CC BY
10
УДК 616.24-002.5-085.2/3-053.7 ОПЫТ ХИМИОТЕРАПИИ ЛЕГОЧНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА У ПОДРОСТКОВ Т.В. Мякишева, Т.В. Назарова, Н.А. Соколова, Е.В. Трун, А.В Асмоловский. Смоленская государственная медицинская академия
Изучены особенности клинических проявлений легочного туберкулеза у подростков. Оценена сравнительная эффективность лечения 3-мя и 4--5-ю противотуберкулезными препаратами с целью отработки наиболее оптимальных стандартных и индивидуальных схем химиотерапии в данной возрастной категории.
Современная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу характеризуется ростом заболеваемости всех групп населения, в том числе и подростков, а также появлением остро прогрессирующих форм туберкулеза легких [1-3]. Не исключением является и ситуация по Смоленской области. Преобладающей формой туберкулеза у подростков по-прежнему остается инфильтративный туберкулез легких, но характер и течение этой формы туберкулеза в настоящее время значительно изменились [4].
В последнее время стал чаще встречаться инфильтративный туберкулез с обширным поражением легких по типу лобитов, или даже с двусторонним поражением, характеризующийся острым началом с ярко выраженными клиническими проявлениями и быстрым развитием деструктивных изменений.
Другой немаловажной проблемой является увеличение числа больных, выделяющих микобактерии туберкулеза (МБТ). Так, по данным Л.И.Русаковой, в настоящее время не менее 2/3 подростков с распространенным легочным туберкулезом выделяют МБТ, однако проблема заключается не только в факте бактериовыделения, но и в росте лекарственно- устойчивых форм туберкулеза [4].
Современные тенденции химиотерапии туберкулеза направлены на достижение более эффективных результатов лечения, отработку стандартных схем химиотерапии, сокращение сроков стационарного лечения, достижение меньших затрат [7]. Все эти проблемы возникают и при лечении туберкулеза у подростков. Однако психофизиологические и поведенческие особенности этой возрастной группы требуют индивидуального подхода к больному подростку, четко организованной химиотерапии [5,6].
Цель исследования - изучение особенностей клинических проявлений легочного туберкулеза у подростков, повышение эффективности лечения путем отработки наиболее оптимальных стандартных и индивидуальных схем химиотерапии в данной возрастной категории.
Материалы и методы исследования
Проведен анализ данных анамнеза больных, чувствительности к туберкулину, изучения клинических проявлений болезни (осмотр, физикальные данные). Изучены результаты комплексного рентгенологического исследования, характер бактериовыделения.
Под наблюдением находились 43 подростка в возрасте от 13 до 17 лет с различными формами легочного туберкулеза, находившихся на лечении в детском отделении Смоленского ОПКД в 2001-2003 гг. Туберкулез у всех обследованных был активный, впервые выявленный.
Среди больных преобладали подростки с инфильтративным (23) и очаговым (9) туберкулезом легких, эксудативным плевритом (9). Среди других форм отмечен туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (2 пациента).
Подростки поступали в стационар преимущественно в удовлетворительном и среднетяжелом состоянии, реже - в тяжелом состоянии с выраженными симптомами интоксикации. Температура чаще была субфебрильной, реже - высокой, сопровождалась кашлем, одышкой, болями в груди, в крови выявлялись лейкоцитоз или лимфопения, ускоренная СОЭ со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, моноцитоз.
Из всех подростков 16 (34,9%) имели распространенный туберкулез, двустороннее поражение легких было в 4,7% (2 больных) случаев. Фаза распада наблюдалась у 23,3% (10) подростков. У одного больного подростка (2,3%) отмечалось осложнение первичного туберкулеза эксудативным плевритом.
Выделение МБТ бактериоскопическими методами было обнаружено у 2 (4,7%) и посевом - у 3 (6,9%) подростков. Лекарственно - устойчивые МБТ выделял 1 (2,3%) пациент, что значительно затрудняет лечение туберкулеза [5].
Туберкулез у подростков протекал с выраженной чувствительностью к туберкулину. Гиперергические туберкулиновые реакции наблюдались у 11 (25,6%) подростков, остальные 32 пациента имели средневыраженную туберкулиновую чувствительность с размером папулы от 9 до 13 мм, из них с нарастанием чувствительности к туберкулину выявлено 13 (30,2%) больных.
У подростков редко выявляется туберкулез в периоде ранней туберкулезной инфекции. Начало клинических проявлений совпало с «виражом» туберкулиновых реакций у 12 (27,9%) больных. Чаще заболевают давно инфицированные подростки, у которых отмечается эндогенная реактивация туберкулезной инфекции.
