CC BY
26
WOUNDS AND WOUND INFECTIONS THE PROF. B. M. KOSTYUCHENOK JOURNAL VOL. 4 ^^ 8
Опыт хирургического лечения пациента с хроническим послеоперационным остеомиелитом грудины и ребер
В. А. Митиш 12, Ю. С. Пасхалова 12, О. Ю. Усу-Вуйю 2, А. Б. Варава 1, А. А. Ушаков 1, С. Д. Магомедова 1, Л. А. Блатун 1>2, Р. П. Терехова 1, А. А. Звягин 1, Л. П. Сашурина 1, С. И. Агафонова 1, И. В. Борисов 1>2, С. Л. Соков 2
1ФГБУ«Институт хирургии им. А. В. Вишневского» Минздрава России, Россия, 117997, Москва, ул. Бол. Серпуховская, д. 27 2ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России, Россия, 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8
Контактное лицо: Валерий Афанасьевич Митиш, mitish01@mail.ru
В статье представлен опыт успешного комплексного лечения пациента высокого анестезиологического риска с хроническим послеоперационным остеомиелитом грудины и ребер, развившимся после стернотомии по поводу тампонады сердца (перфорация при проведении радиочастотной абляции устьев легочных вен и кавотрикуспидального истмуса) и ретростернального абсцесса, связанного с наличием инородных тел.
Ключевые слова: хронический остеомиелит грудины и ребер, глубокая инфекция переднего средостения, хирургическое лечение, местное лечение, бактериофаги.
Для цитирования: Митиш В. А., Пасхалова Ю. С., Усу-Вуйю О. Ю., Варава А. Б., Ушаков А. А., Магомедова С. Д., Блатун Л. А., Терехова Р. П., Звягин А. А., Сашурина Л. П., Агафонова С. И., Борисов И. В., Соков С. Л. Опыт хирургического лечения пациентов высокого риска вследствие хронического послеоперационного остеомиелита грудины и ребер. Раны и раневые инфекции. Журнал им. проф. Б. М. Костючёнка. 2017; 4 (3): 14—22.
DOI: 10.25199/2408-9613-2017-4-2-14-22.
The experience of surgical treatment in a patient with chronic postoperative sternum and ribs osteomyelitis
V. A. Mitish Yu. S. Paskhalova O. Yu. Usu-Vuyu 2, A. B. Varava 1, A. A. Ushakov 1, S. D. Magomedova 1, L. A. Blatun 12, R. P. Terekhova 1, A. A. Zvyagin 1, L. P. Sashurina 1,
S. I. Agafonov 1,1. V. Borisov г>2, S. L. Sokov 2
1FSGO "A. V. Vishnevsky Institute of Surgery" Ministry of Health of Russia 27Bol'shaya Serpukhovskaya Str., Moscow, 117997, Russia 2FSGAO of HE "Peoples' Friendship University of Russia" Ministry of Education and Science of Russia 8 Miklukho-Maklaya Str., Moscow, 117198, Russia
The article presents the experience of successful complex treatment in a patient of high anesthetic risk with chronic postoperative sternum and ribs osteomyelitis developed after sternotomy for cardiac tamponade (perforation during radiofrequency ablation of the pulmonary veins mouths and cavotricuspidal isthmus) and retrosternal abscess associated with the presence of foreign bodies.
Key words: chronic osteomyelitis of the sternum and ribs, deep infection of the anterior mediastinum, surgical treatment, local treatment, bacteriophages.
For citation: Mitish V. A., Paskhalova Yu. S., Usu-Vuyu O. Yu., Varava A. B., Ushakov A. A., Magomedova S. D., Blatun L. A., Terekhova R. P., Zvyagin A. A., Sashurina L. P., Agafonova S. I., Borisov I. V., Sokov S. L. The experience of surgical treatment in a patient with chronic postoperative sternum and ribs osteomyelitis. Wounds and wound infections. The prof. B. M. Kostuchenok Journal. 2017; 4 (3): 14-22.
Введение хирургических вмешательствах. Разработка индивидуаль-
Глубокая инфекция переднего средостения, возника- ной стратегии лечения подобных больных всегда крайне ющая в 1,0-4,0 % случаев, после срединной стернотомии сложна и требует согласованной работы на протяжении представляет серьезную угрозу для жизни пациента [1, 2, нескольких месяцев мультидисциплинарной команды, 3, 4]. Однако даже среди этой категории больных можно включающей кардиохирурга, гнойного хирурга, анестези-выделить группу «трудных пациентов», имеющих мак- олога-реаниматолога, кардиолога, терапевта, клиническо-симально высокий риск летального исхода при любых го фармаколога, врачей функциональной диагностики.
