CC BY
21
ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО СРЕДСТВА «ВОЛЮСТИМ» ПРИ НЕФРОТИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ Маматкулов Б.Б.1, Зокиров Н.К.2, Алимов А.А.3, Шоикрамов Ш.Ш.4 Email: [email protected]
1Маматкулов Бахром Босимович - ассистент;
2Зокиров Нодир Комилжон угли - магистрант;
3Алимов Ахрор Абдурасулович - ассистент;
4Шоикрамов Шоильес Шорасулович - ассистент, кафедра неотложной педиатрии и медицины катастроф,
Ташкентский педиатрический медицинский институт, г. Ташкент, Республика Узбекистан
Аннотация: в данном исследовании было оценена эффективность использования препарата Волюстим в комплексной терапии нефротического синдрома. Было исследовано 16 детей в возрасте от 1,5 до 14 лет с нефротическим синдромом, продолжительностью заболевания от 2 недель до 4 лет. Диагностическими критериями были протеинурия более 50 мг/кг/день, гипоальбуминемия менее 25 г/л, гиперхолестеринемия более 5 ммоль/л, выраженный отек. Волюстим применялся в суточной дозе 6-8 мл/кг на фоне стандартной терапии с первых дней лечения до тех пор, пока отек отечного синдрома не сошел. На третий день умеренные значения гематокрита значительно достоверно увеличились, нормализация показателя составила в среднем 6-7 дней. Полное отсутствие отека достигалось в период от 6 дней до 3 недель. На фоне лечения общее состояние детей постепенно улучшалось, симптомы интоксикации прекращались в течение первых 8-10 дней. ГЭК 130/0.4 Волюстим показан при гиповолемическом варианте нефротического синдрома, с учетом его способности надежно связываться и удерживать воду в сосудистом объеме, чтобы уменьшить проявления отечного синдрома. Комплексная терапия нефротического синдрома у детей с использованием препарата Волюстим позволила добиться уменьшения отеков и статистически значимого улучшения клинико-параклинических показателей в течение первых трех недель госпитализации. Ключевые слова: нефротический синдром, отек, HES130/ 0,4, Волюстим.
THE EXPERIENCE OF USING VOLUSTIM IN PEDIATRIC NEPHROTIC SYNDROME Mamatkulov B.B.1, Zokirov N.K.2, Alimov A.A.3, Shoikramov Sh.Sh.4
1Mamatkulov Bakhrom Bosimovich - Assistant of Professor; 2Zokirov Nodir Komiljon ugli - Magistrant; 3Alimov Ahror Abdurasulovich - Assistant of Professor;
4Shoikramov Shoilles Shorasulovich - Assistant of Professor, DEPARTMENT OF EMERGENCY PEDIATRICS AND DISASTER MEDICINE,
TASHKENT PEDIATRIC MEDICAL INSTITUTE, TASHKENT, REPUBLIC OF UZBEKISTAN
Abstract: evaluate the effectiveness of the use of the drug "Volustim" in the complex therapy of nephrotic syndrome. 16 children aged 1.5 to 14 years who suffered nephrotic syndrome duration of the disease from 2 weeks to 4 years were investigated. The diagnostic criteria were proteinuria more than 50 mg / kg / day, hypoalbuminemia less than 25 g / l, hypercholesterolemia more than 5 mmol / l, pronounced edema. First days of treatment until the edema of the edematous syndrome were treated received a "Volustim" infusion in a daily dose of 6-8 ml / kg on a background of standard therapy. On the third day, the
moderate values of hematocrit increased significantly (p <0.05), the normalization of the indicator came on the average to 6-7 days. Complete absence of edema at the same time occurred in the period from 6 days to 3 weeks, more often by the end of the second week. In the background of treatment, the general condition of children gradually improved, the symptoms of intoxication stopped within the first 8-10 days. HES 130/0.4 "Volustim" is shown in the hypovolemic version of the NS, taking into account its ability to reliably bind and to keep water in the vascular bed, to reduce the manifestations of edematous syndrome. Complex therapy of NS in children with the use of the drug "Volustim " allowed to achieve relief of edema and a statistically significant improvement in clinico-paraclinical data during the first three weeks of hospitalization. Keywords: nephrotic syndrome, edema, HES 130/0.4, "Volustim".
