CC BY
15
УДК 617 - 089:616.3:612.67
ОПТИМИЗАЦИЯ РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА В НЕОТЛОЖНОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
А.К. Антонов1, Е.А. Малышев2, А.Н. Гудков3, А.Т. Гречко4
Городская клиническая больница № 81, Москва,
Московский государственный медико-стоматологический университет, Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург
Лечение рака органов желудочно-кишечного тракта является одним из самых сложных разделов онкологии. В большинстве стран мира в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями и смертности от них опухоли органов пищеварения составляют более 50%.
В России ежегодно регистрируются 126 500 новых случаев злокачественных опухо-
1 Антонов Анатолий Кириллович, канд. мед. наук, врач-онколог, ГКБ № 81, тел.: 8(499) 905-15-44.
2
Малышев Евгений Анатольевич, канд. мед. наук, доцент на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ.
3 Гудков Александр Николаевич, заведующий хирургическим отделением, ГКБ № 81.
4 Гречко Александр Тимофеевич, профессор, Военно-медицинская академия, С.-Петербург.
лей желудочно-кишечного тракта, что составляет около 30% всех онкологических заболеваний. Общее число умерших от этих новообразований увеличивается. В 2005 г. в России оно достигло 115 004 человек [1]. Высока доля больных с запущенными опухолями желудка и кишечника. Значительное их число госпитализируют по экстренным показаниям в общелечебные стационары с осложнением опухолевого процесса. Поскольку мы будем говорить об онкологических больных пожилого возраста с данной патологией, то эта проблема становится еще серьезней, потому что у этих больных имеется многочисленная сопутствующая патология.
По данным ВОЗ, экстренные хирургические вмешательства в онкологии в развитых странах мира составляют 35—40% всех вмешательств, а в России — 65—70% [1]. Поскольку радикаль-
ные экстренные операции сопряжены со значительным риском в результате хирургической травмы у пожилых онкологических больных, им выполняют паллиативные вмешательства, главная задача которых состоит в ликвидации и профилактике угрожающих жизни осложнений опухоли: кровотечение, перфорация, стеноз, непроходимость, абсцедирование и др.
Достижения науки и техники последних десятилетий способствовали эволюции подхода к лечению осложненных опухолей желудочно-кишечного тракта и улучшению их исхода. Послеоперационная летальность снизилась с 34—60 до 17—20%, а 5-летняя выживаемость увеличилась с 9—10 до 16—18 %. Однако это связано не только с улучшением хирургической помощи, но и с расширением представлений о неотложной хирургам [1].
В работе Ю.Н. Сухопары с соавт. [8] приведены результаты лечения больных, экстренно госпитализированных с непроходимостью и перфорацией ободочной кишки. В течение 2—3 ч с момента поступления оперировано 19,2% больных. Послеоперационная летальность среди них, а это пожилой возраст, составила 33%. От-сроченно (на 2-е—3-и сутки) оперированы 30,8% поступивших пациентов. Летальный исход наступил у 15% из них. В плановом порядке оперированы 50% экстренно госпитализированных больных. Послеоперационная летальность в этой группе не превысила 10%.
С внедрением новых экономических отношений хирургические отделения общелечебных стационаров стали шире оперировать онкологических больных. В настоящее время хирургические вмешательства у пожилых больных в абдоминальной онкологии все еще сопровождаются недопустимо частыми послеоперационными осложнениями и летальными исходами. Детальная оценка факторов, определяющих увеличение срока послеоперационной реабилитации [2,3,5,6], показала, что хирургический стресс-ответ (эндокринный, метаболический и воспалительный) является наиболее важным индуктором дисфункции различных органов и систем (боль, катаболизм, легочная дисфункция, увеличение потребности миокарда в кислороде, парез желудка и кишечника, дисбаланс коагуляции и фибринолиза).
Периоперационная модуляция хирургического стресс-ответа, вероятно, является наибо-
лее актуальной задачей хирургии и анестезиологии XXI в.
Классический комплексный ответ организма на хирургическую травму впервые описан в 30-е годы прошлого века; в нем выделили начальную гиподинамическую фазу (около 12 ч) и вторичную гипердинамическую (катаболичес-кую) фазу, которая при неосложненном заболевании продолжается около 10 дней [2-7,9,10].
В настоящее время под хирургическим стресс-ответом понимают совокупность патофизиологических изменений в организме, вызванных изменением метаболизма и воспалительной (иммунной) реакцией, индуцированными операционной травмой [6,9,10] (табл. 1).
По данным экспериментальных исследований, нервная система играет ключевую роль в реализации адреналового стресс-ответа на хирургическую травму [6,7].
Для модуляции и купирования стресс-ответа на хирургическую травму у пожилых больных с опухолями желудочно-кишечного тракта в неотложной хирургии были использованы быстродействующие адаптогены-иммуномодуляторы «Витавис» [6] в периоперационном и раннем послеоперационном периоде.
