CC BY
34
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
УДК 616.379-008.64-08-002.3:617.586 14.01.00 - Клиническая медицина
© В.П. Акимов, Г.А. Смирнов, Т. Гвазава, Д.С. Паршин, А.Г. Нурмагомедов, 2015
ОПЫТ КОМПЛЕКСНОГО ЭТАПНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
Акимов Владимир Павлович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии им. Н.Д. Монастырского, ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Россия, 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41, тел.: 8-911-919-01-82, e-mail: akimov.spbmapo@mail.ru.
Смирнов Георгий Алексеевич, аспирант кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского, ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Россия, 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41, тел.: (812) 303-50-00, e-mail: rectorat@szgmu.ru.
Гвазава Торнике, аспирант кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского, ГБОУ ВПО «СевероЗападный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Россия, 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41, тел.: (812) 303-50-00, e-mail: rectorat@szgmu.ru.
Паршин Дмитрий Сергеевич, кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии с курсом последипломного образования, ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: (8512) 45-91-38, e-mail: parshin.doc@gmail.com.
Нурмагомедов Ахмед Гусенович, ассистент кафедры общей хирургии с курсом последипломного образования, ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: 8-917-085-47-77, e-mail: ahmed05.87@mail.ru.
Проанализированы результаты лечения 576 пациентов с синдромом диабетической стопы, пролечившихся в клиниках Санкт-Петербурга и Астрахани. Проведена оценка макро- и микроскопических изменений венозной системы нижних конечностей. Предложена схема обследования, в которую вошли определение уровня гли-козилированного гемоглобина, базального С-пептида, коэффициента атерогенности, а также ультразвуковая допплерография артерий и вен, проведение ангиографии. В ходе исследования удалось выявить патологию не только артериальной системы, но и тесно связанной с ней венозной.
Разработана схема лечения с применением препаратов, улучшающих магистральный кровоток (производные простагландина El), средств, воздействующих на метаболизм (препаратов таурина), регуляторов углеводного и липидного обмена (препаратов тиоктовой кислоты), антиоксидантов с противомикробным действием, производных имидазола, влияющих на микроциркуляцию, статинов и антибиотиков. Рекомендованы рент-генэндоваскулярные методы диагностики и лечения. Использование схемы комплексного этапного лечения пациентов с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы с применением современных лечебно-диагностических технологий позволяет сократить время стационарного лечения и существенно снизить объем оперативных вмешательств у данной группы больных.
Ключевые слова: синдром диабетической стопы, изменения вен нижних конечностей, варикозная болезнь вен нижних конечностей, рентгенангиохирургия, ангиопластика.
COMPLEX STAGE BY STAGE TREATMENT EXPERIENCE OF PURULENT NECROTIC COMPLICATION OF DIABETIC FOOT SYNDROME
Akimov Vladimir Р., Dr. Sei. (Med.), Professor, Head of Department, North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, 41 Kirochnaya St., Saint Petersburg, 191015, Russia, tel.: 8-911-919-01-82, e-mail: akimov.spbmapo@ mail.ru.
Smirnov Georgiy A., Post-graduate Student, North-Western State Medical University n. a. I.I. Mechnikov, 41 Kirochnaya St., Saint Petersburg, 191015, Russia, tel.: (812) 303-50-00, e-mail: rectorat@szgmu. ru.
Gvazava Tornike, Post-graduate Student, North-Western State Medical University n. a. I.I. Mechnikov, 41 Kirochnaya St., Saint Petersburg, 191015, Russia, tel.: (812) 303-50-00, e-mail: rectorat@szgmu.ru.
Parshin Dmitriy S., Cand. Sci. (Med.), Associate Professor, Astrakhan State Medical University, 121 Bakinskaya St., Astrakhan, 414000, Russia, tel.: (8512) 45-91-38, e-mail: parshin.doc@gmail.com.
Nurmagomedov Akhmed G., Assistant, Astrakhan State Medical University, 121 Bakinskaya St., Astrakhan, 414000, Russia, tel.: 8-917-085-47-77, e-mail: ahmed05.87@mail.ru.
Treatment results have been analyzed of 576 patients with diabetic foot syndrome, treated in clinics in St. Petersburg and Astrakhan, and macro- and microscopic changes in the venous system of the lower extremities have been evaluated. We propose the scheme of examination, which includes determining the level of glycosylated hemoglobin, basal C-peptide, atherogenic coefficient, as well as Doppler ultrasonography of arteries and veins, angiography. The study made it possible to reveal not only the pathology of the arterial system, but the venous system pathology as well.
