 «Коронавирусная инфекция - COVID-19, 10-я редакция с изменениями от 15.07.2020», одобренного Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «15» июля 2020 года [4]:
- Лопинавир 200 мг х 2 раза в сутки по 2 таблетки -14 дней;
- Рибавирин 600 мг утром, 600мг вечером 10 дней.
- Дополнительно: Омез 20мг по 1 капсуле 2раза в день 10 дней.
- Антибактериальная терапия: Зитмак 500 мг 1 раз в день, внутрь, 6 дней.
Анализы пациента в условиях стационара были в пределах нормы:
ОАК от 17.04.2020г.: НВ -139г/л., Эритроциты - 4,71 х10 12/л-в пределах нормы, Тромбоциты - 183х109/л-в пределах нормы, Лейкоциты - 5.5 х109/л в пределах нормы, средний объем эритроцитов в общем объеме пробы - 83.4, средняя концентрация гемоглобина в эритроците - 354г/л, Лимфоциты 0,24%, СОЭ 20 мм-повышено.
Биохимический анализ крови от 17.04.20г: общий белок 76,3 - в пределах нормы, альбумин-39 в пределах нормы, мочевина-3,6 в пределах нормы, креатинин-62 в пределах
нормы, сахар-5,7 в пределах нормы, АЛТ-29 в пределах нормы, билирубин общий-9,0 в пределах нормы.
Коагулограмма от 17.04.20г: ТВ-21,6, ПВ-11,0, ПО-89,6, МНО-1,02, фибриноген-2,9, также все показатели в перделах нормы.
Пациенту проведена КТ органов грудной клетки от 18.04.20г: КТ-картина двухсторонней полисегментарной пневмонии (характерной для КВИ-2019- п^^ (рисунок 2).
Рисунок 2 - КТ органов грудной клетки от 18.04.20г (8 день заболевания): КТ-картина двухсторонней полисегментарной пневмонии (характерной для КВИ-2019- nCoV ).
Figure 2 - CT of the chest organs from 18.04.20 g (day 8 of the disease): CT-picture of bilateral polysegmental pneumonia (characteristic of CVI-2019 - nCoV).
ЭКГ от 20.04.2020 - в пределах нормы.
Далее пациентка консультирована пульмонологом 20.04.2020г. был поставлен диагноз: Коронавирусная инфекция: COVID -19. Двухсторонняя полисегментарная пневмония средней степени тяжести. ДН 0 степени. (подтвержденный случай ПЦР от 17.04.2020г).
КТ-грудного сегмента от 28.04.2020г отмечается положительная динамика в сторону уменьшения размеров инфильтрации в сравнении с КТ архивом от 18.04.20г.
02.05.2020г.: КТ картина двухсторонней полисегментарной пневмонии (характерной КВИ-2019-пС^) с признаками консолидации, в стадии частичного рассасывания. В сравнении с КТ исследованием от 28.04.2020г. отмечается уменьшение размеров инфильтратов в легких.
На раннем этапе заболевания могут выявляться снижение уровня лейкоцитов и лимфоцитов в периферической крови, умеренное повышение уровня С-реактивного белка (СРБ). В тяжелых случаях часто отмечается повышение уровня лейкоцитов, гранулоцитов, а также D-димера, креатинкиназы и креатинина.
В университетской клинике Ухани проанализировали особенности течения 138 госпитализированных пациентов с подтвержденной инфекцией COVID-19. Менее тяжелые пациенты, находившиеся в общем отделении, и тяжелые лица, поступившие в отделение интенсивной терапии, демонстрировали значительные различия в лабораторных показателях, таких как уровень лейкоцитов и нейтрофилов в периферической крови, уровни D-димера, креатинкиназы и креатинина [Ошибка! Источник ссылки не найден.14]. Также и у
нашей пациентки лабораторные показатели оставались незначительно измененными. Возможно, на это повлияли возраст меньше 60 лет и средне-тяжелое состояние пациентки. Далее пациентка консультирована пульмонологлом в динамике 28.04.2020г., был поставлен диагноз: Коронавирусная
инфекция COVID 19. Двухсторонняя полисегментарная пневмония, в стадии неполного разрешения. Осложнение: ДН-1ст. Пациентка на 17 день стационарного лечения выписалась в удовлетворительном состоянии.