Злокачественная опухоль у больных пожилого возраста является независимым фактором риска инфекции. На основании многих исследований авторы убедительно показали, что инфекционные осложнения у онкологических больных возникают в 3 раза чаще и протекают тяжелее, чем у больных с другой патологией [11,12].
Обширная хирургическая тканевая травма у онкологических больных пожилого возраста в неотложной абдоминальной хирургии приводит к вторичному иммунодефициту различной степени. Нарушения затрагивают практически все
Таблица 1
Системный ответ организма на хирургическую травму
Эндокринный стресс-ответ Системный воспалительный
(иммунный) ответ
Активация симпатической Продукция цитокинов
нервной системы
Секреция гормонов гипофиза Реакция острой фазы
Инсулинорезистентность Нейтрофильный лейкоцитоз
Пролиферация лимфоцитов
звенья иммунной системы. Для послеоперационного периода характерно дальнейшее подавление функционального состояния иммунной системы, обусловленное массивной операционной травмой, наркозом и кровопотерей [4,5,9].
Иммунодефицит является причиной не только увеличения инфекционных осложнений в послеоперационном периоде, но и, по мнению ряда авторитетных исследователей, оказывает отрицательное влияние на продолжительность безрецидивного периода, повышает риск мета-стазирования и снижает продолжительность жизни этих больных [11,12]. Поэтому поиск различных средств и способов повышения неспецифической устойчивости онкологических больных является в настоящее время одним из важных направлений клинической онкологии, иммунологии и фармакологии.
Необходимость иммунокоррекции определяется тем, что удаление патологического очага у онкологических больных не приносит скорого выздоровления. Напротив, хирургическая агрессия, фармакологически недостаточно корректируемая, у ослабленных онкологических больных, да еще и пожилого возраста, вызывает крайнее напряжение компенсаторных и адаптивных механизмов и может индуцировать ме-тастазирование [2,7]. Поэтому с целью повышения устойчивости организма к хирургической травме, защиты и восстановления процессов адаптации, иммунитета, физической активности в раннем послеоперационном периоде у пожилых больных с опухолями желудочно-кишечного тракта были использованы быстродействующие адаптогены-иммуномодуляторы «Витавис».
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Изучен иммунный статус у больных раком желудка и толстой кишки в период предоперационной подготовки и в раннем послеоперационном периоде. В исследование были включены 64 больных пожилого возраста: основную (1-ю) группу составили 16 больных раком желудка и 16 больных раком толстой кишки, оперированных по неотложным показаниям, в возрасте 73 ± 6 лет (61-86 лет).
Пациенты получали адаптогены-иммуномодуля-торы «Витавис» в комплексе предоперационной подготовки, за 3-4 ч перед операцией в виде таблеток (1 таблетка 0,25 г), внутримышечно (1 ампула — 2 мл 0,1% раствора), а также в первые 15 сут послеоперационного периода. Контрольную
(2-ю) группу составили 16 больных раком желудка и 16 пациентов раком толстой кишки, не получавших «Витавис». По антибактериальной терапии, инфузионно-трансфузионной структуре группы не различались.
Критериями эффективности лечения были:
- уровень лимфоцитов и основных субпопуляций иммунокомпетентных клеток;
- уровень иммуноглобулинов в сыворотке крови;
- показатели противоопухолевого иммунитета и функционального состояния лимфоцитов.
У всех больных анализировали исходное состояние и динамику послеоперационных изменений иммунитета и биохимических показателей. Изучался уровень метаболических процессов в лимфоцитах по методу В.Л. Пастушкова (1995).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В результате исследования метаболизма лимфоцитов до и после операции отмечено ослабление метаболических процессов: снижение активности сорбитдегидрогеназы, лактатдегид-рогеназы, глутаматдегидрогеназы и малатдегид-рогеназы.
На 5-е сутки после операции значимо изменялись показатели клеточного иммунитета: снизилось в 1,3 раза абсолютное количество лимфоцитов в обеих группах. При лечении препаратом «Витавис» содержание СБ-положительных лимфоцитов выросло в 1,5 раза, а в контрольной группе — не изменилось.
Изменились показатели гуморального иммунитета: содержание ^М-несущих В-клеток в 1-й группе выросло в 1,7 раза, а во 2-й — в 1,3 раза. У принимавших «Витавис» на 5-е сутки после операции в 1,9 раза выросло содержание ^С-несущих В-клеток; содержание ^М увеличилось в 2 раза в 1-й группе и в 1,3 раза во 2-й. Содержание ^С выросло в 1-й группе в 1,4 раза, во 2-й — в 1,2 раза. В 1-й группе наблюдалось в 2 раза более высокое содержание ^А.
