CC BY
44
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
DOI: 10.21045/1811-0185-2021-5-29-40 УДК: 614.2
ОПЫТ И ПЕРСПЕКТИВЫ ОКАЗАНИЯ ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ
Лаптева Е.С.а, Кулибаба Д.М.Ь, Серпов В.Ю.С, Советкина н.вЛ сироткин о.Г.% Арьев А.л.' И
а, b, d f ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации;
b q d, e СПб ГБУЗ «Городской гериатрический центр».
a https://orcid.org/0000-0002-0857-1786 f https://orcid.org/0000-0001-8754-2870
И Автор для корреспонденции: Арьев А.Л
АННОТАЦИЯ
Представлен опыт оказания паллиативной медицинской помощи в многопрофильном стационаре - СПб ГБУЗ «Городской гериатрический медико-социальный центр».
Цель исследования — анализ деятельности отделения паллиативной медицинской помощи в Городском гериатрическом медико-социальном центре Санкт-Петербурга.
Материалы и методы. Проведено аналитическое исследование историй болезни пациентов отделения паллиативной медицинской помощи СПб ГБУЗ «Городской гериатрический медико-социальный центр». Выбраны истории болезни по трем характерным для гериатрических пациентов нозологиям.
Результаты. Анализу подверглись истории болезни 4561 пациента, получавшего лечение в отделении ПМП ГГЦ в период с 2015 по 2020 гг. Дана характеристика этапов госпитализации онкологических больных, больных с соматической патологией и больных с нейродегенеративными заболеваниями в отделение паллиативной медицинской помощи. Приведены клинические случаи из практики ведения трудных пациентов. Описаны перспективы оказания паллиативной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара.
Выводы. Только при создании отделений паллиативной медицинской помощи в многопрофильных стационарах возможно оказывать этот вид специализированной медицинской помощи пациентам адекватно и в полном объеме. Ключевые слова: паллиативная медицинская помощь, многопрофильный стационар, онкологические больные, больные с соматической патологией, больные с нейродегенеративными заболеваниями.
Для цитирования: Лаптева Е.С., Кулибаба Д.М., Серпов В.Ю., Советкина Н.В., Сироткин О.Г., Арьев А.Л. Опыт и перспективы оказания паллиативной медицинской помощи в многопрофильном стационаре // Менеджер здравоохранения. 2021; 5:29-40. DOI: 10.21045/1811-0185-2021-5-29-40.
ORIGINAL PAPER
EXPERIENCE AND PROSPECTS OF PALLIATIVE MEDICAL CARE IN A MULTIDISCIPLINARY HOSPITAL
Lapteva E.S.a, Kulibaba D.M.b, Serpov V.Yu.c, Sovetkina N.V.d, Sirotkin O.G.e, Ariev A.L.f E
a, b, d, f I.I. Mechnikov North-Western State Medical University of Ministry of Health of the Russian Federation;
b, c, d, e City Geriatric Medical and Social Center. a https://orcid.org/0000-0002-0857-1786
f https://orcid.org/0000-0001-8754-2870
El Corresponding author: Ariev A.L
© Лаптева Е.С., Кулибаба Д.М., Серпов В.Ю., Советкина Н.В., Сироткин О.Г., Арьев А.Л, 2021 г.
№5 Manager
2021 ZdrevoochrBnenie ,
'Менеджер
здравоохранения
ABSTRACT
Experience of rendering palliative medical (PMC) care in a versatile hospital is presented - i n the St. Petersburg City geriatric medico-social center (CGMSC). Clinical records of 4561 patients receiving treatment on office of PMC CGMSC during 2015-2020 underwent the analysis. Characteristic of stages of hospitalization of oncological patients, patients with somatic pathology and patients with neurodegenerative diseases in office of palliative medical care is given. Presented clinical cases from the practice of managing difficult patients. The prospects of rendering palliative medical care in the conditions of a versatile hospital are described. The conclusion is drawn that only during creation of offices of palliative medical care in versatile hospitals it is possible to render this type of specialized medical care for patients adequately and in full.
The purpose of the study is to analyze the activities of the Department of palliative care in the City Geriatric Medical and Social Center of St. Petersburg.Materials and methods.
An analytical study of the medical records of patients of the Department of Palliative Care of St. Petersburg State Medical Institution City Geriatric Medical and Social Center was conducted. The case histories were selected for three nosologies typical for geriatric patients.
Results. The analysis included the medical records of 4,561 patients treated in the department of PMP GHZ in the period from 2015 to 2020. The article describes the stages of hospitalization of cancer patients, patients with somatic pathology and patients with neurodegenerative diseases in the department of palliative care. Clinical cases from the practice of managing difficult patients are presented. The prospects of providing palliative care in a multidisciplinary hospital are described.
Conclusions. Only with the establishment of palliative care units in multi-specialty hospitals is it possible to provide this type of specialized medical care to patients adequately and in full.
Keywords: palliative care, multidisciplinary hospital, cancer patients, patients with somatic pathology, patients with neurodegenerative diseases.
For citation: Lapteva E.S., Kulibaba D.M., Serpov V.Yu, Sovetkina N.V., Sirotkin O.G., Aryev A.L. Experience and prospects of palliative care in a multidisciplinary hospital. // Manager Zdravoohranenia. 2021; 5:29-40. DOI: 10.21045/1811-0185-2021-5-29-40.
