ОПТИМИЗАЦИЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА В САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© А.Е. Орлов, О.И. Каганов, С.А. Бабанов, С.А. Фролов, А.Н. Сомов, И.В. Окунева, А.М. Козлов, 2022 УДК 616.34-006.66(470.43) | DOI: 10.32000/2078-1466-2022-3-39-45

ОПТИМИЗАЦИЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА В САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ

А.Е. Орлов12, О.И. Каганов12, С.А. Бабанов2, С.А. Фролов1, А.Н. Сомов1, И.В. Окунева1, А.М. Козлов1-2

1ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер», г. Самара 2ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Самара

OPTIMIZATION OF PROGRAM OF COLORECTAL CANCER SCREENING IN SAMARA REGION

A.E. Orlov1,2, O.I. Kaganov1,2, S.A. Babanov2, S.A. Frolov1, A.N. Somov1, I.V. Okuneva1, A.M. Kozlov1,2

'Samara Regional Clinical Oncology Center, Samara 2Samara State Medical University, Samara

Фролов Сергей Александрович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением абдоминальной онкологии

ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер»

443031, г. Самара, ул. Солнечная, д. 50, тел. (846) 994-76-77, e-mail: frol_ser@mail.ru

Frolov Sergey A. — Cand. of Sci. (Med.), Head of the Department of Abdominal Oncology

of the Samara Regional Clinical Oncology Center

50 Solnechnaya Str., Samara, 443031, Russian Federation, tel. (846) 994-76-77, e-mail: frol_ser@mail.ru

Реферат. В структуре заболеваемости онкологическими заболеваниями в Самарской области колоректальный рак за последние годы вышел на лидирующие позиции.

Цель исследования — оптимизировать профилактическую работу в регионе, направленную на предотвращение развития колоректального рака и улучшение выявляемости данного заболевания на ранних стадиях.

Материал и методы исследования. Помимо мероприятий, предусмотренных программой диспансеризации взрослого населения, онкологической службой региона предложен ряд организационных решений: внедрена программа «Мужское здоровье», целевой аудиторией которой стали мужчины 40-60 лет; оптимизированы программы обследований на предприятиях и в организациях области, проводимые областным центром профпатологии; ведется активная образовательная и просветительская деятельность отделением медицинской профилактики областного онкодиспансера. Результаты. Внедренные подходы позволили увеличить охват населения профилактическими обследованиями и количество пациентов с выявленными полипами толстой кишки. Принципиально важной является работа, направленная на формирование мировоззрения и мотивации у населения на активное сохранение здоровья. Ключевые слова: колоректальный рак, профилактика, скрининг, диспансеризация.

Abstract. In Samara region colorectal cancer has taken a leading position in the structure of the incidence of oncological diseases in recent years.

The aim of the study is to optimize preventive work in the region aimed at preventing the development of colorectal cancer and improving the detection of this disease at early stages.

Material and methods. In addition to the activities provided by the program of dispanserisation of the adult population, the oncological service of the region proposed a number of organizational solutions: the program «Men's health» was introduced, the target audience of which was men 40-60 years old; the programs of examinations at manufactures and offices of the region, carried out by the regional center of pathology associated with the profession, have been optimized; active educational activities are carried out by the department of medical prevention of the regional oncological center.

Results. The introduced approaches allowed increasing the coverage of the population with preventive examinations and increasing the number of patients with diagnosed colon polyps. Extremely important is the work aimed at shaping the ideology and motivation of the population to actively maintain health. Key words: colorectal cancer, prevention, screening.

Актуальность

Заболеваемость раком ободочной кишки в Самарской области на протяжении последних пяти лет росла ежегодно. В 2019 году было выявлено 1234 новых случаев рака ободочной кишки. Так, стандартизованный показатель заболеваемости в 2015 году составил 16,4 на 100 тыс. населения, а в 2019 году — уже 18,9 на 100 тыс. населения. Мужчины болеют чаще — стандартизованный показатель заболеваемости составил 22,5 на 100 тыс. населения, тогда как для женщин — 17,0 на 100 тыс. населения. Заболеваемость раком прямой кишки не имеет тенденции к увеличению на протяжении последних 5 лет. В 2019 году стандартизованный показатель заболеваемости составил 13,1 на 100 тыс. населения. Мужчины раком прямой кишки также болеют чаще. Стандартизованный показатель заболеваемости для мужчин в 2019 году составил 17,2 на 100 тыс. населения, для женщин — 10,9 на 100 тыс. населения. В 2019 году было выявлено 820 новых больных с диагнозом рак прямой кишки [1]. В структуре заболеваемости онкологическими заболеваниями в Самарской области колоректальный рак за последние годы вышел на лидирующие позиции. С учетом биологических особенностей данной опухоли, разработанных эффективных методов скрининга, необходимость совершенствования профилактической стратегии не вызывает сомнений. Онкологической службой региона предпринят ряд шагов, направленных на улучшение выявляемое™ КРР на ранних стадиях, помимо мероприятий, предусмотренных программой диспансеризации взрослого населения.

