CC BY
55
УДК 611.71-006-07-08
ОПЫТ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АДАМАНТИНОМ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ
М.Ю. Зайцева, Ф.Ю. Засульский, Р.В. Деев
ФГУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им, P.P. Вредена Росмедтехнологий >>, директор - д.м.н. профессор P.M. Тихичов Санкгп -Петербург
В статье представлен опыт диагностики и лечения адамантином длинных костей у трех пациентов в возрасте 23-52 лет. Выявлены признаки натоморфоза опухолей в рецидивах при нерадшсалыюм удалении. В одном из наблюдаемых случаев в рецидиве опухоли имела место атипичная экспрессия опухолью иммуногистохимических маркеров.
Ключевые слова: адамантинома трубчатых костей, диагностика, лечение.
THE EXPERIENCE OF DIAGNOSTOCS AND TREATMENT OF LONG BONE ADAMANTINOMAS
M.Yu. Zaitseva Ph.Yu. Zasulsky, R.V. Deev
The experience of diagnostics and t reat ment of long bone adamantinomas in 3 pat ients in age 23-52 are presented. The signs of tumor pathomorphism in recurrence in case of nonradical resection were revealed. In one of clinical cases there was a atypical expression immunohistochemical markers by tumors in recurrence.
Key words: long bone adamantinoma, diagnostics, treatment.
Адамантинома длинных костей является редкой первичной опухолью костного скелета (0,30,4%), развивающейся в 90% случаев в большеберцовой кости [1-3]. За последние 20 лет опубликованы результаты наблюдения десятков больных с адамантиномой в нескольких крупных медицинских центрах Европы и Северной Америки. Имеются сообщения о 200 случаях адамантиномы, опубликованные в мировой литературе. Наибольшее количество собственных наблюдений (85 случаев) представлено специалистами клиники Мейо [4, 5]. Каждый случай развития этой опухоли является чрезвычайно важным основанием для клинико-морфологического анализа.
В этой связи представляем три клинических наблюдения пациентов с адамантиномой длинных костей, находившихся на лечении в клинике РНИИТО им. P.P. Вредена в 2006-2010 гг.
Клиническое наблюдение 1.
Пациентка Л., 26 лет, жительница г. Калининграда, обратилась с жалобами на боли в голеностопном суставе и опухолевидное образование в средней трети правой голени. Начало заболевания связывает с незначительной травмой: в январе 2006 г. «натёрла» передневнутреннюю поверхность голени, после чего в голеностопном суставе появились припухлость и боль при резких движениях. Не лечилась. В феврале
2006 г. обратилась в травмпункт, где были выполнены рентгенологическое и компьютерно-томографическое исследования. Па рентгенограмме в средней трети диафиза большеберцовой кости обнаружен эксцентрически расположенный очаг деструкции протяженностью 5x3 см с разрушением кортикальной пластинки и формированием внекостного компонента (рис, 1 а). Был поставлен диагноз: гигантоклеточная опухоль.
По месту жительства было предложено оперативное лечение в объёме краевой резекции и костной пластики дефекта, от которого пациентка отказалась. В последующем припухлость медленно, но прогрессивно продолжала нарастать. Пациентка похудела за время болезни на 4 кг, что, однако, связывает с диетой - исключением из рациона мяса. В августе 2006 г. были выполнены повторные рентгенологическое и КТ-исследования, на которых отмечалось увеличение очага деструкции и внекостного компонента (рис, 1 б, в). Заподозрена остеогенная саркома. Пациентка самостоятельно приехала на консультацию в РНИИТО им. P.P. Вредена, где была выполнена трепанбиопсия.
Гистологически в скудном материале биоптата в фиброзной ткани были обнаружены единичные скопления мономорфных мелких клеток с овальными ядрами и слабо контурированной цитоплазмой, концентрирующиеся вокруг капилляров. В центре скоплений клетки располагались рыхло и оставались свя-
занными между собой тонкими отростками (этот признак на данном этапе не получил должной интерпретации). Предположительный диагноз - саркома Юинга. Для уточнения диагноза было рекомендовано выполнить открытую биопсию.
При гистологическом исследовании материала открытой биопсии, полученного в октябре 2006 г., ткань опухоли была представлена вытянутыми и овальными клетками, формирующими пучки и скопления, и рассеянными среди них миогоядерными клетками разного размера. Встречались щели, выстланные частоколом одноядерных веретеновидиых клеток, скопления сидерофагов и остеоидные структуры. По результатам исследования заподозрена злокачественная гигаитоклеточиая опухоль. При пересмотре препаратов в НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова диагностирована адамаитипома большеберцовой кости.