MITISH V. A. , PASKHALOVA YU. S. et al. THE EXPERIENCE OF SURGICAL TREATMENT IN A PATIENT... VOL. 4 ^^ 8
С августа 2011 года по май 2017 года в центр ран и раневых инфекций ФГБУ «Институт хирургии им. А. В. Вишневского» Минздрава России обратилось более 300 пациентов с гнойными осложнениями на передней стенке грудной клетки после кардиохирур-гических операций. Более чем у половины больных нагноение носило поверхностный характер и не требовало госпитализации. Остальным оказали стационарную высокотехнологичную помощь в объеме первичной или повторной хирургической обработки гнойного очага, открытого местного лечения послеоперационных ран и реконструктивных операций на передней стенке грудной клетки местными тканями после перехода раны в фазу регенерации.
Обязательный протокол обследования всех больных, госпитализирующихся по поводу остеомиелита грудины и ребер, включает лабораторные методы: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмму, качественное и количественное микробиологическое исследование тканевых биоптатов, цитологию раневых отпечатков; лучевые методы: рентгенографию, фистуллографию, компьютерную томографию с 3Б реконструкцией передней стенки грудной клетки и фистулографи-ей при необходимости и инструментальные методы: ЭКГ, ЭХО-КГ, дуплексное сканирование артерий и вен нижних конечностей и брахиоцефальных артерий, видеоэзофагогастродуоденоскопию.
Контроль лечения и динамику течения раневого процесса оценивали по данным микробиологических, цитологических, морфологических, ультразвуковых и рентгенологических методов исследования, выполняемых при поступлении пациента и в динамике перед всеми хирургическими этапами.
В данной статье дается подробное описание динамики течения раневого процесса и стратегии лечения пациента со свищевой формой хронического послеоперационного остеомиелита грудины и ребер; показано, что гнойная хирургическая инфекция развилась как результат каскада осложнений. Первоначально выполняли процедуру радиочастотной абляции устьев легочных вен и кавотрикуспидального истмуса в два этапа с целью лечения фибрилляции предсердий, которые осложнились острой тампонадой сердца. Частота осложнений после радиочастотной абляции колеблется в пределах 0,8 — 5,0 %, с развитием тампонады сердца — в 1,31 % случаев, то есть представляет достаточно редко возникающую проблему [5]. При этом лечение острой тампонады сердца сопряжено с увеличением риска развития гнойно-септических осложнений как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периодах, что и произошло в описываемом клиническом наблюдении. Существенно повысило риск развития инфекции наличие инородных тел и рестернотомии.
Клиническое наблюдение
Больной Б. 70 лет, поступил в Центр ран и раневых инфекции ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России с жалобами на наличие незаживающего свищевого хода в нижней трети постстер-нотомного рубца.
История заболевания
Длительное время страдал гипертонической болезнью с максимальными цифрами артериального давления — 180/100мм рт. ст. В течение 10лет отмечал перебои в работе сердца. 25.03.2015 выполнена радиочастотная абляция (РЧА) устьев легочных вен, 26.03.2015 — РЧА кавотрикуспидального истмуса. 19.10.2015 в связи с рецидивирующими нарушениями ритма выполнена повторная РЧА устьев легочных вен, осложнившаяся перфорацией левого предсердия и гемоперикардом. Сердечная сумка пунктирована и дренирована вследствие ухудшения состояния и развития клиники тампонады сердца. 20.10.2015 выполнены стернотомия, ревизия, ушивание дефекта ушка левого предсердия. В раннем послеоперационном периоде у больного наблюдали обильное поступление геморрагического отделяемого по дренажам, поэтому 20.10.2015проведены рестернотомия, ревизия, пластика дефекта передней стенки правого желудочка синтетической заплатой. Послеоперационный период протекал тяжело, осложнился глубокой инфекцией переднего средостения, 15.01.2016 открылся гнойный свищ в нижней трети постстернотомного рубца. Лечился консервативно в различных медицинских организациях города Москвы в течение трех месяцев. Улучшения не наступило. Для определения стратегии дальнейшего лечения обратился в ФГБУ «Институт хирургии им. А. В. Вишневского» Минздрава России.
