CC BY
20
Асцатуров Г. е. ДОСВ1Д КОМБ1НОВАНОГО ЗАСТОСУВАННЯ ВУЗЬКОСПЕКТРАЛЬНОI УФВ-ТЕРАП11.
УДК 616.517-085.831
Досвщ комб1нованого застосування вузькоспектрально! УФВ-терапй' та зволожуючих засоб1в при лжуванш хворих на псор1аз
Асцатуров Г. С.
Львгвський нацюнальний медичний университет гм. Данила Галицького
Представлено дат проведеного ключного дослщження, метою якого було вивчення ефективност та безпеки комбЫованого застосування вузькоспектральноТ УФВ-терапií (311 нм) та емолieнтiв «Атодерм» («Бюдерма», Францiя) при лiкуваннi хворих на псорiаз. У результатi було доведено високу ефективнють, безпечнiсть та до-цiльнiсть використання даного методу терапи хворих на псорiаз. КлючовI слова: псорiаз, терапiя, емолieнти, вузькоспектральна УФВ-тератя
На сьогоднiшнiй день псорiаз розглядаеться як хронiчний рецидивуючий еритематозно-сквамозний дерматоз мультифакторно1 природи з домiнуючим значенням у розвитку генетичних факторiв, який характеризуеться етдермаль-ною гiперплазiею з порушенням кератишзаци, наявшстю запальноклiтинних iнфiльтратiв у дермi i епiдермiсi на фонi активаци аутоiмунних реакцiй [1, 3].
Проблема етюлоги, патогенезу та лiкування псорiазу, торшднють його перебiгу, збiльшення за останш роки захворюваностi i особливо тяжких за перебпом клiнiчних форм, суттеве зни-ження якостi життя у бiльшостi хворих, розви-ток у них психолопчних i сощальних проблем надае питанням терапи даного дерматозу осо-бливу актуальнiсть [2, 11].
Незважаючи на численнiсть запропонованих методiв i засобiв терапи хворих на псорiаз, !х ефективнiсть залишаеться не надто високою. Нез'ясованiсть етюлоги, мультифакторшсть розвитку та полiморфiзм ктшчних проявiв не дозволяють розробити едину терапевтич-ну концепцiя; тому переважае патогенетично-симптоматичний пiдхiд до л^вання таких пацiентiв. Загальне лiкування проводиться з урахуванням функцюнального стану систем i органiв макроорганiзму та особливостей ктшч-ного перебiгу. Вибiр засобiв та лiкарських форм мюцево1 терапи залежить, як правило, вщ стадп
захворювання, розповсюдженостi та локалiзацil патолопчного процесу. Полiпрагмазiя, що не-рщко використовуеться при лiкуваннi хворих на псорiаз, суттево дистанцiюе очiкуваний i досяг-нутий ефекти. Тому перевага надаеться методам i засобам, як володiють бiльш унiверсальною (як системною, так i топiчною) дiею [4, 6, 11].
Серед засобiв системное' ди, якi признача-ються в якосп монотерапи, видiляють:
- глюкокортикостерощи;
- кретино1ди;
- цитостатики;
- моноклональш антитiла до TNFa^;
- антилейкотрiеновi препарати;
- iмунодепресанти.
Однак вони, незважаючи на досить виразну ктшчну ефективнiсть, мають небажанi побiчнi властивостi, зокрема, викликають [5, 12]:
- артерiальну гiпертензiю;
- гшерглшемда;
- остеопороз;
- хворобу 1щенко-Кушинга;
- сухють шкiри та слизових оболонок,
- токсичний гепатит;
- цироз печшки;
- пiдвищену схильшсть до машфестаци ш-фекцшно1 патологи;
- зростання ступеня ризику розвитку новоут-ворень, аутоiмунних процесiв, гшерчутливосп уповiльненого типу тощо.