Введение
Развитие паллиативной медицинской помощи (ПМП) в последние годы продиктовано не только тенденциями в демографической и социальной обстановке, но и необходимостью решения научных и практических проблем помощи больным со всем спектром заболеваний, оказывающихся в сфере ПМП [1]. Для быстрого и полноценного оказания ПМП в качестве основного принципа применяется межпрофессиональный, междисциплинарный подход, который требует концентрации в одном месте как специалистов различных специальностей, так и комплекса диагностической и лечебной аппаратуры. Поэтому наряду с применением современных медицинских технологий это позволяет существенно улучшить качество жизни больных в терминальной стадии онкологической или соматической патологии [2, 3, 4, 5, 6]. Из многообразия предлагаемых форм организации оказания ПМП [1, 7, 8] целесообразно использовать именно те, которые в полной мере обеспечивают полноценное оказание этого вида медицинской помощи, максимально приближая ее к данной категории больных.
Материалы и методы
Исследование проведено в СПб ГБУЗ «Городской гериатрический медико-социальный центр» (ГГЦ) в отделении паллиативной медицинской помощи.
Анализу подверглись истории болезни 4561 пациента, получавшего лечение в отделении ПМП
ГГЦ в период с 2015 по 2020 гг. Все пациенты разделены на три группы: первая группа - больные с онкологическими заболеваниями 4-й клинической группы - 1871 человек, вторая группа - больные с соматической патологией (2423 человека) и третья группа - больные нейродегенеративными заболеваниями (НДЗ) - 267 человек.
Результаты и их обсуждение
Характеристика отделения паллиативной медицинской помощи ГГЦ
С 2015 г. в Санкт-Петербургском Городском гериатрическом медико-социальном центре образовано отделение ПМП, рассчитанное на 20 коек для пациентов с онкологической патологией 4-й клинической группы, 30 коек для пациентов с соматической патологией, 10 коек для больных с НДЗ в стадии бульбарных расстройств (с 2019 г. выделены в самостоятельную структуру - центр респираторной поддержки), а также 1 хирургическую койку для коррекции хирургических осложнений основного заболевания. Помимо стационарной помощи, регистрацию, наблюдение и оказание амбулаторной помощи осуществляют две выездные патронажные бригады, одна из которых ориентирована на оказание амбулаторной помощи онкологическим больным района, где непосредственно расположен центр, а вторая - на оказание амбулаторной помощи пациентам с нейродегенеративными заболеваниями всех районов СПб. Для оказания полноценной ПМП важен врачебный состав отделения, который
включает в себя врача-онколога, кардиолога, терапевта, невролога, психотерапевта, медицинского психолога, а в патронажной службе - анестезиолога и врача паллиативной помощи.
Этапы госпитализации онкологических больных в отделение ПМП ГГЦ
Медицинские и социальные показания к госпитализации в отделение ПМП четко определены приказами Минздрава России [1, 2], непосредственно направление в отделение осуществляют районные врачи-онкологи, участковые врачи и врачи-специалисты, врачи по ПМП кабинетов ПМП, врачи общей практики, врачи-гериатры, врачи выездных патронажных бригад. Как правило, набор необходимых документов включает направление из медицинского учреждения по месту проживания пациента, для больного онкологической
патологией - верифицированный диагноз с указанием стадии заболевания, гистологического заключения, прогрессирования и осложнений, анализов на HbsAg и Ап^ Н^, энтеропатогенную группу и мазок из зева на В1. Для больных соматической патологией, помимо основного набора анализов, необходимо заключение медицинского учреждения о признании пациента паллиативным или аналогичное заключение отборочной комиссии ГГЦ. Характер госпитализации онкологических больных отражен на рис. 1, больных соматической патологией - на рис. 2.
Госпитализацию больных НДЗ осуществляли преимущественно в плановом порядке, после установления диагноза в Городском нейроцентре (ГБ № 2), где проводили комплекс диагностических процедур и выполняли документальную регистрацию пациента. В случае наступления расстройств дыхания и глотания, а также других осложнений, требующих стационарной коррекции, больного переводили в отделение
Василеостровский, Адмиралтейский р-ны СПб (75,2%)
Другие районы СПб (20,1%)
Больницы СПб (4,7%)
Отделение ПМП ГГЦ
Рис. 1. Этапы госпитализации онкологических больных в отделение пмп ГГЦ
Амбулаторные учреждения СПб (82,8%)
Больницы СПб (17,2%)
Отделение ПМП ГГЦ
Рис. 2. Этапы госпитализации больных с соматической патологией
в отделение пмп ГГЦ
С
#мс
Амбулаторные учреждения
СПб
Стационары
СПб
тг TT
Городской нейроцентр (Городская больница № 2)
Амбуллаторные учреждения СПб
\7
Стационары СПб
Отделение ПМП ГГЦ (Центр респираторной поддержки)
Рис. 3. Этапы госпитализации больных ндз в отделение пмп ГГЦ
ПМП ГГЦ. Часть больных, доставленных в различные отделения стационаров города и прошедших там первичную диагностику заболевания, переводили в отделение ПМП ГГЦ для коррекции бульбарных расстройств, минуя нейроцентр ГБ № 2 (рис. 3).