Status presents
При поступлении общее состояние больного средней степени тяжести, стабильное. В сознании, ориентируется во времени, пространстве и собственной личности. Температура тела 36 °С. Кожные покровы бледные, сухие, теплые, чистые. Видимые слизистые без катаральных явлений. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Индекс массы тела 24,31 кг/м2. Периферические лимфатические узлы не увеличены. На передней стенке грудной клетки в проекции нижней трети тела грудины свищ с гнойным отделяемым (см. местный статус). Границы сердца расширены влево. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный. Слабый систолический шум во всех точках аускульта-ции. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст. Пульс 78 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дыхание через нос, свободное, над легочными полями — жесткое, проводится во все отделы, хрипы отсутствуют. Частота дыхательных движений 16 в минуту. При сравнительной перкуссии легочный звук
3
одинаковый над симметричными участками. Перкуторные границы легких не нарушены. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный, не вздут, правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания. Печень при пальпации не выходит из-под края реберной дуги. Стул регулярный, оформленный, обычной окраски. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Status localis
Передняя стенка грудной клетки развита правильно, отек тканей и пальпаторные признаки нестабильности грудины отсутствуют. В нижней трети послеоперационного рубца передней стенки грудной клетки после срединной стернотомии визуализируется наружное отверстие свищевого хода диаметром 0,4 см с умеренным серозно-гнойным отделяемым без запаха. Кожа вокруг свищевого хода гиперемирована. Свищевой канал имеет извитой ход, пуговчатый зонд уходит на глубину 4 см (рис. 1).
Рис. 1. Внешний вид передней стенки грудной клетки при поступлении больного в стационар: свищевой ход с умеренным серозно-гнойным отделяемым без запаха в нижней трети постстернотомного рубца Fig. 1. The anterior wall of the chest appearance when the patient is admitted to the hospital: a fistulous passage with a moderate serous-purulent, odorless discharge in the lower third of the poststernotomy scar
Данные лабораторных исследований:
► лейкоциты 11,2х 109/л, палочкоядерные нейтро-филы 17,5 %, гиперкоагуляция первой степени (протром-биновый индекс — 18,1 сек, АЧТВ — 44,8 сек, фибриноген — 3,27г/л, фибринолитическая активность — 270м/н, тромбиновое время — 15,8 сек, МНО — 1,48);
► качественное микробиологическое исследование (мазок из свища от 13.03.2016): Staphylococcus epidermidis, устойчивый к ампициллину/сульбактаму.
Электрокардиография от 21.03.2016: фибрилляция предсердий. Нормальное положение электрической оси сердца, смещение переходной зоны влево.
Эхокардиография от 21.03.2016: небольшое увеличение обоих предсердий. Створки аортального клапана уплотнены, уплощены, кальцинированы, без обструкции. Фибрилляция предсердий, умеренное увеличение предсердий, ФВ 59,0 % по Симпсону. Глобальная сократимость левого желудочка не нарушена. Митральная регургита-ция 1-й степени, трикуспидальная — 2-3-й степени.
Дуплексное сканирование внечерепных отделов бра-хиоцефальных артерий от 12.02.2016: атеросклероз внечерепных отделов брахиоцефальных артерий со сте-нозированием каротидной бифуркации слева на 15-20 %, каротидной бифуркации справа — на 20-25 %.
Видеоэзофагогастродуоденоскопия от 12.03.2016: хронический поверхностный гастрит. Хронический постбульбарный дуоденит.
Компьютерная томография c фистуллографией от 18.03.2016: состояние после стернотомии, хронический послеоперационный остеомиелит грудины и ребер с деструктивными изменениями тела грудины и наличием свищевого хода в нижней трети (рис. 2 а, Ь, с).
На основании жалоб, анамнеза, данных клинико-ла-бораторного и инструментального обследований определен диагноз.
Основное заболевание. Хронический послеоперационный остеомиелит грудины и ребер, свищевая форма.
Фоновое заболевание. ИБС. Стенокардия напряжения ГГГ. Нарушение ритма сердца: пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Персистирующая форма трепетания предсердий. ХСНГГГФК(КУНА).
Сопутствующие заболевания. Гипертоническая болезнь 3 ст. 3 ст., риск 4. Транзиторная ишемическая атака от 2005. Язвенная болезнь желудка, ремиссия. Хронический гастрит, ремиссия.
