CC BY
36
Уейгнк КагЫМи №2-2020
УДК 616.711-007.271-089
Опыт хирургического лечения дегенеративных заболеваний шейного отдела позвоночника
г2М.А. Алиев, г2М.Ж. Мирзабаев, 2Б.М. Аглаков, 2В.С. Караваев, 2Д.Б. Мустафинов, 3А.Х. Пайзахметов
'АО "Казахский медицинскийуниверитет непрерывного образования"
2Государственное коммунальное предприятие «Городская клиническая больница №7» Управления здравоохранения города Алматы на праве хозяйственного ведения
3 Государственное коммунальное предприятие «Городская клиническая больница №1» Управления здравоохранения города Шымкент на праве хозяйственного ведения
В статье проанализированы методы хирургического лечения дегенеративных заболевании шейного отдела позвоночника. Проведен анализ результатов обследования и оперативного лечения 153 пациентов за период 2015 - 2018гг. в условиях ГКБ№7 с дегенеративными заболеваниями шейного отдела позвоночника. Количество женщин составило - 94 пациентов, мужчины - 59 пациента. Средний возраст пациентов составил 53,8 (28-83) года. Всем больным проводился комплекс неврологического и инструментального обследования (Магнитно-резонансное томография шейного отдела позвоночника, компьютерная томография шейного отдела позвоночника, функциональная рентгенография шейного отдела позвоночника, ЭНМГ и др.).
Результаты. У всех оперированных пациентов с одно- и многоуровневыми межпозвонковыми грыжам с корешковым компрессионным синдромом в после операционном периоде и во время наблюдении до 12месяцев выявлен хороший результат в виде полного регресса неврологической симптоматики. При выраженном стенозе позвоночного канала за счет межпозвонковой грыжи дисков и гипертрофированной желтой связки с миелопатической симптоматикой, возможным высоким риском усугубления неврологической симптоматики оперативное лечение проводилось в два этапа. Проведение 2-х этапных оперативных вмешательств у пациентов с миелопатической симптоматикой в виде двигательных и чувствительных нарушений, а также тазовых нарушении в период наблюдения отмечался практический полный регресс неврологической симптоматики.
Ключевые слова: грыжи диска шейного отдела позвоночника, дегенеративное заболевание шеи, шейный стеноз, дискогенный миелопатический синдром
Актуальность
Во всем мире, в том числе и в Казахстане наблюдаются рост дегенеративных заболеваний позвоночника. Спондилез шейного отдела позвоночника и дегенерация межпозвонковых дисков могут приводить к радикулопатии или миелопатии ввиду прогрессирующего стеноза позвоночного канала и деформации межсуставных поверхностей. Эпидемиологическое исследование проведенное в течении 14 лет в городе Рочестер (штат Минесота, США), показало, что заболеваемость шейной радикулопатией составляет 83,2 случая на 100 тысяч населения. Хотя у преимущественной части пациентов с дегенеративными проявлениями или грыжей межпозвонкового диска консервативная терапия эффективна, многим пациентам требуется хирургическое лечение из-за прогрессирования симптомов или не эффективности консервативного лечения[9].