Пациенты с подтвержденным COVID-19 без опухолевых заболевании в анамнезе.
Таблица 3.
Пол Мужчина Женщина
Возраст 64 года 45 лет
Национальность Казах Казашка
Сопутствующие заболевания Артериальная гипертензия III ст группа риска 4 с поражением сердца; СН 2 ФК; ДН 2-3 степени; хронический бронхит
Симптом Повышение Т до 38.0 С, озноб, слабость, сухой кашель. Жалобы не предьявляет
Рентгенография грудной клетки Признаки 2х сторонней бронхопневмонии Заключение: Острый бронхит.
ЭКГ Синусовая тахикардия. Гипертрофия миокарда левого желудочка Заключение: Нормальный синусовый ритм
Компьютерная томография органов грудной клетки и средостения
Лейкоциты WBC (* 10 9 / л) 5 х10 9 /л; 8,2 х10 9 /л
Эритроциты ^ВС) 3,9 /л 4,32 х10 12 /л
Гемоглобин (НОВ) 119 г/л 129 г/л
Гематокрит (НТС) 63,3 % -
СОЭ (г / л) 20 мм/ч 14 мм/ч
Тромбоциты (* 10 9 / л) 160/л 318 х10 9/л
Лечение Алувиа (200/50 мг, Таблетки) (200мг, Орально) (2 р/д. 13 д.) Ривирин (200 мг, Таблетки) (400мг, Орально) (1 р/д. 10д.) Ривирин (200 мг, Таблетки) (600мг, В зонд) (1 р/д. 1 0д.) Алувиа (200/50 мг, Таблетки) (400мг, Орально) (2 р/д. 14 д.)
Исход лечения Биологическая смерть Выздоровление
Во 3 таблице приведены данные о пациентах с подтвержденным COVID-19, без опухолевых заболевании в анамнезе.
У мужчины 64 года состояние было при поступлении средней степени тяжести, кожные покровы и видимые слизистые были обычной окраски. Зев был ярко гиперемирован. Состояние пациента в динамике ухудшилось за счет нарастания дыхательной недостаточности, интоксикационного синдрома. На фоне проводимой терапии у пациента наблюдалось нарастание полиорганной недостаточности: дыхательной, почечной, сердечно-сосудистой недостаточности и неврологического дефицита (ОНМК). На 15 день стационарного лечения, несмотря на проведенные реанимационные мероприятия у пациента наблюдается угасание сердечной деятельности с переходом на асистолию, затем наступает биологическая смерть.
Можно предположить, что сопутствующие заболевания такие как артериальная гипертензия III ст,
группа риска 4 с поражением сердца; СН 2 ФК; ДН 2-3 степени; хронический бронхит привели к смерти пациента.
У женщины 45 лет состояние было удовлетворительное. Зев был гиперемирован, по остальным органам без изменении. Пациентка выписалась в удовлетворительном состоянии.
Таким образом, наши результаты показали следующие клинические особенности больных раком, инфицированных COVID-19: помимо типичных симптомов как кашель, повышение температуры тела, слабости, также наблюдалась одышка, усиливающаяся при малейшей физической нагрузке (при подъеме на 1 лестничный пролет, при ходьбе по ровной поверхности до 10-15 метров), головная боль, общая слабость, озноб, потливость, снижение толерантности к физическим нагрузкам.
У обоих пациентов со злокачественными новообразованиями отмечалось снижение уровня гемоглобина. Анемия и гипопротеинемия считались
основным следствием ухудшения питания у онкологических больных, что может отрицательно влиять на иммунокомпетентность и повышать восприимчивость к респираторным патогенам [5].
