CC BY
26
указаны согласно V изданию международной классификации МПРС, определялись по результатам клинических и инструментальных обследований, интраоперационных находок и морфологического изучения препаратов. Во всех случаях выполнялось морфологическое подтверждение отдаленных метастазов.
Были произведены оперативные вмешательства 3 типов (табл. 3): 1) симптоматические (устранение непроходимости без воздействия на опухоль), которые могут выполняться при всех стадиях злокачественного процесса; 2) паллиативные, показанные только при стадии D по Dukes (резецируется пораженный орган с опухолью, но остаются морфологически верифицированные опухолевые очаги или отдаленные метастазы; операцию можно заканчивать формированием стомы или наложением анастомоза); 3) радикальные, которые выполняются при стадиях А, В, С по Dukes (удаляется пораженный орган с опухолью в объеме, традиционно принятом в онкологии, с формированием стомы или наложением анастомоза).
Согласно данным табл. 3, в 224 (69,1%) случаях производились операции с удалением опухолевого очага: у 187 (82,1%) из 223 пациентов в стадии В и С по Dukes и у 37 (36,6%) из 101 в стадии D.
Объем произведенных хирургических вмешательств отражен в табл. 4 (в круглых скобках указано количество комбинированных операций, в квадратных — % летальных исходов; * в 2 случаях толстокишечная стома выведена с опухолью, в 2 — перфоративное отверстие в опухоли было отграничено от брюшной полости и дренировано 2-просветным дренажем из-за местной распространенности опухоли; ** в 4 — выполнена левосторонняя гемиколэктомия по типу операции Микулича).
В итоге из 324 прооперированных умерли 74 (22,8) человека. В стадиях В и С после радикальных операций умер 41 (21,9%) из 187 человек, а после симптоматических - 11 (30,6%) из 36. В стадии D после паллиативных операций умерли 9 (24,3%) из 37 пациентов, после симптоматических - 13 (20,3%) из 64.
Непосредственными причинами смерти в раннем послеоперационном периоде были прогрессирование имевшегося гнойного перитонита (у 24), развитие перитонита в послеоперационном периоде (у 19), острая сердечно-сосудистая недостаточность вследствие глубоких метаболических нарушений (у 11), пневмония ( у 8), тромбоэмболия легочной артерии (у 6), острая печеночно-почечная недостаточность (у 3), инфаркт миокарда (у 2), острое нарушение мозгового кровообращения (у 1).
Наш опыт позволяет заключить, что рак толстой кишки диагностируется поздно: даже при
локализации опухоли в прямой кишке непроходимость кишечника развилась в наших наблюдениях в 37,8% случаев. При выполнении операций по соответствующим показаниям объем хирургического вмешательства и стадия процесса мало сказываются на ближайших послеоперационных результатах. Организация скорой и неотложной помощи онкологическим больным и концентрация больных в одном учреждении онкологического профиля положительно отражаются на непосредственных результатах хирургического лечения рака толстой кишки.
УДК 617 - 001. 3 - 082
Г.И. Петров, Ю.М. Зальмунин (Казань). Медикосоциальная реабилитация и качество жизни участников локальных вооруженных конфликтов
С целью противодействия негативным последствиям пребывания в зонах локальных вооруженных конфликтов в 2003 г. в РФ была разработана и согласована на всех уровнях межведомственная программа «Реабилитация военнослужащих, граждан, уволенных с военной службы, и сотрудников право- охранительных органов, пострадавших при выполнении задач в условиях боевых действий и при проведении контртеррористических операций». В исследовании принимали участие 328 ветеранов-участников боевых действий в локальных вооруженных конфликтах: 116 человек опрошены в ходе прохождения ими восстановительного лечения по поводу заболеваний и последствий ранений в Республиканском реабилитационном центре МЧС РТ, остальные -по месту службы (работы). Обследованных мужчин до 20 лет было 7,2%, от 20 до 29 лет - 25,6%, от 30 до 39 - 27,8%, от 40 до 49 - 13,8%, от 50 до 57 лет - 6,6%. Участниками вооруженных конфликтов в Афганистане и Чеченской республике являются военнослужащие ВС РФ, сотрудники правоохранительных органов, других ведомств, проходящие в настоящее время службу, а также граждане, уволенные с военной службы по различным причинам (табл. 1). При этом оказалось, что 56 (17,1%) респондентов были уволены со службы по состоянию здоровья и инвалидности.
В результате опроса 92,3% респондентов отметили, что в зоне боевых действий находились в постоянной стрессовой ситуации. В настоящий момент 68% действующих военнослужащих и сотрудников правоохранительных органов и 47,3% уволенных со службы считают, что их состояние здоровья связано со стрессами. К помощи психолога обращались 43,8% ветеранов, однако лишь 62% из них считают, что психологическая реабилитационная помощь была эффективной. Для снятия психоэмоционального напряжения 62,3% опрошенных ответили, что употребляют алкоголь, 24,1% -предпочитают успокоительные препараты, 13,7% -иные средства (полноценный отдых, беседы с психологом, культурно-массовые мероприятия, улучшение материального состояния) для снятия стресса.
