CC BY
43
Новые и рационализаторские предложения
© Коллектив авторов, 2009 УДК 616.137.83/.92-089.819.843
В.В.Ляшко, Т.Х.Гамзатов, А.В.Светликов
ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕХНИКИ ФОРМИРОВАНИЯ СОСУДИСТОГО АНАСТОМОЗА В РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Кафедра общей хирургии (зав. — проф. М.В.Мельников) Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова и ФГУЗ Клиническая больница № 122 им. Л.Г.Соколова ФМБА России (главврач — Я.А.Накатис), Санкт-Петербург
Ключевые слова: сосудистый анастомоз, аутове-нозное шунтирование, оперативная техника.
Введение. По данным акад. А.В.Покровского [1], окклюзирующие поражения артерий нижних конечностей составляют около 20% в структуре всех сердечно-сосудистых заболеваний. При операциях по поводу облитерирующих инфра-ингвинальных поражений артерий в современной сосудистой хирургии наиболее частым видом реконструкции является аутовенозное шунтирование [2]. При этом в качестве аутовенозного материала, как правило, используется большая подкожная вена в реверсированном виде или в позиции «in situ». Стандартным видом сосудистого анастомоза, накладываемого во время аутове-нозных шунтирующих вмешательств, является анастомоз «конец аутовены в бок артерии». При формировании указанного анастомоза большая роль отводится ассистенту, действия которого облегчают наложение сосудистого шва, устраняют возможные неудобства и предупреждают ошибки в ходе данного этапа операции.
С целью оптимизации техники наложения сосудистого анастомоза «конец аутовены в бок артерии» нами были усовершенствованы две модели хирургических инструментов — рано-расширитель и атравматичный пинцет, а также предложен принципиально новый инструмент — сосудистый дилататор, позволяющие сократить время и облегчить формирование анастомоза.
Материалы и методы. Ранорасширитель.
Общеизвестно основное назначение ранорасширителей в хирургии — мягкое отведение и фиксация тканей в ране. Существующие модели ранорасширителей, используемые в сосудистой хирургии, обладают ограниченными функцио-
нальными характеристиками из-за невозможности фиксации турникетов и конца сосудистого шунта при формировании анастомоза без дополнительных инструментов и помощи ассистента.
Нами разработана модификация ранорасширителя [2], обладающая рядом существенных технических преимуществ, позволивших использовать его не только по основному назначению, но также для фиксации конца сосудистого шунта и держалок при формировании анастомозов1. Существенными отличительными признаками модифицированного ранорасширителя являются (рис. 1):
1) наличие Т-образной пластины с отверстиями на её поперечной части;
2) наличие пазов на передней поверхности бранш.
Устройство работает следующим образом: ранорасширитель устанавливают в операционную рану. После ретракции тканей в ране положение рабочих частей (2) фиксируют кремальерой. Сосудистые держалки устанавливают в натянутом состоянии в пазы (6), нанесенные на передние поверхности бранш и фиксируют на внешних сторонах бранш зажимами. Т-образную пластину (3) устанавливают в необходимое положение путем ее передвижения в прорези (4), имеющейся в продольной части пластины. После этого пластину фиксируют с помощью крепежного элемента (7), находящегося в точке соединения бранш и состоящего из винта и гайки. Конец сосудистого шунта фиксируют нитью путем проведения лигатуры через отверстия, расположенные в поперечной части пластины (5).
Пазы на передней поверхности бранш ранорасширите-ля позволяют провести натянутую сосудистую держалку и зафиксировать ее, избегая при этом соскальзывания и ослабления натяжения турникета. Отверстия на поперечной части Т-образной пластины используются для фиксации нитью конца аутовенозного шунта, что исключает необходимость в дополнительных инструментах и помощи ассистента для этой цели (рис. 2).
1 Патент № 81063 РФИ 1. Ранорасширитель / В.В.Ляшко, А.В.Светликов, Т.Х.Гамзатов, М.С.Жируев, В.И.Ельсиновский.—Заявка № 2008136629, 11.09.2008 г.—Зарегистрирован 10.03.2009 г.— Опубл. в Б.И., 2009, № 7.
Том 169 • № 3
К технике формирования сосудистого анастомоза
Рис. 1. Схема модифицированного ранорасширителя. 1 — бранши с кольцами, соединенные замком типа кремальеры; 2 — рабочие части с фиксаторами тканей;
3 — Т-образная пластина;
4 — прорезь на продольной части пластины; 5 — отверстия на поперечной части
пластины; 6 — пазы; 7 — винт.