УДК 616.633.962.3
В структуре заболеваний актуальность нефротического синдрома (НС) -симптоматического комплекса, включающего высокий уровень протеинурии, гиподиспротеинемию, гиперхолестеринемию, отеки, высока. Нефротический синдром является клиническим проявлением различных гломерулопатий (у детей, чаще всего развивается при болезни минимальных изменений, а также может развиться при фокально-сегментарном гломерулярном склерозе, мезангиопролиферативном гломерулонефрите, мембранно-пролиферативном гломерулонефрите, мембранной нефропатии, амилоидозе, генетическом дефекте мембранных белков из подоцитов) [1, 2] . Гиповолемический шок не является необычным проявлением при нефротическом синдроме, но его редко упоминают в литературе. Параллельно с нарушениями белкового и липидного обмена при НС часто развиваются изменения в системе гемокоагуляции; как правило, активируются различные механизмы гемостаза, уровень антитромбина III и других природных антикоагулянтов уменьшается из-за потерь в моче. Гиперкоагуляция также способствует усилению адгезии и активации тромбоцитов с локально-почечной активацией. В связи с этим НС относится к числу состояний с возможностью развития локальной или диссеминированной внутрисосудистой коагуляции [3, 4]. С целью купирования отечного синдрома используются петлевые, тиазидные и калийные диуретики. Большое значение имеет инфузионная терапия с целью коррекции гиповолемии, увеличения коллоидного осмотического давления, улучшения микроциркуляции, устранения отечного синдрома. Из агентов, которые увеличивают осмотическое давление в сосудистом слое, а затем увеличивают фильтрацию в просвете канальцев, можно использовать повторное введение альбумина. Однако использование альбумина ограничено из-за его кратковременного эффекта, значительного увеличения протеинурии и прогрессирования проксимальной нефротеальной дистрофии проксимального нефрона [5]. Введение экзогенного альбумина приводит к его накоплению в междоузельном пространстве, что чревато развитием отека легких. Альтернативой может быть введение низкомолекулярных декстранов в сочетании с петлевыми диуретиками. В нефрологической практике с недавних пор начали использовать производные гидроксиэтилкрахмала (ГЭК), в том числе лекарственное средство Волюстим. Гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) получен из амилопектина и характеризуется его молекулярной массой и степенью замещения. Для Волюстима средняя молекулярная масса составляет 130 000 дальтон, а степень замещения составляет около 0,42. ГЭК структурно связан с гликогеном, что объясняет его высокую толерантность и низкий риск анафилактических реакций. Длительно циркулируя в кровотоке (за счет коллоидныго осмоса), он увеличивает объем циркулирующей крови, помогает нормализовать и улучшить гемодинамические параметры. Создает длительный эффект сохранения объема, а также оказывает положительное влияние на реологические свойства крови. 6% Волюстим представляет собой плазмозамещающий коллоидный изонкотический раствор ГЭК.
Он приводит к увеличению внутрисосудистого объема плазмы эквивалентно введенному объему. Стабильный волемический эффект 6% «Волюстима» составляет 100% в течение 4 часов с момента введения препарата в сосудистый слой. Терапевтический эффект длится до 6 часов и зависит от молекулярного веса и степени замещения вещества [6, 7].
Целью исследования было оценить эффективность использования препарата Волюстим в комплексной терапии нефротического синдрома.
Материалы и методы
Исследование проводилось в клинической больнице Республиканского научно-исследовательского центра экстренной медицины, в отделении интенсивной терапии и педиатрии. Мы исследовали 16 детей в возрасте от 1,5 до 14 лет с продолжительностью заболевания от 2 недель до 4 лет. Диагноз НС был установлен на основе следующих критериев: протеинурия более 50 мг/кг/день, гипоальбуминемия менее 25 г/л, гиперхолестеринемия более 5 ммоль/л, выраженный отек. Группы из стероид-резистентных и стероид-чувствительных пациентов получали лечение в соответствии с ответом на стандартный курс стероидной терапии в течение 8 недель (преднизолон 2 мг/кг/день). Пациенты с первых дней госпитализации до лечения отечного синдрома получали инфузию Волюстим в суточной дозе 6-8 мл/кг на фоне стандартной терапии. Основными критериями эффективности лечения было снижение степени тяжести, а затем исчезновение отечного синдрома. Дополнительными критериями были: динамика тяжести общего состояния, лабораторных и клинических анализов крови и мочи, биохимических показателей, результатов ультразвукового исследования почек.
