CC BY
14
УДК 617.3: 616 - 089.2
МЕТАЛЛОПОЛИМЕРНОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ КОСТЕЙ ПРИ ПЕРВИЧНЫХ И ВТОРИЧНЫХ ОПУХОЛЯХ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
А.К. Антонов, М.В. Цымбал, Ю.К. Антонов, A.B. Осипов, А.Т. Гречко
ГКБ № 81, Москва,
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург
Проведено хирургическое лечение 30 больных с опухолями и первичным и метастатическим поражением диафизов костей с применением метода металлополимерного эндопротезирования. Все больные получали специфическую лучевую и химиотерапию. Использование быстродействующих адаптогенов-иммуномодуляторов оптимизировало состояние больных по большинству показателей. После операции эндопротезирования значительно повышается возможность сохранения функции конечности, самообслуживания и посильного труда, иногда на несколько лет.
Ключевые слова: опухоли костей, металлополимерное эндопро-тезирование костей, пожилой возраст
Key words: the method of metal-polymer endemic prosthetic appliance was used for surgical
Опухоли и метастатическое поражение костной ткани в настоящее время в практике современной онкологии занимают одно из первых мест. По данным зарубежных и отечественных авторов (Катзнер, 1988; Колен, 1992; Свеги Г.З., 1994; Махсон А.Н., Трапезников H.H., 1997), опухоли костей встречаются в любом возрасте, отличаются сложностью лечения при выполнении сохранных операций, связанных с дефектом костной ткани. В связи с этим возникает необходимость оказания хирургического пособия с возмещением дефекта костной ткани, разрушаемой как первичной опухолью, так и метастатическими очагами. До 72% больных первичными опухолями костей находятся в возрасте до 30 лет, из них 30% детей в возрасте до 15 лет (H.H. Трапезников, 1999 г.). Метастатическое поражение костной ткани у онкологи-
ческих больных возможно в любом возрасте. Так, метастазы в кости наблюдаются при раке молочной железы в 60—90% случаев, при раке почки — в 20—30%, при раке предстательной железы — в 10—20% случаев. Чаще всего (около 30—40%) поражается диафиз трубчатых костей. Впервые методику замещения пораженной костной ткани, ее протезирования с использованием быстро твердеющего полимера («костного цемента») воплотил в практическую хирургию А.В. Воронцов (1977 г.). Эта методика в своих основных этапах используется и в настоящее время. У больных данного профиля в современной практике используют разной степени сложности радикальные методы хирургического лечения, включая ампутацию, экзартикуляцию, резекцию, в разной степени нарушающие функцию опорно-двигательного аппарата.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
На базе ГКБ № 81 г. Москвы нами проведено хирургическое лечение 30 больных опухолями и первичным и метастатическим поражением диафи-за костей. Использован метод металлополимерно-го эндопротезирования, позволяющий сохранить и реконструировать пораженный опухолью сегмент. Использование жидкого «костного цемента» позволяет с учетом индивидуальных особенностей формы костей и суставов восполнить дефект отсутствующей кости, а наполнитель — метилметакрилат локально повышает температуру ткани до 70°С, что способствует деструкции оставшихся опухолевых клеток. Армирование пластмассы металлической конструкцией обеспечивает ее прочность (рис. 1, 2). Все прооперированные пациенты получали специфическое лечение в ЦНИРРИ МЗ РФ по стандартным схемам лучевой и химиотерапии опухолей (цитостатики, гормональные препараты, бифосфо-наты, иммуномодуляторы), а также системную лучевую терапию метастроном или стронция хлоридом (89Яг). Применение комплекса быстродействующих адаптогенов — иммуномодуляторов «ВИТАВИС» позволило оптимизировать послеоперационную динамику биохимических и иммунных показателей,
снизить риск осложнений и ускорить заживление раны, улучшить адаптацию эндопротеза в организме, сократить послеоперационный период. В табл. 1 приведены характеристики клинических данных больных и оперативных вмешательств.
Все больные с опухолью костей были обследованы с помощью клинических, рентгенологических, радионуклидных, гистоморфологических, иммунологических и биохимических методов, а также компьютерной и магнитно-резонансной томографии, трепанбиопсии. В предоперационном и послеоперационном периодах оценивались клинические, биохимические и иммунологические показатели крови. Больные по этапам проходили обследование:
1. Изучение рентгенограмм, данных КТ, МРТ для уточнения объема резекции патологического участка кости.
2. Подбор металлических конструкций в зависимости от предполагаемой методики проведения операции и предполагаемого расхода «костного цемента».
Изготовление хирургических металлоконструкций проводилось при консультативном участии специалистов фирмы «АРЕТЕ».
Рис. 2. Хондросаркома III—IV пястных костей после операции металлполимерного эндопротези-рования.
