CC BY
9
© Егоров В.В., Егоров А.В., Смолякова Г.П., 2019 УДК 617.735-007.281-089.819.4-085.27 DOI: 10.17238/PmJ1609-1175.2019.2.19-21
Опыт клинического применения фармакологической нейропротекции после эндовитреальной хирургии регматогенной отслойки сетчатки
В.В. Егоров1, 2, А.В. Егоров1, Г.П. Смолякова1, 2
1 Хабаровский филиал Национального медицинского исследовательского центра «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» (680033, г. Хабаровск, ул. Тихоокеанская, 211), 2 Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения (680000, г. Хабаровск, ул. Краснодарская, 9)
Цель: оценить эффективность «Цитофлавина» у больных с низким зрительным прогнозом после эндовитреальной хирургии РОС регматогенной отслойки сетчатки (РОС) с анатомическим прилеганием. Материал и методы. Под наблюдением находились 28 человек (28 глаз) с первичной РОС, захватывающей макулярную область, в возрасте от 16 до 54 лет. Проводили трехпортовую витрэктомию с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом и его последующим удалением. Пациенты были разделены на две группы: основная - 16 человек, получавших «Цитофлавин» на фоне стандартной терапии, и контрольная - 12 человек (только стандартная терапия). Результаты. У пациентов основной группы через шесть месяцев после операции отмечались более значимые положительные изменения амплитуды прироста показателя и индекса эффективности микроциркуляции, при оптической когерентной томографии-ангиографии были определены более значимые положительные сдвиги по сравнению с пациентами контрольной группы. Заключение. Включение нейропротектора «Цитофлавина» в лечение пациентов после эндовитреальной хирургии РОС значительно повышает качество функционального исхода операции за счет активации хориоретинального кровотока. Ключевые слова: анатомическое прилегание сетчатки, хориоретинальный кровоток,
лазерная допплеровская флуометрия, оптическая когерентная томография-ангиография
В структуре глазной патологии одно из главных мест по социальной значимости занимает регматогенная отслойка сетчатки (РОС), что обусловлено особой тяжестью ее течения, преимущественным поражением лиц трудоспособного возраста и склонностью к возникновению рецидивов [8, 14, 15]. С внедрением в хирургическую практику эндовитреального лечения этого заболевания частота анатомического прилегания сетчатки возросла до 90-98 % [9]. Однако даже успешно выполненная операция не всегда гарантирует получение высоких функциональных результатов [1, 11, 13]. Многие исследователи сходятся во мнении, что основной причиной низкого качества зрения после эндовитреального вмешательства при РОС служит повреждение сетчатки вследствие дефицита хориоре-тинального кровотока, запускающего универсальные патобиохимические механизмы внутриклеточного энергодефицита, активации свободнорадикального и перекисного окисления липидов, снижения анти-оксидантной активности, дестабилизации клеточных мембран и локального накопления медиаторов воспаления [3, 4]. В связи с этим особое значение в послеоперационном периоде придается терапевтическим реабилитационным мероприятиям, направленным на повышение остроты зрения. Современные экспериментальные и клинические исследования свидетельствуют о том, что степень обратимости и динамику морфологических потерь нервной ткани в условиях ишемии-гипоксии могут эффективно регулировать лекарственные средства нейропротекции [2, 5, 6].
Егоров Виктор Васильевич - д-р мед. наук, профессор, главный консультант Хабаровского филиала НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза», заведующий кафедрой офтальмологии ИПКСЗ; e-mail: [email protected]
Российскими фармакологами синтезирован препарат «Цитофлавин», представляющий собой композицию из двух метаболитов (янтарная кислота и рибоксин) и двух коферментов (рибофлавин и никотинамид). «Цитофлавин» получил широкое распространение в неврологии при лечении недостаточности кровоснабжения головного мозга [10]. Однако в офтальмологической практике его использование изучалось только на ограниченном клиническом материале при глаукоме и частичной атрофии зрительного нерва [7, 12].
Цель работы: оценить эффективность «Цитофлавина» у больных с низким зрительным прогнозом после эндовитреальной хирургии РОС с анатомическим прилеганием.
Материал и методы
Работа выполнена на базе отделения хирургии патологии сетчатки и стекловидного тела Хабаровского филиала НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» с 2015 по 2018 гг. Исследование одобрено независимым этическим комитетом ИПКСЗ (протокол № 2 от 20.11.2018 г.). Все пациенты, принимавшие участие в исследовании, подписывали информированное согласие на проведение диагностических и лечебных процедур.