Сосудистый дилата-
тор. Идея использования сосудистого дилататора возникла в связи с определенным неудобством фиксации и позиционирования свободного конца аутовены на начальном этапе формирования анастомоза с использованием «парашютной техники».
Разработанный нами сосудистый дилататор1 (рис. 3) представляет собой конусовидный монолитный стержень (1), на внешней стороне которого выполнена канавка в форме конусовидного желоба (2). Конусность стержня и канавки — не менее 1:3. Глубина канавки составляет не менее половины диаметра стержня.
Устройство выполнено из медицинской стали, но возможно использование других материалов, например пластмассы.
При наложении сосудистого шва между аутовеной и артерией дилататор вводят узким концом в просвет проксимального или дистального концов шунта. Канавку в форме конусовидного желоба располагают напротив участка стенки, где планируется выполнить вкол иглы (рис. 4).
Конусовидная форма сосудистого дилататора позволяет легко и атравматично расширить и зафиксировать конец аутовенозного шунта. Наличие канавки в форме конусовидного желоба позволяет производить максимальное количество необходимых вколов в стенке сосуда без поворота стержня. Глубина канавки, составляющая не менее половины диаметра стержня, позволяет удобнее производить вкол и выкол иглы, так как создается достаточно свободное пространство между стенкой аутовены и сосудистым дилататором для манипуляции иглой, что также исключает возможность травматизации иглой и подшивания противоположной стенки шунта при выполнении сосудистого шва.
Атравматичный пинцет. Пинцет является одним из основных инструментов в арсенале хирурга. Возможность атравматичного удержания стенки сосуда в определённом положении является необходимым условием прецизионности при формировании сосудистого анастомоза.
В процессе наложения сосудистого анастомоза с использованием «парашютной техники» ассистенту приходится отводить проведенные нити для создания адекватной экспозиции области анастомозируемых сосудов. Однако существующие модели сосудистых пинцетов неудобны для этой цели, поскольку не обладают безопасным «цепляющим» и удерживающим атравматичные нити механизмом.
Рис. 2. Проведение резиновых держалок через пазы ранорасширителя и фиксация аутовенозного шунта к перфорированной площадке Т-образной пластины двумя узловыми швами.
Рис. 3. Схема сосудистого дилататора. 1 — монолитный стержень конусовидной формы; 2 — канавка в форме конусовидного желоба.
Рис. 4. Установка сосудистого дилататора в просвет большой подкожной вены.
В модифицированном нами пинцете2 эта задача достигается наличием крючковидного выступа губок (рис. 5).
Рабочие концы пинцета выполнены в виде губок прямоугольной формы с атравматическими насечками, при этом губки выполнены с соотношением их ширины к их длине как 1:3 и с соотношением их толщины к толщине бранш как 3:1. Выбранное соотношение ширины губок к их длине, а также
1 Патент № 77770 РФ. Сосудистый дилататор / В.В.Ляшко, А.В.Свет-ликов, Т.Х.Гамзатов.—Заявка № 2008122161 от 02.06.2008 г.—Заре-
гистрирован 10.11.2008 г.—Опубл. в Б.И., 2008, № 31.
2 Патент № 81426 РФИ 1. Атравматический пинцет / В.В.Ляшко, А.В.Светликов, Т.Х.Гамзатов, М.С.Жируев, Ю.М.Боробов.—Заявка № 20008122159 от 02.06.2008 г—Зарегистрирован 20.03.2009 г— Опубл. в Б.И., 2009, № 8.
В.В.Ляшко и др.
«Вестник хирургии»^2010
Рис. 5. Схема модифицированного атравматичного пинцета.
1 — пружинящие бранши; 2 — губки прямоугольной формы;
3 — угол между губкой и браншей пинцета, выполняющий функцию крючка.
их толщины к толщине бранш обеспечивают удобное и атрав-матичное отведение накладываемых на расстоянии нитей между артерией и шунтом при формировании анастомоза с использованием «парашютной техники».
Таким образом, предлагаемая модификация инструментов и сосудистого дилататора ускоряет и упрощает наложение сосудистого шва, так как не требует постоянной помощи ассистента, исключая при этом возможность травма-тизации иглой и подшивания противоположной стенки шунта при формировании анастомоза.