We have developed the scheme of treatment with drugs that improve arterial blood flow (derivatives of prostaglandin El), drugs that improve metabolism (preparations of taurine), regulators of carbohydrate and lipid exchange (preparations of thioctic acid), antioxidants with antimicrobial activity, imidazole derivatives influencing microcirculation, statins and antibiotics. We have also recommended x-ray endovascular methods of diagnostics and treatment. The scheme of complex stage by stage treatment of patients with purulent necrotic complications of a diabetic foot syndrome using modern therapeutic and diagnostic technologies saves time of hospital treatment and significantly reduces the number of surgical interventions in this group of patients.
Key words: diabetic foot syndrome, lower limbs vein pathology, varicose vein diseaseof the lower limbs, X-ray angiosurgery, angioplasty.
Введение. Количество пациентов, страдающих сахарным диабетом, неуклонно растет. По данным эпидемиологов ВОЗ, сегодня насчитывается более 150 млн больных. К 2025 г. их число увеличится до 250 млн. Возможно, эти цифры станут еще выше, так как в настоящее время лица с так называемым «преддиабетом» статистикой не учитываются [14, 15].
Развитие язвенных дефектов на стопе у пациентов с сахарным диабетом 2 типа предшествует 85 % всех ампутаций. Подавляющее большинство ампутаций выполняется по поводу гнойно-некротических осложнений при синдроме диабетической стопы (СДС) и/или критической ишемии конечностей [10, 13].
СДС - это инфекция и/или язва и/или деструкция глубоких тканей, связанная с неврологическими нарушениями и снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей. Синдром диабетической стопы - комплексная патология, поражающая все ткани и системы нижней конечности [1, 5, 21, 23].
Причинами развития СДС являются как эндогенные (генетические, гипергликемия, макро- и микроангиопатия, нейропатия), так и экзогенные (травмы, инфекционные поражения, ятрогенные повреждения) факторы [2, 3, 4].
В последние годы отмечается динамика развития методов лечения в пользу экономных и атипичных ампутаций при СДС. Во многом данное направление обусловлено стремлением сохранить не только физическую и социальную активность пациентов, но и их анатомо-функциональные возможности [2, 3, 11, 20].
Для того чтобы соответствовать общепринятым мировым тенденциям, необходимо соблюдать следующий алгоритм диагностики и комплексного хирургического лечения гнойно-некротических осложнений СДС. Степень поражения нижних конечностей следует классифицировать согласно критериям Wagner (1979). Обязательная схема обследования, кроме общеклинических, рентгенологических, функциональных исследований, включает в себя определение таких необходимых для диагностики показателей, как уровень гликозилированного гемоглобина, базального С-пептида, коэффициента атерогенности, ультразвуковая допплерография артерий и вен, оценка лодыжечно-плечевого индекса, проведение ангиографии [14, 15, 18].
Каждый пациент стационара должен находиться под одновременным наблюдением сразу нескольких необходимых специалистов: хирурга, ангиохирурга, эндокринолога, кардиолога, ортопеда, как того требуют международные рекомендации по диагностике и лечению СДС, в которых акцент сделан на мультидисциплинарный подход к каждому пациенту [6, 12, 16].
При описанном алгоритме обследования обращают на себя внимание не только типичные изменения артериального русла, но и зачастую сопутствующая патология венозной системы, что дает в дальнейшем возможность проведения максимальной коррекции [9, 17, 18].
Выделяют клинические особенности течения СДС, в том числе гнойно-некротические, осложнения, обусловленные венозной патологией. Отек усугубляет течение ран и язв: рыхлая клетчатка легче поддается гниению, идет сдавление капилляров интерстициальной жидкостью, усугубляется гипоксия. Лимфорея препятствует заживлению ран, не дает перевести влажный некроз в сухой. Боль обусловлена компрессией нервных волокон, а также регулярно встречающимися тромбозами вен различного калибра [7, 13, 19].
Имеются анатомические изменения вен у больных с СДС, проявляющиеся на макро- и микроуровне. При оценке макропрепаратов обращают внимание на себя паравазальный фиброз, отек и уплотнение венозной стенки, частое наличие тромбов [8, 22].
При исследовании микропрепаратов отмечается чередование участков сужения и расширения, отек сосудистой стенки и паравазальных тканей, дезорганизация мышечного слоя, изменение вида эндотелиоцитов и наличие участков десквамации эндотелия. Определяются внутрипросветные и пристеночные тромбы. Изменения касаются как глубоких, так и поверхностных вен. Больные, имеющие текущие или анамнестические тромбозы, страдают гнойно-некротическими осложнениями в более тяжелой форме. Принимая во внимание вышесказанное, необходимо совершенствование схем лечения больных с синдромом диабетической стопы.
Цель: оптимизировать схему лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы.