06.12.2006 г. пациентке была выполнена краевая резекция большеберцовой кости иа границе средней и нижней третей - удаление опухоли в пределах здоровых тканей с замещением пострезекциошюго дефекта запирательным стержнем с проксимальным и дистальным блокированием (временное эндопротезирование дефекта диафиза). Послеоперационный период протекал без особенностей.
В патологоанатомическое отделение РНИИТО им. P.P. Вредепа доставлен фрагмент диафиза большеберцовой кости длиной 15 см (рис. 1 г). На протяжении 14 см кость замещало образование мягко-эластичной консистенции веретеновидной формы, выступающее за пределы ее контуров. На разрезе ткань образования серо-бурого цвета с множеством кист, заполненных кровью, и более плотных белесоватых участков.
Гистологически ткань опухоли отличалась многообразием клеточных структур. Среди тяжей волокнистой соединительной ткани, формирующих подобие
септ-трабекул, были обнаружены массивы эпителиальных клеток кубической или полигональной формы, по периферии которых в виде частокола располагались столбчатые эпителиоциты. Участки разрастания эпителия имели сходство с базалыюклеточиыми опухолями (рис. 2 а). В единичных полях зрения встречались характерные для адамаитииомы типичные ячейки концентрически расположенных эпителиоци-тов (рис. 2 б). В центре отдельных ячеек имелись очаги ослизиеиия, или на их месте были сформированы щели и кисты, обрамленные веретеновидными клетками. Встречались участки, в которых опухолевые клетки образовывали псевдотубуляриые структуры (рис. 2 г). В отдельных пластах веретеновидные опухолевые клетки формировали перекрещивающиеся пучки (рис. 2 д). В стромалыюм компоненте в большом количестве присутствовали гигантские многоядерные клетки с неупорядоченным расположением ядер (рис. 2 е), а также встречались новообразованные остеоидные структуры. Костномозговое пространство из места опила заполнял жировой костный мозг с мелкими тяжами опухолевой ткани.
Окраска по Голдиеру показала, что стромальиые септы и фиброзные прослойки в скоплениях эпителия построены из плотной неоформленной волокнистой соединительной ткани.
Гистохимическая реакция на нейтральные (реактивом Шиффа) и кислые (по Хейлу) глюкозамииог-ликаиы (ГАГ) выявила, что для опухоли не характерна выработка значимых количеств слизи. По результатам консультации и исследований в лаборатории НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова определено, что эпителиальные клетки коэкспрессируют цитокерати-иы 5 и 14, вимеитии; не экспрессируют цитокератины 8, 18, эпителиальный мембранный антиген (табл. 1). Заключение: адамаитипома большеберцовой кости.
■г ^111
Рис. 1. Рентгенограммы и макропрепарат опухоли пациентки Л.: а —рентгенограмма от января 2006 г.; б, в — рентгенограммы от августа 2006 г.; г — макропрепарат удаленной опухоли, декабрь 2006 г.
Таблица 1
Иммуногистохимическое исследование опухолевой ткани больной Л.
Маркер Кі-67 СК5 СК7 СК14 СК18 СК19 Виментин Б-ІОО НСЕ Нестин
Наличие в препарате ++ - + - ++ - - + - ++
Рис. 2. Гистологическая структура адамантиномы больной Л. характеризовалась сочетанием различных эпителиальных клеточных структур: а — «базалоидных», б — концентрических, г — веретеновидных, д — тубулярных. Соединительнотканная строма богата гигантскими клетками (д), положительная иммуногистохимическая реакция эпителиальных структур на цитокератин 5 (е).
Окраска гематоксилином и эозином (а, б, в), по Голднеру (г, д), диаминобензидином с докраской гематоксилином (е). Ув.: а, б х250; в, г, д х400; е хЮО
В дальнейшем пациентке проводилось хирургическое лечение с применением компрессионно-дист-ракционного аппарата и костной аутопластики.
В декабре 2008 г. в ходе одной из хирургических обработок была выполнена трепанбиопсия тканей межотломковой зоны.
Гистологически: в соединительнотканной строме трепанбиоптата были обнаружены комплексы эпителиальных клеток. Заключение: адамантинома большеберцовой кости, рецидив.
В январе 2008 г. пациентке Л. выполнено удаление опухоли вместе с дистальной третью большеберцовой кости.
В патологоанатомичсскос отделение поступил дистальный фрагмент большеберцовой кости длиной 15 см. Кость метадиафиза замещена опухолевой тканью желто-красного цвета с темно-красными и бело-розовыми участками с резорбцией суставного хряща по одному краю (рис. 3 а, б).