Зважаючи на це, все часпше привертае ува-гу доцшьнють застосування фототерапн, яка мае цшу низку привабливих властивостей. Так, сприятливий вплив сонця на перебiг деяких дерматозiв, зокрема, псорiазу в л^нш перiод по-яснюеться дiею УФВ, яке складае частину спектру, сягаючого поверхнi Землi поряд з видимим свалом та iнфрачервоним опромшенням. УФВ на шкалi електромагнiтних хвиль займае про-мiжну позицiю мiж рентгенiвськими променя-ми та видимим сегментом; розрiзняють:
- UVC (200-280 нм), як не сягають поверхш Землi, затримуючись в озоновому шарi атмосфе-ри та володiючи бактерицидними властивостями;
- UVB (280-320 нм);
- UVA (320-400нм).
У терапн хворих на дерматози застосовують промеш двох останнiх дiапазонiв. Слiд зазна-чити, що особливiстю УФВ виступае його ви-ражений дермотропiзм, оскшьки глибина про-никнення сягае 0,1 см. Однак вона залежить вщ довжини хвилi: якщо UVB сягае лише базально! мембрани, то UVA проникае й у дерму [7, 8]. Клшчш дослiдження по вивченню ефектив-ностi впливу УФВ на перебн псорiазу дозволили з'ясувати, що застосування довгохвильового опромшення, навггь у високих дозах, без вико-ристання фотосенсибiлiзаторiв не приводить до оч^вано! динамiки. У той же час UVB викли-кае регрес елементiв висипки [9].
На цей час розр1зняють чотири основних варь анти фототерапп пащентш з патолопею шюри [10]:
- селективну фототерапш (СФТ), яка представ-ляе собою комбшацш UVB (295-330 нм) i UVA;
- вузькохвильову UVB з максимальною емю> ею на довжиш хвилi 311 нм;
- фотохiмiотерапiю (PUVA) - поеднане застосування UVA з фотосенсибшзаторами;
- фототератю iз призначенням UVA вузького спектру (UVA-1) з довжиною хвилi 370 нм.
Терапевтичний ефект застосування уах ва-рiантiв фототерапп пов'язують з дiею УФВ на генетичний апарат клггин. Однак ця фотохiмiч-на спрямовашсть не обмежуеться впливом на нуклеlновi кислоти. Суттевого значення набувае взаемодiя квантiв свiтла зi структурними компонентами бiологiчних мембран (бшками та лшь дами) i ферментами. Шсля фотохiмiчних реакцiй розвиваються бiохiмiчнi явища, якi в свою чергу призводять до шдукцп фототоксичних процеав у виглядi еритеми, набряку та гшершгментацп. Поява першо! виступае, з одного боку, показ-ником чутливост органiзму до УФВ, а з шшо-
го, - проявом адаптацшних можливостей. Слiд враховувати, що якщо дiя УФВ на генетичний апарат клггин реалiзуeться в незалежному вщ кисню режимi, то оксигено-опосередкованiсть шших фотобiологiчних реакцiй, зокрема, штен-сифшащя процесiв перекисного окислення лшь дiв мембранних структур шкiри е встановленою [12, 14]. Окрiм прямо! стимуляцп перекисного окислення лiпiдiв пiд впливом УФВ спостер^а-еться ефект активацп через тривалий час пiсля заюнчення процедури. Це обумовлено накопи-ченням шд час опромiнення лiпiдних пдропере-кисiв, якi потiм спонтанно або iндукованi мета-лами перемшно! валентност розпадаються до вiльних радикалiв [13].
Цитостатична дiя УФВ на шюру проявляеть-ся зменшенням у дермi та епiдермiсi кiлькостi дендритних антиген-презентуючих клiтин Лан-герганса, якi взаемоддать з Т^мфоцитами; при цьому вщбуваеться й пригнiчення !х функщ-онально! активностi. Зокрема, згасае антиген-презентуюча здатшсть клiтин Лангерганса, що призводить до шпбування потенцiалу шкiри в реакщях контактно! гiперчутливостi. Доведено, що УФВ не лише пригшчуе функцюнальш можливостi лiмфоцитiв, а й може !х руйнувати. Бiльш того, активнють цих клiтин зменшуеться завдяки елiмiнацi! з епiдермiсу асоцiйованих з ними макрофапв. Пiсля дi! УФВ у шкiрi можуть сформуватись дендритш клiтини, якi бiльш ре-зистентш до пошкоджуючих чинникiв. Даючи безпосереднш пригнiчуючий вплив на синтез ядерно! ДНК кератиноципв, УФВ тим самим зменшуе !х мiтотичну активнiсть [7, 11].
