CC BY
7ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКО-ТЕХНИЧЕСКИХ АСПЕКТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ УЗЛОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
12 3
Бабажанов А.С. , Зайниев А.Ф. , Алимов Ж.И.
1Бабажанов Ахмаджон Султанбаевич - кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой, кафедра хирургических болезней, педиатрический факультет;
2Зайниев Алишер Фаридунович - кандидат медицинских наук, ассистент, кафедра хирургических болезней № 1;
3Алимов Журабек Ибодуллаевич - ассистент, кафедра хирургических болезней, педиатрический факультет, Самаркандский государственный медицинский университет, г. Самарканд, Республика Узбекистан
Аннотация: в настоящее время одной из наиболее актуальных остается проблема хирургического лечения больных узловым зобом. Это связано, прежде всего, с развитием в послеоперационном периоде рецидивов. Отсутствие единой точки зрения на факторы, определяющие риск послеоперационных рецидивов при узловом зобе, послужило основанием для проведения исследования. Цель: определение факторов, влияющих на частоту возникновения рецидива узловых образований щитовидной железы. Материал: отдаленные результаты хирургического лечения изучены у 368 больных узловым зобом, оперированных в хирургическом отделении многопрофильной клиники СамГМУ. Все оперированные больные - жители Самаркандской области, которая является йоддефицитным регионом. Возраст больных на момент выполнения операции был от 14 до 72 лет, средний возраст 35,4±6,9 лет. Среди них женщин - 291 (79,1%), мужчин - 77 (20,9%). Результаты. На основании изучения отдаленных результатов хирургического лечения узлового зоба у жителей, проживающих в йододефицитном регионе, установлено, что частота рецидивов у данной категории пациентов зависит от срока наблюдения в послеоперационном периоде, морфологической структуры узловых образований и объема оперативного вмешательства. Ключевые слова: узловой зоб, тиреоидэктомия, рецидив, недостаточность йода.
Обоснование. В настоящее время одной из наиболее актуальных остается проблема хирургического лечения больных узловым зобом. Это связано, прежде всего, с развитием в послеоперационном периоде рецидивов. Существуют сторонники радикальных и органосохраняющих операций. При проведении органосохраняющих операций исследователи указывают на необходимость сохранять часть ткани железы для предотвращения послеоперационного гипотиреоза, что позволит избежать приема тиреоидных препаратов [2,10,16]. Сторонники радикальных операций считают проведение органосохраняющих операций необоснованными, так как это увеличивает риск возникновения рецидива заболевания до 25-40% [1,4,6,17]. Ряд авторов отмечают возникновение рецидива узлового нетоксического зоба в 5,8% случаев [ 7,9,11,15]. В 68% случаев рецидив возник после первичного оперативного вмешательства, где объем операции не превышал резекции одной или обеих долей щитовидной железы; в 16% случаев рецидив выявлен после выполнения радикальных операций, но был связан в последующем с иной морфологической формой зоба, более грубой, чем первоначально [5,14]. Некоторые авторы утверждают, что в патогенезе развития рецидива главную роль играет не объем выполненной операции, а этиология и морфологическая структура узлового образования [3,8,12]. Отсутствие единой точки зрения на факторы, определяющие риск послеоперационных рецидивов при узловом зобе послужило основанием для проведения исследования.
Цель исследования - определение факторов, влияющих на частоту возникновения рецидива узловых образований щитовидной железы.
Отдаленные результаты хирургического лечения изучены у 368 больных узловым зобом, оперированных в хирургическом отделении многопрофильной клиники СамГМУ. Все оперированные больные жители Самаркандской области, который является йоддефицитным регионом. Возраст больных на момент выполнения операции был от 14 до 72 лет, средний возраст 35,4±6,9 лет. Среди них женщин - 291 (79,1%), мужчин - 77 (20,9%). Эутиреоидное состояние отмечено у 329 больных (89,4%), функциональная автономия щитовидной железы выявлена у 39 (10,6%). Во время операции и после нее всем больным проводилось гистологическое исследование.
Таблица 1.Клиническая форма и степень увеличения щитовидной железы по Николаеву О.В.
Исследуемые группы 0?