Как известно, позвоночник является основой опорно-двигательной системы и по причине прямохождения, регулярно подвергается существенным нагрузкам статодинамического характера. В связи с вышеуказанной причиной в позвоночнике сравнительно рано диагностируются дистрофические патологии. Отмечаемая в детском возрасте облитерация сосудов межпозвонковых дисков в значительной мере усугубляет дегенеративные процессы. В литературе представлены данные о том, что генетическая детерминированность поражения
межпозвонковых дисков нередко проявляется и в виде унаследованного нарушения структуры коллагена. В значительной мере развитие дегенеративных процессов в позвоночнике обусловливается травматическими повреждениями, а также нарушениями статики,
проявляющимися в виде ограничения подвижности в суставах, заболевания и при патологии коленных и тазобедренных суставов. Недавнее исследование показывает, что 79% населения в возрасте18-44лет имеют свои смартфоны, и практический все время шейный отдел позвоночника находится в вынужденном афизиологическом положении. Длительное использование смартфонов и пребывание за компьютером, непосредственно влияет на шейный отдел позвоночника. Сгибание головы вперед в разной степени отражается на нагрузку на позвоночник -когда голова наклоняется вперед на 15 градусов, сила нагрузки на шею ровна на 12кг, на 30 градусов 18кг, на 45 градусов 22кг и на 60 градусов до 27кг, при 90 градусах прогноз модели не был достоверным[11,12]. Длительное использование смартфонов, длительное пребывание за компьютером, малоподвижный образ жизни, обычно вызывает боль в шее и болезненность - далее это все приводит к дегенеративным изменениям межпозвоночных дисков. Дегенеративные изменения чаще всего происходят в хрящевых структурах межпозвоночных дисков и дугоотростчатых суставов, чему свидетельствуют клинические признаки остеохондроза шейного отдела позвоночника и деформирующего спондилеза и спондилоартроза, нередко сочетающихся друг с другом [5,6]. Цель
Анализ и улучшение хирургического лечения дегенеративных заболевании шейного отдела позвоночника. Материалы и методы
Проведен анализ результатов обследования и оперативного лечения 153 пациентов за период 2015 - 2018гг. в условиях ГКБ№7 с дегенеративными заболеваниями шейного отдела позвоночника. Количество женщин составило - 94 пациентов, мужчины - 59 пациента. Средний возраст пациентов составил
53,8 (28-83) года. Большинство пациентов находились в возрасте 50-60лет. Среднее пребывание в стационаре составило 12,36 койко-дней. По количеству и уровню пораженных позвоночно-двигательных сегментов преобладает многоуровневые поражение позвоночно-двигательных сегментов - 82пациента, далее 40пациентов с грыжей диска С5-С6, 21 пациента с грыжей диска С6-С7, 6 пациентов с грыжей С4-С6 и грыжей диска С3-С4 - 4пациента. (Рисунок 1.) У всех пациентов оценивался неврологический статус на предмет наличия двигательного и чувствительного нарушения, симптомов сдавления нервного корешка или спинного мозга, нарушения функции тазовых органов.
Оценивались изменения шейного отдела позвоночника: наличие фиксированной деформации, изменения шейного лордоза, тонуса околопозвоночных мышц. Всем больным проведены рентгенографическое исследование с функциональными нагрузками, КТ и МРТ обследования шейного отдела позвоночника. С целью выявлении неврологического дефицита, выявления миелопатического синдрома проводилась игольчатая электромиография. При признаках недостаточности мозгового кровотока, у пациентов с выраженными дегенеративными изменениями проводилось УЗДГ позвоночных артерии.
г Несколько уровней:82 пациента
Рисунок 1 - Уровни поражения ПДС шейного отдела позвоночника
Результаты и их обсуждение
Многоуровневая компрессия выявлена у 82 пациентов, одноуровневая - у 71 пациентов. На основании клинических показателей всем пациентам выполнено оперативное лечение, включающее дискэктомию и спондилодез кейджем PeekPrevail, кейджем Cornerstone и системой передней фиксации Atlantis - фирмы Medtronic- 76 операций (Рисунок 3). Операция переднего шейного спондилодеза представляет собой «золотой» стандарт хиругического лечения пациентов с дегенеративным заболеванием шейных межпозвонковых дисков. Передний шейный спондилодез позволяет достугнуть полный регресс клинико-неврологической симптоматики и значительного улучшения качества жизни [2]. У всех оперированных пациентов с одно- и многоуровневыми межпозвонковыми грыжам с корешковым компрессионным синдромом в после операционном периоде и во время наблюдении до 12 месяцев выявлен хороший результат в виде полного регресса неврологической симптоматики. При выраженном стенозе позвоночного канала за счет межпозвонковой грыжи дисков и гипертрофированной желтой связки с миелопатической симптоматикой, возможным высоким риском усугубления неврологической
симптоматики оперативное лечение проводилось в два этапа. Первый этап хирургического лечения заключался в ламинэктомии и декомпрессии спинного мозга - 27операций (Рисунок 2). После декомпрессивной операции у наблюдаемых пациентов отмечался значительный регресс неврологической симптоматики. С целью удаления «переднего» фактора сдавления межпозвонковой грыжей диска после стабилизации состояния 44 больным проведен второй этап хирургического лечения- корпорэктомия и передний корпородезс использованием сетки Pyrameshrn системой передней фиксации Atlantis (Рисунок 4). 19 больным установлен раздвижной эндопротез фирмы МедБиотех. Проведение 2-х этапныхоперативных вмешательств у пациентов с миелопатической симптоматикой в виде двигательных и чувствительных нарушений, а также тазовых нарушении в период наблюдения отмечался практический полный регресс неврологической симптоматики. Тем пациентам у которых не было корешковой и миелопатической симптоматики с рефлекторным болевым синдромом, при неэффективности консервативного лечения проводилось хурургическое лечение - лазерная нуклеотомия пораженного межпозвонкого диска 31 операция. (Рисунок 2).