Оперативное вмешательство нами проводилось с учетом известных методов металлополимерного эн-допротезирования диафизарных дефектов кости при опухолевом процессе.
Методики металлополимерного эндопротезирова-ния диафизарных дефектов кости при опухолевых процессах: I — дефект после резекции, II — интро-
медуллярное эндопротезирование, III — накостное эндопротезирование, IV — накостное эндопротезирование, усиленное двумя пластинками, V — эндо-протезирование с использованием индивидуальных металлоконструкций.
Особенности металлополимерного эндопротези-рования:
1. Резекция патологического участка кости в пределах здоровых тканей.
2. Использование большого количества, иногда свыше 100 г «костного цемента», что позволяет полностью замещать значительные дефекты костной ткани.
3. Металлополимерное эндопротезирование является органосохранной операцией, поэтому во время оперативного вмешательства хирург, «как скульптор», воспроизводит утраченный фрагмент, что является «трудоемким и искусным рукоделием» (Воронцов Н.В., 1985).
Послеоперационное ведение больных включало: функциональную раннюю реабилитацию, инфузион-но-трансфузионную терапию в течение 5—7 дней, адаптивно-иммуномодулирующую терапию в течение 10—15 дней, антибактериальную терапию в течение 10 дней. После выписки из стационара больные получали системную лучевую терапию метаст-роном или стронция хлоридом ( Sr).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
У 30 больных после хирургических операций металлополимерного эндопротезирования изучены иммуннологические и биохимические показатели, включая показатели противоопухолевого иммунитета, функционального состояния лимфоцитов, клеточно-гуморального иммунитета. Исследования показали, что у больных наблюдается статистически значимое снижение в 1,3 раза показателей клеточного иммунитета, в
Таблица 1
Клиническая характеристика пациентов и оперативное вмешательство
Нозологические формы Пол Возраст, годы Всего Название операции
м ж до 70 70-75 свыше 75
Первичные злокачественные опухоли: остеогенная саркома хондросаркома 2 1 3 - - 3 Металлополимерное эндо-протезирование диафиза бедренной и плечевой костей
Метастазы в кости с деструкцией: рака молочной железы гипернефроидного рака почки рака предстательной железы рака легкого 9 18 1 14 12 27 Металлополимерное эндо-протезирование диафизов бедренной, плечевой и боль-шеберцовой костей
Общее количество 11 19 4 14 12 30
первую очередь за счет Т-лимфоцитов (СБ3+), а также снижение количества активных розет-кообразующих клеток, что соответствует Т-им-мунодефициту. Снижены некоторые показатели гуморального иммунитета (снижение содержания ^М), что может быть вызвано длительным воздействием опухоли на организм. Снижение противоопухолевого иммунитета проявляется снижением процента NK-клеток.
Оценка фармакологического действия неспецифической инфузионно-трансфузионной терапии и специфической адаптивно-иммуномоду-лирующей терапии проведена в двух группах (1-я — основная, 2-я — контрольная) по 15 больных, имевщих одинаковое нарушение иммунитета, и получавших в основной группе быстродействующие адаптогены «ВИТАВИС» (таблетки 150 мг, 0,1% стерильный раствор в ампулах по 1 мл). На 5-е сутки после операции в основной группе значимо изменились показатели клеточного иммунитета: содержание СБ4+-клеток выросло в 1,5 раза, а в контрольной группе не изменилось. Процентное соотношение СБ8+-кле-ток также было больше в 1-й группе — в 1,6 раза по отношению к контрольной. Другие изменения в клеточном иммунитете были недостоверны. Исключение составило снижение отношения СБ4/С08, которое в обеих группах были меньше нормы в 1,4 раза. Показатели гуморального иммунитета также имели положительную реакцию — в основной группе по сравнению с контрольной увеличилось почти в 2 раза содержание ^М, ^О, ^А. Основные результаты сравнения представлены в табл. 2 и 3.
