Опыт хирургического лечения расслаивающих аневризм восходящего отдела, дуги и нисходящего отдела грудной аорты Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК Б1Б.132-007.Б4-089

ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАССЛАИВАЮЩИХ АНЕВРИЗМ ВОСХОДЯЩЕГО ОТДЕЛА, ДУГИ И НИСХОДЯШЕГО ОТДЕЛА ГРУДНОЙ АОРТЫ

А.П. Шкет, В.В. Шумовец, С.В. Спиридонов, Л.Г. Шестакова,

Д.И. Крачак, А.В. Коржова, В.А. Токунов, Ю.П. Островский,

А.А. Комаровский, В.О. Одинцов, Н.Н. Шетинко,

ГУ «Республиканский научно-практический центр «Кардиология», г. Минск

Островский Юрий Петрович - e-mail: youryost@yahoo.com

В статье приводится опыт хирургического лечения 215 больных с расслаивающей аневризмой грудной аорты типа А по Стенфордской классификации. Приводятся показатели госпитальной и отдаленной, в течение пятилетнего периода наблюдения, летальности. Проводится сравнение между тремя группами пациентов в зависимости от объема операции: протезирование восходящей аорты, восходящей аорты и полудуги, восходящей аорты и дуги аорты.

Ключевые слова: расслаивающая аневризма грудной аорты, протезирование дуги аорты,

имплантация стент-графта аорты, селективная перфузия мозга..

The article gives the experience of surgical treatment of 215 patients with thoracic dissecting aneurisms of A type according to Stanford classification. There are given the indices of hospital and remote (within 5 years of observation) lethality. Three groups of patients are compared depending on the operation volume: the prosthesis of ascending aorta, ascending aorta and half-arch, ascending aorta and aortic arch.

Key words: thoracic dissecting aneurisms, prosthesis of aortic arch, implantation of aortic stentgraft, selective brain perfusion.

МЕДИЦИНСКИЙ

АЛЬМАНАХ

Введение

Расслаивающая аневризма типа А по Стенфордской классификации является той патологией, которая требует обязательного оперативного лечения. В случае острого расслоения, как правило, необходимо проведение экстренной операции, в случае выявления хронической расслаивающей аневризмы вмешательство проводится после дооперационной подготовки. Независимо от сроков проведения операции вмешательства являются технически сложными и включают в себя ряд модальностей, которые касаются методов восстановления или замещения аортального клапана, восходящей аорты, дуги аорты и ее сосудов, нисходящей аорты с применением различных схем искусственного кровообращения, методов защиты миокарада, мозга и висцеральных органов. В последние годы активно внедряются системы стент-графта аорты, имплантируемые как открытым способом, так и эндова-скулярным.Вместе с тем, за последние два десятилетия, несмотря на разнообразие методик и внедрение нововведений, большинство центров сообщают о летальности приблизительно 20% после хирургической коррекции расслаивающих аневризм типа А [1]. Не менее интересными являются вопросы, касающиеся выживаемости, осложнений и частоты реопераций в отдаленном периоде. Все это диктует необходимость в продолжении изучения непосредственных и отдаленных результатов лечения этой сложнойкатегории больных.

Целью исследования является проведение анализа результатов хирургического лечения больных с расслаивающей аневризмой аорты типа А в Республиканском научнопрактическом центре «Кардиология» (Минск, Беларусь) за последнее десятилетие.

Материалы и методы

С 2001 по 2013 год на базе РНПЦ «Кардиология» прооперировано 215 пациентов, у которых было диагностировано расслоение аорты типа А по Стэнфорду. Возраст пациентов составил от 22 до 76 лет (средний возраст - 49 лет), мужчин - 172, женщин - 43.

У 138 (64,2%) пациентов отмечалось острое расслоение, у 77 (35,8%) - хроническое. В 154 случаях (71,6%) выявлено расслоение аорты 1-го типа по классификации Де Бейки, у 61 (28,4%) пациента - 2-го типа. В структуре этиологических причин расслоения аорты основной явилось атеросклеротическое поражение в сочетании с артериальной гипертензией, которое было выявлено у 143 пациентов (66,7%), синдром дисплазии соединительной ткани (включая с-м Морфана) - 45 пациентов (20,8%), у 19 пациентов (8,8%) - врожденный 2-створчатый клапан, хроническая ревматическая болезнь с поражением аортального клапана выявлена в 6 случаях (2,8%), в 2 случаях причиной расслоения явилось сифилитическое поражение аорты (0,9%).

Все пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от объема оперативного вмешательства.

Группа А: 82 (38,2%) пациента с протезированием восходящей аорты. У 49 больных проведено протезирование восходящей аорты с сохранением аортального клапана (супракоронарное протезирование у 32 пациентов, у 17 реимплантация аортального клапана по Дэвиду). Протезирование восходящей аорты и аортального клапана кондуитом выполнено у 33 пациентов.