Рисунок 2 - Виды оперативного лечения
Vestnik KazNMU №2-2020
Рисунок 3 - Дооперационные фотографии МРТ и контрольные спондилограммы в прямой и боковой проекциях выполненного оперативного вмешательства «Дискэктомия и спондилодез кейджем Peek Prevail фирмы Medtronic» при одно-, двухуровневого переднего шейного спондилодеза. А
- грыжа диска С5-С6, С6-С7 МРТ до операции. Б - после операционная спондилограмма в боковой проекции. В - после операционная спондилограмма в прямой проекции. Г, Д - МРТ до операции у пациента с грыжей диска С6-С7. Е - после операционная спондилограмма в боковой
проекции. Ж - после операционная спондилограмма в прямой проекции
Рисунок 4 - Дооперационные фотографии МРТ и контрольные спондилограммы в прямой и боковой проекциях выполненного оперативного вмешательства «Корпорэктомия и передний корпородез с использованием сетки Pyramesh и системой передней фиксации Atlantis» при стенозе шейного отдела позвоночника. А, Б, В - МРТ снимки пациента со стенозом позвоночного канала за счет грыжи дисков С4-С5, С5-С6 с миелоишемией на уровне С5-С6 позвонков. Г - после операционная спондилограмма в прямой проекции. Д - после операционная спондилограмма в боковой
проекции
Результаты хирургического лечения оценивались в ближайшие дни после операции, перед выпиской больного из стационара (ранние результаты) и через 6 - 12месяцев после операции (отдаленные результаты). После операционные осложнения составило 1,3%, у 1 пациента инфекционное осложнение в виде инфицирования послеоперационной раны. У 1 пациента определялся односторонний парез голосовой связки, появилась осиплость голоса в следствии поражения возвратного нерва, после консервативного лечения отмечался регресс неврологической симптоматики, через Змесяца. Имел место 1 летальный исход у пациента после декомпрессивной ламинэктомии, пациент поступал в декомпенсированном состоянии с глубокимтетрапарезом и дыхательными нарушениями, вследствие стеноза позвоночного канала многоуровневым грыжами дисков и гипертрофированной желтой связки. Корешковый болевой синдром до лечения отмечен у всех больных с дискогенной компрессией.
Проведенное нами хирургическое лечение дискогенной компрессии в отношении болевого синдрома, синдромов радикулопатии и миелопатии привело к достижению стабилизации позвоночника и регресса неврологического статуса, включая отсутствиеболи, увеличение объема и силы активных движений в конечностях, восстановление функций тазовых органов,улучшение чувствительности и регресса онемении в верхних конечностях. Оценка состояния пациентов в послеоперационном периоде наблюдения проводилось по шкале ВАШ. По результатам исследовании боль в шейном отделе позвоночника регрессировал перед выпиской с 7,0 до 3,5 баллов, за 6 месяцев до 3,0 баллов и после 12 месяцев наблюдения до 2,2 баллов по шкале ВАШ. За исследуемый период болевой синдром в верхних конечностях по ВАШ регрессировал перед выпиской с 8,5 баллов до 3,8 баллов, через 6 месяцев 2,5 баллов и через 12 месяцев боли в верхних конечностях уменьшились до 2,0 баллов. [6,7]. (Рисунок 5).