Проанализирован опыт использования предложенной техники формирования сосудистого анастомоза у пациентов с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей. В период с 2006 по 2009 г. выполнены 120 шунтирующих вмешательств по поводу инфраингвиналь-ных окклюзий. Всем пациентам в дооперационном периоде проводилось дуплексное сканирование и рентгеноконтраст-ная ангиография. Вид планируемого реконструктивного вмешательства определялся на основании анализа данных топической диагностики, степени ишемии конечности и тяжести сопутствующей патологии.
Шунтирующие вмешательства выполнялись как в бедренно-подколенной (n=96), так и в бедренно-берцовой (n=24) позициях в зависимости от распространённости сосудистых поражений. В 94 случаях (78,3%) использовалась аутовена, у остальных больных (21,7%) — синтетический протез. В качестве собственного венозного трансплантата использовалась большая подкожная вена или вены верхних конечностей системы v.cephalica или v. basilica. При использовании большой подкожной вены предпочтение отдавалось шунтированию по методу «in situ» в 85 наблюдениях (90,4% от всех аутовенозных шунтирующих вмешательств). В исследуемой группе (n=22) применена предложенная техника формирования сосудистого анастомоза. Контрольную группу составили 72 случая, в которых наложение сосудистого анастомоза «конец в бок» между артерией и веной осуществлялось по классической методике.
С целью объективной оценки предложенной методики в исследуемой и контрольной группе определялись следующие параметры: время наложения проксимального и дистального анастомозов, частота травматизации стенки аутовены иглой, необходимость в дополнительных швах на область анастомоза после его наложения.
Результаты и обсуждение. Время формирования проксимального анастомоза (между веной и бедренной артерией) в исследуемой группе составило (23±4) мин, в группе контроля — (32±5) мин, дистального анастомоза (между веной и подколенной или одной из берцовых артерий) в исследуемой группе — (35±9) мин, в то время
как в контрольной группе — (46±7) мин. Трав-матизация иглой стенки аутовенозного шунта, противоположной по отношению к прошиваемому краю, не наблюдалась в исследуемой группе, в то время как в контрольной группе отмечена в 5 случаях. Необходимость в дополнительном наложении швов по линии анастомоза после его завершения в исследуемой и контрольной группе была сопоставимой и составила около 20% от всех наблюдений.
При использовании оптимизированной техники формирования анастомоза отмечено удобство манипуляций с аутовеной, отсутствие случаев прошивания её задней стенки, уменьшение нагрузки на ассистента, роль которого сводилась к своевременному отведению и удержанию атрав-матичных нитей, а также сокращение общего времени оперативного пособия.
Выводы. 1. Использование усовершенствованных хирургических инструментов (атравматичного пинцета, ранорасширителя, сосудистого дилататора) упрощает и ускоряет технику наложения анастомоза «конец аутовены в бок артерии».
2. Предложенный вариант формирования сосудистого шва может быть рекомендован в реконструктивной хирургии артерий при выполнении аутовенозных шунтирующих вмешательств в любом артериальном бассейне.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Покровский А.В. Клиническая ангиология.—М.: Медицина, 2004.-888 с.
2. Curi M.A., Skelly C.L., Meyerson S.L. et al. Conduit choice for above-knee femoropopliteal bypass grafting in patients with limb-threatening ischemia // Ann. Vasc. Surg.-2002.-Vol. 16, № 1.—P. 95-101.
Поступила в редакцию 25.12.2009 г.
V.V.Lyashko, T.Kh.Gamzatov, A.V.Svetlikov
OPTIMIZATION OF THE TECHNIQUE OF THE VASCULAR ANASTOMOSIS FORMATION IN RECONSTRUCTIVE SURGERY OF LOWER EXTREMITY ARTERIES
In reconstructive surgery of arteries of the femoro-popliteal-tibial segment the leading role belongs to autovenous bypass surgery. The standard kind of vascular bypass applied during this procedure is bypass «autovein end to the artery side» using the «parachute technique». The classical method means constant help of an assistant, certain inconvenience associated with inadequate fixation and positioning the autovein end, it also does not exclude risk of traumatism of the bypass posterior wall. The article presents an optimized variant of the technique of forming the «autovein end to the artery side» bypass using improved surgical instruments: atraumatic pincers and retractor and a proposed for the first time vascular dilatator.
