CC BY
143
ОПЫТ РАБОТЫ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ
ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОГНОЗ
М.А. Силаев, М.В. Селиванова, П.В. Новиков, В.Н. Барыков,
Е.А. Полторак, Е.А. Дерябина, М.В. Ростовцев, А.В. Важенин
Областная клиническая больница, областной онкологический диспансер, проблемная научно-исследовательская лаборатория “Радиационная онкология” Южно-Уральского научного центра РАМН,
г. Челябинск
Опухоли поджелудочной железы (ОПЖ) - наиболее часто встречающиеся новообразования панкреа-то-дуоденальной зоны. Клиническое течение характеризуется высокой степенью злокачественного потенциала. Частота панкреатогенного рака за последние десятилетия выросла. Например, в США рак поджелудочной железы среди причин смерти от злокачественных заболеваний вышел на 4-е место: только за 2001 г. зафиксировано 29.000 умерших от этой болезни (10,7 на 100.000 нас.) [4]. В России за 2003 г. заболеваемость опухолями поджелудочной железы составляла 9,21 на 100.000, а в Челябинской области в 2003 г. на 389 случаев заболевания раком поджелудочной железы (10,8 на 100.000 нас.) зарегистрировано 388 умерших от этой патологии [2].
Несмотря на успехи молекулярной биологии, генетики, внедрение в медицинскую практику современных технологий, оптимизацию оперативных вмешательств, возможности прогнозирования развития опухолей панкреато-дуоденальной зоны минимальны, а случаи выявления в резектабельной стадии низки и носят чаще случайный характер. По данным литературы, лишь 10-15 % пациентов имеют шансы быть радикально прооперированными. При этом средняя продолжительность жизни после таких операций составляет не более 12-18 мес [3, 6]. В отличие от злокачественных новообразований других локализаций при опухолях панкреато-дуоденальной зоны отсутствует понятие многолетней выживаемости, соответственно клинические наблюдения, достигающие 10 лет и более, многие специалисты склонны рассматривать как артефакт, неправильный диагноз. Пятилетняя выживаемость, по данным ведущих центров США, занимающихся радикальными вмешательства-
ми на поджелудочной железе, не превышает 15 % числа прооперированных [3, 6]. По сути, пациенты с ОПЖ - в подавляющем большинстве кандидаты на паллиативное лечение. Причинами столь неблагоприятного течения рака поджелудочной железы могут быть скудная симптоматика, позднее обращение к специалистам, технические ограничения существующих методов диагностики и сложности их использования и, наконец, высокая злокачественность процесса.
Цель исследования - выявить причины поздней диагностики рака поджелудочной железы и определить возможности радикального и паллиативного лечения.
Нами проведен ретроспективный анализ 243 историй болезни пациентов (141 мужчина и 102 женщины, средний возраст 60,15 ± 0,22 года), находившихся на лечении в хирургическом отделении Челябинской областной клинической больницы, с диагнозом опухоли и опухолеподобные заболевания поджелудочной железы, за период с января 2000 г. по октябрь 2005 г. Проанализированы жалобы пациентов до, при поступлении и во время пребывания в стационаре, оценена значимость ряда биохимических показателей крови (уровня билирубина, трансаминаз), инструментальных диагностических методов - УЗИ брюшной полости, компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и магнитнорезонансной холангиопанкреатографии (МР-ХПГ). Характеристика интенсивности болевого синдрома проводилась по 100-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ).
На первом этапе исследования мы проанализировали общие показатели: возрастную составляющую
пациентов (табл. 1), частоту встречаемости отдельных нозологических форм с характеристикой стадий процесса (табл. 2) и гистологические варианты опухолей поджелудочной железы. Установлено, что, как и новообразования других локализаций, опухоли поджелудочной железы встречаются преимущественно в зрелом и пожилом возрасте. Учитывая высокую частоту первично выявленных диссеминированных злокачественных опухолей поджелудочной железы, очевидно, что у пациентов с данной патологией перспективы ранней диагностики невелики, а при поражении тела и хвоста вовсе безрадостны - в этом случае шансы на радикальное лечение практически отсутствуют.