Вестник КазНМУ №2-2020
До операции Перед выпиской Через 6 месяцев Через 12 месяцев
Рисунок 5 - Выраженность болевого синдрома по ВАШ в шейном отделе позвоночника и в верхних конечностях (см)
Выводы
Таким образом, выявлено, что показаниями к хирургическому лечению одно- и многоуровневой дискогенной компрессии в шейном отделе позвоночника являются болевой синдром, синдром радикулопатии и миелопатии. При неэффективности консервативного лечения наряду с консервативным лечением, при выраженных деформирующих процессах шейного отдела позвоночника, оперативное лечение значительно снижает инвалидизацию и повышает качество жизни пациентов.
Установлено, что основной целью хирургического лечения больных с дискогенной компрессией шейного отдела спинного мозга и его проявлениями в виде корешковой и миелопатической симптоматики является декомпрессия
нервных структур и стабилизация позвоночного сегмента. Миелопатия требует более широкой декомпрессии в связи с ведущей ролью сосудистого фактора в патогенезе ее развития и очага миелоишемии в следствия компрессии спинного мозга грыжей и гипертрофированной желтой связки, таким пациентом оперативное лечение должно проводиться в два этапа - задняя декомпрессионная ламинэктомия и передняя дискэктомия. Проведенные в нашей клинике операции в два этапа с выраженной неврологической симптоматикой показала наиболее лучшие результаты оперативного лечения в виде полного восстановления неврологической симптоматики. На исход хирургического лечение также влияет ранняя диагностика и ранняя хирургическое лечение у пациентов со стенозом позвоночного канала.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Бурцев А.В., Губин А.В., Рябых С.О., Котельников А.О., Павлова О.М. Синдромальный подход при оценке хирургической патологии шейного отдела позвоночника // Гений ортопедии. - 2018. - Т.24., №2. - С. 216-220.
2 Бывальцев В.А., Сороковиков В.А., Калинин А.А., Белых Е.Г. Анализ результатов переднего шейного спондилодеза с использованием гибридного кейджа РСВ Evolution за двухлетний период // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. - 2013. - №1. - С. 37-45.
3 Бывальцев В.А., Калинин А.А., Алиев М.А., Аглаков Б.М., Юсупов Б.Р., Шепелев В.В. Клиническая эффективность ламинопластики при лечении пациентов с многоуровневыми дегенеративными заболеваниями шейного отдела позвоночника // Практическая медицина. - 2018. - Т.16., №9. -С. 82-86.
4 Fehlings M.G., Tetreault L.A., Wilson J.R., Skelly A.C. Cervical spondylotic myelopathy: current state of the art and future directions // Spine. - 2013. - Vol. 38., №22. - Р. 1-8.
5 Fishman, D. (2015). "Text neck: a Global Epidemic". The Text Neck Institute. URL: http://www.coalcreekpt.com/textingneck/>. Accessed 28 September 2015.
6 Gupta, V.K., Arora, S., and Gupta, M. "Computer-related illnesses and Facebook syndrome: what are they and how do we tackle them" // Med Update. - 2008. - Vol. 23. - P. 676-679.
7 Hawker GA, Mian S, Kendzerska T, French M. Measures of adult pain: Visual Analog Scale for Pain (VAS Pain), Numeric Rating Scale for Pain (NRS Pain), McGill Pain Questionnaire (MPQ), Short-Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ), Chronic Pain Grade Scale (CPGS), Short Form-36 Bodily Pain Scale (SF-36 BPS), and Measure of Intermittent and Constant Osteoarthritis Pain (ICOAP) // Arthritis Care Res. - 2011. - №63, Suppl 11. - P. 240-252.
8 Park, J., Kim, J., Kim, K., Kim, N., Choi, I., Lee, S., and Yim, J. "The effects of heavy smartphone use on the cervical angle, pain threshold of neck muscles and depression" // Arthritis Care Res. -2008. - №4. - P. 52-59.
9 Radhakrishnan K, Litchey WJ, O'Fallon WM, et al. Epidemiology of cervical radiculopathy: a population-based study from Rochester, Minesota, 1976 through 1990 // Brain. - 1994. - №117. - P. 325-335.