Под наблюдением находились 28 человек (28 глаз) с первичной РОС, захватывающей макулярную область, в возрасте от 16 до 54 лет. Давность отслойки на момент вмешательства варьировала от 2 до 10 недель (в т.ч. отслойки макулы - от 10 до 33 дней). Ретиналь-ные дефекты были выявлены у всех пациентов. Максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) варьировала от светоощущения до 0,15. Тяжесть РОС усугублялась пролиферативной витреоретинопатией:
20
Оригинальные исследования
ТМЖ, 2019, № 2
в стадии В - 18 человек и в стадии С - 10 человек. Во всех случаях в соответствии с разработанным нами методом оценки1 определялся низкий уровень зрительного прогноза (МКОЗ 0,15 и ниже).
Пациентам проводили стандартную трехпортовую витрэктомию по технологии 250 с эндолазерной коагуляцией зон разрывов и тампонадой витреальной полости силиконовым маслом. Через три месяца масло удаляли. В послеоперационном периоде на обоих этапах вмешательства (тампонады и ее завершения) все пациенты получали стандартную местную терапию: инстилляции в конъюнктивальную полость антибактериального препарата (0,3 % тобрамицин) в течение 10-14 дней и противовоспалительных средств (0,3 % наклофа и 0,1 % дексаметазона) в течение месяца.
Все наблюдения были разделены на две группы: основная - 16 человек, дополнительно получавших «Цитофлавин», и контрольная - 12 человек (только стандартная терапия).
Офтальмологическое обследование включало ви-зометрию, тонометрию, компьютерную периметрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, авторефрактометрию, ультразвуковое А- и В-сканирование. Также использовали лазерную допплеровскую флуометрию на аппарате ЛАКК-02 (Россия). Регистрировали показатель микроциркуляции в перфузионных единицах (перф. ед.), отражающий уровень капиллярного кровоснабжения, и индекс эффективности микроциркуляции, характеризующий состояние механизмов саморегуляции хориоретинального кровотока. Методом оптической когерентной томографии-(ОКТ)-анги-ографии на приборе ЯТУие ХЯ АуапИ (Ор1оуие, США) оценивали толщину хориоидеи, площадь фовеальной аваскулярной зоны и плотность поверхностной капиллярной сети в макулярной области.
«Цитофлавин» пациентам основной группы назначали внутривенно капельно по 10 мл на 200 мл 5 % раствора глюкозы в течение пяти дней после каждого этапа хирургического лечения. В последующем в течение 25 дней после первичной операции и окончания силиконовой тампонады продолжали лечение ци-тофлавином перорально по 425 мг два раза в день до достижения стойкого и оптимального уровня микроциркуляции в системе хориоретинального кровотока2.
Критериями оценки эффективности консервативной терапии стали МКОЗ, амплитуда прироста (АД) показателя и индекса эффективности микроциркуляции (ПМ и ИЭМ) относительно исходных, рассчитанная по формуле:
тах-исх.
АЛ ПМ (ИЭМ) =-х100 %.
исх.
1 Егоров А.В., Смолякова Г.П., Егоров В.В., Пашенцев Я.Е. Способ прогнозирования послеоперационной остроты зрения при эндови-треальной хирургии регматогенной отслойки сетчатки: патент России № 2654585. Опубл. 21.05.2018 г. Бюл. № 15.
2 Егоров А.В., Егоров В.В., Смолякова Г.П. Способ повышения
зрительных функций при эндовитреальной хирургии регматогенной
отслойки сетчатки: заявка о выдаче патента Российской Федерации на
изобретение № 2018133980 от 27.09.2018 г.
Исследования выполнены через шесть месяцев после операции, что соответствует срокам наиболее выраженного улучшения зрительных функций после хирургического лечения РОС [4].
Статистическую обработку результатов выполняли в программах MS Excel и IBM SPSS Statistic. Данные представляли как среднюю арифметическую и ее стандартную ошибку (M±s). Оценку статистической достоверности различий проводили с помощью критерия Стьюдента. Результаты считались статистически значимыми при 95 %-ном уровне достоверности (р<0,05).
Результаты исследования
При парентеральном и пероральном введении «Цито-флавина» побочных явлений не наблюдалось. Включение нейропротектора в схему лечения после хирургии РОС значительно повышало качество функционального исхода вмешательства. Так, через шесть месяцев у пациентов основной группы МКОЗ увеличилась в 4,1 раза, а у пациентов контрольной группы только в 1,9 раза. Амплитуда прироста показателя и индекса эффективности микроциркуляции в основной группе была значимо выше, что подтверждало прямую зависимость зрительных функций от состояния хориоре-тинального кровотока. Показатели ОКТ-ангиографии -площадь фовеолярной аваскулярной зоны, плотность капиллярной сети и толщина хориоидеи - также демонстрировали более значимые положительные сдвиги у пациентов основной группы (табл.).