Несмотря на то что пациент был госпитализирован с хроническим гнойным очагом и в стабильном состоянии, хирургическое лечение было решено разделить на два этапа:
' На первом этапе выполнить хирургическую обработку гнойного очага переднего средостения.
' На втором этапе (после перехода раневого процесса врепаративную стадию) сделать торакомиопласти-ку местными кожно-мышечными комплексами тканей.
20.04.2016 выполнена хирургическая обработка гнойного очага: иссечен свищевой ход, удален фиксатор и пораженный участок тела грудины в нижней трети, выполнена концевая резекция VГ ребра слева, контактирующего с гнойным очагом, гнойная полость обработана до здоровых тканей. Через отдельный доступ произведено удаление записывающего устройства вместе с электродами (заживление первичным натяжением). Признаков распространения гнойного процесса на окружающие
3
мягкие ткани не отмечено (здесь следует отметить, что при первой хирургической обработке мы воздерживаемся от удаления пораженных участков скелета передней стенки грудной клетки до здоровых тканей, оставляя этот этап на момент повторной обработки, когда планируем торакомиопластику. Используя данный прием, нам удается резецировать меньший объем тканей, а часто, появляется возможность выполнить
Рис. 2. Компьютерная томография и 3D-реконструкция с фистулло-графией грудной клетки при поступлении: определяются очаги деструкции в нижней трети тела грудины
Fig. 2. Computed tomography and 3D-reconstruction with chest fistulolography upon admission: the destruction centers in the lower third of the sternum body are determined
Рис. 3. Внешний вид передней стенки грудной клетки (a) и раны (b) после хирургической обработки переднего средостения Fig. 3. The appearance of the anterior wall of the chest (a) and the wound (b) after anterior mediastinum surgical debridement
3
реостеосинтез). Взят материал для микробиологического исследования. Полость раны обработана раствором Пронтосан® (B.Braun, Германия) — экспозиция 5мин.
В послеоперационном периоде местное лечение проводили мазями на полиэтиленгликолевой основе — 5,0 % Диоксидиновая мазь, Левомеколь. После перехода
раневого процесса в фазу регенерации решено выполнить торакомиопластику местными кожно-мышечными комплексами тканей (рис. 3 а, Ь).
Однако при выполнении повторной хирургической обработки раны передней стенки грудной клетки 06.05.2016 под комбинированным эндотрахеальным наркозом
b
Рис. 4. Внешний вид раны во время повторной хирургической обработки. Выполнена резекция хрящевых частей V-VII ребер с двух сторон, мечевидного отростка, нижней трети тела грудины (a, b). В центре раны определяется тефлоновая заплатка: захвачена зажимом, фиксирована к сердцу и пропитана гноем (с). Операция завершена частичной пластикой раны местными тканями (d)
Fig. 4. The wound appearance during re-surgical debridement. The cartilaginous parts of the V-VII ribsfrom two sides, the xiphoid process, the lower third of the sternum body were resected (a, b). In the center of the wound is a Teflon patch: (captured by a clamp), fixed to the heart and saturated with pus (c). Surgical debridement finished by partial wound plastic with local tissues (d)
Рис. 5. Ангиограммы левой коронарной артерии (ЛКА): ПМЖВ (а) и ВТК (b) до баллонной ангиопластики
Fig. 5. Angiograms of the LCA: anterior interventricular branch (a) and the branch of the blunt edge (b) before balloon angioplasty
обнаружен свищевой ход, проходящий между хрящевыми частями V и УГ ребер справа, распространяющийся ретро-стернально. Произведена резекция нижней трети грудины, хрящевых частей У-УГГ ребер с двух сторон и проксимальной части мечевидного отростка, после чего шире открылась тефлоновая заплатка, пропитанная гноем и фиксированная проленовой нитью к правому желудочку (рис. 4 а-с). Мягкие ткани, окружающие тефлоновую
заплатку, были выстланы гнойными грануляциями, удалены. Интраоперационно ситуация обсуждена с кардиохирургами, решено воздержаться от удаления тефлоновой заплатки в связи с высоким риском возникновения кровотечения (операцию запланировали провести в кардиохи-рургической операционной с аппаратом искусственного кровообращения). Данный этап завершили частичной пластикой раны местными тканями (рис. 4 й).