Результаты исследования
По результатам клинического и лабораторного исследования у всех детей с НС были проявления острого или хронического гломерулонефрита. Стероид-чувствительный НС наблюдался у 13 пациентов, у 3 пациентов - частично стероид-резистентный. Фильтрационная функция почек была нарушена у 5 детей. У обследованных детей были лихорадка, отек, боль в поясничной области, усталость, летаргия и снижение диуреза. Подавляющее большинство заболело после вирусных инфекций (12 пациентов), лихорадки (2) и вакцинации (2). В анамнезе отмечались пищевые и медикаментозные аллергии у 5 детей. У всех детей был периферический отек - на лице, теле, конечностях, мошонке и губах; У 7 детей также был полостной отек - наличие жидкости в брюшной полости, гидроперкард. При ультразвуковом исследовании почек наблюдалось увеличение размера почек, уменьшение их эхогенности, гетерогенность, гранулярность паренхимы, а у 5 детей нарушение дифференцировки кортикального и мозгового веществ. Наличие выраженного отечного синдрома потребовало применения агентов, которые увеличивали осмотическое давление в сосудистом ложе, с последующим увеличением ультрафильтрата в просвете канальцев. У всех пациентов в период выраженного и умеренно выраженного отека проводилась регулярная инфузионно-диуретическая терапия фуросемидом. У детей на фоне внутривенного введения Волюстим в сочетании с фуросемидом наблюдалось значительное увеличение диуреза уже в первые дни терапии. На третий день значительно увеличились значения гематокрита (р <0,05), нормализация показателей составила в среднем 6-7 дней. Полное исчезновение отеков происходило в период от 6 дней до 3 недель, чаще всего к концу второй недели. На фоне лечения общее состояние детей постепенно улучшалось, симптомы интоксикации прекратились в течение первых 8-10 дней.
Значимым показателем динамики заболевания был уровень протеинурии у исследуемых детей. На фоне лечения значительное снижение протеинурии произошло в течение первой недели терапии, но у некоторых детей (17,3%) она сохранялась на протяжении всего пребывания в больнице. Рефрактерный мочевой синдром отмечался у 3 детей с частично гормонорезистентным вариантом НС. Динамика
гипоальбуминемии также имела отчетливую положительную тенденцию с 20,5 ± 3,7 г/л в первый день в больнице до 37,6 ± 5,1 г/л на 7-й день. Переносимость «Волюстима» во всех случаях была хорошей, при использовании препарата побочных эффектов не было. Необходимости отменять лекарство не было. Выводы
Наличие сильного отека и симптомов гиповолемии у детей с нефротическим синдромом обусловливает необходимость инфузионной терапии, направленной на коррекцию коллоидного осмотического давления, гемодинамики, микроциркуляции в комплексе лечебных мероприятий. Препарат ГЭК Волюстим показан при гиповолемическом варианте нефротического синдрома, учитывая его способность надежно связываться и удерживать воду в сосудистом объеме, чтобы уменьшить проявления отечного синдрома. Комплексная терапия нефротического синдрома у детей с использованием препарата Волюстим позволила добиться уменьшения выраженности отеков и статистически значимого улучшения клинико-параклинических данных в течение первых трех недель госпитализации. Принимая во внимание данные о влиянии «Волюстима» на коллоидное осмотическое кровяное давление и гемодинамику, а также результаты собственного наблюдения об эффективности использования с высокой безопасностью использования, использование препарата Волюстим может рекомендоваться при комплексной терапии нефротического синдрома у детей.
Список литературы / References
1. Джаналиев Б.Р., Варшавский В.А. Частота, динамика и клинические проявления морфологических форм первичной гломерулопатии./ Нефрология и диализ, 2001. Т. 3. № 1. Стр. 43-48.
2. Игнатова М.С. Нефриты и нефротический синдром. // Детская нефрология/ Под ред. М.С. Игнатова, Ю.Е. Вельтищев. М.: «Медицина», 1989. Стр. 205-212.
3. Игнатова М.С., Шатохина О.В. Клинико-генетические аспекты диагностики нефропатий у детей // Нефрология и диализ, 2003. Т. 5. № 1. Стр. 16-22.
4. Савенкова Н.Д., Папаян А.В. Нефротический синдром в практике педиатра: Руководство для врачей. // Спб.: Эскулап, 1999.
5. ИгнатоваМ.С., Шатохина О.В. Диагностика и лечение нефротического синдрома у детей. Руководство для врачей / М.С. Игнатова, О.В. Шатохина. М., 2009. 300 с.
6. Эрман М.В. Нефрология детского возраста. Руководство для врачей / М.В. Эрман. СПб.: СпецЛит, 2010. С. 222-255.
7. Filler G. Treatment of nephrotic syndrome in children and controlled triais // Nephrol. Dial. Transplant, 2003. № 18 (suppl. 6). P. 75-78.