Таким образом, к 15-м суткам послеоперационного лечения больных с опухолью костей быстродействующими адаптогенами — иммуномо-дуляторами происходит значимое комплексное восстановление показателей клеточного и гуморального иммунитета, противоопухолевого иммунитета и функционального состояния лимфоцитов. Оценка отдаленных результатов показала, что в основной группе в 78% случаев получены хорошие, а в 21% случаев удовлетворительные результаты. Больные наблюдались от 3 мес до 5 лет. Летальный исход наступил у 3 больных через 5 месяцев после операции от про-грессирования основного заболевания. В раннем послеоперационном периоде больные вставали на ноги на 3—7 сутки и начинали ходить с дополни-
тельной опорой (тростью), а на 10—15-е сутки полностью обслуживали себя и передвигались без дополнительной опоры; значительно реже отмечалась боль в оперированном органе, и большинство больных оценивали качество своей жизни как хорошее. Эти результаты подтверждают эффективность метода металлополимерного эн-допротезирования дефектов костей, пораженных опухолями. Рентгенологическое исследование показало прочную фиксацию эндопротезов. При оценке отдаленных функциональных результатов через 3—5 лет после операции уста-
Таблица 2 Противоопухолевой иммунитет и функциональное состояние лимфоцитов
Показатели До операции, п = 30 На 5-е сутки после операции
с иммуномо-дулятором, п = 15 контроль, п = 15
Ш - клетки,% 13,6 ± 1,2 10,4 ± 1,0* 9,7 ± 1,3**
Ж- клетки, абс., 0,32 ± 0,04 0,11 ± 0,01* 0,17 ± 0,02** тыс./мл
РТМЛ% (КОНА) 82,5 ± 8,3 76,4 ± 8,3* 81,3 ± 8,0 (5 мкг/мл)
РТМЛ% (ФГА) 94,3 ± 9,5 81,2 ± 7,4* 90,0 ± 10,0 (25 мкг/мл)
Примечание. * р < 0,05 — в сопоставлении с показателями до операции; ** р < 0,05 — между группами после операции. В табл. 2 и 3 NK — натуральные киллеры, РТМЛ — реакция торможения миграции лейкоцитов, ФГА — фитогемагглютинин.
Таблица 3 Противоопухолевой иммунитет и функциональное состояние лимфоцитов
На 15- е сутки
Изученные по- До опера- после операции
ции, п = 30
казатели с иммуномо-дулятором, п = 15 контроль, п = 15
Ж - клетки,% 13,6 ± 1,2 13,9 ± 1,2* 9,9 ± 1,5**
Ж- клетки, абс., 0,32 ± 0,04 0,27 ± 0,03* 0,20 ± 0,02** тыс./мл
РТМЛ% (КОНА) 82,5 ± 8,3 75,4 ± 8,5* 80,3 ± 8,3 (5 мкг/мл)
РТМЛ% (ФГА) 94,3 ± 9,5 73,4 ± 7,5* 87,3 ± 9,3 (25 мкг/мл)
Примечание. * р < 0,05 — в сопоставлении с показателями до операции. ** р < 0,05 — между группами после операции.
Рис. 3. Тот же больной после операции удаления хондросаркомы правой кисти и металлополимерного эндопротезирования. а — ранний результат. б — отдаленный результат.
новлено, что операция эндопротезирования не влияет на динамику опухолевого процесса. После сохранной операции при метастазах в кости вероятность излечения невелика, однако возможность сохранения функции конечности, самообслуживания и посильного труда вполне реальна иногда даже на несколько лет.
ВЫВОДЫ
1. Металлополимерное эндопротезирование является эффективным методом хирургического лечения больных с опухолями костей.
2. Этот вид хирургического лечения менее сложен в исполнении, чем стандартное эндопротезирование, позволяет замещать большие дефекты костной ткани и экономически доступен большинству онкологических больных.
3. Дополнительное применение в пред- и послеоперационном периоде быстродействующих иммуномодуляторов — адаптогенов сокращает послеоперационный период, уменьшает вероятность послеоперационных осложнений и улучшает качество жизни больных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Воронцов A.B. Индивидуальное эндопротезирование суставов и дефектов костей конечностей при оперативном лечении больных с опухолями скелета. Вестник хирургии 1977; 4: 64-67.
2. Воронцов A.B. Лечение остеогенных сарком бедренной кости. Вестник хирургии 1987; 9: 42-45.
3. Гречко A.T. Физиологические механизмы адаптации и ее фармакологическая коррекция быстродействующими адаптогенами — иммуномодуляторами. Между-нар. мед. обзоры. 1994; 2 (5): 330-333.
4. Неверов B.A., Шильников B.A., Антонов A.K., Антонов Ю.К. и соавт. Сохранные операции в комплексном лечении больных с опухолями опорно-двигательного аппарата. Матер. 1-го междунар. симпоз. пластической и реконструктивной хирургии в онкологии. М. 1997. С. 87.
5. Махсон A.H. Эндопротезирование как восстановительный этап адекватного оперативного вмешательства у больных с опухолями длинных трубчатых костей В кн.: Эндопротезирование в травматологии и ортопедии. - М.: ЦИТО им. Приорова, 1993. 90-94.
6. Трапезников H.H. Опухоли костей. М.: Медицина, 1986.
7. Kelm N., Schmidtlaver G. Die operativ therapie metastasen-bedingter pathologischen Frankturen. Chie. Prax. 1992; 447: 679-685.
8. Schajowich Z. Tumoros and tumorlike lesions of bone: pathology, radiology and treatment. Berlin/Heidelberg: Springer. 1994; 616-619.
Поступила 04.03.2007