Изменились показатели противоопухолевого иммунитета и функционального состояния лимфоцитов (табл. 2); снизились показатели относительных и абсолютных величин NK-клеток: в 1-й группе в 2 раза, во 2-й — в 2,5 раза. Такие же изменения наблюдались и в показателях реакции торможения миграции лимфоцитов фитогемагглютинином (25 мкг/мл) и КОНА (5 мкг/мл).
Активность глюкозо-6-фосфатдегидрогена-зы, одного из ключевых ферментов циклов, обеспечивающих биосинтетические процессы в клетке, во 2-й группе уменьшилась в 1,2 раза, в 1-й группе — возросла в 1,2 раза. В целом можно отметить, что препарат «Витавис» регулирует основные биохимические процессы, восстанавливая их, в том числе и в иммунокомпе-тентных клетках.
К 15-м суткам после операции изучение клеточного иммунитета показало, что лечение препаратом «Витавис» восстанавливает процентное содержание и абсолютные величины СБ3-и СБ4-положительных лимфоцитов, а также АЕ-розеткообразование и его абсолютное значение.
Таблица 2
Показатели противоопухолевого иммунитета и функционального состояния лимфоцитов на 5-е сутки после операции
Примечание. К табл. 2 и 3 *р < 0,05 — в сопоставлении с показателями до операции, **р < 0,05 — между группами после операции. NK — натуральные киллеры. РТМЛ ФГА и КОНА — реакция торможения миграции лифмоцитов фитогемагглютинином и КОНА.
Таблица 3
Показатели противоопухолевого иммунитета и функционального состояния лимфоцитов на 15-е сутки после операции
Интегральным показателем функционального состояния иммунной системы является индекс дифференцировки Т-лимфоцитов (С04/С08). На 15-е сутки применения адаптогена «Витавис» данный показатель возрастал в 1,7 раза в сравнении с нормой, при снижении его в 1,1 раза во 2-й группе.
В сыворотке крови содержание ^М, ^О, ^А при лечении препаратом «Витавис» увеличилось в 1,6—1,7 раза, а в контрольной группе этот показатель не отличался от исходной величины. Уровень циркулирующих иммунных комплексов в 1-й группе восстановился практически до уровня здоровых людей.
При лечении препаратом «Витавис» наиболее существенные изменения показателей функционального состояния лимфоцитов (табл. 3) отмечены по абсолютным величинам NK-клеток и нормализацией показателей реакции торможения миграции лимфоцитов КОНА и ФГА. На 15-е сутки нормализовалось процентное содержание и абсолютная величина NK-клеток (а в контрольной группе — уменьшилось).
Таким образом, эффект применения препарата «Витавис» у онкологических больных пожилого возраста в ургентной хирургии опухолей желудочно-кишечного тракта (рак желудка и толстой кишки) проявляется комплексным восстановлением показателей противоопухолевого иммунитета и функционального состояния лимфоцитов к 15-м суткам после операции.
Анализ клинической картины заболевания в основной группе больных, где до- и послеоперационное лечение было дополнено быстродействующими адаптогенами-иммуномодуляторами «Витавис», показал значительные положительные сдвиги на 5-е—15-е сутки послеоперационного периода. Хороший результат был получен у 95,93% больных, удовлетворительный — у 4,07%.
ВЫВОДЫ
1. Состояние больных пожилого возраста с опухолями желудочно-кишечного тракта, оперированных по неотложным показаниям, характеризуется комплексным нарушением биохимических и иммунных показателей, снижением резистентности организма.
2. Эффективным фитотерапевтическим средством, корригирующим резистентность ор-
Показатели До операции, п = 32 1-я п группа, = 16 2-я п группа, = 16
КК-клетки, % 13,7 ± 1,3 13,9 ± 1,3* 9,9 ± 1,7**
КК-клетки, тыс/мл 0,33 ± 0,05 0,28 ± 0,04* 0,20 ± 0,02**
РТМЛ (КОНА), % 83,5 ± 8,4 76,4 ± 8,6* 81,4 ± 8,4
РТМЛ (ФГА), % 95,3 ± 9,6 74,5 ± 7,6* 87,3 ± 9,3
Показатели До операции, п = 32 1-я группа, п = 16 2-я группа, п = 16
КК-клетки, % % 13,6 ± 1,2 10,4 ± 1,0* 9,7 ± 1,3**
КК-клетки, тыс/мл 0,32 ± 0,04 0,11 ± 0,01* 0,17 ± 0,02**
РТМЛ (КОНА), % 82,5 ± 8,3 76,4 ± 8,3* 81,3 ± 8,0
РТМЛ (ФГА), % 94,5 ± 9,3 81,3 ± 7,5* 91,0 ± 11,0
ганизма, эмоциональные, иммунные и биохимические нарушения на этапе предоперационной подготовки и в раннем послеоперационном периоде у этих больных является комплекс природных адаптогенов-иммуномодуляторов «Витавис».