Клинические Основная группа Группа сравнения
формы 1-подгруппа 2-подгруппа
Степень увеличения щитовидной железы и
II III IV V II III IV V II III IV V и СО
Узловой зоб - 13 49 4 1 10 37 3 - 13 29 1 160
Многоузловой зоб - 19 42 7 - 16 51 3 - 17 39 2 196
Аутоиммунный тиреоидит - 2 3 - - 2 3 - - 1 1 - 12
В большинстве случаев верифицирован многоузловой коллоидный зоб у 196 больных (52,3%) и узловой коллоидный зоб у 160 больных (43,5%), Аутоиммунный тиреоидит наблюдался у 12 пациентов (3,2%) (табл. 1).
Объем операции чаще всего соответствовал субтотальной резекции щитовидной железы - 37,8%. У 27,1% больных выполняли гемитиреоидэктомию, у 13,6% больных гемитиреоидэктомию с частичной резекцией другой доли ЩЖ и у 13,6% больных частичную резекцию щитовидной железы. Тиреоидэктомия проведены в 7,9% случаев (табл. 2).
Таблица 2. Распределение больных узловым зобом в зависимости от объема операции
Вид оперативного вмешательства Количество проведенных операций
Основная группа Группа сравнения Всего
1 подгруппа 2 подгруппа
Тиреоидэктомия 10 4 15 29(7,9%)
Субтотальная резекция ЩЖ 54 23 62 139(37,8%)
Гемитиреоидэктомия с частичной резецией другой доли ЩЖ 23 18 9 50(13,6%)
Гемитиреоидэктомия 37 51 12 100(27,1%)
Частичная резекция щитовидной железы 14 31 5 50(13,6%)
Всего 138 127 103 368(100%)
Проанализированы отдаленные результаты у 268 (72,8%) из 368 оперированных больных по поводу УОЩЖ. Особое внимание было уделено длительности заболевания, медикаментозному лечению препаратами тиреоидных гормонов после операции. Были изучены такие показатели как объем операции, клинико - морфологические особенности заболевания, ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения.
Отдаленные результаты хирургического лечения больных узловым зобом исследованы в сроки от 1 до 1 2 лет. При этом судьбу 202 (75,4%) больных удалось проследить в сроки более 2-х лет, достаточных для окончательного формирования клинически значимого рецидива заболевания или гипотиреоза. Менее 2 лет наблюдалось 66 больных (24,6%). Рецидивы узлового зоба диагностированы у 31 больных (11,6%). В первые 2 года после операции рецидивов заболевания не выявлено. Через 2-5 лет из 202 больных рецидив установлен у 9 пациентов (4,4%). При последующем наблюдении через 5-7 лет из 142 больных рецидив обнаружен у 13 (9,1%), через 7-12 лет из 60 - у 9 (15,0%).
Таким образом, прослеживается четкая закономерность, что с увеличением срока наблюдения за больными в йододефицитном регионе увеличивается количество рецидивов. Наибольшая частота рецидива установлена через 1 0 лет, наименьшая через 5 лет, и рецидивы отсутствовали в первые 2 года после операции.
С целью выявления влияния морфологической формы на частоту возникновения рецидива узлового зоба проведен анализ гистологических исследований первичных вмешательств (табл. 3.).
Из 69 наблюдений узловой кистозно-коллоидный зоб с разной степенью пролиферациирецидивы выявлены у 4 больных (5,8%). Присочетание различных видов аденом с многоузловым коллоидным зобом с разной степенью пролиферации из 80 больных рецидив обнаружен у 9 (11,3%). Наибольшее число рецидивов установлено при узловом кистозно-коллоидном зобе с очагами аденоматоза16 из 62 больных (25,8%). Самая низкая частота рецидивов при различных видов первично-множественных аденом - 2 больной из57 (3,5%).
Из 31 больных с рецидивом заболевания большинство 26 (83,9%) оперированы повторно. У остальных 5 пациентов (16,1%) показания к повторной операции не было. При ультразвуковом исследовании щитовидной железы были выявлены узлы до 1,5 см в диаметре, а при цитологическом исследовании после прицельной тонкоигольной аспирационной биопсии верифицирован узловой коллоидный зоб. Все 5 пациентов ранее оперированы по поводу узлового коллоидного зоба.