Материал и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ комплексного обследования и лечения 576 больных с СДС (с 2010 по 2014 г.) в клинике кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», а также в отделении гнойной хирургии ГБУЗ АО «Городская клиническая больница № 3» г. Астрахани. Возрастная дифференциация пациентов: до 45 лет - 8 (1,4 %) человек, 45-60 лет - 196 (34 %) больных, 60-74 лет - 299 (52 %) пролечившихся, 75-89 лет - 73 (12,6 %) человека. Среди них 125 (21,7 %) мужчин и 451 (78,3 %) женщина. Длительность заболевания в 483 (83,9 %) случаях составила более 10 лет, в 93 (16,1 %) наблюдениях - менее 10 лет. У 552 (95,9 %) пациентов течение заболевания было отягощено различной соматической патологией, что значительно ухудшало прогноз и усложняло коррекцию углеводного обмена. Состояние больных расценивалось как средней тяжести или тяжелое. Тяжесть обусловливалась гнойной инфекцией или декомпенсирован-ным сахарным диабетом, необоснованным и неадекватным лечением на дому, в амбулаторных условиях, самолечением. Всех пациентов разделили на 2 группы, сопоставимые по полу, возрасту, степени тяжести диабета и сопутствующей патологии. В основной группе (328 больных) применяли нижеописанную схему лечения, в контрольной группе (248 пациентов) - стандартную схему лечения синдрома диабетической стопы.
С целью оценки степени нарушения артериального и венозного кровотока у больных с СДС использовался ангиографический комплекс GA Innova 2121 IQ (General Electric (GE Healthcare) EXW, Германия), a также цветное дуплексное картирование сосудов нижних конечностей с оценкой лоды-жечно-плечевого индекса (ЛПИ) и линейной скорости кровотока (JICK).
Статистическую обработку полученных данных проводили методами параметрической статистики с помощью программ SPSS 11.5, Statistica 7.0, MS Exel MS из пакета Office 2007. Различия значений считали значимыми при уровне вероятности 95 % (р < 0,05).
Результаты исследования и их обсуждение. При клиническом обследовании у всех больных отмечали отек дистальных отделов нижних конечностей (смешанного генеза), у многих определялась пигментация, телеангиоэктазии и расширенные поверхностные вены. При анализе дуплексного исследования сосудов изменения присутствовали у 100 % пациентов. Обратило на себя внимание, что зачастую врачами ультразвуковой диагностики эти изменения трактуются как проявления варикозной болезни, так как изменения во многом похожи, что заметно и при макроскопическом исследовании. Однако стоит обратить внимание на частоту выявляемых изменений. Данных по распространенности отеков нижних конечностей вне зависимости от первопричины выявить не удалось, но обращает на себя внимание частота определения лимфостаза при ультразвуковом исследовании у больных с СДС.
Отличия от варикозной болезни становятся более явными при иммуногистохимическом исследовании. Известно, что варикозное расширение венозной стенки происходит в результате дисколла-геноза. Выявляется значительное увеличение количества коллагена 3 типа (фибриллярная структура), который в норме присутствует в матриксе сосудистой стенки, но в меньших количествах. В случае СДС отмечается перестройка и утолщение базальной мембраны эндотелия при помощи большого
количества коллагена 4 типа (сетчатая структура), изменяющего проницаемость мембраны, что объясняет выявленные микро- и макроизменения. Более того, данный дисколлагеноз выявлен в сосудах мелкого калибра и расценивается как одна из причин микроангиопатии, в том числе нефропатии. Такие заболевания почек, как синдром Гудпасчера или синдром Альпорта вызваны дефектом молекулы 4 коллагена. Таким образом, перестройка базальной мембраны - значимое звено патогенеза развития диабетической ангиопатии для сосудов с неразвитым мышечным слоем стенки.
Возможности влияния на венозный кровоток ограничены, поскольку, во-первых, заболевания вен с трудом поддаются консервативному лечению, а, во-вторых, изменения уже носят структурный характер, причем в прямом смысле жесткий. Ведущей группой препаратов для лечения хронической венозной недостаточности являются диосмины. Однако паравазальный фиброз и дезорганизация мышечного слоя вен ставят их эффективность под сомнение. Надежда возлагается на стимуляцию лимфатической системы, хотя и лимфатические сосуды также имеют структурно-функциональные изменения. Компрессионный трикотаж, безусловно, эффективен, но пациенты, особенно из числа тех, кто имеет раны и язвы с экссудацией, пренебрегают ношением трикотажа по причинам неудобства. В комплексном лечении необходимо применять как дезагреганты, так и антикоагулянты (прямые с переходом на непрямые), для улучшения кровотока. Тем более что большинство больных имеют тенденцию к гипер коагуляции.
