CC BY
69
© Коллектив авторов., 2007 УДК:618.1-002.828
ОПТИМИЗАЦИЯ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ ИНФИЦИРОВАННЫХ UREAPLASMA UREALYTICUM
В.Г. Волков, О. В. Иванова, И. С. Бережняк Тульский государственный университет, г. Тула
В работе была оценена чувствительность и резистентность штаммов U. urealyticum выявленных у 171 беременных в возрасте от 16 до 30 лет. в г.Туле в 2006 г. Исследование проводилось на базе ГУЗ ТО «Тульский областной родильный дом».
В последние годы всё большее внимание в отечественной и зарубежной литературе уделяется микоплазменной инфекции [5]. К генитальным микоплазмам относятся U. urealyticum, Mycoplasma hominis и более редко выявляемый вид -Mycoplasma genitalium. Присутствие U. urealyticum в составе вагинальной микрофлоры выявляется примерно у 70-90% беременных [7]. Установлена связь между колонизацией U. urealyticum и развитием некоторых осложнений в послеродовом периоде, в частности метроэндометритов [6]. Этиотропная терапия уреаплазмоза основана на применении антибактериальных препаратов. Для обеспечения эрадикации возбудителя крайне важным является выбор антибиотика. Применение последних в свою очередь ограничивается ростом антибиотикорезистентности. С другой стороны сама по себе антибиотикотерапия является мощным фактором развития резистентности. Накопление и анализ собственных микробиологических данных позволяет своевременно выявить рост резистентности и изменить тактику лечения [4]. Исследование проводилось с целью изучения чувствительности и резистентности штаммов U. urealyticum к антибактериальным средствам, рекомендованным для её лечения у беременных.
Материалы и методы
Ретроспективно была оценена чувствительность и резистентность штаммов U. urealyticum выявленных у беременных в г.Туле в 2006 г. Исследование проводилось на базе ГУЗ ТО «Тульский областной родильный дом». Всего были обследованы 171 беременная в возрасте от 16 до 30 лет.
Обнаружение и идентификацию возбудителя проводилась культуральным методом. Использовали тест-систему «Микоплазма ДУО», код 62740 («Био-Рад Лаборатории»), представляющую собой набор для культивирования, идентификации и количественной оценки урогенитальных микоплазм. U. urealythicum идентифицировалась по способности метаболизировать мочевину. Для определения чувствительности U. urealythicum к антибиотикам применяли набор «Микоплазма СИР», код 62780 («Био-Рад Лаборатории»).
Идентифицированно 69 штаммов, причём 40 из них в болезнетворном титре > 104. Течение беременности у женщин с болезнетворным титром U. urealythicum
осложнилось угрозой прерывания беременности в 12%, токсикозом II половины беременности в 22%. Анемия выявлена у 13%. Уреаплазма чаще всего сочеталась с микоплазмами (9%), вирусом папилломы человека (6%), реже с цитомегаловирусом (3%) и хламидиями (1%). Роды осложнились дородовым излитием околоплодных вод у 9%. Родоразрешены путем операции кесарево сечение - 4%.
У всех беременных с болезнетворным титром была поставлена антибиотикограмма на тетрациклин, доксициклин, клиндамицин, джозамицин, ципрофлоксацин, гентамицин, кларитромицин, рокситромицин, азитромицин, офлоксацин, эритромицин. Во всех случаях штамм оценивался как резистентный (R), умеренно-устойчивый (I) и чувствительный (S). Затем, подсчитывалось суммарное количество устойчивых, умеренно-устойчивых и чувствительных, что отражает формирование резистентности.
Результаты и их обсуждение
Полученные данные представлены в таблице. Существует три фармакологические группы антибактериальных препаратов, активных в отношении генитальных микоплазм: тетрациклины, фторхинолоны и макролиды. Из таблицы видно, что чувствительность к антибиотикам тетрациклинового ряда (тетрациклину и доксициклину) - составила 100% у всех штаммов. При анализе чувствительности к препаратам из группы макролидов 100% чувствительность U. urealythicum установлена к кларитромицину, рокситромицину и джозамицину. Среди препаратов этой группы высокая чувствителность остается к азитромицину (90%) устойчивы 10%. Наименьшая чувствительность и соответственно высокая резистентность установлена к эритромицину (60% чувствительны, и 40% - умеренно устойчивы). К фторхинолонам U. urealythicum менее чувствительна: офлоксацин 90% чувствительность и 10% устойчивость, ципрофлоксацин - чувствительны 80% штаммов, 10% умеренно-
стойчивы и 10% резистентны. Наиболее резистентны штаммы U. urealyticum к клиндамицину - 60%, чувствительны - 40%.
Сравнивая полученные нами данные с результатами аналогичных исследований в различных городах России мы можем увидеть, что наивысшая чувствительность U. urealythicum в Красноярске 97,2% наблюдалась к моноциклину и доксициклину, несколько ниже, 94,4% - к джозамицину [4], в Туле же наивысшая чувствительность уреаплазмы наблюдалась к тетрациклину, доксициклину, кларитромицину, рокситромицину, джозамицину 100%. Максимальное число резистентных штаммов и у нас, и у них было выявлено к клиндамицину - 60% и 72,2%, а наибольшее количество умеренно-устойчивых штаммов U. urealythicum - к эритромицину (19,4%) и офлоксацину (16,7%), а в Туле к эритромицину (40%). В работе Курлеевой Т.Ю. (2006) показано, что штаммы U.urealyticum чувствительны, прежде всего, к макролидам -джозамицину (97,06%), ровамицину (91,18%), эритромицину (88,24%), офлоксацину (73,53%),тогда как к тетрациклинам, в том числе доксициклину, обладают не выраженной активностью (10,26% и 14,71% соответственно) [2].