Таблица 3. Распределение больных с рецидивами в зависимости от морфологической формы узлового зоба
Морфологическая форма узлового зоба п Количество больных с рецидивами
абс. относ., %
Узловой кистозно-коллоидный зоб с разной степенью пролиферации 69 4 5,8
Узловой кистозно-коллоидный зоб с очагами аденоматоза 62 16 25,8
Сочетание различных видов аденом с многоузловым коллоидным зобом с разной степенью пролиферации 80 9 11,3
Различные виды первично-множественных аденом 57 2 3,5
Итого 268 31 11,6
При изучении морфогенеза рецидивного зоба проведен сравнительный анализ морфологической формы рецидивного зоба с гистологической структурой узловых образований после первичных операций (табл. 4.).
Таблица 4. Распределение больных в зависимости от первичного гистологического строения и морфологической формы
рецидива
Первичное гистологическое строение Морфологическая форма рецидива
УКЗ АЩЖ МУКЗ УКЗ+АЩЖ УТЗ УКЗ+РЩЖ РЩЖ
УКЗ(п=9) 5 (55,6%) - - 1 (11,1%) 1 (11,1%) 1 (11,1%) 1 (11,1%)
АЩЖ(п=1) - 1 - - - - -
УКЗ + АЩЖ(п=3) - - - 2 (66,7%) - 1 (33,3%) -
МУКЗ(п=18) 3 (16,6%) 1 (5,6%) 8 (44,4%) 3 (16,7%) 2 (11,1%) - 1 (5,6%)
Итого: п=31 (100%) 8 (25,8%) 2 (6,4%) 8 (25,8%) 6 (19,4%) 3 (9,8%) 2 (6,4%) 2 (6,4%)
Примечание: УКЗ - узловой коллоидный зоб, АЩЖ - аденома щитовидной железы, МУКЗ - многоузловой коллоидный зоб, УТЗ - узловой токсический зоб, РЩЖ - рак щитовидной железы.
Из 9 больных, оперированных по поводу узлового коллоидного зоба, в большинстве случаев у 5 (55.6%) морфологическая структура рецидива соответствовала узловому коллоидному зобу, в 1 случае (11,1%) узловой коллоидный зоб сочетался с аденомой щитовидной железы, в 1 (11,1%) выявлена тиреотоксическая аденома и по 1 больному (11,1%) были папиллярным раком щитовидной железы и сочетанием узлового коллоидного зоба и папиллярного рака щитовидной железы. Размер злокачественных новообразований не превышал 1 см в диаметре. Рак щитовидной железы в обоих случаях локализовался в культе щитовидной железы после субтотальной резекции. У 3 больных с сочетанием узлового коллоидного зоба и аденомы щитовидной железы гистологическая структура в 2 случаях совпадала с результатами первичного
гистологического исследования. У 1 больного выявили сочетание узлового коллоидного зоба и папиллярного рака щитовидной железы. Размер опухолевого узла составил 0,5 см в диаметре и диагностирован после субтотальной резекции. Из 18 больных с многоузловым коллоидным зобом у 8 больных (44,4%) морфологическое строение рецидива было таким же, как и при первичной операции, а у 3 больных (16,6%) выявлен узловой коллоидный зоб, у 1 больного (5,6%) аденома щитовидной железы, у 3 (16,6%) узловой коллоидный зоб сочетался с аденомой щитовидной железы, в 2 наблюдениях (11,1%) выявлена тиреотоксическая аденома. У 1 больного с многоузловым коллоидным зобом при повторной операции диагностирована рак щитовидной железы.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что в 25,8% случаев морфологическое строение рецидивного зоба соответствует узловому коллоидному зобу и в 25,8% случаев многоузловому коллоидному зобу, в 19,4% случаев узловой коллоидный зоб сочетался с аденомой щитовидной железы. Узловой токсический зоб установлен в 9,8% случаев, у 6,4% больных выявлена аденома щитовидной железы, у6,4% больных с рецидивом диагностировали наличие рака щитовидной железы и у 6,4% сочетание рака щитовидной железы и узлового коллоидного зоба.