Однак, мехашзм цитостатичного ефекту РиУА-терат! при псорiазi е досить суперечли-вим. 1снуе думка [9, 10], що вш реалiзуеться завдяки ковалентному приеднанню молекули псо-ралену до пiримiдинових сполук ДНК. У той же час, шдкреслюеться необхщшсть перегляду цього формату терапевтично! дi!. Стверджуеть-ся [8], що фотоприеднання молекули псоралену до шримщинових нуклеотидiв слiд розглядати не як лшувальний, а як побiчний ефект, обумов-люючий ризик розвитку процешв мутагенезу та канцерогенезу. А терапевтична дiя пов'язана з iнтенсифiкацiею вшьнорадикальних реакцiй окислення. В якостi тдтверджуючого свiдоцтва означено! концепцi!, наводиться бшьш ефектив-на Re-РLVА-тераmя (поеднання РиКА-терат! з прийомом вгамшу А чи його синтетичних по-хiдних - ретиноадв), нiж використання лише фотосенсибiлiзаторiв [12, 14]. Пiдкреслюегься,
1-4 2013
Асцатуров Г. е. ДОСВ1Д КОМБ1НОВАНОГО ЗАСТОСУВАННЯ ВУЗЬКОСПЕКТРАЛЬНОÏ УФВ-ТЕРАПН.
що бшьш сприятливий ефект досягаеться у хворих на еритродермда, артропатiю, пустульоз-ний ncopia3, тобто тих формах дерматозу, яю часто резистентнi до монотерапи РUVА. Очевидно, що вгамш А, завдяки наявност в сво1'й структурi подвiйних сполучних зв'язюв, воло-дiе фотосенсибiлiзуючими властивостями та, вщповщно, викликае стимуляцiю окислюваль-них процесiв в органiзмi [11, 15].
Однак надмiрнi штенсифшаци перекисного окислення лшщв i генерацiя активних форм кисню також може брати безпосередню участь у розвитку ускладнень i побiчних ефектiв РUVА-тераии, серед яких найбiльшi побоювання викликае [15]:
- поява злояюсних новоутворень;
- «старшня шюри»;
- накопичення токсичних речовин;
- розвиток променевого дерматиту;
- ураження зорового аналiзатору.
Тому останнiм часом вiдмiчаеться тенденщя
до застосування вузьких спектрiв опромшен-ня (UVВ 311 нм), яю чинять вибiркову дiю на структури шкiри з менш вираженими побiч-ними ефектами [7, 13]. Доведено [8], що хвиш ще! довжини найбшьш терапевтично доцiльнi, оскiльки 1'х призначення дозволяе надати бiльш акцентованих швидкостi досягнення ремюи i тривалосп збереження позитивних результа-тiв лшування, нiж використання хвиль iнших дiапазонiв. Крiм того, UVВ (311 нм) не потре-буе застосування додаткових хiмiопрепаратiв i не призводить до властивих 1'м побiчних явищ, а саме фотостаршня шкiри, формування ка-таракти, фотоканцерогенезу та iн., що мають мiсце при використаннi промешв з iншою до-вжиною хвиль. Вузькоспектральна UVВ-терапiя з довжиною хвит 311 нм дае потужну проти-запальну та iмуномодулюючу дiю. Використо-вуеться у випадках рефрактерного до мюцевого втручання випадках або асоцшовано з тошч-ним лiкуванням. UVВ (311 нм) розглядаеться, як один з найбшьш ефективних методiв санаци при терапи середньотяжких форм псорiазу при мiнiмальному ступеню ризику [9, 14].
Необхщним компонентом терапевтично! тактики ведення хворих на псорiаз виступае тошч-на терапiя. Шюра хворого на псорiаз стае сухою та грубою, ороговший шар ешдермюу значно потовщуеться, порушення клiтинних процешв призводить до того, що шкiрi все важче стае утримувати вологу i вона пiддаеться депдрата-ци, а УФ-опромiнення, у свою чергу, шдвищуе
сухють шк1рних покрив1в; внасл1док цього ви-никае необхщнють використання емол1енпв, як нормал1зують ф1зико-х1м1чн1 властивосп шюри, шдвищують ïï еластичнють та запобиа-ють надм1рн1й втрап води [11, 12].