Всем пациентам проводилось комплексное хирургическое лечение: консервативное в до- и послеоперационном периоде, а также - оперативное. Консервативное лечение включало в себя сахарос-нижающие препараты (производные сульфонилмочевины 2-3 поколения, бигуаниды, глитазоны), а также средства, улучшающие магистральный кровоток (производные простагландина Е1) и влияющие на метаболизм (препараты таурина), регуляторы углеводного и липидного обмена (препараты тиоктовой кислоты), антиоксиданты с противомикробным действием, производные имидазола, воздействующие на микроциркуляцию, статины и антибиотики. Антимикробные препараты были назначены с учетом индивидуальной чувствительности микрофлоры. При наличии микозов стоп, встречающихся у почти 100 % пациентов, были рекомендованы препараты группы азолов.
По результатам наблюдений оперативное лечение показано 72 % больных. Его проводили в несколько этапов, первым из которых стала дистальная ангиопластика, как правило, при помощи рент-генангиохирургических технологий, таких, как баллонная дилатация и эндоваскулярная тромбинти-мэктомия (рис. 1, 2).
Рис. 1. Хроническая окклюзия дистальиой трети поверхностной бедренной артерии. Постокклншюнные отделы не визуализируются
Рис. 2. Ангиограмма поверхностной бедренной артерии, состояние после баллонной ангиопластики. Просвет артерии восстановлен полностью без признаков диссекции и остаточного стеноза
После проведения данного вмешательства происходило отграничение некротического процесса, значительное уменьшение отека конечности, снижение болевого синдрома, улучшение общего состояния организма (положительная динамика показателей ЭКГ, клинических и биохимических показателей), что позволяло наиболее адекватно провести второй этап - некрэктомию или экономную ампутацию. В случае острых гнойных заболеваний тканей стопы санацию очага воспаления проводили в экстренном порядке до ангиографии и ангиопластики. Диабетическая макроангиопатия сопровождается дистальным поражением сосудов - гиалинозом и кальцинозом болыпеберцовых артерий и их анастомоза - подошвенной дуги. Последняя зачастую единолично обусловливает ретроградный коллатеральный кровоток в обход стенозированного сосуда. Это обстоятельство приводит к выводу, что классические ампутации на уровне суставов Лисфранка и Шопара показаны только пациентам с наличием магистрального кровотока в сосудах голени. Таким образом, в большинстве случаев проводились атипичные ампутации с отсутствием классических лоскутов для закрытия дефектов. Адекватная некрэктомия и уменьшение размеров раневого дефекта приводило к ускорению очищения раны. В результате чего третьим этапом стало пластическое закрытие послеоперационной раны (аутодер-мапластика). Послеоперационное ведение ран осуществлялось с применением современных атравма-тических перевязочных материалов. Использовалась иммобилизация конечностей, длительность и объем которой определялись индивидуально.
Степень ишемии определяли по классификации I. БогЛат-А.В. Покровского. Больные имели II, III, IV степень этого заболевания.
При ишемии II степени результат считали «хорошим», когда наступал регресс перемежающейся хромоты и увеличивалась продолжительность безболевой дистанции; «удовлетворительным», когда исчезала повышенная чувствительность конечности к холоду без заметного уменьшения перемежающейся хромоты; результат «без эффекта» фиксировали при отсутствии положительной динамики в протекании заболевания.
При ишемии III степени «хорошим» считали результат, когда исчезали ишемические боли покоя; «удовлетворительным», когда уменьшалась интенсивность ишемических болей покоя и возможности купирования болевого синдрома без использования наркотических анальгетиков; результат «без эффекта» констатировали, когда болевой синдром оставался на прежнем уровне.
При ишемии IV степени «хорошим» считали результат при заживлении трофических язв или раны после малой ампутации на уровне стопы; «удовлетворительным», когда происходила активизация репаративных процессов и частичное заживление трофических язв; результатом «без эффекта» считалась ситуация, когда прогрессировала декомпенсация кровообращения, приводящая к высокой ампутации конечности.
Результаты клинической эффективности предложенной схемы представлены в таблице.
Таблица
Клинический эффект использования предложенной схемы при синдроме диабетической стопы
Группы Степень Клинический результат (абс.) Итого
исследования ишемии Хороший Удовлетворительный Без эффекта
Основная, п = 328 II 64 44 - 108
III 67 49 - 116
IV 49 50 5 104
Контрольная, п = 248 II 26 46 6 78
III 41 59 13 113
IV 12 24 21 57
Всего 576 259 272 45 576
Примечание: абс. - абсолютные цифры
Таким образом, в основной группе «хороший» и «удовлетворительный» результаты получены в 98,5 % случаев (323 пациента), высокая ампутация выполнена только 5 пациентам. В группе сравнения «хороший» и «удовлетворительный» результаты удалось добиться в 83,9 % (208 пациентов), а ампутации конечностей в связи с неэффективностью терапии выполнены 21 больному.