Цель настоящей работы — оценить эффективность скрининговых и профилактических мероприятий, организованных онкологической службой Самарской области, для ранней диагностики колоректального рака.

Материал и методы исследования

Большое значение в системе мер, направленных на сохранение и укрепление здоровья

населения, способствующих формированию культуры активного долголетия, принадлежит профилактическим медицинским осмотрам. Активное медицинское обследование с проведением необходимых лаборатор-но-диагностических исследований является основой раннего выявления хронических заболеваний, в том числе онкологических.

Нормативная-правовая база, регламентирующая назначение различных скринин-говых технологий и методов исследования, включает ряд документов.

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 27 апреля 2021 г. №404н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения» подразумевает два этапа обследования. В рамках первого этапа проводится в том числе скрининг на выявление злокачественных новообразований толстой кишки: для лиц в возрасте от 40 до 64 лет включительно — исследование кала на скрытую кровь один раз в 2 года; в возрасте от 65 до 75 лет включительно — исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим качественным или количественным методом 1 раз в год. Данный Приказ определяет, что исследование может быть выполнено имму-нохимическим качественным или количественным методом (к иммунохимическим методам исследования относятся все качественные и количественные методы исследования, в которых используется имму-нохимическая реакция антиген-антитело). В Самарской области в подавляющем большинстве медицинских организаций в рамках диспансеризации для выявления крови в кале используется иммунохроматографиче-ский качественный анализ.

На втором этапе диспансеризации с целью дополнительного обследования и уточнения диагноза заболевания (состояния) при наличии медицинских показаний в соответствии с клиническими рекомендациями по назначению врача-хирурга или врача-колопроктолога

проводятся: ректороманоскопия, колоно-скопия. В данном случае медицинским показанием служит положительный результат анализа кала на скрытую кровь. Кроме этого, эндоскопическое исследование толстой кишки в рамках диспансеризации может быть назначено лицам с отягощенной наследственностью по злокачественным новообразованиям ободочной и прямой кишки — при наличии злокачественных новообразований толстой кишки и (или) семейного аде-номатоза у близких родственников в молодом или среднем возрасте или в нескольких поколениях. На данном этапе пациент уже может быть направлен на обследование в центр амбулаторной онкологической помощи на тех территориях, где они уже созданы. Это существенно приближает пациента с подозрением на ЗНО уже на этапе скрининга к медицинской помощи того уровня, который может быть обеспечен онкологической службой региона.

С 2018 года в регионе действует программа, направленная на сохранение здоровья молодых мужчин — «Мужское здоровье». В соответствии с Приказом МЗ СО №1663 от 20.12.2018 «О совершенствовании ранней диагностики болезней системы кровообращения и злокачественных новообразований у мужчин возрастной группы 40-60 лет» предусмотрено выполнение скрининговой коло-носкопии для мужчин соответствующего возраста один раз в 5 лет.

На предприятиях региона профилактические мероприятия направлены на сохранение и укрепление здоровья, с акцентом на увеличение трудового долголетия работников, что немыслимо без специализированных периодических медицинских осмотров. В данном аспекте, подобное медицинское обследование, основной целью которого является раннее выявления профессиональных и общих заболеваний, является точкой роста для применения профилактической стратегии по своевременному выявлению рака и предраковых заболеваний.

В настоящее время в Российской Федерации проведение предварительных и периодических медицинских осмотров регулируется Приказами: №302-н 12.04.2011 (ред. от 13.12.2019) «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда»; №1032-н от 13.12.2019 «О внесении изменений в приложения №1, 2 и 3 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12 апреля 2011 г. №302-н». С участием онкологов, уделяя значение формированию он-конастороженности как у врачей, так и у населения, оптимизированы программы проф-осмотров, проводимых Областным центром профпатологии, налажена маршрутизация для выявленных лиц с подозрением на ЗНО.