Гистологически: по сравнению с первичной структур, полостей, заполненных слизью; в со-
опухолью отмечается большая выраженность единительнотканных прослойках - гигантские
стромального компонента со значительным ко- многоядерные клетки. Больная была направле-
личеством гигантских многоядерных клеток и на в НИИ протезирования им. Альбрехта для
очажков реактивного костеобразования (рис, 3 в). выполнения ампутации.
Рис. 3. Рецидив адамантиномы у больной Л.: а — рентгенограмма, б — макропрепарат; гистологическая картина: в — очаги реактивного костеобразования в избыточной строме, богатой гигантскими клетками, г — большое количество псевдоацинарных и псевдотубулярных структур. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х480 (в, г)
Паренхиматозный компонент по структуре соответствовал первичной опухоли, однако наблюдалось увеличение псевдотубулярных и псевдоацинарных структур, выстланных светлыми клетками (рис, 3 г). При постановке ШИК-реакции и реакции Хейла выявлено большее, чем в первичной опухоли, количество участков, содержащих кислые ГАГ. Заключение: адамантинома большеберцовой кости, рецидив.
В феврале 2010 г. при очередном осмотре у больной взят трепанбиоптат из области оперативного вмешательства. При гистологическом исследовании в нем были вновь обнаружены опухолевые структуры в виде щелей, обрамленных частоколом вытянутых клеток, базалоидных
Клиническое наблюдение 2.
Пациент В., 52 лет, житель Санкт-Петербурга, обратился в РНИИТО им. P.P. Вредена с жалобами на боль и опухолевидное образование в нижней трети правой голени, нарушение подвижности в правом голеностопном суставе. Из анамнеза стало известно, что в 1982 г. произошел патологический перелом костей нижней трети правой голени. Лечился консервативно в НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, где и наблюдался в течение 7 лет по поводу гигантоклеточной опухоли. Диагноз установлен по клинико-рентгенологическим данным. Биопсию не производили. В 2007 г. произошел повторный перелом правой голени, лечение производилось гипсовой иммобилизацией. В дальнейшем отмечал усиление болей, увеличение новообразования, нарушение движений, что и
послужило причиной обращения в клинику РНИИТО, где в октябре 2007 г. выполнены рентгенограммы (рис. 4 а) и трепанбиопсия новообразования.
Гистологически: в скудном материале - фиброзная ткань с миксоматозом и единичными короткими извитыми тяжами эпителиоподобных клеток, которые были расценены как сосудистые почки и капилляры. Заключение: стенка кисты.
В январе 2008 г. пациенту была выполнена краевая резекция дистального метаэпифиза правой большеберцовой кости с костной аллопластикой. Удаленный материал доставлен в патологоанатомическое отделение.
Гистологически: обращал на себя внимание мощно развитый стромальный компонент, который в большей части полей зрения абсолютно превалировал над эпителиоподобными клетками, организованными в виде небольших многослойных прослоек между мощными трабекулами соединительной ткани. Клетки не имели базальной ориентации по периметру. Встречались группы псевдоальвеолярных структур, выстланных мелкими клетками с округлыми гиперхромными ядрами (рис, 4 б). В эпителиальных массивах обнаруживались небольшие участки ослизнения, имевшие положительную реакцию по Хейлу (рис, 4 в). Заподозрена злокачественная гемангиоэндотелиома.
По результатам консультации и исследований в лаборатории НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова определено, что эпителиальные клетки коэкспрессиру-
ют цитокератины 5 и 14, виментин; не экспрессируют цитокератины 8, 18, эпителиальный мембранный антиген (табл. 2). Заключение: адамантинома большеберцовой кости.
При контрольном обследовании пациента В. в марте 2008 г. констатирован продолженный рост опухоли (рис, 5 а). В связи с этим в апреле 2008 г. выполнена повторная операция удаления опухоли и регенерата вместе с дистальной третью большеберцовой кости.
В патологоанатомическое отделение прислан дистальный фрагмент большеберцовой кости длиной 14 см (рис, 5 б). Кость метаэпифиза вздута, по наружно-боковой поверхности замещена тканью плотно-эластичной консистенции. На распиле губчатое вещество с очагами разрастания мягкой ткани белого цвета, фрагментами и крошками костного аллотрансплантата.