Мета дослщження - вивчення ефективносп та безпечност запропонованого методу л1ку-вання хворих на псор1аз i3 застосуванням вузь-коспектрального УФВ з довжиною хвилi 311 нм та комплексу зволожуючих засобiв «Атодерм» («Бюдерма», Францiя).
Матерiали та методи дослщження. Щц
спостереженням знаходилось 58 хворих на роз-повсюджений бляшкоподiбний псорiаз, у тому чи^ з ураженням волосистоï частини голови (30 жшок i 28 чоловшв). Прогресуючу стадiю захворювання дiагностовано у 37 хворих, стащ-онарну - у 21. Вш пацiентiв коливався вщ 13 до 64 роюв. Тривалiсть захворювання варiювала вiд двох мюящв до 28 рокiв. Групу порiвняння склали 23 хворих на псорiаз.
Пацiентам основноï групи фототератя проводилась на установцi Daavlin 3 Series PC 311-24 з використанням ламп TL-01, генеруючих випро-мiнювання в дiапазонi хвиль 310-315 нм з максимальною шковою емюею на довжинi хвилi 311 нм. Процедури проходили 3 рази на тиж-день (понедшок, середа, п'ятниця). Початкова доза складала 0,1-0,25 Дж/см2 у залежностi вiд фототипу шюри, якiй визначався методом тес-тування. Кожну наступну процедуру дозу тд-вищували на 0,05-0,1 Дж/см2. При появi ерите-ми доза залишалась попередньою.
Для догляду за шюрою хворих на псорiаз ви-користовували комплекс зволожуючих засобiв «Атодерм» (крем, мило, гель для душа):
- крем використовувався 1-3 рази на добу тсля проходження процедури, а також в дш без процедур; наявшсть у складi крему вазелшово-глiцеринового комплексу забезпечуе зволожен-ня, пом'якшення, вiдновлення пдролшщно-го бар'еру та нормалiзацiю бар'ерноï функцiï шкiри; вiтамiн Е виконуе антиоксидантну дiю, а присутнiй у складi легкий консервант нейтра-лiзуе пошкоджуючу дiю екзогенних алергенiв;
- мило i гель для душа застосовували для вми-вання по потреб^ але не рiдше 2-3 разiв на тиж-день; сульфати мда й цинку, що наявш в склацi мила, виконують протизапальну i антисептичну дiю, екстракт опрка - заспокоюючу дiю, м'яка основа i силшони забезпечують пом'якшення та легке змивання, а глiцерин - зволоження.
У пащенпв основно! групи з ураженням волосисто! частини голови застосовували комплекс «Ноде К» (шампунь i емульсiя), що за ра-хунок наявностi в своему складi салiцилово! i глшолево! кислот, занталену, масла карите, ва-зелiну та форсколiну дае протизапальний, кера-толiтичний та протисвербiжний ефекти. Емуль-сiю втирали в суху шкiру голови i залишали на 15-20 хв., потiм змивали шампунем. Протягом перших трьох тижшв комплекс «Ноде К» ви-користовували за схемою 3 рази на тиждень, у подальшому переходили на режим 1-2 рази на тиждень з наступною вщмшою емульсi!. При досягненш клiнiчного ефекту переходили на шампунь для частого використання «Ноде».
Група порiвняння отримувала стандартне лiкування, яке включало седативну, дезинток-сикацiйну, гшосенсибшзуючу, гепатопротек-торну, вегетотропну та мюцеву терапiю в за-лежностi вщ клiнiчно! стадi! псорiатичного процесу (зпдно наказу МОЗ Укра!ни № 312 вщ 08.05.2009 р.).
З метою верифiкацi! тяжкосп перебiгу псор> азу та ефективносп призначено! терапi!, визна-чався:
- iндекс тяжкостi псорiатичного процесу у вщповщносп з площею ураження (PЛST);
- дерматологiчний iндекс якостi життя (DLQT) до i пiсля проведеного лшування.