Таким образом, среди больных 1/4 подростков имели первичные формы туберкулеза, удельный вес вторичных форм туберкулеза составил почти 75%, что сближает подростков по структуре клинических форм со взрослыми больными.
Мы разделили всех пациентов на две группы в зависимости от схемы химиотерапии. Первая группа получала 3-компонентную химиотерапию (22 человека): чаще изониазид, рифампицин, пиразинамид (8) или изониазид, рифампицин, стрептомицин (8), реже - изониазид, стрептомицин, пиразинамид (6). Схема лечения второй группы больных включала 4-компонентную или 5-компонентную химиотерапию (21 человек): изониазид, рифампицин, пиразинамид и стрептомицин (18) или в сочетании с этамбутолом (2). Один пациент получал 4-х компонентную индивидуальную комбинацию, включающую препараты резерва (канамицин, фторхинолоны) в связи с наличием лекарственной устойчивости МБТ.
В первой группе мальчики составили 40,9%, девочки - 59,1%, а во второй -52,4% и 47,6% соответственно (1 <2).
Структура клинических форм туберкулеза в двух группах была аналогичной. В I группе наблюдения инфильтративный туберкулез легких составил 63,6%, очаговый туберкулез - 18,2%, эксудативный плеврит - 13,6%, туберкулез внутригрудных лимфоузлов - 4,6%. Во II группе также преобладал инфильтративный туберкулез (42,9%), далее - эксудативный плеврит (28,6%), очаговый туберкулез (23,8%), туберкулез внутригрудных лимфоузлов (4,7%).
Сравнительная эффективность результатов разных схем химиотерапии оценивалась по следующим критериям: улучшение самочувствия и ликвидация клинических проявлений, нормализация лабораторных показателей, рассасывание инфильтрации и очагов, уменьшение и закрытие полостей распада в легочной ткани по данным рентгенологических методов исследования, абациллирование больного.
Результаты и их обсуждение
В целом сроки лечения в стационаре составили от 3 до 9 месяцев, при этом большинство больных лечились 6 месяцев (91%). Симптомы интоксикации исчезли
раньше, к концу 2-4 месяца лечения, преимущественно у пациентов второй группы (81%) по сравнению с первой группой (55%) (1 >2). Нормализация температуры тела, исчезновение жалоб и грудной локальной симптоматики по срокам не отличались в обеих группах.
К 4 месяцу терапии как правило, отмечалась нормализация лабораторных показателей крови в обеих группах, но лейкоцитоз достоверно более длительно сохранялся у подростков из I группы (23%), чем из II группы (5%), а также ликвидация лимфопении наступила раньше среди пациентов II группы (24%), чем I группы (9%) (1 >2).
Туберкулиновая чувствительность в процессе стационарного лечения не снижалась, сохраняясь на прежнем уровне, у больных I группы (23%) по сравнению со II группой (5%) (1 >2).
Динамическое наблюдение за рентгенологической картиной в обеих группах показало, что значительное рассасывание инфильтрации и очагов более выражено у пациентов II группы (80%), чем у I группы (36%), уменьшение и закрытие полостей распада легочной ткани также быстрее наступало у больных II группы (80%), чем у I группы (60%) (1 >2).
Абациллирование методом посева на 6 месяце лечения достигнуто у 25% бактериовыделителей из II группы и у 9% - из I группы (1 >2). Выводы
Комплексное лечение туберкулеза легких у подростков приводит в большинстве случаев к благоприятным результатам. Схема назначения химиотерапии должна зависеть от выраженности процесса, наличия распада и бактериовыделения, категории тяжести заболевания. Для больных подростков с распространенными или осложненными формами легочного туберкулеза, при наличии бактериовыделения оптимальным является назначение 4-5 противотуберкулезных препаратов.
Литература
1. Аксенова В.А., Елуфимова Е.И. //Пробл. туб.- 2001.- №1.- С.58-60.
2. Овсянкина Е.С., Фирсова В.А., Добкин В .Г. и др. // Пробл. туб.- 2000.-№1.-С.13-17.
3. Павлова В.М.// Пробл. туб.- 1999.- №3.- С.15-16.
4. Русакова Л.И. //Пробл. туб.-2001.-№1.- С.31-33.
5. Фирсова В.А., Русакова Л.И., Григорьева З.П. и др. //Пробл. туб.-2001.- №1.- С.28-30.
6. ФИРСОВА В.А., РУСАКОВА Л.И., ГУБКИНА М.Ф. И ДР.// ПРОБЛ. ТУБ. - 2001.-№7. С.21-22.
7. Хоменко А.Г.,Мишин В.Ю.,Чуканов В.И.//Пробл. туб.- 1999.-№1.-С.55-58.