Т а б л и ц а 1
Возрастная характеристика пациентов с патологией поджелудочной железы
Возраст 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 лет и старше
лет лет лет лет лет
Количеств о больных - 7 39 61 78 58
Т а б л и ц а 2 Частота отдельных нозологических форм опухолей и опухолевидных образований поджелудочной железы
Диагноз Локализация процесса
Головка п=194 Тело и хвост п=49
Доброкачественные опухоли 1 2
Псевдотуморозный панкреатит 16 3
Злокачественные новообразования 177 44
в т.ч. I стадии 1 -
II стадии 4 -
111А стадии 9 1
111В стадии 17 -
IV стадии 143 39
стадия не определена 3 4
Г истологическая верификация опухолей получена в 152 случаях, из них миниинвазивным способом (биопсия под УЗИ - или компьютерно-томографическим контролем) - 97, во время проведения оперативных вмешательств - 147 и при патологоанатомическом исследовании - 2. Варианты гистологических форм новообразований поджелудочной железы представлены в табл. 3.
Т а б л и ц а 3 Гистологические формы объемных образований поджелудочной железы
Гистоггип Локализация е органе Всего п=243
ГагсоЕка п=194 Тиши и ХЕОСТ п=49
Попу'сна пстопо-пгаская верификация 123 29 132 (б2,5да)
Аденокарцинкжа 94 23 117 (77%)
П е рс Т1Е Е НДНОК пе -точный рак 2 - 2
Скирр 6 - б
Ппосюокпеточный рак 1 — 1
Нейропемшэма 1 - 1
Леиштома 1 - 1
Карцннпнд 1 1 2
Аденома 1 2 3
ПсеЕгютуморыи панкреатит 16 3 19
Нетпстолопгаско-го диагноза 71 20 91 (37,4Ж)
Аденокарцинома различной степени дифферен-цировки является наиболее частой формой злокачественных опухолей поджелудочной железы (90 %), видимо, поэтому в литературе это понятие нередко отождествляют с панкреатогенным раком. Псевдоту-морозные панкреатиты (ПТП) были включены в статистический материал в связи со схожестью клинической симптоматики, тактики ведения и сложностью дифференциальной диагностики с опухолями поджелудочной железы.
При анализе жалоб пациентов выделены наиболее важные (абдоминальные боли, желтуха, слабость, снижение массы тела) и определена их значимость для предварительной постановки диагноза (табл. 4).
Как видно из табл. 4, жалобы на эпигастральные боли доминируют при локализации процесса в теле и хвосте поджелудочной железы и являются первым симптомом заболевания в 98 % случаев. При поражении головки железы боли могут локализоваться как в эпигастрии (45,9 %), так и в правом подреберье (3 9,7 %), причем последний вариант обычно сопровождает механическую желтуху (75,3 %). В качестве первого признака абдоминальная боль выявляется лишь у 44 % пациентов с поражением головки и практичес-
ки всегда (94,2 %) с эпигастральным компонентом. К сожалению, болевой синдром крайне редко манифестирует резектабельные стадии злокачественных новообразований - при локализации в головке органа 1 случай при II стадии и 1 - при ША, при расположении в теле и хвосте железы - 1 случай при ША стадии. Признаком благоприятного течения боль при патологии поджелудочной железы может являться только при доброкачественном процессе (3 случая аденом) и псевдотуморозном панкреатите (19 случаев).