Результати та !х обговорення. Аналiз кл> нiчно! ефективностi л^вання хворих групи по-рiвняння дозволив констатувати:
- досягнення «клiнiчно! ремюи» - у трьох хворих;
- «значне покращення» - у чотирьох;
- «покращення» - у 7;
- стан «без змш» - у 6;
- «попршення» - у трьох хворих. Рецидиви дерматозу протягом 12 мюящв
тсля заюнчення терапй зареестровано у 19 пацiентiв. 1ндекс PЛST зменшився до 17,6 ± 7,8 (до лiкування становив 24,9 ± 8,4; р < 0,05). 1н-Л1ТЕРАТУРА
1. Андрашко Ю. В. 1мунобюлопчна терапiя бло-
катором ФНП-а: новий стандарт лiкування псорiазу iз середньотяжким i тяжким пере-бiгом /Ю. В. Андрашко // Укра!нський журнал дерматологi!, венерологи, косметологи.
- 2008. - № 2 (29). - С. 35-36.
2. Беляев Г. М. Современное представление о патогенезе псориатической артропатии и лечение этих больных / Г. М. Беляев //
декс DLQT зменшився до показника 17,1 ± 3,0 балiв (до лшування становив 23,5 ±1,9 балiв; р > 0,05).
Проведений аналiз клшчно! ефективносп л^вання хворих на псорiаз основно! групи дозволив засвщчити:
- досягнення «ктшчно! ремюи» - у 29 хворих;
- «значне покращення» - у 15;
- «покращення» - у 14.
Випадюв вщсутносп позитивних змш або попршення стану не було зафшсовано. Однак, у 13 пащенпв, при спостереженш за ними протягом одного року тсля заюнчення л^вання, вщбува-лись рецидиви псорiазу, та !х виражешсть була значно меншою, нiж у пащенпв групи порiвнян-ня. Позитивний ефект внаслщок проведено! те-рапп спостерiгався в усiх хворих основно! групи. 1ндекс РЛБТ зменшився до 9,5 ± 1,7 (до лшуван-ня становив 22,8 ± 3,1; р < 0,05). 1ндекс DLQT зменшився до 6,1 ± 0,5 (до л^вання становив 19,5 ± 2,7; р < 0,05). Серед побiчних ефектiв у 6 (10,3 %) хворих вiдмiчалась легка еритема, яка не потребувала вщмши процедури.
Висновки. Висока ефектившсть, добра пе-реносимiсть i вiдсутнiсть виражених побiчних явищ дозволяе рекомендувати вузькоспектраль-ну УФВ-терапiю з довжиною хвилi 311 нм в якостi одного з найефектившших, безпечних i доступних на територi! Укра!ни методiв лшу-вання вульгарного псорiазу (як з обмеженою, так i з розповсюдженою формою), у тому чи^ з ураженням волосисто! частини голови.
Застосування комплексу засобiв л^вально! косметики «Атодерм» та догляду за волоссям «Ноде К» у комбшаци з вузькоспектральним УФВ при лшуванш хворих на псорiаз дозво-ляе суттево пiдвищити ефектившсть л^вання, скоротити термiни терапi!, покращити стан шю-ри в мiжрецидивний перiод та знизити тяжкiсть наступних загострень, а також, що е дуже важ-ливим, продовжити перюд ремiсi!.
Дерматологiя та венерологiя. - 2010. - № 1 (47). - С.7-30.
3. Кутасевич Я. Ф. Современный взгляд на проблему псориаза / Я. Ф. Кутасевич // Дерматолопя та венеролопя. - 2002. - № 2 (16). - С. 3-10.
4. Куценко И. В. Современные подходы к лечению десквамативных дерматозов волосистой части головы / И. В. Куценко, Е. Н. Куценко
1-4 2013
Асцатуров Г. е. ДОСВ1Д КОМБ1НОВАНОГО ЗАСТОСУВАННЯ ВУЗЬКОСПЕКТРАЛЬНОI УФВ-ТЕРАП11.
// Украшський журнал дерматологи, венерологи, косметологи. - 2007. - № 1 (24). - C. 24-27.