Особняком стоит деятельность, направленная на первичную профилактику колорек-тального рака. Работа отделение профилактики ГБУЗ СОКОД направлена на повышение осведомленности населения о ранних симптомах заболевания, способах профилактики, возможностях своевременной диагностики и лечения. С 2003 года в диспансере организовано отделение медицинской профилактики. Основные задачи отделения медицинской профилактики — это улучшение информированности населения о мерах профилактики злокачественных новообразований, ранних признаках заболевания и алгоритма действий в случае их появления, а также повышение мотивации населения на ведение здорового образа жизни. Отделение медицинской профилактики взаимодействует с областным центром медицинской профилактики, с лечебно-профилактическими учреждениями, с образовательными учреждениями, с про-

мышленными предприятиями и учреждениями региона, со средствами массовой информации и общественными организациями.

Сотрудникам данного подразделение на регулярной основе проводятся широкомасштабные акции с привлечением средств массовой информации с целью повышения онкологической настороженности населения Самарской области. Регулярно проводятся научно-практические конференции для врачей, среднего медицинского персонала, обучающие семинары для населения. Специалисты Самарского областного онкологического диспансера принимают участие на радио и телевидении с целью повышения мотивации людей на здоровый образ жизни, осведомленности о ранних признаках онкологических заболеваний и возможностях современных скрининговых программ, технологий диагностики и лечения. Участвуют в написании статей, наглядных методических пособий по факторам риска и мерам профилактики онкологических заболеваний.

В рамках третичной профилактики коло-ректального рака организовано проведение «Школ пациентов», школы стомированных больных, для пациентов и их родственников, цель которых — профилактика осложнений противоопухолевого лечения, улучшения ее переносимости, информирование о возможностях реабилитации, для повышения качества жизни. Важна профилактическая работа среди родственников пациентов, с акцентом на возможные случаи наследственных форм заболевания, формирования группы риска и работы с ней.

Результаты

В рамках программы диспансеризации взрослого населения в 2020 году скрининго-вые обследования для выявления колорек-тального рака (кал на скрытую кровь) были выполнены 227 137 пациентам. Всего при реализации данной программы было выявлено 57 больных колоректальным раком и 385 пациентов с доброкачественными новообразо-

ваниями толстой кишки. Интересно отметить, что около 2% тестов на скрытую кровь оказались положительными. Всем этим лицам было рекомендовано выполнение колоноскопии, однако лишь 30% из них завершили второй этап диспансеризации.

По программе «Мужское здоровье» было обследовано 2219 мужчин в 2020 году. При проведении скрининговой колоноскопии было выявлено 4 случая колоректально-го рака, и 26 пациентов с полипами толстой кишки. Немаловажно добавить, что из более чем 24000 мужчин, участовавших в данной программе, кому было показано выполнение скрининговой колоноскопии, лишь 6% дали согласие на выполнение данной диагностической процедуры.

В Областной центр профпатологии ГБУЗ СО «СМСЧ №5 Кировского района» были предоставлены заключительные акты государственных организаций, в количестве 2706. При анализе актов обследования сотрудников организаций областным центром профпатологии были получены следующие данные. В 2020 году всего было выявлено 212 пациентов с заболеваниями органов пищеварения, в том числе, двое больных с диагнозом колоректальный рак и у 24 человек диагностированы доброкачественные новообразования прямой и ободочной кишки.

Выявленные в ходе колоноскопии аденомы толстой кишки удалялись одномоментно при наличии технической возможности, или пациенты направлялись на лечение в областной онкодиспансер.

Отделением медицинской профилактики областного онкодиспансера в 2020 году по проблематике колоректального рака были проведены образовательные и просветительские мероприятия. В медицинских учреждениях региона — 32 выезда с чтением лекций. Слушателей — 1343 человека. В образовательных учреждениях — 29 выездов с чтением лекций. Слушателей — 1401 человек. Проведено 8 широкомасштабных акций с количеством участников — 790 человек.

На предприятия и в учреждения г.о. Самара — 23 выезда. Слушателей — 989 человек. Занятия «Школы пациентов» проводятся с использованием мультимедийной техники, проводится демонстрация презентаций, раздача методической литературы. За 2020 год было проведено 28 занятий, слушателей — 214 человек.