Отметим, что и в других исследованиях in vitro джозамицин демонстрирует наивысшую активность в отношении уреаплазм в сравнении с другими макролидами
Из сравнения этих результатов мы можем увидеть, что в Туле штаммы U. urealythicum сохраняют большую чувствительность к антибиотикам, чем в других городах, что говорит о более медленном процессе формирования резистентности штаммов уреаплазмы к антибиотикам, рекомендованных для её лечения.
Подобная картина антибиотикорезистености не является типичной только для России и характерна для многих стран мира.
Выводы
Используя полученные данные фармакодинамики антибиотиков можно сделать вывод, что наиболее активные препараты для лечения U. urealythicum - препараты группы макролидов.
Разработка алгоритма выбора антибиотика для лечения у беременных, должна основываться не только на фармакодинамических данных, но и следует принимать в расчет фактор влияния препарата на плод и течение беременности. Исходя из этого к препарату выбора можно отнести джозамицин, а к альтернативным - кларитромицин.
Характерным для фармакокинетики джозамицина является быстрое распространение во внесосудистом пространстве благодаря концентрации в клетках и тканях. По сравнению с эритромицином имеет более благоприятный профиль безопасности вызывает гораздо меньше побочных эффектов со стороны желудочнокишечного тракта [3]. Следует учитывать, что и кларитромицин хорошо проникает в ткани и обладает лучшей переносимостью по сравнению с эритромицином, который характеризуется более низкой эффективностью и комплаентностью [1].
Учитывая изменение со временем чувствительности и резистентности штаммов уреаплазмы к антибиотикам, целесообразно перед лечением проводить культуральные исследования, с определением количества возбудителя и антибиотикочувствительности выявленного штамма. Если невозможно определить антибиотикочувствительность, то предпочтение нужно отдавать джозамицину, остальные антибиотики, к которым чувствительна уреаплазма, у беременных применять только по жизненным показаниям, целесообразно рекомендовать проведение в отдельных регионах периодического регулярного мониторинга чувствительности и резистентности микоплазм с учетом появления на рынке новых лекарственных препаратов.
Литература
1. Кисина В.И.. Применение кларитромицина при урогенитальных воспалительных заболеваниях/Consilium-medicum. - 2006. - Том 08, N 6. -С.27-34
2. Курлеева Т. Ю. Клинико-иммунологические аспекты уреаплазменной инфекции у женщин с эрозией шейки матки./Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Владивосток.- 2003; 26 с
3. Малова И.О. Вильпрафен в лечении смешанной хламидийно-микоплазменной инфекции урогенитального тракта у женщин репродуктивного возраста. Вестн. дерматол. и венерол. 2004; 3: 69-72.
4. Прохоренков В.И., Шапран М.В. Уреаплазменная инфекция: современное состояние чувствительности и резистентности к антибиотикам. // Вестник дерматологии и венерологии. - 2006. - №2. - С.59-61.
5. Раковская И.В. Микоплазмы человека и микоплазменные инфекции.//Клин. Лаб. Диагн. - 2GG5.-N03.-C25-32.
6. Andrews W.W, Shah S.R, Goldenberg R.L, Cliver S.P, et. al. Association of post-cesarean delivery endometritis with colonization of the chorioamnion by U. urealyticum. // Obstet Gynecol 1995;B5:5G9-14.
7. Carey J.C, Blackwelder W.C, Nugent R.P, Matteson M.A, et al. Antepartum cultures of Ureaplasma urealyticum are not useful in predicting pregnancy outcome.// Am J Obstet Gynecol.- 1991. - Vo1.164- P.72B-733.
OPTIMIZATION OF MANAGEMENT OF THE PREGNANT INFECTED WITH UREAPLASMA UREALYTICUM
Volkov V.G., Ivanova O.V., Berezhnyak I.S.
The sensitivity and resistance of U. urealyticum species revealed during the examination of 171 pregnant women in Tula in 200б have been estimated retrospectively.
The most active drugs for the treatment of U. urealythicum were determined to be the drugs of the macrolide group.
It is reasonable to conduct cultural investigations to determine the amount of the agent and the antibiotic sensitivity of the revealed species before treatment. Josamycine should be the drug of choice in the pregnant.
Таблица. Чувствительность игеар1азша игеа1у1Ыеиш к антибиотикам
Тетрациклины Макролиды Фторхинолоны Прочие
Показатель Тетрацик лин Доксицик лин Эритроми цин Кларитро мицин Джозамиц ин Рокситро мицин Азитро мицин Офлокса цин Ципрофло ксацин Клиндами цин Гентами цин
Чувствительные (8) Абс. 40 40 24 40 40 40 36 36 32 16 36
% 100 100 60 100 100 100 90 90 80 40 90
Умеренноустойчивые (I) Абс. - - 16 - - - 4 4 4 - -
% - - 40 - - - 10 10 10 - -
Резистентные (И) Абс. - - - - - - - - 4 24 4
% - - - - - - - - 10 60 10
1+И % - - 10 - - - 10 10 20 60 10