Такие факторы риска как возраст больного выше 60 лет и наличие сопутствующих заболевании в анамнезе также влияют на клиническое течение пациентов COVID-19. В нашем случае у мужчины 64 года был рак 3 степени, что существенно влияет на течение заболевания. Сравнения между онкологическими и неопухолевыми пациентами с инфекцией COVID-19 могут выявить более полезную информацию, как и сравнения менее тяжелых случаев, не включенных в нашу исследуемую популяцию.
Обсуждение результатов:
Элизабет В. Робильотти, Н. Эстер Бабади, Мини Камбой в своем исследовании пишут о том что их ранний опыт работы с COVID-19 в крупном онкологическом центре третичной помощи продемонстрировал тяжелое заболевание у 20% пациентов с диагнозом COVID-19, а общий уровень летальности составил 12%. Подобно другим исследованиям в общей популяции, они обнаружили, что возраст, небелая раса, болезни сердца, гипертония и хронические заболевания почек коррелируют с тяжелыми исходами. Вопреки ранним сообщениям, получение химиотерапии в течение 30 дней до постановки диагноза COVID-19 не было связано с более высоким риском осложнений. [15].
Mengyuan Dai, Dianbo Liu и соавт. провели многоцентровое исследование, включавшее 105 пациентов с раком и 536 сопоставимых по возрасту нераковых пациентов, подтвержденных COVID-19. Их результаты показали, что пациенты с раком COVID-19 имели более высокий риск всех тяжелых исходов. Пациенты с гематологическим раком, раком легких или с метастатическим раком (стадия IV) имели самую высокую частоту тяжелых событий. Пациенты с неметастатическим раком испытывали такие же частоты тяжелых состояний, как и те, которые наблюдались у пациентов без рака. Пациенты, перенесшие хирургическое вмешательство, имели более высокий риск развития тяжелых осложнений, в то время как пациенты, перенесшие только лучевую терапию, не демонстрировали существенных различий в тяжелых осложнениях по сравнению с пациентами без рака. Эти данные указывают на то, что пациенты с раком кажутся более уязвимыми к вспышке SARS-CoV-2 [12].
Zhang L., Zhu F., Xie L., Wang C. выявили в своем исследовании, где всего было включено 28 больных раком, инфицированных COVID-19 следующие клинические признаки: лихорадка (n = 23, 82,1%), сухой кашель (n = 22, 81%) и одышка (n = 14, 50,0%), а также лимфопения (n = 23, 82,1%), высокий уровень высокочувствительного С-реактивного белка (n = 23, 82,1%), анемия (n = 21, 75,0%) и гипопротеинемия (n = 25, 89,3%). Общими результатами компьютерной томографии грудной клетки (КТ) были помутнение матового стекла (n = 21, 75,0%) и пятнистая консолидация (n = 13, 46,3%). В общей сложности 15 (53,6%) пациентов имели тяжелые события, а
смертность составила 28,6%. Если последнее противоопухолевое лечение проводилось в течение 14 дней, то оно, достоверно, повышало риск развития тяжелых осложнений [отношение рисков (ОР) = 4,079, 95% доверительный интервал (Ди) 1,086-15,322, Р = 0,037]. Кроме того, неоднородная консолидация на КТ при поступлении была связана с более высоким риском развития тяжелых событий (ОР = 5,438, 95% Ди 1,49819,748, Р = 0,010). Они отмечают, что раковые больные демонстрируют ухудшение состояния и плохие исходы от инфекции COVID-19. Таким образом они порекомендовали, чтобы онкологические больные, получающие противоопухолевое лечение, проходили интенсивный скрининг на инфекцию COVID-19 и избегали лечения, вызывающего иммуносупрессию, или уменьшали их дозы в случае коинфекции COVID-19 [16].