Прирост ЛПИ в основной группе на момент выписки составил 0,12 ± 0,02 (р < 0,05), динамика ЛСК была более убедительной +7,0 ± 0,4 см/с (р < 0,01). Показатели дистанции безболевой ходьбы достоверно увеличились и составили 1260,0 ± 80,0 м (р < 0,01). В контрольной группе ЛПИ на момент выписки оказался достоверно ниже и составил 0,06 ± 0,01 (р < 0,05). ЛСК в группе сравнения была +3,0 ± 0,2 (р < 0,05). При тредмил-тесте в группе сравнения прирост составил 420,0 ± 40,0 м.
Вышеуказанное свидетельствует о том, что к моменту выписки у большинства больных основной группы наступала относительная компенсация артериальной недостаточности.
Все пациенты выписывались на амбулаторное лечение с рекомендациями повторных посещений в декретированные сроки. Первое посещение планировалось через 3 дня, тем самым лечащий врач имел возможность проконтролировать выполнение данных пациенту рекомендаций, уровень гликемии, состояние раны.
Средний койко-день составил 16,4 ± 4,6. Стоимость лечения при проведении всех трех этапов -180 тыс. рублей. Минимальная стоимость - 65 тыс. рублей.
Заключение. Таким образом, применение схемы комплексного этапного лечения пациентов с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы с использованием современных лечебно-диагностических технологий позволяет сократить время стационарного лечения и существенно снизить процент операций, приводящих к лишению опорной функции стопы.
Список литературы
1. Балацкий, О. А. Ближайшие и отдаленные результаты эндоваскулярного лечения пациентов с синдромом диабетической стопы / О. А. Балацкий, Г. В. Павлиашвили, И. В. Федотов, Ю. В. Щербань, И. С. Руза-нов, Е. А. Смоляк // Медицинский вестник Башкортостана. - 2013. - Т. 8, № 6. - С. 76-78.
2. Воротников, А. А. Комплексный подход к лечению больных с синдромом диабетической стопы /
A. А. Воротников, Э. Д. Байрамкулов, Р. В. Душин // Современные наукоемкие технологии. - 2014. - № 2. -С. 70-72.
3. Галимов, О. В. Комплексный подход в терапии больных с синдромом диабетической стопы / О. В. Галимов, В. О. Ханов, А. В. Иванов, Д. А. Шилов, В. П. Окроян, Г. Р. Валиева // Хирург. - 2014. -№ 3. -С. 80-85.
4. Галстян, Г. Р. Синдром диабетической стопы в практике хирурга амбулаторного звена / Г. Р. Галстян, J1. П. Доронина, Е. JI Зайцева // Хирургия. Приложение к журналу «Consilium Medicum» - 2013. - № 1. -С. 29-36.
5. Игнатович, И. Н. Критерии оценки артериального кровотока нижней конечности при синдроме диабетической стопы / И. Н. Игнатович, Г. Г. Кондратенко, М. В. Шкода, Ю. В. Добровольская // Хирургия Восточная Европа. - 2013. - № 2 (06). - С. 32-40.
6. Кондратенко, П. Г. Методика оптимизированного вакуум-ассистированного лечения синдрома диабетической стопы / П. Г. Кондратенко, Ю. А. Царульков // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2014. - Т. 15, № 1. - С. 79.
7. Коненков, В. И. Генные и клеточные технологии в лечении синдрома диабетической стопы /
B. И. Коненков, В. В. Климонтов // Сахарный диабет. - 2014. - № 1. - С. 63-69.
8. Колобова, О. И. Комплексное оперативно-медикаментозное лечение ишемической формы синдрома диабетической стопы / О. И. Колобова, А. В. Козлов // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2013. - № 8. -
C. 36-42.
9. Климчук, И. П. Хирургическая реваскуляризация нижних конечностей у пациентов с ишемической формой синдрома диабетической стопы / И. П. Климчук, В. А. Янушко, Г. А. Попель, П. А. Ладыгин, Н. Г. Шестак // Здравоохранение (Минск). - 2013. - № 2. - С. 22-29.
10. Лябах, А. П. Ампутации переднего отдела стопы у больных с нейропатической формой синдрома диабетической стопы / А. П. Лябах, О. Э. Михневич, В. М. Пятковский, А. Н. Химич // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2014. - Т. 15, № 1. - С. 84.