a
32/3210000/58 14.06.2016 |
п1Щ
ьш
. ш
1024x1024 W: 1024 L: 512
Рис. 6. Ангиограммы ЛКА: ПМЖВ (a) и ВТК (b) после баллонной ангиопластики и стентирования
Fig. 6. LCA angiograms: anterior interventricular branch (a) and the branch of the blunt edge (b) after balloon angioplasty and stenting
3
Рис. 7. Ангиограммы ЛКА: ПМЖВ (a) и ВТК(b) до повторной баллонной ангиопластики и стентирования
Fig. 7. LCA angiograms: anterior interventricular branch (a) and the branch of the blunt edge (b) before repeated balloon angioplasty and stenting
= Рис. 8. Ангиограмма ЛКА: повторная баллонная ангиопластика со
стентированием ПМЖВ и ВТК
e Fig. 8. LCA angiogram: repeated balloon angioplasty with stenting of the
= anterior interventricular branch and the branch of the blunt edge ae
u
„ В периоперационном периоде проводили комплексное
^ местное и общее лечение, включавшее системную анти-
= бактериальную терапию (ципрофлоксацин 400мг 2раза в сутки внутривенно, 7суток) и противогрибковую те-
^ рапию (флюконазол 200 мг 2 раза в сутки внутривен-
=с но, 7 суток), антикоагулянтную (гепарин 25000 МЕ х
Рис. 9. Функционирующий свищевой ход на передней стенке грудной клетки после двух хирургических обработок. В дне раны визуализируется инородное тело (тефлоновая заплата)
Fig. 9. Functioning fistulous passage on the anterior wall of the chest after two surgical debridement. A foreign body is visualized at the bottom of the wound (Teflon patch)
Рис. 10. Внешний вид передней стенки грудной клетки при самопроизвольном отделении заплат Fig. 10. The appearance of the anterior chest wall with spontaneous separation of Teflon patches
4 раза в сутки п/к), и симптоматическую (омепразол 20 мг на ночь, бисопролол 2,5 мг внутрь утром, тора-семид 5 мг внутрь утром) терапию. Местное лечение проводили с растворами антисептиков (0,1 % раствор Мирамистин) и йодофоров (1,0 % раствор Йодопирон).
С целью подготовки к плановой повторной хирургической обработке и удалению тефлоновой заплаты 07.06.2016 выполнена коронарография: выявлены стенозы передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) на всем протяжении до 90,0 %, тандемный стеноз ветви тупого края (ВТК) 80,0 %, тандемный стеноз правой коронарной артерии (ПКА) перед бифуркацией 90,0 % (осложненная бляшка) — (рис. 5 а, b).
14.06.2016 выполнена коронарография, баллонная ангиопластика со стентированием ПМЖВ и огибающей ветви (ОВ), kissing-ангиопластика ОВ/ВТК(рис. 6a, b).
При контрольной коронарографии выявлен рестеноз ПМЖВ до 80,0 % и рестеноз ВТК до 85,0 %, тандемный стеноз ПКА перед бифуркацией 90,0 % (рис. 7 а, b). Запланировано рестентирование ПМЖВ и ВТК с использованием стентов с лекарственным покрытием.
07.10.2016 повторно выполнена баллонная ангиопластика со стентированием ПМЖВ и ВТК с удовлетворительным результатом (рис. 8).
Все это время в местном статусе не отмечали существенной динамики: сохранялся функционирующий свищевой ход с умеренным серозно-гнойным отделяемым без признаков перифокального воспаления (рис. 9). По данным микробиологических исследований, выделялся Staphylococcus epidermidis.
От хирургического лечения пациент отказался, и было принято решение начать амбулаторно терапию бактериофагами. На основании данных о фагочувст-вительности назначен стафилококковый бактериофаг (АО «НПО Микроген», Россия) внутрь по 20 мл 3 раза в сутки, курс 14 суток, местное лечение продолжили с растворами йодофоров. После двух курсов с перерывом в 4 недели, отмечено отслоение заплат от стенки сердца. Все фрагменты заплаты самостоятельно отделились (рис. 10). Кровотечение из этих областей не отмечено. Свищевой ход зажил вторичным натяжением в течение 7 суток после отторжения инородных тел.
Больной осмотрен через 6 месяцев, жалоб не предъявляет, перебои в работе сердца беспокоят реже, увеличилась физическая активность и переносимость физических нагрузок, свищи и раны на передней стенке грудной клетки отсутствуют (рис. 11).
ЭКГ через 6 месяцев после заживления раны вторичным натяжением: синусовый ритм, нормальное положение электрической оси сердца, смещение переходной зоны влево.