Характеристика пациентов и тактика ведения
первую группу больных составили пациенты с онкологической патологией в терминальной стадии. Подавляющее большинство среди них были
женщины (68,3%), мужчин было значительно меньше (31,7%), а основной возрастной группой оказались пациенты в возрасте 60-90 лет (85,9%). При поступлении в стационар у больных оценивали выраженность боли (по шкалам ВАШ, НОШ), проводили оценку боли для невербального пациента (ШБ «PAINAD»), общее состояние определяли по шкалам PPS и ECOG, прогноз определяли по шкале PPI, психический статус оценивали по шкале MMSE, по шкале Нортон - риск возникновения пролежней. Кроме того, отмечали характер социально-бытового
Таблица 1
характер онкологических заболеваний, послуживших причиной госпитализации в отделение пмп ГГЦ
№ п/п ХАРАКТЕР ОНКОЛОГИЧЕСКОГО зАБОЛЕВАНИЯ (4-я клиническая группа) %
1 Са ротоглотки, языка, миндалин и др. 4,3
2 Са легкого и бронхов 12,5
3 Са пищевода, желудка 9,1
4 Са печени, наружных желчевыводящих протоков, поджелудочной железы 8,2
5 Са толстой и прямой кишок 14,5
6 Са почек, мочевыводящих путей, предстательной железы 9,2
7 Са молочной железы 16,3
8 Са матки, яичников, наружных половых органов 9,1
9 Прочие (опухоли кожи, миеломная болезнь, опухоли головного мозга, саркомы, заболевания крови и др.) 9,0
10 Опухоли неуточненной первичной локализации 7,8
11 Всего 100
статуса, состав семьи, взаимоотношения с родственниками, заполняли анкету предпочтений больного, у пациентов с соматической патологией проводили комплексную гериатрическую оценку и определяли индекс старческой астении. Следует отметить, что ECOG 3-4 отмечено у 71,8%, а PPS со значениями 20-40 у большинства (76,8%) больных. Характер заболеваний, послуживших причиной госпитализации, представлен в таблицах 1-3.
Больные с онкологическими заболеваниями 4-й клинической группы поступали с отчетливой клинической картиной прогрессирования онкологического заболевания, в которой ведущую роль играли «тягостные симптомы», купирование которых представляло основную лечебную задачу. Ведущими были слабость (99,4%), анорексия (85%), хронический болевой синдром (78,5%) и депрессия (78,0%). Другие патологические синдромы (кахексия, тошнота и рвота, расстройства дыхания и др.) отмечены существенно реже (15-35%). Часть больных (10-18%) страдали от осложнений химиотерапии, лучевой терапии (стоматиты, диарея, печеночная и почечная недостаточность, анемия, цитопения, радиодерматит) или послеоперационных осложнений (свищи, абсцессы, нагноения послеоперационных ран, выпадение или прекращение функции дренажей, прекращение функции и миграция стентов). Наиболее сложную группу представляли пациенты с так называемыми «опухолями неустановленной первичной локализации» (7,8%), которым онкологический диагноз был выставлен без инструментальной и гистологической верификации из-за невозможности (по различным, в том числе социально-бытовым, причинам) проведения больным полноценного обследования. Врачи амбулаторного звена, как правило, в условиях дефицита времени и средств диагностики основную надежду на разрешение клинической проблемы возлагают на отделения ПМП, где приходится прибегать к подтверждению или снятию онкологического диагноза, для чего применять эндоскопические методы диагностики (лапароскопию, гастроскопию, колоноскопию и др.).
Клинический пример. Больная К., 75 лет, поступила в одну из городских больниц СПб с клиническими проявлениями микро- и макрогематурии. В анамнезе: ИБС, АКС, ГБ 3 ст., ОНМК с правосторонним геми-парезом. В стационаре в течение 5 сут. нахождения выполнены клинический, биохимический анализы крови, УЗИ почек и мочевого пузыря, при котором выявлен участок повышенной эхогенной плотности по
задней стенке мочевого пузыря. Заподозрена опухоль мочевого пузыря, и при КТ-исследовании данный диагноз подтвержден. После проведения гемостатиче-ской терапии больная переведена в отделение ПМП ГГЦ для симптоматической терапии. Несоответствие клинической картины данному диагнозу послужило причиной выполнения пациентке цистоскопии, где на задней стенке мочевого пузыря обнаружен сгусток крови, который эвакуирован, после чего слизистая оболочка мочевого пузыря осмотрена, и диагноз рака мочевого пузыря был снят. Пациентка выписана на амбулаторное лечение.
Первоочередной задачей медиков при поступлении пациента в отделение ПМП является купирование острого или хронического болевого синдрома. При поступлении больного в стационар слабая боль наблюдалась в 36,8%, умеренная - в 41,2%, сильная - в 21,5%, нестерпимая боль отмечена в 0,5% случаев. Боль, классифицированная как висцеральная, была у 42,7%, как соматическая -у 54,9%, а нейропатическая встречалась существенно реже - в 2,4%. Данное осложнение купировали общепринятыми способами [9, 10]: обезболивающие препараты от сублингвальных таблеток до трансдермальных систем; у части больных (11,7%) для проведения детоксикационной, кардиотропной и аналгезирующей терапии потребовалась катетеризация подключичной или яремной вены. Соотношение энтерального и парентерального способов введения обезболивающих препаратов первоначально было 48,5 к 51,5%, однако в процессе лечения способы введения обезболивающих препаратов и их дозы у конкретного больного могли радикально изменяться из-за характера прогрессирования основного заболевания или развития его осложнений. Помимо анальгетиков, для купирования хронического болевого синдрома (ХБС) применялись спазмолитики, противосудорожные препараты, миорелаксанты, местные анестетики, транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики [11, 12]. При поражении костей положительный эффект получали от использования бисфосфонатов. В редких случаях противоболевой эффект давала симптоматическая химиотерапия.
Сочетание инфузий полиионных растворов, обезболивания и гормональной терапии в большинстве случаев давало положительный эффект не только в плане купирования ХБС, но и в терапии слабости и анорексии, особенно у пациентов, до этого получавших лечение на дому. Однако этот позитивный эффект был непродолжительным, прогрессирование
С
#мс
раковой интоксикации и спровоцированная ею декомпенсация хронических заболеваний (хроническая сердечная, легочная, почечная, печеночная недостаточность, сахарный диабет и т.д.) приводили к формированию полиорганной недостаточности и фатальному исходу. Средняя длительность пребывания онкологического больного в стационаре составила 21,2±0,1 койко-день. Необходимо отметить, что в патогенезе терминальных расстройств у онкологических больных ведущую роль может играть не само онкологическое заболевание или его осложнения, а развитие той или иной органной или системной недостаточности, изначально имеющейся у пациента. Поэтому при составлении лечебного алгоритма возрастает роль врачей-консультантов (кардиолога, уролога, эндокринолога и др.), способных не только акцентировать внимание лечащего врача на необходимости активной терапии хронической соматической патологии, но и производить те или иные врачебные манипуляции. Необходимость участия в лечебном процессе опытных и высококвалифицированных специалистов диктуется сложной гаммой осложнений, возникающих у онкологических больных 4-й клинической группы, и использованием высокотехнологичных способов их купирования.