Т а б л и ц а 4 Виды жалоб, предъявленных пациентами в зависимости от локализации патологического процесса
Характеристика жалоб Локализация
Головка Тело и хвост
п=194 п=49
Боли 147 48
В т.ч. в правом подреберье 77 1
в эпигастрии 89 48
Боли отсутствовали 47 1
Потеря массы тела более 10 кг 68 23
Слабость, снижение 118 32
аппетита
Желтуха 146 -
Первый симптом боль желтуха прочие
Механическая желтуха при поражении опухолью головки проявляется в качестве первого признака почти в 50 % случаев. Это дает пациентам несколько больший шанс на своевременную диагностику - в 12 случаях из 194 установлена НПА стадии процесса и в 17 - ШВ. Такие часто встречающиеся признаки, как слабость, снижение аппетита, потеря массы тела, редко заставляют больного обратиться к врачу (5,3 %). Обычно они указываются в качестве сопутствующих механической желтухе и болевому синдрому. Статистически значимые отличия были выявлены в сроках обращения пациентов к врачу от момента появления первых признаков заболевания и выраженности болевого синдрома между группами с поражением головки и тела поджелудочной железы (табл. 5).
Недооценка пациентами и врачами значимости болевого синдрома в качестве первого признака заболевания приводит к серьезным (иногда до года) задержкам в обращении за помощью и диагностике. Нам не удалось выявить зависимости между продол-
жительностью механической желтухи, ее интенсивностью и стадией процесса в головке поджелудочной железы. Изменения в ферментных показателях (АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТ) практически всегда отражали интенсивность нарушения функции печени вследствие обструкции дистального отдела холедоха и коррелировали больше с выраженностью билирубинемии, нежели стадией опухолевого процесса.
Т а б л и ц а 5 Сроки обращения и выраженность клинических проявлений
Локализация
Головка п=194 Тело и хвост п=49
Сроки обращения от момента появления первых признаков(нед) 6,27 ± 0,32 14,63 ± 1,3 (р< 0,01)
При развитии механической желтухи (п = 146) 3,8 ± 0,26 (р<0,01) -
Выраженность болей по ВАШ (100%) при поступлении 27,42 ± 0,41 53,94 ± 1,83 (р<0,001)
При развитии механической желтухи (п = 146) 13,8 ± 0,48 (р<0,01) -
При поступлении в стационар всем пациентам проводились инструментальные исследования. Всего в исследуемой группе проведено 243 ультразвуковых (УЗИ), 43 компьютерно-томографических (КТ) и 14 магнитно-резонансных исследований, включая хо-лангиопанкреатографию (МР-ХПГ). Результаты исследований представлены в табл. 6.
Т а б л и ц а 6 Результаты диагностических исследований
Диагностические симптомы УЗИ (п=243) 3) Е-н ^ ^ II (п МР-ХПГ (п=14)
Визуализация опухоли 201 43 13
Желчная гипертензия 126 23 12
Расширение холедоха 44 2 12
Увеличение парааортальных лимфоузлов 18 14 8
Метастатическое поражение печени 35 18 6
Асцит 15 2 1
Прорастание в сосуды 1 8 6
86
96
12
48
1
На основании чувствительности и стоимости метода исследования выработан диагностический алгоритм:
1. Отправной точкой диагностического алгоритма является ультрасонография, которая осуществляется во всех случаях подозрения на опухоль поджелудочной железы.
2. В тех случаях, когда на УЗИ заподозрено солидное образование, должна быть назначена КТ, которая является наиболее информативным способом оценки размеров и структуры железы. При выявлении на КТ опухолевого образования диагноз может быть уточнен с помощью тонкоигольной биопсии.
3. При подозрении на обструкцию желчных или панкреатических протоков должны быть выполнены РХПГ или МР-ХПГ.
Лечение пациентов с опухолями поджелудочной железы можно разделить на радикальное (панкреатодуоденальные и дистальные резекции поджелудочной железы) и паллиативное, направленное на купирование ведущих синдромов. Для ликвидации механической желтухи применялись внутренние и наружные шунтирующие операции, а также стентирование хо-ледоха во время проведения РХПГ, а для радикального купирования болевого синдрома - химический нейролиз чревного сплетения (табл. 7.)