Обсуждение полученных данных
Включение «Цитофлавина» в послеоперационное лечение пациентов, перенесших эндовитреальную хирургию РОС, обеспечивает повышение качества функциональных исходов операции. Состояние зрительной функции у пациентов, получавших нейропротектор, напрямую связано со степенью улучшения хориоретинального кровотока и капиллярной перфузии в макуле. Амплитуда прироста показателя и индекса эффективности микроциркуляции у пациентов основной группы через шесть месяцев после операции превышала аналогичные
Таблица
Влияние «Цитофлавина» на остроту зрения и хориоретинальный кровоток, M±s
Показатель" Основная группаб Контрольная группа
МКОЗ, отн. ед. 0,31±0,03 0,14±0,01
ЛА ПМ, % 42,5±5,4 19,5±1,1
АД ИЭМ, % 42,9±3,3 21,1±0,9
Площадь ФАЗ, мм2 0,99±0,01 1,17±0,04
ППКС, % 40,9±2,1 31,2±0,01
Тх, мкм 253,0±10,9 241,3±7,5
а ПМ - показатель микроциркуляции, ИЭМ - индекс эффективности микроциркуляции, ФАЗ - фовеолярная аваскулярная зона, ППКС - плотность поверхностной капиллярной сети, Тх - толщина хориоидеи.
б Разница с контролем по всем показателям статистически значима.
показатели контрольной группы в среднем в два раза. Результаты ОКТ-ангиографии макулярной области на фоне приема «Цитофлавина» также характеризовались более выраженными позитивными изменениями в виде уменьшения площади фовеолярной аваскулярной зоны и увеличения плотности поверхностной капиллярной сети в макулярной области.
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература / References
1. Егоров В.В., Егоров А.В., Смолякова Г.П. Клинический анализ зрительного восстановления у больных после успешно проведенного эндовитреального хирургического лечения осложненной регматогенной отслойки сетчатки // Современные технологии в офтальмологии. 2016. № 1. С. 71-75. Egorov V.V., Egorov A.V., Smoliakova G.P. Clinical analysis of visual recovery in patients after successfully endovitreal surgical treatment of complicated rhegmatogenous retinal detachment // Modern Technologies in Ophthalmology. 2016. No. 1. P. 71-75.
2. Егорова Е.Н. Применение озонотерапии в реабилитационном периоде у больных, оперированных по поводу регматогенной
отслойки сетчатки: автореф. дис____д-ра мед. наук. М., 2007. 25 с.
Egorova E.N. The use of ozone therapy in rehabilitation period in patients after surgery of rheumatogenic retinal detachment: Dissertation abstracts. Moscow, 2007. 25 p.
3. Завгородняя Н. Г. Гемодинамический фон у пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки // Запорожский медицинский журнал. 2014. № 5. С. 66-69.
Zavgorodnyaya N.G. The hemodynamic background in patients with rhegmatogenous retinal detachment // Zaporozhye Medical Journal. 2014. No. 5. P. 66-69.
4. Зайка В.А. Пато- и саногенетические механизмы, определяющие исход хирургического лечения отслойки сетчатки: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Иркутск, 2015. 24 с. Zayka VA. Patho- and sanogenetic mechanisms determining the outcome of surgical treatment of retinal detachment: Dissertation abstracts. Irkutsk, 2015. 24 p.
5. Иванов С.В., Машковцев В.М., Черыгова Е.Г. Первый опыт применения ретиналамина в комплексном лечении больных с регматогенной отслойкой сетчатки // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии-2010: сб. тез. науч.-практ. конф. М., 2010. С. 51-52.
Ivanov S.V., Mashkovtsev V.M., Cherygova E.G. The first experience of using retinalamin in complex treatment of patients with rheumatogenic retinal detachment // Modern technologies in treatment of vitreoretinal pathology 2010: Abstracts of scientific and practical. conf. Moskow, 2010. P. 51-52.
6. Каражаева М.И., Саксонова Е.О., Клебанов Г.И. [и др.]. Фла-ваноидные антиоксиданты в комплексном лечении больных с дистрофической отслойкой сетчатки // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2004. Т. 5, № 1. С. 41-43.
Karazhaeva M.I., Saksonova E.O., Klebanov G.I. [et al.]. Fla-vonoid antioxidants in the complex treatment of patients with dystrophic retinal detachment // RMJ. Clinical ophthalmology. 2004. Vol. 5, No. 1. P. 41-43.
7. Красногорская В.Н., Гусев А.Н., Сорокина Е.В. Применение препарата «Цитофлавин» в комплексном лечении первичной открытоугольной глаукомы // Тихоокеанский медицинский журнал. 2012. № 3. С. 19-20.
Krasnogorskaya V.N., Gusev A.N., Sorokina E.V. The use of Cy-toflavin in complex treatment ofprimary open-angle glaucoma // Pacific Medical Journal. 2012. No. 3. P. 19-20.