Клинический пример. Больной З, 67 лет, поступил в отделение ПМП ГГЦ с установленным в онкологическом учреждении диагнозом «Са правого главного бронха, T3вNlMl». Оперативное лечение признано нецелесообразным, лучевую или химиотерапию не получал. При поступлении состояние тяжелое, жалобы на слабость, повышение температуры тела до 39 °С, ознобы. При рентгенологическом контроле выяснено, что у больного имеются ателектаз правого легкого и гидроторакс. Больной переведен в реанимационное отделение, и после подготовки под эндотрахеальным наркозом ему выполнена пункция правой плевральной полости. После получения гноя в пунктате больному произведено дренирование правой плевральной полости во втором и седьмом межреберьях и ее санация растворами антисептиков. Интенсивное лечение в реанимационном отделении проводилось в течение 5 дней. Состояние больного стабилизировалось, он был переведен в отделение, явления эмпиемы плевры купированы, легкое удалось частично расправить и выписать пациента на 16-й день на амбулаторное лечение. В последующем через 6 мес. он вновь поступил в отделение ПМП ГГЦ, где скончался от прогрессирующего онкологического заболевания.
Инвазивные методы купирования осложнений онкологического процесса включали в первую очередь инструментальные методы обезболивания (блокады и спинальное обезболивание), торако-центез и дренирование плевральной полости, для которого использовали одноразовые наборы фирм Portex и Braun, лапароцентез, который выполняли по методу пункционного дренирования брюшной полости с управляемым контролем скорости и объема удаляемой жидкости. Значительно реже приходилось прибегать к таким способам, как нефростомия, так как большинство пациентов поступали в отделение с уже установленными дренажами. Однако наличие УЗ-аппаратуры и обученных специалистов позволило в ряде случаев выполнить данную манипуляцию, а чаще использовать эти возможности для повторной установки выпадающих дренажей и контроля их миграции. Гастростомия выполнялась в единичных случаях, так как у части больных она была произведена на предыдущих этапах лечения, части пациентов она была не показана из-за тяжести состояния, а у части больных выполнить эндоскопическую гастростомию не представлялось возможным из-за местного распространения опухоли, а на предложение выполнения полостной или лапароскопической операции у больных и их родственников сформировалась устойчивая негативная реакция. Колостомию выполняли в единичных случаях, чаще у больных приходилось устранять осложнения данного вмешательства (рубцовые стриктуры и кровотечения). Значительно чаще проводили вскрытия абсцессов и флегмон в зоне распада опухолей, остановку кровотечения из этой области, некрэктомии в зоне пролежней. Ампутации выполняли с санитарной целью (распад опухоли), при формировании гангрены нижней или верхней конечности, удалении конечности с опухолью при рецидивирующих кровотечениях.
Поддержку белково-энергетического статуса проводили с помощью энтерального питания (самостоятельного и с помощью персонала, через назога-стральный зонд), для чего использовали щадящую диету в сочетании с препаратами типа «Нутридринк Компакт» и парентерального введения препаратов типа «Кабивен», человеческий альбумин, сухая плазма крови. Несмотря на поддержание режима питания 1500 ккал/сут у пациента, эти мероприятия имели кратковременный и слабовыраженный положительный эффект и никак не влияли на прогрессирующее течение и исход заболевания. Летальность в группе онкологических больных составила 54,3±0,8%.
вторую группу составили больные с соматической патологией в терминальной стадии. Как и онкологическим больным, этим пациентам выполняли оценку тяжести состояния, для чего, помимо уже приведенных способов, проводили комплексную гериатрическую оценку(КГО) и оценивали стадию старческой астении (СА). Все пациенты были старше 60 лет (83,4±0,2), подавляющее большинство среди них были женщины (65,4%), мужчин было существенно меньше (34,6%), большинство больных - 88,9% имели СА тяжелой и крайне тяжелой степени. Характеристика больных с соматической патологией представлена в таблице 2. В спектре коморбидности «лидировали» ИБС, ЦВБ, ГБ, поражения суставов и позвоночника и их осложнения. Наибольшую тяжесть составляли больные с ЦВБ и ОНМК (28,3%), течение которых осложнилось нарушением двигательных функций (парезы и параличи), бульбарными поражениями (расстройства дыхания и глотания) и органическими психическими расстройствами. Как правило, у всех пациентов этой группы отмечали гипопротеинемию (62,3±0,4 г/л), анемию (91,6±0,3 г/л) и лейкоцитоз (13,3±0,8*10/9), нарушения целостности кожного покрова в виде пролежней различной степени тяжести, что требовало обязательного осмотра терапевта, невролога и хирурга в день поступления. Кроме того, у большинства больных была необходимость выполнения ЭКГ-исследования и рентгенограммы легких на уровне приемного отделения в день поступления, так как у них отмечалась нестабильность гемодинамики
и имелись анамнестические и клинические признаки воспалительных изменений в легких.