11. Маркевич, П. С. Опыт применения препарата «Цитофлавин» у больных синдромом диабетической стопы // П. С. Маркевич, Л. Б. Маркевич, С. В. Даниленко, А. Н. Плеханов // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. - 2013. - № 2-2 (90). - С. 34-37.
12. Матюков, А. А. Мультидисциплинарный подход в лечении больных с синдромом диабетической стопы / А. А. Матюков, М. Ю. Кабанов, Т. Е. Зайцева, С. С. Рощупкин, И. В. Кесаева // Тюменский медицинский журнал. - 2014. - Т. 16, № 2. - С. 44.
13. Митиш, В. А. Гнойно-некротические поражения при нейроишемической форме синдрома диабетической стопы / В. А. Митиш, Ю. С. Пасхалова, И. А. Ерошкин // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова - 2014. -№ 1. - С. 48-53.
14. Ушакова, В. В. Роль ультразвуковой допплерографии сосудов нижних конечностей в диагностике диабетической стопы / В.В. Ушакова // Бюллетень медицинских интернет-конференций. - 2014. - Т. 4, № 4. -С. 423.
15. Фатыхов, Р. И. Возможности современных методов лучевой диагностики при обследовании пациента с синдромом диабетической стопы / Р. И. Фатыхов // Медицина и образование в Сибири. - 2013. - № 2. - С. 28.
16. Шапкин, Ю. Г. Результаты лечения больных с синдромом диабетической стопы / Ю. Г. Шапкин, Е. В. Ефимов, А. В. Хорошкевич // Альманах клинической медицины. - 2013. - № 28. - С. 61-64.
17. Шаповал, С. Д. Характеристика микроциркуляции нижних конечностей у пациентов с осложненным синдромом диабетической стопы / С. Д. Шаповал, И. JL Савон, Д. А. Смирнова, М. М. Софилканыч // Новости хирургии. - 2013. - Т. 21, № 3. - С. 54-60.
18. Шумков, О. А. Первые результаты эндоваскулярных вмешательств на артериях нижних конечностей у пациентов с синдромом диабетической стопы / О. А. Шумков, М. С. Любарский, М. А. Смагин, В. В. Нимаев, М. Ю. Солуянов, И. А. Алтухов // Успехи современного естествознания. - 2014. - № 3. - С. 43-47.
19. Amos, A. F. The rising global burden of diabetes and its complications : estimates and projections to the year 2010 / A. F. Amos, D. J. McCarthy, P. Zimmet // Diab. Med. - 1997. - Vol. 14, Suppl 5. - P. S1-S85.
20. Andersen, C. A. Diabetic limb preservation: defining terms and goals / C. A. Andersen // J. Foot Ankle Surg. - 2010. - Vol. 49, № 1. - P. 106-107.
21. Fedele, D. A multicenter study on the prevalence of diabetic neuropathy in Italy. Italian Diabetic Neuropathy Committee / D. Fedele, G. Comi, C. Coscelli, D. Cucinotta, E. L. Feldman, G. Ghirlanda, D. A. Greene, P. Negrin, F. Santeusanio // Diabetes Care. - 1997. - Vol. 20, № 5. - P. 836-843.
22. Fisher, Т. K. Diabetic foot infections: A need for innovative assessments / Т. K. Fisher, R. Wolcott, D. M. Wolk, M. Bharara, H. R. Kimbriel, D. G. Armstrong // Int. J. Low. Extrem. Wounds. - 2010. - Vol. 9, № 1. -P. 31-36.
23. Trengove, N. J. Analysis of the acute and chronic wound enviromnents : the role of proteases and their inhibitors / N. J. Trengove, M. C. Stacey, S. MacAuley, N. Bennett, J. Gibson, F. Burslem, G. Murphy. G. Schultz // Wound Rep. Reg. - 1999. - Vol. 7, №6. - P. 442-152.
References
1. Balatskiy O. A., Pavliashvili G. V., Fedotov I. V., Shcherban' Yu. V., Ruzanov I. S„ Smolyak E. A. Blizhayshie i otdalennye rezul'taty endovaskulyarnogo lecheniya patsientov s sindromom diabeticheskoy stopy [Immediate and remote results of the endovascular treatment of patients with diabetic foot syndrome]. Meditsinskiy vestnik Bashkortostana [Bashkortostan Medical Journal], 2013, vol. 8, no. 6, pp. 76-78.
2. Vorotnikov A. A. Bayramkulov E. D., Dushin R. V. Kompleksnyy podkhod k lecheniyu bol'nykh s sindromom diabeticheskoy stopy [Complex approach to treatment of patients with diabetic foot syndrome]. Sovremennye naukoemkie tekhnologii [Modern high technologies], 2014, no. 2, pp. 70-72.