Garassino M.C. в исследовании TERAVOLT провел анализ результатов лечения 200 пациентов с COVID и опухолями грудной локализации (75,5% - НМРЛ и 73,5% - IV стадии). Из 200 пациентов 152 (76%) были госпитализированы; 66 (33,3%) больных погибли -большинство не были переведены в ОРИТ; ХОБЛ и более 1 сопутствующей патологии повышали шанс госпитализации и смерти. Обновленные данные, представленные через месяц на конференции ASCO-2020, уже включали результаты лечения 428 пациентов. Авторы установили, что на риск смерти пациентов с опухолями торакальной локализации влияли возраст, соматический статус и наличие сопутствующих заболеваний. Предшествующее (до диагноза вирусной инфекции) назначение стероидов или антикоагулянтов, проведение химиотерапии как самостоятельного метода лечения или в комбинации с нахождением пациентов в палатах интенсивной терапии также повышали риск смерти. Такие факторы, как стадия, индекс массы тела, факт курения и тип опухоли, не влияли на риск смерти [13].
Заключение
Таким образом, текущие данные о связи между раком и COVID-19 остаются недостаточными. Пациенты со злокачественными заболеваниями относятся к группе риска тяжелого течения COVID-19, поскольку более восприимчивы к вирусным инфекциям из-за иммуносупрессии на фоне противоопухолевого лечения, вне зависимости от сроков его проведения. Различные виды рака вызывают подавление иммунитета в разной степени. Некоторые факторы и сопутствующие заболевания могут быть связаны с неблагоприятным прогнозом при заражении COVID-19: возраст старше 60 лет; хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, вредные привычки (курение), прием отдельных групп лекарственных препаратов. Однако мы должны уделять более пристальное внимание больным раком, особенно тем, кто получает активное лечение, учитывая более высокий риск. При этом достаточно сложно установить причинно-следственную связь между коронавирусной инфекцией и онкологическим заболеванием, однако в большинстве рассмотренных примеров можно говорить о том или ином проявлении болезни как последствии COVID-19. Безусловно, необходимы дополнительные исследования на больших группах пациентов для
окончательного понимания механизмов развития клинических проявлении, степени их связи с COVID-19.
Вклад авторов:
Адылханов Т.А., - д.м.н, профессор, заведующий кафедры клинической и радиационной онкологии НАО "Медицинский университет Семей", тел. +7-701-503-44-07, e-mail: tasbolat.adylkhanov@nao-mus.kz. научное руководство, концепция исследования
Кайдарова Д.Р. - научное руководство, концепция исследования;
Белихина Т.И. - критический анализ, научное сопровождение статьи;
Рахманкулова А.М. - ревизия драфта статьи, статистическая обработка материала, концептуализация исследования;
Уагызханцызы Ж. - менеджмент ресурсов исследования, формальный анализ;
Андреева О.Б. - техническое сопровождение статьи, ревизия статьи.
Финансирование. Источников финансирования нет.
Конфликта интересов нет.
Литература:
1. Белоцерковская Ю.Г., Романовских А.Г., Смирнов И.П. COVID-19: Респираторная инфекция, вызванная новым коронавирусом: новые данные об эпидемиологии, клиническом течении, ведении пациентов // Consilium Medicum. 2020. Т. 22. №. 3. С. 1220.
2. Громов А.А., Кручинина М.В., Рабко А.В. Коронавирусная болезнь COVID-19: неиспользованные возможности терапии // Русский медицинский журнал. 2020.№. 9. С. 1-5.
3. Громова О.А., Торшин И.Ю. Важность цинка для поддержания активности белков врожденного противовирусного иммунитета: анализ публикаций, посвященных COVID-19 // Профилактическая медицина. 2020. Т. 23. №. 3. С. 125-133.
4. Клинические протоколы МЗ РК - 2020. Коронавирусная инфекция - COVID-19 // 9-я редакция. https://diseases.medelement.com/disease. (дата обращения: 15.08.2020г.)
5. Клинические протоколы МЗ РК. Синдром респираторного расстройства [дистресса] у взрослого (J80). https://diseases.medelement.com/disease (дата обращения: 15.08.2020.)
6. Коронавирус: важное и актуальное. ВГТУ. COVID-19. Инфо https://cchgeu.ru/covid19/profilaktika/ (дата обращения: 20.08.2020г.)