Как правило, наличие у пациента нескольких взаимно отягощающих состояние заболеваний сопровождалось рядом осложнений: нарушением ста-тико-динамической функции (32,9%), воспалительными заболеваниями нижних дыхательных путей (28,5%), парезами и параличами (24,7%), пролежнями (21,3%), воспалительными заболеваниями мочевыводящих путей (19,7%), а также невозможностью самостоятельного питания и кахексией (18,6%), нарушениями эвакуации мочи (11,2%), лимфовенознаяой недостаточностью, хроническими язвами нижних конечностей (6,8%), стоматитом, паротитом (3,8%), психическими расстройствами (3,1%).
Диагностические процедуры, необходимые для этой категории больных, использовались значительно чаще, чем у больных с онкологической патологией. Они включали все доступные в стационаре методы -УЗИ, рентгеноскопию и рентгенографию, эндоскопические методы, которые часто требовали общего обезболивания. Кроме того, практически все больные нуждались не только в осмотре консультантов (ортопеда-травматолога, эндокринолога, кардиолога, гастроэнтеролога, психиатра, психотерапевта и др.), но и в повторном осмотре этими врачами для коррекции назначенного лечения.
Комплексная терапия включала сочетание препаратов, улучшающих сердечную деятельность, мочегонных и гипотензивных средств, антикоагулянтов,
характер соматических патологий, послуживших причиной госпитализации в отделение пмп ГГЦ
№ п/п ВИД СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ Код по МКБ-Ю %
1 Хроническая ИБС (и ее осложнения) 120-125 84,5
2 Цереброваскулярная болезнь (и ее осложнения) 160-169 82,8
3 Гипертоническая болезнь (и ее осложнения) 110-115 78,1
4 Хронические болезни нижних дыхательных путей J40-J47 51,1
5 Хронические болезни почек, хроническая почечная недостаточность Ж8-Ж9 43,1
6 Сахарный диабет (1-го и 2-го типа) Е10-Е11 23,6
7 Анемии D50-D53 17,5
8 Болезни гепатобилиарной зоны, печени К80-К87 14,2
9 Артрозы, дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника М00-М54 88,5
10 Болезни артерий и вен 170-189 19,6
11 Снижение когнитивных функций, расстройства поведения F00-F09 34,5
12 Ожирение Е66-Е68 11,2
13 Закрытый перелом бедренной кости Б72 9,8
С
#мс
Таблица 2
антибиотиков, а также средств коррекции расстройств отдельных органов и систем. Как и у онкологических больных, у ряда пациентов (7,8%) возникала необходимость осуществления центрального венозного доступа для адекватной инфузионной терапии и парентерального питания. В отличие от больных с прогрессирующей онкологической патологией, своевременное, полноценное энтеральное питание наряду с основной терапией позволяло стабилизировать состояние больных в период их стационарного лечения, поэтому решение вопроса об установке назогастрального зонда или эндоскопической гастростомии принимали в течение первых суток госпитализации.
Болевой синдром у больных с соматической патологией имел несколько иной спектр, чем у онкологических больных, и был вызван в основном деструктивными и хроническими воспалительными изменениями в суставах и позвоночнике. Чаще всего отмечалась слабая боль 70,1%, умеренная боль была у 21,2%, сильная боль - у 8,5% больных, а нестерпимая боль встречалась крайне редко - в 0,2% случаев. Поэтому для купирования болевого синдрома чаще всего использовали НПВС в сочетании с новокаиновыми блокадами и трансдермальные терапевтические системы. Пероральный прием морфинсодержащих препаратов назначали преимущественно пациентам с множественными пролежнями Ш-^ стадий после вскрытия абсцессов мягких тканей и некрэктомий, а парентеральное введение наркотических препаратов осуществлялось в единичных случаях. Помимо этих способов, специалистами центра боли ГГЦ выполнялись пункционные методы обезболивания с использованием рентгенологического контроля (С-дуги).
Для лечения больных с соматической патологией использовали следующие инструментальные методы: выполнение блокад, торакоцентеза, лапароценте-за; вскрытие абсцессов и флегмон; некрэктомии.
Ампутации выполняли по поводу облитерирующих заболеваний нижних конечностей с формированием гангрены. Значительно чаще, чем у онкологических больных, приходилось прибегать к установке и замене трахеостом и гастростом. Значительную помощь в лечении этой категории больных оказывали физиотерапевтические методы, лечебная физкультура и массаж, УФО и ЛО периферической крови, занятия с логопедом, психологом и психотерапевтом. Средняя продолжительность госпитализации в данной группе была 26,9±0,4 койко-дня, умерло 111 человек, летальность - 4,6%.
третья группа включала 267 больных с ней-родегенеративными заболеваниями в возрасте от 18 лет и старше. Основным заболеванием был боковой амиотрофический склероз (БАС) (таблица 3).
Как правило, всех пациентов после выставления первичного диагноза в нейроцентре ГБ № 2 ставили на учет в ГГЦ. Количество больных, которых специалисты ГГЦ курировали на дому, было в среднем 70 больных в год, из которых 65% были на неинвазивной ИВЛ, а 35% - на инвазивной ИВЛ. Больных, которые могли питаться самостоятельно, было 52%, а больных с ранее наложенной гастростомой - 48%. Наблюдение за ними проводила патронажная бригада отделения ПМП, которая контролировала состояние пациентов, работу аппаратуры, определяла необходимость консультаций специалистов (невролога, уролога, психолога, психотерапевта и др.) на дому и показания к госпитализации. О неожиданном ухудшении состояния больного или нарушениях в работе аппаратуры родственники больного могли сообщать немедленно по системе «тревожной кнопки». Госпитализацию осуществляли по следующим причинам: - при необходимости наложения трахеостомы и гастростомы, или замены трахеостомы и гастро-стомы, или при воспалительных изменениях в области гастростомы и трахеостомы;
Таблица 3
характер нейродегенеративных заболеваний, послуживших причиной госпитализации в отделение пмп ГГЦ
№ п/п вид заболевания или травмы %
1 Боковой амиотрофический склероз 84,6%
2 Спинальная мышечная атрофия 6,6%
3 Конгенитальная миастения 2,2%
4 Миопатии 2,2%
5 Черепно-мозговая травма 4,4%
6 Всего 100%
- при развитии у больного бронхита или пневмонии;
- для подбора аппаратуры, настройки дыхательного режима и адаптации к нему пациента, обучения родственников;
- для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата, хронического болевого синдрома;
- при необходимости психокоррекции (больного и родственников);
- для социальной передышки.