5. Сизон О. О. Артропатичний nrapia3: обгрун-тування ращональних методiв лiкування та профшактики. Ч. 1 / О. О. Сизон, В. I. Сте-паненко // Украшський журнал дерматологи, венерологи, косметологи. - 2011. - № 1 (40).- С. 7-24.
6. Федоренко О. С. Психоматична медицина та якють життя у хворобi / О. С. Федоренко // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. - 2009. - № 1-2 (12). - С. 198-208.
7. Roelandts R. The history of phototherapy: something new under the sun? // J. Am. Acad. Dermatol. - 2002. - Vol. 46, No 6. - Р. 926-930.
8. Walters I. B., Burack L. H., Coven T. R. et al. Suberythemogenic narrow-band UVB is markedly more effective than conventional UVB in treatment of psoriasis vulgaris // J. Am. Acad. Dermatol. - 1999. - Vol. 40, No 6. - Р. 893-900.
9. Gupta G., Long J., Tillman D. M. The efficacy of narrowband UVB phototherapy in psoriasis using objective and subjective outcome measures // Br. J. Dermatol. - 1999. - Vol. 140. - Р. 887-890.
10. Hönigsmann H. Phototherapy for psoriasis // Clin. Exp. Dermatol. - 2001. - No 6. - P. 343-350.
8. Parrish J. A., Fitzpatrick T. B., Tanenbaum L., Pathak M. A. Photochemotherapy of psoriasis with oral methoxsalen and longwave ultraviolet light // N. Engl. J. Med. - 1974. - No 5-291 (23). - P. 1207-1211.
11. Fry L. An Atlas of Psoriasis // L. - NY. : Taylor and Francis, 2004. - 99 p.
12. Schön M. P., Henning W., Boehncke M. D. Medical progress. Psoriasis // N. Engl. J. Med. -2005. - No 352. - P. 1899-1912.
13. Storbeck K., Holzle E., Schurer N. et al. Narrow-band UVB with and without dithranol in phototherapy of psoriasis // J. Am. Acad. Dermatol. - 1999. - Vol. 28, No 2. - P. 277-231.
14. Green C., Ferguson J., Lakshmipathi T., Johnson B. E. 311 nm UVB phototherapy - an effective treatment for psoriasis // Br. J. Dermatol.
- 1988. - Vol. 119, No 6. - P. 691-696.
15. Nataraj A. J. Matation in squamous cell carcinomas from psoriasis patients treated with pso-ralen + UVA (PUVA) / A. J. Nataraj, P. Wolf, L. Cerroni et al. // J. Invest. Dermatol. - 1997.
- Vol. 109, No 2. - P. 238-243.
ОПЫТ КОМБИНИРОВАНОГО ПРИМЕНЕНИЯ УЗКОСПЕКТРАЛЬНОЙ УФВ-ТЕРАПИИ И УВЛАЖНЯЮЩИХ СРЕДСТВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ Асцатуров Г. Е.
Львовский национальный медицинский университет им. Данила Галицкого
Представлены данные проведенного клинического исследования, целью которого являлось изучение эффективности и безопасности комбинированного применения узкоспектральной УФВ-терапии (311 нм) и эмолиентов «Атодерм» («Бюдерма», Франция) при лечении больных псориазом. В результате была доказана высокая эффективность, безопасность и целесообразность использования данного метода терапии больных псориазом.
Ключевые слова: псориаз, терапия, эмолиенты, узкоспектральная УФО-терапия
EXPERIENCE ON COMBINED USE OF NBUVB AND EMOLLIENTS IN TREATING PSORIASIS Astsaturov H. Ye.
Danylo Halytsky Lviv National Medical University
The data on clinical examination aimed at investigating the efficacy and safety of combined use of NBUVB-ther-apy (311 nm) and emollients «Atoderm» («Bioderma», France) in the treatment of patients with psoriasis. The result proved the efficacy, safety and usefulness of this method of therapy of patients with psoriasis. Keywords: psoriasis, therapy, emollients, NBUVB
Асцатуров Геннадий Евгениевич - канд. мед. наук, ассистент кафедры поликлинического дела, семейной медицины и дерматологии, венерологии Львовского национального медицинского университета им. Данила Галицкого [email protected]