10 Scott J, Huskisson EC. Graphic representation of pain // Pain. -1976. - №2(2). - P. 175-184.
11 Sunil Neupane, Ifthikar Ali, Mathew A. Shetty College of Physiotherapy, Mangalore. «Text Neck Syndrome - Systematic Review» // Imperial Journal of Interdisciplinary Research (IJIR). -2017. - Vol.3, Issue 7. - P. 2454-1362.
Vestnik KazNMU №2-2020
М.А. Алиев, М.Ж. Мирзабаев, Б.М. Аглаков, В.С. Караваев, Д.Б. Мустафинов, А.Х. Пайзахметов
ОМЫРТК.АНЫН, МОЙЫН Б0Л1М1Н1Н, ДЕГЕНЕРАТИВТ1 АУРУЛАРЫН ХИРУРГИЯЛЫК ЕМДЕУД1 ЖЕТ1ЛД1РУ МЕН ТАЛДАУ
Тушн: 2015-2018 жылдар аралыFындаFы №7 к,алалык, клиникалык ауруханасында емделген мойын омырткасынын, дегенеративтi аурулары бар 153 наукастын оперативтi емi мен зерттеулерiнiн нэтижелерЫе талдау жасалды. Ерлердiн саны -59 наукас, эйелдер саны - 94 наукас. Пациенттердiн орташа жасы - 53,8 (28-83) жас. Наукастардын кeпшiлiгi 50-60 жас аралыFында болFан. Барлык наукастарFа неврологиялык жэне инструменталды зерттеу комплекстерi жYргiзiлген (Магнитп-резонансты томография, компьютерлi томография, функционалды рентгенография, ЭНМГ жэне т.б.). Нэтижелер. ТYбiршектiк синдроммен аскынFан бiр жэне бiрнеше денгейлi омырткааралык дисктердщ жарыFы бар ота жасалFан барлык наукастардын отадан кешнп жэне 12 айлык бакылаудан кейiнгi емнiн неврологиялык симптоматиканын
регрессi тYрiнде жаксы нэтижелерi тэркелген. Миелопатиялык симптоматикасы бар омырткааралык дисктерд^ жарыFы мен сары байламнын, гипертрофиясынын нэтижесiнде пайда болFан айкын стеноз кезiнде неврологиялык симптоматиканын аскынбауы Yшiн ота екi кезенмен жасалды. КозFалткыш жэне сезiмталдык бузылыстар тYрiнде миелопатиялык симптоматикасы бар 2 кезендi ота жасалFан наукастарды бакылау кезе^нде неврологиялык симптоматиканын толык регрессi байкалды. ТYЙiндi сездер: мойыннын омырткааралык дисктерУн жарыFы, омыртканын мойын белiгiнiн дегенеративт аурулары, мойын денгейiндегi омыртка каналынын стенозы, дискогендi миелопатиялык синдром
M.A. Aliev, M.Zh. Mirzabayev, B.M. Aglakov, V.C. Karavayev, D.B. Mustafinov, A.H. Paizahmetov
THE PURPOSE OF THE INVESTIGATION IS TO EXPLORE THE RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH DEGENERATIVE DISEASE OF THE CERVICAL SPINE
Resume: There is analysis of the results of the examination and surgical treatment of 153 patients with degenerative diseases of the cervical spine was performed during from 2015 till 2018 in City Clinical Hospital № 7. 94 patients were females and 59 were males. The average age of the patients was 53.8 (28-83) years. We performed MRI, CT, functional radiography of the cervical spine and electroneuromyography in all cases.
Results. A good result was revealed in all cases with single- and multi-level intervertebral hernias with radicular compression
syndrome in the postoperative period and during 12 months. A two-stage surgical approach to the treatment we performed of severe spinal stenosis due to intervertebral disc herniation and hypertrophied ligamenta flava with myelopathic syndrome. In patients with myelopathic syndrome two-stage surgical treatment showed a complete regression of neurological symptoms. Keywords: herniated cervical disc, degenerative disease of the cervical spine, cervical stenosis, Cervical myelopathy