8. Либман Е.С., Шахова Е.В. Слепота и инвалидность вследствие патологии органа зрения в России // Вестник офтальмологии. 2006. № 1. С. 35-37.
Libman E.S., Shakhova E.V. Blindness and disability due to pathology of the organ of vision in Russia // Annals of Ophthalmology. 2006. Vol. 122, No. 1. P. 35-37.
9. Мащенко Н.В., Худяков А.Ю., Лебедев Я.Б. [и др.]. Сравнительный анализ хирургического лечения первичной регматогенной отслойки сетчатки методами эписклеральной и витреальной хирургии // Современные технологии в офтальмологии. 2014. № 1. С. 77-78.
Mashchenko N.V., Khudyakov A.Yu., Lebedev Ya.B. [et al.]. The comparative analysis of surgical treatment of primary rheumatogenic retinal detachment by methods of episkleral and vitreal surgery // Modern Technologies in Ophthalmology. 2014. No. 1. P. 77-78.
10. Суслина З.А., Танашян М.М., Смирнова И.Н. [и др.]. Анти-оксидантное и нейротрофическое действие «Цитофлавина» при хронических цереброваскулярных заболеваниях // Вестник СПбГМА. 2002. № 3. С. 110-114.
Suslina Z.A., Tanashyan M.M., Smirnova I.N. [et al.]. Antioxidant and neurotrophic effects of Cytoflavin in chronic cerebrovascular diseases // Vestnik SPbSMA. 2002. No. 3. P. 110-114.
11. Тахчиди Х.П., Казайкин В.Н., Рапопорт А.А. [и др.]. Прогнозирование результатов лечения отслойки сетчатки с использованием силиконовой тампонады на основе методов распознавания образов // Вестник РАМН. 2007. № 8. С. 31-36. Tahchidi Kh.P., Kazaikin V.N., Rapoport A.A. [et al.]. Prediction of the results of treatment of retinal detachment using silicone tamponade based on pattern recognition methods // Bulletin of the Russian Academy of Medical Sciences. 2007. No. 8. P. 31-36.
12. Уни Бурауй Метаболическая терапия в комплексном лечении больных с частичной атрофией зрительного нерва вторичного генеза: автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2005. 24 с. Uni Burauy Metabolic therapy in complex treatment of patients with partial optic nerve atrophy secondary origin: Dissertation abstracts. St Petersburg, 2005. 24 p.
13. Colucciello M., Rasier R. Rhegmatogenous retinal detachment // Phys. Sportsmed. 2009. Vol. 37, No. 2. P. 59-65.
14. Coppe A.M., Lapucci G. Posterior vitreous detachment and retinal detachment following cataract extraction // Curr. Opin. Ophthalmol. 2008. Vol. 19, No. 3. P. 239-242.
15. Mitry D., Charteris D.G., Yorston D. [et al.]. Rhegmatogenous retinal detachment in Scotland: research in design and methodology // BMC Ophtalmol. 2009. doi: 10.1186/1471-2415-9-2.
Поступила в редакцию 04.03.2019.
EXPERIENCE OF CLINICAL USING OF PHARMACOLOGICAL NEUROPROTECTION AFTER ENDOVITREAL SURGERY OF RHEUMATOGENIC RETINAL DETACHMENT
V.V. Egorov1' 2, A.V. Egorov1, G.P. Smoliakova1' 2 1 Khabarovsk branch of S.N. Fyodorov NMRC "MNTK "Eye Microsurgery" (211 Tikhookeanskaya St. Khabarovsk 680033 Russian Federation), 2 Postgraduate Institute for Public Health Workers (9 Kras-nodarskaya St. Khabarovsk 680000 Russian Federation) Objective: to assess the effectiveness of <Cytoflavinum' in patients with low visual prognosis after endovitreal surgery of rheumatogenic retinal detachment (RRD) with anatomical attachment. Methods: 28 people (28 eyes) aged from 16 to 54 y.o. were observed with primary RRD covering macular area. We performed three-port vitrectomy with silicon oil tamponade of vitreous cavity and its removal. Patients were divided into two groups: main group - 16 people having taken 'Cytoflavinum' along with standard therapy, and control group - 12 people (only standard therapy).
Results: Most significant positive changes of value growth amplitude and microcirculation efficiency index were noted in patients of the main group in six months after surgery; most significant positive changes were noted using optical coherent tomog-raphy-angiography compared to patients of the control group. Conclusions: Using neuroprotector 'Cytoflavinum' in therapy after endovitreal surgery of RRD significantly increases the quality of functional surgery outcome due to activation of chorioretinal blood flow.
Keywords: anatomical complete retinal attachment, chorioretinal blood flow, laser doppler flowmetry, OCT-angiography
Pacific Medical Journal, 2019, No. 2, p. 19-21.