7. Никифоров В.В. и др. Новая коронавирусная инфекция (COVID-19): клинико-эпидемиологические аспекты. https: // www.медархив.ru/jour/article/download/1020/888. 2020. №.2. С. 87-93. (дата обращения: 08.07.2020г)
8. Петкау В.В., Бредер В.В., Бессонова Е.Н., Лактионов К.К., Стилиди И.С. Онкологическая помощь больным гепатоцеллюлярным раком в условиях пандемии COVID-19. Обзор опубликованных исследований, рекомендаций и мнений профессиональных сообществ // МС. 2020. №9. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/onkologicheskaya-pomosch-bolnym-gepatotsellyulyarnym-rakom-v-usloviyah-pandemii-
covid-19-obzor-opublikovannyh-issledovaniy (дата
обращения: 08.08.2020).
9. Прилуцкий А.С. Коронавирусная болезнь 2019. Часть 1: характеристика коронавируса, эпидемиологические особенности // Вестник гигиены и эпидемиологии № 2 2018. 2020. Т.24. №. 1. С. 77-86.
10. Adylkhanov T.A. et al., Risk prediction map for COVID-19 in cancer patients of the Republic of Kazakhstan in the context of a pandemic // Methodological guidance. -Semey. 2020. p. 9.
11. Baumann T., Delgado J., Montserrat E. CLL and COVID-19 at the Hospital Clinic of Barcelona: an interim report // Leukemia. 2020. pp. 1-3.
12. Dai M. et al. Patients with cancer appear more vulnerable to SARS-COV-2: a multicenter study during the COVID-19 outbreak //Cancer discovery. 2020. Vol. 10. №.6. pp. 783-791.
13. Hanna T.P., Evans G.A., Booth C.M. Cancer, COVID-19 and the precautionary principle: prioritizing treatment during a global pandemic // Nature Reviews Clinical Oncology. 2020. Vol. 17. №. 5. pp. 268-270.
14. Liang W. et al. Cancer patients in SARS-CoV-2 infection: a nationwide analysis in China // The Lancet Oncology. 2020. Vol. 21. №. 3. pp. 335-337.
15. Robilotti E.V. et al. Determinants of COVID-19 disease severity in patients with cancer // Nature medicine. 2020. Vol. 26. №. 8. pp. 1218-1223.
16. Zhang L. et al. Clinical characteristics of COVID-19-infected cancer patients: a retrospective case study in three hospitals within Wuhan, China // Annals of Oncology. 2020. Jul;31(7) рр. 894-901
References:
1. Belocerkovskaya Yu.G., Romanovskikh A.G., Smirnov I.P. Oovid-19: respiratornaya infektsiya, vyzvannaya novym koronavirusom: novye dannye ob epidemiologii, klinicheskom techenii, vedenii patsientov Povid-19: respiratory infection caused by a new coronavirus: new data about epidemiology, clinical current of patient, consideration]. Consilium Medicum. 2020. Vol. 22. №. 3. pp. 12-20 [in Russian].
2. Gromov A.A., Kruchinina M.V., Rabko A.V.. Koronavirusnaya bolezn COVID-19: neispolzovannye vozmozhnosti terapii (COVID-19 coronavirus disease: untapped therapy opportunities). Katalog statei Russkogo meditsinskogo zhurnala [Catalog of articles of the Russian medical journal]. 2020. №. 9. рр. 1-5[in Russian].
3. Gromova O.A., Torshin I.Yu. Vazhnost' tsinka dlya podderzhaniya aktivnosti belkov vrozhdennogo protivovirusnogo immuniteta: analiz publikatsii, posvyashchennykh COVID-19 [The importance of zinc for maintaining the activity of proteins of innate antiviral immunity: analysis of publications on COVID-19]. Profilakticheskaya Meditsina (Preventive Medicine). 2020. T. 23. №.3 [in Russian].
4. Klinicheskie protokoly MZ RK [Clinical protocols of the Ministry of health of the Republic of Kazakhstan] -2020. Koronavirusnaya infektsiya - COVID-19 9-ya redaktsiya (9th edition) [Coronavirus infection - COVID-19]. [in Russian]. https://diseases.medelement.com/disease. (date of request: 15.08.2020г.)