При поступлении пациентам также оценивались тяжесть состояния и другие параметры, как и у больных первой и второй групп, составлялся диагностический и лечебный алгоритм. Осмотр анестезиолога, кардиолога, хирурга и эндоскописта проводили в первые сутки после поступления для решения вопроса об установке трахеостомы и гастростомы, а также вносили коррекцию в план лечения и подготовки к инвазивным манипуляциям. Это потребовалось, поскольку выполнение трахе-остомии, эндоскопическая гастростомия имеют ряд особенностей у больных данной категории [13]. Всего за это время выполнено 18 трахеостомий (трахеостомии выполняли традиционным способом, поскольку у чрескожного способа не выявлено преимуществ) и 38 гастростомий (16 традиционных и 22 эндоскопических) с одним осложнением в раннем послеоперационном периоде (развившаяся спаечная ОКН ликвидирована собственной операционной бригадой). Помимо этого, двум больным БАС с ранее проведенной резекцией желудка, выполнение гастростомии которым было невозможно, сделали ейюностомию. Замена первичной эндоскопической гастростомы требует эндоскопической поддержки, и была выполнена в условиях оперблока у 6 больных. Замена трахеостомы проводилась 1 раз в месяц, эндоскопической гастростомы с использованием «вторичной» гастростомической трубки - 1 раз в год. Для наложения эндоскопической гастростомы и смены ее на «вторичную» использовали наборы фирмы Halyard Health, Inc., США.
Болевой синдром у больных БАС имел несколько иной характер, чем у больных предыдущих групп, и был вызван, в основном контрактурами в крупных суставах и длительным вынужденным положением. Чаще всего отмечалась слабая боль 56,1%, умеренная боль была у 40,4%, сильная боль - у 3,5% больных. Поэтому для купирования болевого синдрома чаще всего использовали НПВС в сочетании
с трансдермальными терапевтическими системами, пероральный прием морфинсодержащих препаратов был преимущественно у части пациентов с умеренной и сильной болью, а парентеральное введение наркотических препаратов осуществлялось в единичных случаях.
Всем пациентам, имеющим диагноз БАС, по программе помощи выдавали оборудование для коррекции расстройств дыхания и питания на дому. Предоставлялось следующее оборудование и комплектующие: отсасыватель хирургический электрический «Армед» 7А; концентратор кислородный медицинский с принадлежностями LF-H-10A «Atmung»; кровать функциональная трехсекционная с принадлежностями (матрас в комплекте) КВФ-2; помпа инфу-зионная с функцией энтерального питания «SK-600IB»; аппарат для удаления выделений из дыхательных путей с принадлежностями в комплекте с контуром и масками «CoughAssist E70»; мешок дыхательный реанимационный «APEXEDM»; аппарат для вентиляции легких с принадлежностями «VENTILogic-plus»; монитор прикроватный реаниматолога и анестезиолога переносный «МПР6-03-Тритон»; небулайзер с принадлежностями «Aeroneb Solo»; пульсоксиметр медицинский «Armed YX 300»; источник бесперебойного питания «Powercom RPT-600A EURO Raptor»; насос инфузионный шприцевой SN-1500H; комплект энтерального питания.
При выписке больного из стационара обязательно и в документальном порядке в территориальную поликлинику и отдел жилищного хозяйства направлялись извещения о наличии в зоне их ответственности данного больного для постоянного медицинского наблюдения и предупреждения сбоев электропитания в месте проживания больного. За анализируемый период по программе помощи больным БАС оборудование получили 132 человека, на стационарном лечении в ГГЦ находились 267 человек, умерло 38 человек, летальность 14,2%.
Важной частью отделения ПМП является выездная патронажная служба. Как работа с онкологическими больными, так и работа с больными нейродегенера-тивными заболеваниями начиналась с регистрации пациента и оформления амбулаторной карты, где были указаны все данные - от характера и стадии заболевания до трофологического статуса и характера питания. Помимо решения непосредственных медицинских вопросов, персоналу приходилось ежедневно решать также бытовые и социальные вопросы пациентов и их родственников, осуществлять консультативную помощь, оказывать психологическую
С
#мс
поддержку самому больному и его семье, выписку рецептов на медицинские препараты и наркотические средства. Патронажная бригада для оказания помощи онкологическим больным в пределах одного района состояла из врача-хирурга, имеющего специализацию по онкологии, и фельдшера высшей квалификационной категории. Патронажная бригада для помощи больным БАС осуществляла вызовы по всему городу и его пригородам и состояла из врача-анестезиолога и фельдшера высшей квалификационной категории. Нагрузка на онкологическую бригаду составила 2,7±0,05 вызова/сутки, а на бригаду помощи больным БАС 5,1±0,2 вызова/сут.