Несмотря на то, что в регионе существует система, направленная на улучшение вы-являемости колоректального рака, доля запущенных стадий по-прежнему высока. Удельный вес 1-2 стадий в 2019 году составил 57% для рака ободочной кишки и 51% для рака прямой кишки. Удельный вес 3 стадии — 16% для рака ободочной кишки и 24% для рака прямой кишки. Доля 4 стадий составила 22% для рака ободочной кишки и 21% для рака прямой кишки. Рост заболеваемости раком ободочной кишки не сопровождается ростом смертности от данного заболевания. Стандартизованный показатель смертности в 2019 году составил 8,4 на 100 тыс. населения, всего умерло 567 пациентов. Стандартизованный показатель смертности от рака прямой кишки составил 6,2 на 100 тыс. населения, всего от данной патологии в 2019 году умерло 400 пациентов. При этом одногодичная летальность в Самарской области в 2019 году от рака ободочной кишки составила 33%, от рака прямой кишки 25%. Пятилетняя выживаемость по данным на 2019 год зафиксирована на уровне 54% для рака ободочной кишки и 51% для рака прямой кишки. Таким образом, эпидемиологические данные говорят о том, потенциал для совершенствования системы ранней диагностики колоректального рака велик, а вопрос внедрения современной программы популяционного скрининга колоректально-го рака является обоснованным.

Обсуждение

Колоректальный рак занимает третье место в структуре заболеваемости онкологическими заболеваниями в мире. В 2018 году

было выявлено 1,8 млн новых случаев рака толстой кишки и 881 000 пациентов умерло от этого заболевания. Эпидемиологические исследования показали, что за последнее десятилетие наблюдается стабилизация или даже снижение заболеваемости коло-ректальным раком. Причем касается это в первую очередь развитых стран. В развивающихся странах сохраняется тенденция к росту заболеваемости раком толстой кишки.

Стоит отметить, что в тех странах, в которых программа популяционного скрининга колоректального рака стартовала раньше (Австралия, Канада, Великобритания — в 2006 году) к настоящему моменту наблюдается снижение заболеваемости, тогда как в странах, где скрининг был внедрен позднее (Ирландия 2012 г., Дания 2014 г., Норвегия 2012 г.) — уже отмечена стабилизация показателей заболеваемости.

По нашим данным, в структуре заболеваемости онкологическими заболеваниями в Самарской области колоректальный рак за последние годы вышел на лидирующие позиции. Важно отметить, что при анализе заболеваемости в различных возрастных группах, показано, что отмечается существенный рост заболеваемости раком ободочной кишки в группе больных до 50 лет, где ежегодный прирост заболеваемости составил 1,9-2,8%. Примечательно, в данной подгруппе пациентов прирост заболеваемости произошел за счет опухолей левой половины ободочной кишки. В то же время, в группе больных старше 50 лет цифры заболеваемости раком ободочной кишки стабильны, и даже с тенденцией к снижению. Подобных тенденций в заболеваемости раком прямой кишки в зависимости от возраста больного не отмечено.

В развитых странах, имеющих в своем распоряжении популяционный скрининг, также отмечается тренд на снижение заболеваемости. И именно за счет популяции лиц старше 50 лет, то есть целевой аудитории программы скрининга. В то же время, данные исследования показали рост заболеваемости в под-

группе лиц моложе 50 лет. Причем для молодых пациентов более характерно развитие опухолей с неблагоприятным прогнозом — низкодифференцированных, нередко слизистых раков, с наличием перстневидных клеток, с отдаленными метастазами, с низким уровнем микросателлитной нестабильности. В этом ключе, сама идея и хорошо отлаженная система диспансеризации в нашей стране выглядит более выгодной, потому как подразумевает обследование населения уже с 40 лет. Несмотря на это, в России описанная популяция молодых людей, крайне плохо охвачена профилактическими мероприятиями. Данная проблема многогранна: недостаток знаний в вопросах здоровья, отсутствие мотивации, недостаточно развит культ сохранения здоровья в обществе, недоверие к системе здравоохранения.