Таким образом, морфологическая структура рецидива совпала с результатами первичного гистологического исследования в 16 случаях (51,6%). У остальных 15 пациентов (48,4%) выявлена другая морфологическая структура узловых образований. Данный факт свидетельствует о том, что оставленная ткань щитовидной железы потенцирует появление, как рецидива заболевания, так и развитие нового заболевания тиреоидного остатка. При этом у 12,8% больных существует вероятность развития рака щитовидной железы после органосохраняющих операций.
Выбор оптимального объема оперативного вмешательства при узловом зобе по прежнему является наиболее спорным и нерешенным вопросом. Результаты исследования влияния объема хирургических вмешательств у больных узловым зобом на частоту возникновения рецидива представлены в табл. 5.
Таблица 5. Распределение больных с рецидивами узлового зоба в зависимости от объема операции
Объем операции п Количество рецидивов
абс. %
Тиреоидэктомия 18 -
Субтотальная резекция ЩЖ 102 2 2,0
Гемитиреоидэктомия с частичной резекцией ЩЖ 38 3 7,9
Гемитиреоидэктомия 74 9 12,2
Частичная резекция ЩЖ 36 17 47,2
Итого 268 31 11,6
За все время наблюдения рецидив заболевания отсутствовал у больных, оперированных в объеме тиреоидэктомии. Рецидив после субтотальной резекции, выполненной 102 больным, развился у 2 пациентов (2,0%). Из 38 больных после гемитиреоидэктомия с частичной резекцией другой доли в 3 наблюдениях (7,9%). Из 74 больных после гемитиреоидэктомии рецидивы установлены в 9 наблюдениях (12,2%), из 36 больных после частичной резекции - в 17 наблюдениях (47,2%).
Таким образом, выполнение тиреоидэктомии обеспечивало больному безрецидивное течение заболевания. В минимальном количестве случаев - у 2,0% больных выявлен рецидив после субтотальной резекции. Наиболее высокая частота рецидивов установлена после частичной резекции щитовидной железы в 47,2% случаев.
Рецидивы субтотальной резекции через 5 лет у 27 больных не выявлено, через 7 лет рецидивы развились из 40 больных у 1 больного (2,5%), через 10 лет из31 - у 1 (3,2%). У этих обоих пациентов объем оставленной ткани по данным послеоперационного УЗИ щитовидной железы был около 3 мл. После выполнения гемитиреоидэктомии с частичной резекцией ЩЖ рецидивы развились через 7 лет из 22 больных у 1 пациента (4,5%) и через 10 лет из 16 больных у 2 пациентов (12,5%). После выполнения гемитиреоидэктомии рецидивы развились через 5 лет из 27 больных у 1 пациента (3,7%), через 7 лет из 21 больных у 3 пациентов (14,3%) и через 10 лет из 26 больных у 5 пациентов (19,2%). После выполнения частичной резекции щитовидной железы рецидивы развились через 5 лет из 12 больных у3 пациентов (25,0%), через 7 лет из 8 больных у 3 пациентов (37,5%) и через 10 лет из 16 больных у 11 пациентов (68,7%). Максимальное количество рецидивов установлено через 10 лет, а минимальная частота рецидивов наблюдалась через 2 года.
Итак, с увеличением срока наблюдения увеличивается общее число рецидивов (рис. 1), а с увеличением объема операции во всех сроках наблюдения снижается частота рецидивов. При радикальных операциях тиреоидэктомии и субтотальной резекции рецидив развивается редко и в поздние сроки. При органосохраняющих вмешательствах: гемитиреоидэктомиии частичной резекции, частота рецидивирования значительно выше по сравнению с радикальными операциями, и количество рецидивов увеличивается с увеличением сроков наблюдения.
Рис. 1. Динамика развития рецидивов узлового зоба в зависимости от срока наблюдения
Таким образом, самая высокая частота рецидивов установлена через 10 лет. Самая низкая частота рецидивов обнаружена через 2 лет. Отсутствие рецидивов до 2 лет наблюдения при всех объемах операции свидетельствует о том, что рецидивы, очевидно, еще не успели развиться.
Выводы:
1. На основании изучения отдаленных результатов хирургического лечения узлового зоба у жителей проживающих в йододефицитном регионе установлено, что частота рецидивов у данной категории пациентов зависит от срока наблюдения в послеоперационном периоде, морфологической структуры узловых образований и объема оперативного вмешательства.