Заключение
Пациенты с гнойными осложнениями со стороны постстернотомной раны — серьезная и актуальная проблема современной хирургии. Разработка стратегии лечения этих больных требует участия врачей многих специальностей с очень высокой квалификацией. С одной стороны, наличие гнойного очага предполагает необходимость его безотлагательной санации.
WOUNDS AND WOUND INFECTIONS THE PROF. B. M. KOSTYUCHENOK JOURNAL
VOL.4
Рис. 11. Внешний вид передней стенки грудной клетки через 6 месяцев после отторжения инородных тел и заживления раны вторичным натяжением
Fig. 11. The appearance of the anterior chest wall 6 months after the rejection of foreign bodies and wound healing by secondary tension
С другой — пациенты, перенесшие кардиохирурги-ческое вмешательство, нуждаются в реабилитации (например, восстановление нормальной функции сердца требует нескольких месяцев; для профилактики фатальных тромботических осложнений больные находятся на двойной, а иногда и тройной антиагрегантной и антикоагулянтной терапии, которую не только нельзя отменять, но и в ряде случаев даже корригировать). Наш опыт лечения подобных больных, насчитывающий уже не одно десятилетие, показал, что радикальная и агрессивная хирургическая обработка гнойного очага передней стенки грудной клетки (с удалением всей грудины и передних отрезков ребер на большом протяжении) приводит к развитию острой дыхательной и сердечной недостаточности, перед которыми даже самые опытные анестезиологи-реаниматологи остаются бессильны. По этой причине протокол хирургического лечения нужно разрабатывать индивидуально для каждого пациента, а наиболее травматичные этапы выполнять не в остром периоде, а отсрочено. На комплексную подготовку больных к радикальной хирургической
обработке гнойного очага передней стенки грудной клетки уходят недели, а иногда и месяцы. Реконструктивные операции проводятся только в плановом порядке (иногда спустя несколько месяцев после операции на сердце) при условии полной санации гнойного очага (отрицательные посевы, II фаза раневого процесса). Пациенты требуют постоянного динамического наблюдения, всестороннего комплексного обследования (лабораторного и инструментального) и непрерывной коррекции проводимого комплексного общего и местного лечения. И даже при таком подходе в ряде случаев приходится отказываться от реконструктивного этапа лечения, оставляя раны заживать вторичным натяжением. Главная цель при описании данного клинического наблюдения — это демонстрация того, что не всегда основная проблема у пациента с хроническим послеоперационным остеомиелитом грудины и ребер связана с инфекцией и что, разрабатывая индивидуальную стратегию лечения больных, нередко приходится отклоняться от стандартов и протоколов, прибегая к адъювантным методам лечения (в данном случае — к фаготерапии).
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Dogan O. F., Demircin M., Duman U. et al. The use of suture anchor for sternal nonunion as a new approach (Demicin-Dogan technique). Heart Surg Forum. 2005; 8(5): 6469.
2. Корымасов Е. А., Пушкин С. Ю., Бенян А. С. Хирургическое лечение инфекционных осложнений после стернотомии. Тольяттинский медицинский консилиум. 2012; 5-6: 25-29. [Korymasov E. A., Pushkin S. U., Benyan, A. S., Surgical treatment of infectious complications after sternotomy. Togliatti medical Council
= Tolyattinskij medicinskij konsilium. 2012; 5-6: 25-29. (In Russ.)].
3. Olbrecht V. A., Barreiro C. J., Bonde P. N. et al. Clinical outcomes of noninfectious sternal dehiscence after median sternotomy. Ann Thorac Surg. 2006; 82(3): 902-907.
4. Sharma R., Puri D., Panigrahi B. P. et al. A modified parasternal wire technique for prevention and treatment of sternal dehiscence. Ann Thorac Surg. 2004; 77(1): 210213.
5. Воробьева Д. О., Снежицкий В. А. Осложнения процедуры радиочастотной
абляции устьев легочных вен при фибрилляции предсердий. Журнал Гродненского государственного медицинского университета. 2017; (1): 1319. [Vorobieva D. O, SnieZnik V. A. Complications procedure radiofrequency ablation of the orifices of the pulmonary veins during atrial fibrillation. Journal of Grodno state medical University = Zhurnal Grodnenskogo gosudarstven-nogo medicinskogo universiteta. 2017; (1): 13-19. (In Russ.)].