А ведь это именно то современное поколение, которое демонстрирует большую приверженность факторам риска: ожирение, употребление красного мяса, переработанного мяса, употребление алкоголя, курение, диета с высоким содержанием жира, низкая физическая активность и недостаток клетчатки в рационе. Исследование специфического влияния факторов риска показало, что диета с преобладанием жиров способствует развитию рака проксимальных отделов толстой кишки, употребление красного и переработанного мяса — рака прямой кишки, ожирение и малоподвижный образ жизни — рака ободочной кишки. Ожирение на протяжении последних 40 лет становится глобальной проблемой, не очевидное на первый взгляд, но существенное влияние на здоровье оказывает на протяжении всей жизни больного. Так, доказано, что ожирение и преобладание в рационе жиров оказывает эпигенетические изменения, которые могут запускать механизм канцерогенеза, а наряду с низким содержанием клетчатки — инициировать воспаление и пролиферацию толстокишечного эпителия. В исследовании, в котором изучались различия заболеваемос-

ти между иммигрантами из Азии в США и Великобританию и коренного населения, показано, что именно западный стиль жизни и диета играют ключевую роль в развитии заболевания.

В России скрининговые мероприятия, направленные на своевременное выявление колоректального рака и предраковых заболеваний, погружены в программу диспансеризации взрослого населения. В Самарской области, кроме этого, предприняты дополнительные меры, способствующие увеличению охвата населения профилактическими мероприятиями и повышением их эффективности: программа «Мужское здоровье», оптимизация программы периодических осмотров центром профпатологии, активная образовательная и просветительская деятельность соответствующих подразделений онкологического диспансера. Безусловно, вопрос о достаточном обеспечении I этапа диспансеризации современными тест-системами для количественного определения крови в кале иммунохимическим методом также должен быть решен.

Таким образом, отечественной онкологической службой создана необходимая инфраструктура для обеспечения своевременного выявления злокачественных новообразований толстой кишки. Однако, эффективность работы этой системы низка. И связано это, в первую очередь, на наш взгляд, с тем, что у здорового человека в обществе на сегодняшний день запрос к системе здравоохранения связан с диагностикой и лечением заболеваний, а не сохранением здоровья. Соответственно, это поколение воспитано системой здравоохранения, ориентированной на пациента, а не на здорового человека. И ситуацию коренным образом можно будет изменить, сфокусировавшись на воспитании нового поколения, приверженного философии здоровья. Эти люди будут осознавать ценность информированности о своем здоровье, и возможностях его сохранения, будут

активно вовлечены в инфраструктуру 1Т-технологий в здравоохранении, будут развивать партнерские отношения с врачом и участвовать в принятии решений. И, по всей видимости, эта просветительская, образовательная, активная социально направленная деятельность онкологической службы должна существенно усилить свое присутствие в нашем регионе, что не мыслимо без современных информационных технологий.

Заключение

Безусловно, скрининговые методы исследования, предусмотренные программой обязательной диспансеризации взрослого населения, дают свои плоды, однако развитие современной системы популяци-онного скрининга, с учетом региональных особенностей, позволило бы вывести выяв-ляемость колоректального рака на ранних стадиях на новый уровень. Кроме этого, профилактическая стратегия, которой придерживается онкологическая служба региона, направленная на коррекцию образа жизни, улучшение осведомленности и настороженности населения, повышение мотивации к участию в скрининговых программах, остается оправданной и приоритетной.

Литература

1. Состояние онкологической помощи населению России в 2020 году / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой. — М.: МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2021. — 239 с.

2. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 27 апреля 2021 г. №404н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения».

3. Приказ МЗ СО №1663 от 20.12.2018г «О совершенствовании ранней диагностики болезней системы кровообращения и злокачественных новообразований у мужчин возрастной группы 40-60 лет».

4. Araghi M., Soerjomataram I., Bardot A., et al. Changes in colorectal cancer incidence in seven high-income countries: a population based study // The Lancet Gastroenterology & Hepatology. — 2019. — 4 (7). — P 511-518. https://doi.org/10.1016/s2468-1253(19)30147-5

5. Siegel R., Jakubowski C., Fedewa S., et al. Colorectal Cancer in the Young: Epidemi ology, Prevention, Management // American Society Of Clinical Oncology Educational Book. — 2020. — 40. — P. e75-e88. https://doi.org/10.1200/edbk_279901

6. Austin H., Jane Henley S., King J., et al. Changes in colorectal cancer incidence rates in young and older adults in the United States: what does it tell us about screening // Cancer Causes & Control. — 2013. — 25 (2). — P. 191-201. https://doi.org/10.1007/s10552-013-0321-y