Гистологически: в губчатом веществе кости имеются участки разрастания опухолевой ткани, представленной скоплениями светлых эпителиоподобных клеток с округлыми ядрами. В других участках имеются тяжи из веретеновидных клеток и щелевидные полости, выстланные одним рядом уплощенных и эпителиоподобных клеток. Соединительнотканная строма хорошо выражена. Заключение: адамантинома большеберцовой кости, рецидив (рис, 5 в).
В настоящее время пациент В. продолжает наблюдаться в клинике РНИИТО. Рецидивов не было.
Щ, # з
4 V
* I'/
Рис 4. Больной В., 52 лет (2007 г.): а — рентгенограмма первичной опухоли; гистологическая картина: б — псевдоальвеолярные структуры в соединительнотканной строме; в — очаги ослизнения вокруг комплексов веретеновидных клеток. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х480
Иммуногистохимическое исследование опухолевой ткани больного В.
Таблица 2
Маркер Кі-67 СК5 СК7 СК14 СК18 СК19 Виментин 8-100 НСЕ Нестин
Наличие в препарате +/- ++ - ++ - ++ ++ - ++ +/-
Рис. 5. Больной В. (2008 г.): а — рентгенограмма рецидива опухоли; б — макропрепарат; в — гистологическая картина удаленной опухоли: комплекс веретеновидных клеток в ослизненной строме.
Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х240
Клиническое наблюдение 3.
Больная Г., 23 лет, жительница Санкт-Петербурга, поступила в клинику PI ШИТО им. P.P. Вредена в марте 2006 г. с жалобами на боль в средней трети правой голени, не связанную с физической нагрузкой. Впервые болевые ощущения появились в январе 2005 г. Травм не было. К моменту обращения по передневнутренней поверхности правой голени на уровне средней трети пальпировалось умеренно болезненное плотное образование размерами 2 х 5 см. Рентгенологически была выявлена кистозная перестройка большеберцовой кости (рис. 6 а, б).
В марте 2006 г. была выполнена операция: удаление кисты правой голени с замещением дефекта аллотрансплантатом.
Гистологически в удаленном материале среди полей фиброзной ткани имелись короткие ветвящиеся тяжи мономорфных клеток с четкими базофильны-ми ядрами (рис. 7 а). Материал более всего соответствовал адамантиноме (с учетом локализации и данных рентгенографии).
В сентябре 2006 г. появилась боль ноющего характера в области верхней трети правой большеберцовой кости, возникавшая после физической нагрузки. Па выполненной в январе 2007 г. рентгенограмме выявлен рецидив опухоли большеберцовой кости, в связи с чем в марте 2007 г. было выполнено удаление патологического очага и аллопластика дефекта.
Гистологически: в удаленном материале имелись структурные признаки, характерные для адаманти-номы (рис. 7 б). Вместе с тем, эпителиальные тяжи были дискомплецированы, клетки, большей частью приобретали округлую форму и располагались рыхло. Кроме того, в структуре опухоли имелось большое количество крупных округлых клеток со светлыми ядрами и светлой цитоплазмой.
В октябре 2007 г. у пациентки Г. при контрольной рентгенографии вновь был выявлен рецидив опухоли. В декабре 2007 г. выполнена повторная операция: резекция средней и верхней третей диафиза, интра-медуллярный остеосинтез стержнем с дистальным и проксимальным блокированием большеберцовой кости, замещение пострезекционного дефекта аллотрансплантантом.
В патологоанатомическое отделение был доставлен фрагмент большеберцовой кости длиной 14 см. Па распиле костномозговой канал заполняла костью губчатого вида, в которой имелись участки ткани плотно-эластичной консистенции округлой и неправильной формы бело-желтого цвета с бурыми вкраплениями (рис. 6 в).
Рис. 6. Рентгенограммы и макропрепарат опухоли пациентки Г.: а — рентгенограмма от января 2005 г.; б — рентгенограмма от марта 2006 г.; в — макропрепарат, удаленный в декабре 2007 г. (второй рецидив)
Гистологически: ткань опухоли была представлена преимущественно светлыми клетками со светлыми ядрами округлой и полиморфной формы. Клетки росли диффузно, не комплецируясь в выраженные пласты, розетки, «ячейки» и т.п. В некоторых полях зрения светлые клетки выстилали тонкостенные полости разного размера. Стромальный компонент развит незначительно, в виде отдельных пучков коллагеновых волокон, имевших параллельное направление. Ткань опухоли врастала в прилежащую кость и перестраивающийся трансплантат (рис. 7 в, г). Имелись очаги лейкоцитарной инфильтрции фиброзированного костномозгового пространства.