5. Klinicheskiye protokoly MZ RK [Clinical protocols of the Ministry of health of the Republic of Kazakhstan]. Sindrom respiratornogo rasstroistva [distressa] u vzroslogo [Adult respiratory disorder [distressjsyndrome] (J80) [in Russian]. https://diseases.medelement.com/disease (date of request: 15.08.2020r.)
6. Koronavirus: vazhnoe i aktual'noe [Coronavirus: important and relevant]. VGTU. COVID-19. Info (COVID-19.Info). https://cchgeu.ru/covid19/profilaktika/ (data obrashcheniya: 20.08.2020g.)
7. Nikiforov V.V. i dr. Novaya koronavirusnaya infektsiya (COVID-19): kliniko-epidemiologicheskie aspekty [New coronavirus infection (COVID-19): clinical and epidemiological aspects]. https: www.medarhiv.ru./jour/article/download/1020/888. 2020. [in Russian]. (date of request: 08.07.2020r.)
8. Petkau V.V., Breder V.V., Bessonova E.N., Laktionov K.K., Stilidi I.S. Onkologicheskaya pomoshch' bol'nym gepatocellyulyarnym rakom v usloviyah pandemii COVID-19. Obzor opublikovannykh issledovanii, rekomendatsii i mnenii professional'nykh soobshchestv [Oncological care for patients with hepatocellular cancer in the conditions of the COVID-19 pandemic]. MS. 2020. №9. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/onkologicheskaya-pomosch-bolnym-gepatotsellyulyarnym-rakom-v-usloviyah-pandemii-covid-19-obzor-opublikovannyh-issledovaniy (data obrashcheniya: 08.08.2020).
9. Prilutskii A.S. Koronavirusnaya bolezn' 2019. Chast' 1: kharakteristika koronavirusa, epidemiologicheskie osobennosti [Coronavirus disease 2019. Part 1:
characteristics of the coronavirus, epidemiological features]. Vestnik gigieny i epidemiologii [Hygiene and Epidemiology Bulletin]. 2018. 2020. №2. Vol. 24. №.1. pp. 77-86 [in Russian].
10. Adylkhanov T.A. et al., risk prediction map for COVER-19 in cancer patients of the Republic of Kazakhstan in the context of a pandemic. Methodological guidelines. Semey. 2020. - p. 9.
11. Baumann T., Delgado J., Montserrat E. CLL and COVID-19 at the Hospital Clinic of Barcelona: an interim report. Leukemia. 2020. pp. 1-3.
12. Dai M. et al. Patients with cancer appear more vulnerable to SARS-COV-2: a multicenter study during the COVID-19 outbreak. Cancer discovery. 2020. Vol. 10. №. 6. pp. 783-791.
13. Hanna T.P., Evans G.A., Booth C.M. Cancer, COVID-19 and the precautionary principle: prioritizing treatment during a global pandemic. Nature Reviews Clinical Oncology. 2020. Vol. 17. №. 5. pp. 268-270.
14. Liang W. et al. Cancer patients in SARS-CoV-2 infection: a nationwide analysis in China. The Lancet Oncology. 2020. Vol. 21. №. 3. pp. 335-337.
15. Robilotti E. V. et al. Determinants of COVID-19 disease severity in patients with cancer. Nature medicine. 2020. Vol. 26. №. 8. pp. 1218-1223.
16. Zhang L. et al. Clinical characteristics of COVID-19-infected cancer patients: a retrospective case study in three hospitals within Wuhan, China. Annals of Oncology. -2020. Jul; 31(7). pp. 894-901
Контактная информация:
Рахманкулова Айдана Манаровна - ассистент кафедры клинической и радиационной онкологии НАО "Медицинский
университет Семей", г. Семей, Республика Казахстан.
Почтовый индекс: Республика Казахстан, 071400, г. Семей, ул. Абая 103,
E-mail: aidana.rakhmankulova@nao-mus.kz,
Телефон: +7-778-339-82-42