Особую роль в лечении пациентов отделения ПМП играют психиатры, психотерапевты и психологи. Частота расстройств психики у пациентов отделения была очень высокой (84,6%) и заключалась в проявлениях в виде тревожно-депрессивного синдрома, депрессивно-ипохондрического синдрома, апатического синдрома, расстройств памяти и ориентации, расстройств речи и способности к вербальному контакту, расстройств исполнительных функций и способности к самообслуживанию, а также острых психотических расстройствах. Как правило, осмотр больного психотерапевтом осуществлялся в день поступления, а психолог подключался к ведению больного в более поздние сроки. Консультация психиатра (врача психосоматического отделения стационара) требовалась только в случаях острого психоза и необходимости перевода больного в специализированный стационар. Значительную помощь в коррекции психических расстройств оказывает обращение больных и их родственников в «Центр памяти» стационара, где консультирующие психиатр и психолог составляют программу коррекции поведения больного, что значительно облегчает его лечение в отделении. В их задачи входит создание позитивной психологической
СПИСОК ИСТОЧНИКОВ
атмосферы, адаптация семьи к изменившимся условиям, лечение депрессии, построение правильного алгоритма поведения больного. В отделении используется индивидуальный подход, игровая терапия, арт-терапия, релаксация, тренинги коммуникативных умений и навыков, использование аудио- и видеоматериала.
Выводы
Резюмируя изложенное, можно сделать вывод, что только при создании отделений паллиативной медицинской помощи в многопрофильных стационарах возможно оказывать этот вид специализированной медицинской помощи пациентам адекватно и в полном объеме. Кроме того, необходимы обязательное рациональное сочетание и преемственность патронажного, амбулаторного и стационарного этапов оказания паллиативной помощи такому сложному контингенту пациентов.
1. Создание отделений паллиативной медицинской помощи в многопрофильных стационарах позволяет оказывать этот вид специализированной медицинской помощи пациентам в полном объеме.
2. Развитие осложнений в терминальной стадии патологического процесса позволяет диагностировать их и оказать необходимую помощь больному в самые кратчайшие сроки.
3. Использование диагностического, лечебного и консультативного потенциала стационара дает возможность использовать высокотехнологические методы диагностики и коррекции состояния больных.
4. Рациональное сочетание патронажного, амбулаторного и стационарного способов наблюдения за больным в одном учреждении дает возможность соблюдения преемственности, полноценной коррекции и максимального улучшение качества его жизни.
1. «Об утверждении Положения об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья» [Электронный ресурс]: приказ Минздрава России № 345н, приказ Минтруда России от 31.05.2019 № 372н. Доступ из справ. -правовой системы «КонсультантПлюс».
2. «Об утверждении порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению» [Электронный ресурс]: приказ Минздрава России № 187н от 14.04.2015. Доступ из справ. - правовой системы «КонсультантПлюс».
3. Новиков Г.А, Введенская Е.С., Зеленова О.В., Вайсман М.А., Рудой С.В., Палехов А.В. и др. Результаты первого в России эпидемиологического исследования потребности онкологических пациентов в паллиативной медицинской помощи и оценка эффективности и безопасности методов диагностики патологических симптомов // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2018. - № 4. - С. 5-10.
4. Новиков Г.А., Введенская Е.С., Зеленова О.В., Рудой С.В., Вайсман М.А Подкопаев Д.В. Абрамов С.И. Эпидемиологическое исследование с целью оценки потребности онкологических пациентов в паллиативной медицинской помощи в России // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2018. - № 1. - С. 41-45.
5. Новиков Г.А., Зеленова О.В., Введенская Е.С., Рудой С.В., Вайсман М.А, Абрамов С.И. Социологическое исследование потребности населения страны в качественной паллиативной медицинской помощи // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2020. - № 2. - С. 46-49.
6. Ткачева О.Н. Современная концепция развития гериатрической помощи в Российской Федерации // Вестник Росздравнадзора. - 2016. - № 4. - С. 31-35.
7. Введенская Е.С. Потребность взрослого населения в паллиативной медицинской помощи. - Афины, 2015.
8. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации [Электронный ресурс]: Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ф3. Доступ из справ. - правовой системы «КонсультантПлюс».
9. Murtagh Fliss E.M., Bausewein С., Verne J, Groeneveld E. I., Kaloki Y.E, Higginson I.J. How many people need palliative care? A study developing and comparing methods for population-based estimates // Palliat. Med. - 2014. - Vol. 28. - P. 49-58.
10. Van den Beuken-van Everdingen M.H. et al. Update on Prevalence of Pain in Patients With Cancer: Systematic Review and Meta-Analysis // J. Pain. Symptom. Manage. - 2016. - Vol. 51. - № 6. - P. 1070-1090.
11. Клинические рекомендации «Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи» (утв. Минздравом России). М., 2018.
12. Фармакотерапия хронического болевого синдрома у онкологических пациентов. Методические рекомендации. М.: Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2015.
13. Кузьмин-Крутецкий М.И., Демко А.Е, Сафоев А.И., Аккалаева А.Э., Каримова А.И. Чрескожная эндоскопическая гастростомия // Вестник хирургии. - 2014. - Т. 173. - № 3. - С. 19-23.
REFERENCES
1. «On the approval of the Regulation on the organization of the provision of palliative care, including the procedure for interaction between medical organizations, social service organizations and public associations, other non-profit organizations operating in the field of health» [Electronic resource]: order of the Ministry of Health of Russia № 345n, order of the Ministry of Labor of Russia dated 31.05.2019 № 372n. Access from the reference legal system «ConsultantPlus».
2. «On the approval of the procedure for the provision of palliative care to the adult population» [Electronic resource]: order of the Ministry of Health of Russia № 187n dated 04.14.2015. Access from the reference legal system «ConsultantPlus».
3. Novikov G.A., Vvedenskaya E.S., Zelenova O.V., Vajsman M.A., Rudoj S.V., Palekhov A.V. et al. Results of the first epidemiological study of the needs of cancer patients in palliative care in Russia and an assessment of the effectiveness and safety of methods for diagnosing pathological symptoms // Palliativnaya medicina i reabilitaciya. 2018. - № 4. - P. 5-10.