В ходе боевых действий ранения получили 14,9% участников, черепно-мозговую травму в “горячих точках”- 26,2%. Несомненный интерес представляет сравнение полученных нами данных о локализации ранений со сведениями других исследователей. Сравнительный анализ ранений, полученных военнослужащими в Афганистане и в Чеченской республике (табл. 2), показал, что увеличение числа лиц, раненных в голову в Чечне, могло происходить за счет ведения так называемой снайперской войны, а уменьшение числа раненных в грудь — за счет применения бронежилетов. Высокий удельный вес ранений нижних конечностей в обоих вооруженных конфликтах обусловлен ранениями не только огнестрельными, но и от различных мин и осколков гранат.
Таблица 1
Характеристика ветеранов боевых действий в зависимости от ведомственной принадлежности
Силовые ведомства Категории ветеранов Из них уволено со службы
боевых действий в Афганистане боевых действий в Чеченской республике после окончания срока службы, по выслуге лет по состоянию здоровья и инвалидности
абс. % абс. % абс. % абс. %
Вооруженные Силы 58 55,2 68 30,5 74 63,8 31 55,3
Внутренние войска и МВД 32 30,5 134 60,1 30 25,9 19 33,9
Другие (ФСБ, МЧС, пограничные
войска) 15 14,3 21 9,4 12 10,3 6 10,8
Таблица 2
Распределение раненых по локализации повреждений в различных войнах (конфликтах), %
Локализация ранений Исследование Военномедицинской академии (1998) Исследование в Республике Татарстан (2004)
Чеченская республика Афганистан Чеченская республика т с и фг А
Голова, шея
и позвоночник 22,7 14,4 14,7 11,6
Грудь 6,6 11,2 13,2 10,9
Живот 4,7 6,9 7,4 2,8
Таз 3,2 3,7 3,6 5,2
Верхние конеч-
ности 22,9 24,0 25,3 33,5
Нижние конеч-
ности 39,9 39,8 35,8 35,6
В результате обследования ветеранов, проходивших восстановительное лечение по поводу заболеваний и последствий ранений в Республиканском реабилитационном центре и МЧС, у 24,8% были выявлены отдельные признаки психологической дезадаптации. Рассеянность внимания, беспокойство за состояние своего здоровья, нарушения сна, неуверенность в завтрашнем дне можно расценивать как психологические стрессовые реакции. Клинические признаки, присущие посттравматическим стрессовым расстройствам (распознаваемый стрессор, ночные «военные кошмары», снижение активности, тревожность, трудность концентрации внимания и др.), выявляются в ходе реабилитационного лечения в стационаре и отмечаются, по данным различных авторов, у 14,5 -60,5% от общего числа ветеранов-участников боевых действий. Есть все основания предполагать, что полученное в ходе боевых действий ранение является дополнительным фактором, затрудняющим последующую социально-психологическую адаптацию военнослужащих. Таким образом, условия войны вызывают у ее участников явления социальной и психологической дезадаптации с последующим постепенным переходом в конкретные заболевания. 35% респондентов отмечают ухудшение самочувствия, 14% - считают состояние своего здоровья неудовлетворительным, 36% - стабильным, 15% - что оно ухудшилось. 47,2% респондентов заявили, что реабилитационные мероприятия в связи с имеющимися у них заболеваниями и нарушениями функций органов и систем не проводятся.
Среди бывших военнослужащих и сотрудников органов МВД 69,5% респондентов расценивают медицинское обслуживание в поликлинике по месту жительства как неудовлетворительное (факты невнимательного отношения к ним медицинских работников, отсутствие условий для беседы с врачом, хорошей материальной базы, неудовлетворенность назначенным лечением). Качеством медицинской помощи не удовлетворены и 47, 3% уволенных, которые прикреплены к ведомственным лечебным учреждениям (гарнизонная поликлиника МО РФ, поликлиника МВД). Чаще других они отмечают очереди, формальный подход к их здоровью, отсутствие различных методов исследования, бесплатных лекарств и путевок в санатории. О законодательно закрепленных социальных, правовых и медицинских льготах ветеранам боевых действий не знают 18% респондентов.
Важнейший критерий социально-психологической адаптации - уровень материального благополучия. Среди опрошенных ветеранов не работают 19,3% (в основном по причине инвалидности), собственным жильем не обеспечены 58,3% ныне проходящих службу и 35,6% уволенных военнослужащих и сотрудников МВД. Не всегда используют дополнительный ежегодный отпуск продолжительностью 15 суток 25,6% военнослужащих. Последние два года компенсацию за неиспользованное санаторно-курортное лечение не получили 87,4% опрошенных. Материальное положение своей семьи расценивают “за гранью бедности” 37,7% респондентов. 46,3% отметили, что денег хватает только на еду.
Ведомственная разобщенность лечебных учреждений, в которых состоят на учете ветераны боевых действий, является одним из факторов отсутствия реальной психолого-социальной поддержки. Создание единой службы медицинской, психологической и социальной реабилитации участников боевых действий должно способствовать сохранению здоровья, профессиональной работоспособности и долголетию специалистов военной и других видов службы, обоснованию способов коррекции при нарушениях функцио-нального состояния организма. Необходимо совершенствовать адресную медико-социальную реабилитацию воинов, потерявших здоровье в боевых действиях по защите государственных интересов. Следует создать единый организационно-методический центр, который будет регулировать и координировать деятельность всех лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медико-социальную реабилитацию участникам локальных вооруженных конфликтов.