3. Galimov О. V., Klianov V. O., Ivanov A. V., Shilov D. A., Okroyan V. P., Valieva G. R. Kompleksnyy podkhod v terapii bol'nykh s sindromom diabeticheskoy stopy [Comprehensive approach in the treatment of patients with diabetic foot syndrome]. Khirurg.[Surgeon], 2014, no. 3, pp. 80-85.
4. Galstyan G. R., Doronina L. P., Zaytseva E. L. Sindrom diabeticheskoy stopy v praktike khirurga ambulatornogo zvena [Diabetic foot syndrome in outpatient surgery practice]. Khirurgiya. Prilozhenie k zhurnalu «Consilium Medicum» [Surgery. Supplement to the journal «Consilium Medicum»], 2013, no. 1, pp. 29-36.
5. Ignatovich I. N.. Kondratenko G. G., Slikoda M. V., Dobrovol'skaya Yu. V. Kriterii otsenki arterial'nogo krovotoka nizlmey konechnosti pri sindrome diabeticheskoy stopy [Evaluation criteria of arterial flow of the lower extremity at diabetic foot syndrome]. Khirurgiya Vostochnaya Evropa [Surgery Eastern Europe], 2013, no. 2 (06), pp. 32-40.
6. Kondratenko P. G., Tsarul'kov Yu. A. Metodika optimizirovannogo vakuum-assistirovannogo lecheniya sindroma diabeticheskoy stopy [The technique of optimized vacuum-assisted treatment of a diabetic foot syndrome]. Vestnik neotlozhnoy i vosstanovitel'noy meditsiny [Bulletin of urgent and recovery medicine], 2014, vol. 15, no. 1, p. 79.
7. Konenkov V. I., Klimontov V. V. Gennye i kletochnye tekhnologii v lechenii sindroma diabeticheskoy stopy [Gene and cell-based technologies for the treatment of diabetic foot syndrome]. Sakharnyy diabet [Diabetes Mellitus], 2014,no. 1, pp. 63-69.
8. Kolobova О. I., Kozlov A. V. Kompleksnoe operativno-medikamentoznoe lechenie ishemicheskoy formy sindroma diabeticheskoy stopy [Surgical and conservative treatment of the ischemic form of the diabetic foot syndrome]. Khirurgiya. Zhurnal im. N.I. Pirogova. [Surgery named after N.I. Pirogov], 2013, no. 8, pp. 36-42.
9. Klimchuk I. P. Yanushko V. A., Popel' G. A., Ladygin P. A., Shestak N. G. Khirurgicheskaya revaskulyarizatsiya nizhnikh koneclmostey u patsientov s ishemicheskoy formoy sindroma diabeticheskoy stopy [Low limbs surgical revascularization in patients with diabetic foot ischemic form], Zdravookhranenie (Minsk) [Health care (Minsk)], 2013, no. 2, pp. 22-29.
10. Lyabakh A. P., Mikhnevich О. E„ Pyatkovskiy V. M., Khimich A. N. Amputatsii perednego otdela stopy u bol'nykh s neyropaticheskoy formoy sindroma diabeticheskoy stopy [Amputations of forefoot in patients with neuropathic form of diabetic foot syndrome]. Vestnik neotlozhnoy i vosstanovitel'noy meditsiny [Bulletin of urgent and recovery medicine], 2014, vol. 15, no. 1, pp. 84.
11. Markevich P. S., Markevich L. В., Danilenko S. V., Plekhanov A. N. Opyt primeneniya preparata «Tsitoflavin» u bol'nykh sindromom diabeticheskoy stopy [Experience of application of preparation «Cytoflavin» in patients with the syndrome of diabetic foot]. Byulleten' Vostochno-Sibirskogo nauclmogo tsentra Sibirskogo otdeleniya Rossiyskoy Akademii meditsinskikh nauk [Bulletin of the East Siberian scientific center of the Siberian Branch of the Russian Academy Of Medical Sciences], 2013, no. 2-2 (90), pp. 34-37.
12. Matyukov A. A., Kabanov M. Yu., Zaytseva T. E., Roshchupkin S. S., Kesaeva I. V. Mul'tidistsiplinarnyy podkhod v lechenii bol'nykh s sindromom diabeticheskoy stopy [Multidisciplinary approach in treatment of patients with a syndrome of diabetic foot]. Tyumenskiy meditsinskiy zhurnal [Tyumen medical journal]. 2014, vol. 16, no. 2, pp. 44.
13. Mitish V. A., Paskhalova Yu. S., Eroshkin I. A. Gnoyno-nekroticheskie porazheniya pri neyroishemicheskoy forme sindroma diabeticheskoy stopy [Pyo-necrotic injuries in case of the neuro-ischemic form of diabetic foot syndrome]. Khirurgiya. Zhurnal imeni N.I. Pirogova [Surgery. N.I. Pirogov Journal], 2014, no. 1, pp. 48-53.