Т а б л и ц а 7 Виды оперативных вмешательств в зависимости от локализации патологического процесса
Локализация
Вид вмешательства Г оловка Тело и хвост
п=194 п=49
Панкреато-дуоденальная 20 -
резекция
Дистальная резекция 3
поджелудочной железы
Паллиативные операции и манипуляции
Внутренние шунтирование 104 -
Наружное шунтирование 45 -
Реканализация опухоли 2 -
Стентирование холедоха 23 -
Чревная денервация 19 26
Диагностические 12 20
лапаротомии
Из 20 пациентов с поражением головки поджелудочной железы, прооперированных радикально, в раннем послеоперационном периоде умер один. Столь низкая летальность объясняется анатомически щадящим способом резекции, отказом от наложе-
ния панкретоеюноанастомоза, что позволяет избежать его несостоятельности, и заменой его панкреа-тостомой с последующей отсроченной ее пересадкой в тощую кишку.
Чревная денервация. Основная сенсорная информация, передаваемая от органов брюшной полости и забрюшинного пространства в центральную нервную систему, проходит через чревное сплетение - симпатическое образование, расположенное на передней поверхности аорты в области отхождения чревного ствола и верхней брыжеечной артерии [5]. Под контролем КТ у 45 пациентов с опухолями поджелудочной железы проведен химический нейролиз сплетения из заднего транс- и парааортального доступов. Результаты манипуляции представлены в табл. 8.
Т а б л и ц а 8 Эффективность химического нейролиза у больных с опухолями поджелудочной железы
С 34 е Иїв -"С1 СП Чїевиснде:-ерві- Коро- •|Й1 Удо шюе творитель н-ая П некая
Чисто 6слыш>: 24 7 4
Примечание: результаты оценивались на 10-е сут после манипуляции по ВАШ (100%). Хороший эффект - конечный результат по ВАШ 0-30 %, удовлетворительный - 30-50 %, плохой от 50 % и выше.
Кроме представленного выше, мы располагаем материалом отдаленных результатов ранее проведенных исследований [1]. Продолжительность жизни определялась стадией процесса. У 61 из 97 пациентов, чью судьбу удалось проследить, средняя продолжительность жизни после радикальных операций составила 18,7 мес, у оперированных паллиативно - 7,5 мес, после диагностических лапаротомий - 3 мес.
Выводы
1. Важными причинами поздней диагностики рака поджелудочной железы являются малосимптом-ность начальных стадий заболевания и задержка обращения пациента к врачу при появлении эпигастральных болей.
2. В связи с поздней диагностикой панкреатогенного рака возможность проведения радикальных вмешательств не превышает 10-15 %.
3. Основными направлениями паллиативного лечения опухолей поджелудочной железы являются шунтирующие, желчеотводящие операции и стенти-
рование холедоха для устранения механической желтухи, а также химический нейролиз чревного сплетения для купирования болевого синдрома.
ЛИТЕРАТУРА
1. Барыков В.Н. Диагностика, предоперационная подготовка и хирургичекское лечение опухолей панкреато-дуо-денальной области (клинико-экспериментальное исследование): Дис. ... д-ра мед. наук. Челябинск, 2000. 229 с.
2. Злокачественные новообразования в России в 2003 г. (заболеваемость и смертность) // Под ред. В.И. Чиссова,
В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2005. 254 с.
3. Kedra B., Popiela T., Sierzega M, et al. Prognostic factors of long-term survival after resective procedures for pancreatiac cancer // Hepatogastroenterology. 2001. Vol. 48. P. 1762-1766.
4. Klein A.P., Hruban R.H., Brune K.A. et al.. Familial pancreatic cancer // Cancer J. 2001. Vol. 7, № .4. P. 266-273.
5. O’Connor T., Abram St. Atlas of Pain Injection Techniques // Churchill Livingstone, 2003. P. 78-82.
6. Tsiotos G.G., Farnell M.B., Sarr M.G. Are the results of pancreatectomy for pancreatic cancer improving? // World J. Surg., 1999. Vol. 23, № 9. P. 913-919.
Поступила 12.12.05