Группа В: 32 (14,9%) пациента с протезированием восходящей аорты и дуги по типу «ЬетіагсЬ». Сохранение аортального клапана выполнено у 21 пациента (супракоронар-ное протезирование и ресуспензия створок - 12, процедура Дэвида - 9).

Группа С: 101 (46,9%) пациент, спротезированием восходящей аорты и всей дуги. Протезирование восходящей аорты и изолированно дуги - 7 пациентов, операция Борста - 59 больных, имплантация стент-графта в нисходящую аорту - 35 пациентов. Из них сохранение аортального клапана выполнено у 63 пациентов (супракоронарное протезирование и ресуспензия створок - 27, процедура Дэвида - 36).

Таким образом, при расслаивающих аневризмах типа А всего выполнено 135 (62,7%) операций с сохранением аортального клапана: 62 - процедура Дэвида, 72 - супракоронарное протезирование с ресуспензией створок клапана.

ТАБЛИЦА 1.

Клапансохраняющие операции

< п І® |^оо т т к Группа С (101)

Операция Борста (59) 2 ет ■м ф ^ ■м го Тотальное протезирование дуги (7)

Протезирование АК 33 11 26 10 1

Процедура Дэвида 17 9 18 16 2

Супракоронарное протезирование, ресуспензия створок 32 12 15 9 4

Оперативное пособие осуществлялось с использованием гипотермии от 22 до 340С. Искусственное кровообращение осуществлялось по схеме: правая подключичная артерия - полые вены, с использованием дополнительного контура непосредственно в нисходящую аорту, что позволяет осуществлять адекватную перфузию ЦНС и висцеральных органов во время манипуляций на дуге аорты. Для интраоперационной оценки перфузии головного мозга использовался метод цереброоксиметрии. Селективная перфузия головного мозга применялась при снижении показателей перфузии левой половины (гБ02) более чем на 20% от исходного уровня.

Результаты исследования

В послеоперационном периоде были отмечены такие осложнения, как послеоперационное кровотечение (11%), почечная недостаточность (10%) (наибольшее количество в группе С), отек головного мозга (6%), инфаркт спинного мозга (2%).

Общая госпитальная летальность составила 16,7%, умерло 36 пациентов: 5 (6,1%), 4 (12,5%), 27 (26,7%) в группах А, В, С соответственно. В стуктуре причин летальности преобладала острая сердечная и полиорганная недостаточность. В отдаленном периоде 1- и 5-летняя выживаемость составила: группа А - 93,1% и 87,9%; группа В - 82,1% и 78,5%; группа С - 89,1% и 85,1%.

Всем пациентам в послеоперационном периоде выполнялась КТ-ангиография с контрастным усилением. По данным контрольного исследования в группах А и В сохранялся ложный просвет в дуге или нисходящей части аорты.

В то время, как при использовании гибридной техники с имплантацией стент-графта в подавляющем большинстве случаев отмечалось закрытие ложного просвета в проксимальной части нисходящей аорты.

Обсуждение и выводы

Несмотря на достаточно большой опыт, хирургическое лечение расслаивающей аневризмы аорты типа А остается сложной задачей во всем мире. Результаты операций, как показывает собственный опыт, зависят в первую очередь от сложности хирургической коррекции. Чем обширнее операция с точки объема реконструкции, продолжительности гипотермии, остановки кровообращения либо селективной перфузии, тем выше показатели ранней госпитальной летальности. В отдаленном периоде показатели выживаемости пациентов в пределах пятилетнего периода примерно одинаковы и интерес представляет дальнейший мониторинг. В связи с этим, в настоящее

время продолжают оставаться актуальными выводы, сделанные рядом авторов, о необходимости расширения объема операции более чем протезирование восходящей аорты и полудуги только при необходимости [2]. На наш взгляд, такая необходимость возникает при наличии выраженных разрушений в области дуги аорты в виде фене-страций, вовлечении брахиоцефальных сосудов и угрозе неконтролируемого кровотечения.

Вместе с тем прогресс в методиках перфузии, улучшение технической оснащенности кардиохирургии, накопление опыта могут постепенно сдвигать пределы объема операций в сторону большей радикальности. Так, имплантация стент-графта пациентам с расслаивающей аневризмой грудной аорты типа А в ходе операции на открытом сердце является одной из таких опций и позволяет выполнить реконструкцию восходящей аорты, дуги, нисходящей аорты и эффективно элиминировать ложный просвет одноэтапно на максимальном участке. Применение этой методики является обещающей. ^

ЛИТЕРАТУРА

1. Островский Ю.П. Хирургия сердца. М.: Мед. литература, 2007. С. 387-401.

2. Jone Elefteriades. Acute dissection. Р. 258-266. Aortic arch surgery, Josef Cosselli, Scott Lemaire, Viley-Blackwel. 2008.

ТАБЛИЦА 2.

Отдаленная выживаемость

1-летняя выживаемость 5-летняя выживаемость

Группа А 93,10% 87,90%

Группа В 82,10% 78,50%

Группа С 89,10% 85,10%