14. Ushakova V. V. Rol' ul'trazvukovoy dopplerografii sosudov nizhnikh konechnostey v diagnostike diabeticheskoy stopy [Role of ultrasonic doppler sonography of the vessels of the lower extremities in diagnostics of diabetic foot]. Byulleten' meditsinskikh internet-konferentsiy [Bulletin of medical Internet conferences.], 2014, vol. 4, no. 4, pp. 423.
15. Fatykhov R. I. Vozmozhnosti sovremennykh metodov luchevoy diagnostiki pri obsledovanii patsienta s sindromom diabeticheskoy stopy [Possibilities of modern methods of radiodiagnostics at examination of patient with diabetic foot infections]. Meditsina i obrazovanie v Sibiri [Medicine and education in Siberia], 2013, no. 2, pp. 28.
16. Shapkin Yu. G., Efimov E. V., Khoroshkevich A. V. Rezul'taty lecheniya bol'nykh s sindromom diabeticheskoy stopy [Treatment results in diabetic foot syndrome patients]. Al'manakh klinicheskoy meditsiny [Almanac of clinical medicine], 2013, no. 28, pp. 61-64.
17. Shapoval S. D., Savon I. L., Smirnova D. A., Sofilkanych M. M. Kharakteristika mikrotsirkulyatsii nizhnikh konechnostey u patsientov s oslozhnennym sindromom diabeticheskoy stopy [Characteristics of microcirculation of the lower extremities in patients with a complicated diabetic foot syndrome]. Novosti khirurgii [News of surgery], 2013, vol. 21, no. 3, pp. 54-60.
18. Shumkov O. A., Lyubarskiy M. S., Smagin M. A., Nimaev V. V., Soluyanov M. Yu., Altukhov I. A. Pervye rezul'taty endovaskulyarnykh vmeshatel'stv na arteriyakh nizhnikh konechnostey u patsientov s sindromom diabeticheskoy stopy [The first results of the endovascular surgery on the arteries of the lower extremities in patients with diabetic foot syndrome]. Uspekhi sovremennogo estestvoznaniya [Advances in current natural sciences], 2014, no. 3, pp. 43-47.
19. Amos, A. F., McCarthy D. J., Zimmet P. The rising global burden of diabetes and its complications: estimates and projections to the year 2010. Diab. Med., 1997, vol. 14, Suppl. 5, pp. S1-S85.
20. Andersen C. A. Diabetic limb preservation : defining terms and goals. J. Foot Ankle Surg., 2010, vol. 49, no. 1, pp. 106-107.
21. Fedele D., Comi G., Coscelli C., Cucinotta D., Feldman E. L., Ghirlanda G., Greene D. A., Negrin P., Santeusanio F. A multicenter study on the prevalence of diabetic neuropathy in Italy. Italian Diabetic Neuropathy Committee. Diabetes Care, 1997, vol. 20, no. 5, pp. 836-843.
22. Fisher T. K., Wolcott R., Wolk D. M., Bharara M., Kimbriel H. R., Armstrong D. G. Diabetic foot infections: A need for innovative assessments. Int. J. Low. Extrem. Wounds, 2010, vol. 9, no. 1, pp. 31-36.
23. Trengove N. J., Stacey M. C., MacAuley S., Bennett N, Gibson J., Burslem F., Murphy G., Schultz G. Analysis of the acute and chronic wound environments: the role of proteases and their inhibitors. Wound Rep. Reg., 1999, vol. 7, no. 6, pp. 442-452.
УДК 616-008.9-06-037-071 14.01.00 - Клиническая медицина
© Л.В. Лисьих, A.A. Панов, Н.В. Горбунов, 2015
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ИНГИБИТОРА АЛЬФА-ГЛЮКОЗИДАЗЫ АКАРБОЗЫ
В ПРОВЕДЕНИИ ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ
Лисьих Людмила Васильевна, заведующая отделением функциональной диагностики, ГБУЗ АО «Городская клиническая больница № 5», Россия, 414042, г. Астрахань, проспект Бумажников, д. 12-а, тел.: (8512) 57-10-63, e-mail: astgorb5@mail.ru.
Панов Анатолий Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней, ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: (8512) 52-41-43, e-mail: agma@astranet.ru.
Горбунов Николай Васильевич, кандидат медицинских наук, главный врач, ГБУЗ АО «Городская клиническая больница № 5», Россия, 414042, г. Астрахань, проспект Бумажников, 12-а, тел.: (8512) 59-40-01, e-mail: astgorb5@mail.ru.