4. Novikov G.A., Vvedenskaya E.S., Zelenova O.V., Rudoj S.V., Vajsman M.A Podkopaev D.V., Abramov S.I. Epidemiological study to assess the need for palliative care in cancer patients in Russia // Palliativnaya medicina i reabilitaciya. - 2018. - № 1. - P. 41-45.
5. Novikov G.A., Zelenova O.V., Vvedenskaya E.S., Rudoj S.V., Vajsman M.A., Abramov S. I. Sociological study of the needs of the country's population for high-quality palliative care // Palliativnaya medicina i reabilitaciya. -2020. - № 2. - P. 46-49.
6. Tkacheva O.N. The modern concept of the development of geriatric care in the Russian Federation // Vestnik Roszdravnadzora. - 2016. - № 4. - P. 31-35.
7. Vvedenskaya E.S. The need of the adult population for palliative care. - Afiny, 2015.
8. On the basics of protecting the health of citizens in the Russian Federation [Electronic resource]: Federal Law of 21.11.2011 № 323-FZ. Access from the reference legal system «ConsultantPlus».
9. Murtagh Fliss E.M., Bausewein C, Verne J, Groeneveld E. I., Kaloki Y.E, Higginson I.J. How many people need palliative care? A study developing and comparing methods for population-based estimates // Palliat. Med. - 2014. - Vol. 28. - P. 49-58.
10. Van den Beuken-van Everdingen M.H. et al. Update on Prevalence of Pain in Patients With Cancer: Systematic Review and Meta-Analysis // J. Pain. Symptom. Manage. - 2016. - Vol. 51. - № 6. - P. 1070-1090.
11. Clinical guidelines «Chronic pain syndrome (CHS) in adult patients in need of palliative care» (approved by the Ministry of Health of Russia). M., 2018.
12. Pharmacotherapy of chronic pain syndrome in cancer patients. Guidelines. M .: Moscow Scientific Research Institute of Oncology. P.A. Herzen - a branch of the Federal State Budgetary Institution «Federal Medical Research Center named after P.A. Herzen» of the Ministry of Health of Russia, 2015.
13. Kuz'min-Kruteckij M.I, Demko A.E., Safoev A.I, Akkalaeva A.E, Karimova A.I. Percutaneous endoscopic gastrostomy // Vestnik hirurgii. - 2014. - Vol. 173. - № 3. - P. 19-23.
s
DKO f
информация об авторах / about the authors
Лаптева Екатерина Сергеевна - канд.. мед. наук, доцент, заведующая кафедрой гериатрии, пропедевтики и управления в сестринской деятельности ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Санкт-Петербург, Россия Ekaterina S. Lapteva - Ph.D. (Medicine), Associate Professor, Head of the Department of Geriatrics, Propedeutics and Management in Nursing, 1.1. Mechnikov North-Western State Medical University of Ministry of Health of the Russian Federation of the Ministry of Health of the Russian Federation, St. Petersburg, Russia E-mail: les67@mail.ru
Кулибаба Дмитрий Михайлович - д-р мед. наук, старший научный сотрудник кафедры гериатрии, пропедевтики и управления в сестринской деятельности ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им!. И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий отделением паллиативной медицинской помощи СПб ГБУЗ «Городской гериатрический центр», г. Санкт-Петербург, Россия Dmitry M. Kulibaba - D.Sc. (Medicine), Senior Researcher, Department of Geriatrics, Propedeutics and Management in Nursing, I.I. Mechnikov North-Western State Medical University of Ministry of Health of the Russian Federation of the Ministry of Health of the Russian Federation, Head of the Department of Palliative Care of City Geriatric Medical and Social Center, St. Petersburg, Russia E-mail: pilulyaJ8@yandex.ru
Серпов Владимир Юрьевич - д-р мед. наук, заслуженный врач РФ, главный врач СПб ГБУЗ «Городской гериатрический центр», г. Санкт-Петербург, Россия
Vladimir Yu. Serpov - D.Sc. (Medicine), Honored Doctor of the Russian Federation, chief physician of City Geriatric Medical and Social Center, St. Petersburg, Russia E-mail: ggc-admin@mail.ru
Советкина Наталья Валентиновна - канд. мед. наук, ассистент кафедры гериатрии, пропедевтики и управления в сестринской деятельности ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заместитель главного врача по медицинской части СПб ГБУЗ «Городской гериатрический центр», г. Санкт-Петербург, Россия
Natalya Valentinovna Sovetkina — Ph.D. (Medicine), Deputy Chief Physician for Medical Affairs assistant of the department of the Department of Geriatrics, Propedeutics and Management in Nursing, 1.1. Mechnikov North-Western State Medical University of Ministry of Health of the Russian Federation of the Ministry of Health of the Russian Federation, Deputy Chief Physician for the Medical Department of City Geriatric Medical and Social Center, St. Petersburg, Russia E-mail: natalyaboss@gmail.com
Сироткин Олег Геннадьевич - заведующий городским организационно-методическим отделом по гериатрии СПб ГБУЗ «Городской гериатрический центр», г. Санкт-Петербург, Россия
Oleg G. Sirotkin - Head of the City Organizational and Methodological Department for Geriatrics, City Geriatric Medical and Social Center, St. Petersburg, Russia E-mail: ggcomo@yandex.ru
Арьев Александр Леонидович — д-р мед. наук, профессор кафедры гериатрии, пропедевтики и управления в сестринской деятельности ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Санкт-Петербург, Россия
Alexander L. Ariev — D.Sc. (Medicine), Professor of the Department of Geriatrics, Propedeutics and Management in Nursing, 1.1. Mechnikov North-Western State Medical University of Ministry of Health of the Russian Federation of the Ministry of Health of the Russian Federation, St. Petersburg, Russia E-mail: arieval@mail.ru