3. Курсовой прием адаптогенов «Витавис» позволяет к 5—15-м суткам оптимизировать послеоперационный травматический (раневой) процесс, ускорить восстановление биохимических показателей, клеточного и гуморального иммунитета, уменьшить иммуносупрессивное влияние опухоли, хирургического вмешательства и обезболивания.
4. Неотложные операции у больных пожилого возраста с опухолями желудочно-кишечного тракта в комплексе с адаптивной иммунокор-рекцией позволяет на 10—15 сут сократить послеоперационный период, восстановить функциональную активность, снизить число осложнений, летальность и длительность пребывания больных в стационаре.
5. Данные клинико-иммунологических исследований в нашей работе свидетельствуют об эффективности препарата «Витавис» и целесообразности его использования в качестве имму-номодулятора для оптимизации раннего послеоперационного периода у онкологических больных с опухолями желудочно-кишечного тракта, особенно пожилого возраста.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аксель Е.М., Давыдов М.И., Ушакова Т.И. Злокачественные новообразования ЖКТ: основные статистические показатели и тенденции // Совр. онкол. 2001. № 3. С. 4-21.
2. Антонов А.К., Антонов Ю.К. Применение природных быстродействующих адаптогенов-иммуномодуля-торов в клинической онкологии. М., 2008. С. 35-72.
3. Бочарова O.A., Барышников А.Ю., Давыдов М.И. Фитоадаптогены в онкологии и геронтологии. М.: МИА. 2008. С. 120-198.
4. Белоцкий С.М. Эффект хирургии на фагоцитарную систему больных // Хирургия. 1995. № 2. С. 92-94.
5. Гришина Т.Н. Клиническое значение нарушения иммунитета при хирургических вмешательствах // Анд-рология и генитальная хирургия. 2000. № 2. С. 35-38.
6. Гречко А.Т. «Витавис» — лекарственные комплексы природных быстродействующих адаптогенов. Онкология. Профилактическая и корригирующая биотерапия адаптогенами «Витавис». СПб., 2007. С. 38-40.
7. Гречко А.Т., Антонов А.К., Антонов Ю.К. Сочетан-ная адаптивная фармакологическая коррекция раннего послеоперационного периода при оперативном и комбинированном лечении метастазов опорно-двигательного аппарата // Росс. нац. конгресс «Человек и его здоровье». СПб, 1998. С. 232-234.
8. Сухопара Ю.Н., Майстренко Н.А., Тришин В.М. Основы неотложной лапароскопической хирургии. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2003. С. 191.
9. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. Изменение иммунитета при хирургических вмешательствах // Анн. хирург. гепатол. 1990. Т. 3. № 2. С. 100-110.
10. Яременко К.В. Оптимальное состояние организма и адаптогены. СПб., 2008. С. 88-90.
11. Safdan A., Amstrong D. Infection morbidity in critically ill patients with cancer // Gastrointestinal Endoscopy. 2000. Vol. 52. P. 321-332.
12. Wanevo H.J., Kenedi B.J. Role of splenectomy in gastric cancer surgery // Progress in Gastric Cancer Research. 1997. Vol. 2. P. 979-982.
Поступила 20.04.2009
ВЫШЛА В СВЕТ НОВАЯ КНИГА/ КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ
3-е издание дополненное, с приложениями Под редакцией профессора П.А. Воробьева Издательство НЬЮДИАМЕД 2008 г.
Это издание в 2 раза больше по объему предыдущего
Монография — размышления о качестве медицинской помощи, современном состоянии здравоохранения, рациональных путях его развития. Впервые представлен академический анализ систем лекарственного обеспечения в США, странах Западной и Восточной Европы в сравнение с отечественной системой. Подробно изложена методология фар-макоэкономических (клинико-экономических) исследований, моделирования, методов принятия решений. На многочисленных примерах показаны достижения российских экспертов. Большой раздел посвящен проведению клинико-экономического анализа в медицинской организации, созданию больничного формуляра, стандартов, расчета стоимости медицинских услуг и обоснования тарифов на медицинскую помощь.
Книга адресована главным врачам, начмедам, клиническим фармакологам, членам формулярных комиссий.
М.: Издательство «Ньюдиамед», 2008 г.: 778 с., ISBN 978-5-88107-065-6, формат 60х90/16, твердый переплет, цена 1200 руб., цена с почтовыми услугами 1400 руб. (цена включает НДС 10%).
Адрес: 115446, Москва, Коломенский проезд, 4, ГКБ № 7, Издательство «Ньюдиамед» Тел./факс: 8-499-782-31-09, 8-495-609-13-57 E-mail: mtpndm@dol.ru, www.rspor.ru,www.zdravkniga.net,www.zdrav.net