При постановке реакции на ГАГ признаков сли-зеобразования не выявлено. Заключение: адаманти-нома большеберцовой кости, рецидив. Не исключен метастаз светлоклеточного рака. Результаты ИГХ-исследования, проведенного в ІІИИ онкологии им. ІІ.ІІ. Петрова, показали отсутствие экспрессии маркеров приведены в таблице 3.
Заключение: в связи с отрицательными результатами иммуногистохимического исследования опухоль пациентки Г. не укладывается в типичный профиль адамантиномы.
В настоящее время больная находится под наблюдением. Рецидивов не было.
Таким образом, наблюдаемые нами случаи адамантнномы соответствуют типичной локализации в диафизе большеберцовой кости.
Опухоль отличается выраженным разнообразием гистологических структур не только в разных случаях, но и в разных участках одного узла, что значительно затрудняет ее диагностику по материалу трепанбиопсий. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с кистозной перестройкой костной ткани, гигантоклеточной опухолью, фиброзной дисплазией, сосудистыми новообразованиями, метастатическим поражением костной ткани. В затруднительных случаях вспомогательное значение имеет исследование иммуногистохимических маркеров.
На фоне оперативного лечения адаманти-нома претерпевает патоморфоз, чаще всего выражающийся в увеличении стромалыюго компонента и постепенном снижении диффе-ренцировки. В одном из наблюдаемых нами случаев у больной Г. в рецидиве гистологическая картина трансформированной опухоли соответствовала метастазу карциномы. В этом же случае мы столкнулись с нетипичной экспрессией опухолевыми структурами иммуногистохимических маркеров, что ставило под сомнение наличие з? больной адамаитииомы.
Рис. 7. Адамантинома большеберцовой кости пациентки Г.: а — март 2006 г.: б — первый рецидив, март 2007 г.: в, г — второй рецидив, декабрь 2007 г. Окраска : а, б, в — гематоксилин и эозин; г — по Голднеру. Ув. х250
Таблица 3
Иммуногистохимическое исследование опухолевой ткани больной Г.
Маркер КІ-67 СК5 СК7 СК14 СК18 СК19 Виментин Э-100 ЕМА НСЕ
Наличие в препарате - - - - - + - - - +/-
Маркер Нести н Синантофизин С031 С034 С045 С099- СК 1 С0368 КВ-
Наличие в препарате +/- - - - - - - - - -
Лишь сопоставление гистологической картины с клииико-реитгеиологическими данными, а именно отсутствие первичного очага карциномы и других метастазов в течение длительного периода наблюдения, характерная для адамантиномы локализация в диафизе большеберцовой кости, особая рентгенологическая картина, типичные для адамантиномы клеточные структуры в первичном очаге, невыраженный клеточный и ядерный полиморфизм и отсутствие митотической активности - все это позволило судить о правильности установленного диагноза.
При нерадикалыюм удалении адамантинома имеет склонность к рецидивированию. При планировании оперативного вмешательства хирургам необходимо учитывать инвазивный рост опухоли в структуры костного мозга, что обус-
ловливает расширение ее границ по сравнению
с рентгенологическими контурами.
Литература
1. Махсон, А.Н. Адамантинома дшнных трубчатых костей / АН. Махсон, И.В. Булычева, И.В. Кузьмин, Т.В. Павленко //Арх. патологии. — 2006. — № 1. — С. 14—18.
2. Нейштадт, Э.А. Опухоли и опухолеподобные заболевания костей / Э.А. Нейштадт, А.Б. Маркочев. — СПб. : Фолиант, 2007.
3. Петровичев, Н.Н. Адамантинома большеберцовой кости / Н.Н. Петровичев, Н.А. Филиппова // Арх. патологии. — 1984. — № 3. — С. 72 — 75.
4. Fechner, R.E. Tumors of the bones and joints / R.E. Fechner, S.E. Mills // Atlas of tumor pathology. — Third series fascicle 8. — Washington, 1993. — 300 p.
5. McCarthy, E.F. Giant cell tumor of bone / E.F. McCarthy, F.J. Frassica // Pathology of bone and joint disorders with clinical and radiographic correlation. — Philadelphia, 1998. — P. 263 — 264.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Зайцева Марина Юрьевна - к.м.н. научный сотрудник экспериментально-морфологического отделения e-mail: marzai56@yandex.ru;
Засульский Филипп Юрьевич - к.м.н. ведущий научный сотрудник отделения нейроортопедии и костной онкологии e-mail: herihor@rambler.ru;
Деев Роман Вадимович - к.м.н. научный сотрудник экспериментально-морфологического отделения.