2. Узловой коллоидный зоб у пациентов, проживающих на территории йододефицитного региона, является заболеванием всей щитовидной железы, так как ткань, расположенная около узловых образований, полностью поражена так называемыми зобными изменениями. Именно поэтому максимальная частота рецидивов установлена у пациентов с многоузловым коллоидным зобом, оперированных 10 лет назад в объеме гемитиреоидэктомии или частичной резекции.
3. Органосохраняющие резекции следует признать нерадикальными операциями, которые приводят к развитию рецидива. Поэтому выполнение тиреоидэктомии и предельно-субтотальной резекции у больных узловым коллоидным зобом, проживающих в йододефицитном регионе, является адекватным и радикальным вмешательством.
Список литературы
1. Бабажанов А.С. и др. Профилактика гипотиреоза в послеоперационном периоде у больных с многоузловым нетоксическим зобом // Проблемы биологии и медицины, 2017. № 2. С. 25-29.
2. Бабажанов А.С., Жониев С.Ш., Рахимов А.У. Анализ эффективности вариантов предоперационной подготовки и анестезии в лечении заболеваний щитовидной железы // Проблемы биологии и медицины, 2017. № 1. С. 58.
3. Гозибеков Ж.И., Зайниев А.Ф., Тилавова Ю.М.К. Результаты хирургического лечения больных узловым зобом // Вопросы науки и образования, 2019. №. 13 (60). С. 61-70.
4. Зайниев А.Ф., Юнусов О.Т., Суярова З.С. Результаты хирургического лечения больных узловым зобом // Вестник науки и образования, 2017. Т. 1. - №. 6 (30). С. 107-111.
5. Зайниев А.Ф. и др. Определение хирургической тактики при токсическом зобе // Медико-биологические, клинические и социальные вопросы здоровья и патологии человека, 2019.С. 136-137.
6. Зайниев А.Ф. и др. Тактика и хирургическое лечение узлового зоба у жителей, проживающих в йододефицитном регионе // Достижения науки и образования, 2020. №.1 (55). С. 104-110.
7. Курбаниязов З.Б., Бабажанов А.С., Зайниев А.Ф. Анализ результатов хирургического лечения больных узловым зобом // Медицинский журнал Узбекистана, 2018. № 6. С. 47-50.
8. Эгамбердиев А.А., Жуманов У.А.У. Диффузный токсический зоб (обзор литературы) // Достижения науки и образования, 2020. № 16 (70). С. 87-92.
9. Юсупов Ш.А. и др. Отдаленные результаты оперативного лечения узловых образований щитовидной железы // Здобутки кттчно! i експериментально! медицини, 2017. № 1. С. 80-84.
10.Давлатов С.С., Рахманов К.Э., Даминов Ф.С. Анализ результатов хирургического лечения патологии щитовидной железы // Молодежь и медицинская наука в XXI веке, 2014. С. 548-550.
11. Давлатов С. и др. Анализ результатов хирургического лечения больных узловыми образованиями щитовидной железы // Журнал проблемы биологии и медицины, 2016. № 3 (89). С. 21-24.
12. Рахманов К.Э. и др. Результаты хирургического лечения больных узловым зобом // Завадские чтения, 2017. С. 145-148.
13.Abdurakhmanov D.S. et al. Quality of life of patients before and after surgical treatment of diffuse toxic goiter // Bulletin of science and education, 2021. № 3-2. С. 80-87.
14.Abdurakhmanov D.S., Shamsiev J.Z. Modern state of the problem of diagnosis of thyroid nodules (literature review) // European research: innovation in science, education and technology, 2018. С. 45-49.
15. Babajanov A.S. et al. Analysis of the results of surgical treatment of patients with thyroid nodules // Bulletin of science and education, 2019. № 4 (49). С. 186-192.
16. Yusupov S.A., Kurbaniyazov Z.B., Zayniev A.F. Вузловi утворення щитоподiбноl залози. стан проблеми (огляд лггератури) // Вюник наукових дослщжень, 2018. № 1.
17. Zainiev A.F. et al. Tactics and surgical treatment of nodular goiter in residents living in an iodine-deficient region // Achievements in science and education, 2020. № 1 (55)).
