CC BY
176
И.С. Стилиди,
д.м.н., проф., ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, г. Москва, Россия, e-mail: info@ronc.ru И.А. Дорошев,
к.м.н., ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, г. Москва, Россия, e-mail: i.doroshev@ronc.ru В.М. Кулушев,
к.м.н., ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, г. Москва, Россия, e-mail: kulushev@rambler.ru Д.А. Рябчиков,
д.м.н., в.н.с., ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, г. Москва, Россия, e-mail: dr.denisr@mail.ru
О.В. Крохина,
к.м.н., ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, г. Москва, Россия, e-mail: kroha-os@mail.ru
B.Е. Груздьев,
к.м.н., ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, г. Москва, Россия, e-mail: vadimgru@yandex.ru
C.А. Артемьев,
Государственная корпорация по атомной энергии «Росатом», Москва, Россия, e-mail: artser@rambler.ru С.Н. Ильин,
Государственная корпорация по атомной энергии «Росатом», Москва, Россия, e-mail: Tps555@mail.ru А.М. Казаков,
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, г. Москва, Россия, e-mail: kazakovich873@gmail.com И.А. Дудина,
Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова, Москва, Россия, e-mail: miss.rowe@yandex.ru Л.А. Гетажеева,
аспирант НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина Минздрава РФ, e-mail: lusena@gmail.com
ОПТИМИЗАЦИЯ РАБОТЫ ОПЕРАЦИОННОГО БЛОКА В УСЛОВИЯХ ВЫСОКОГО ПАЦИЕНТООБОРОТА С ПРИМЕНЕНИЕМ БЕРЕЖЛИВЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
УДК 614.2
Стилиди И.С., Дорошев И.А., Кулушев В.М, Рябчиков Д.А., Крохина О.В., Груздьев В.Е., Артемьев С.А., Ильин С.Н., Казаков А.М., Дудина И.А., Гетажеева Л.А. Оптимизация работы операционного блока в условиях высокого пациентообо-рота с применением бережливых технологий («НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, г. Москва, Россия) Аннотация. Предложены методы оптимизации работы операционного блока. Показана эффективность и обоснованность внедрения данных методов в работу как операционного блока, так и в подразделения, участвующие в предоперационной подготовке. Проанализирована эффективность нововведений на примере двух отделений хирургического профиля. Дана оценка результата.
Ключевые слова: оптимизация, операционный блок, хирургия.
с
#хс
Введение во всем мире. Сегодня эффективная работа лю- ^^
□ беспечение населения доступной медицин- бого лечебно-профилактического учреждения ^^^^^^
ской помощью высокого качества - основ- (ЛПУ) зависит не только от уровня оказываемой ^Г
ная задача учреждений здравоохранения в нём помощи, но и от экономических показателей,
© И.С. Стилиди, И.А. Дорошев, В.М. Кулушев, ДА. Рябчиков, О.В. Крохина, В.Е. Груздьев, С.А. Артемьев, С.Н. Ильин, А.М. Казаков, И.А. Дудина, Л.А. Гетажеева, 2019 г.
№ 3 Менеджер
поэтому при планировании работы ЛПУ важно достигать максимально благоприятных исходов лечения пациентов при сохранении экономической рентабельности учреждения. Опыт распределения бюджета крупных зарубежных медицинских центров свидетельствует о том, что 40% и более общих расходов больницы связано с содержанием операционного блока (ОБ), но и доход клиник на 70% формируется из средств, полученных в результате хирургического лечения пациентов [1—4]. В Российской Федерации ОБ крупных ЛПУ также являются как главной статьей расходов, так и основным источником доходов, но получение точных статистических данных затруднительно.
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ - ведущий онкологический центр страны, в котором ежегодно увеличивается поток пациентов, внедряются сложные современные технологии, расширяются показания к хирургическому лечению и существует реальная потребность в увеличении числа операций и разумном использовании имеющихся человеческих и материальных ресурсов. В данной статье на примере оптимизации ОБ ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ будут рассмотрены основные проблемы, сопровождающие предоперационный и операционный этапы при плановом хирургическом лечении, предложены рациональные варианты их устранения, представлена новая модель ведения пациента, нуждающегося в хирургическом лечении, а также определены ее достоинства и недостатки в сравнении с первоначальным вариантом.
Модель и методология, использовавшиеся для оптимизации ОБ, были основаны на примере успешного проекта «Бережливая поликлиника», разработанном и внедренном в практику Госкорпорацией «Росатом» совместно с Министерством здравоохранения РФ. Помимо этого специалисты Госкорпорации «Росатом» непосредственно принимали участие в разработке и планировании оптимизации ОБ.
Данная работа проводилась на базе ведущего онкологического центра Российской Федерации ФГБУ «НМИЦ онкологии имени Н.Н. Блохина» Минздрава России при поддержке государственной корпорации «Росатом». В состав ФГБУ «НМИЦ онкологии имени Н.Н. Блохина» входит более 30 клинических отделений, из них хирургических - 16, что обеспечивает годовой пациентооборот более 20 тысяч человек. При этом ресурсы онкоцентра лимитированы: функционирует 16 операционных залов, медицинская аппаратура распределена неравномерно, возможны задержки срочного гистологического исследования
при большой загруженности патологоанатомического отделения, число коек в хирургических и реанимационных отделениях ограничено. Это ещё раз говорит о необходимости в оптимизации для преодоления вышеперечисленных трудностей.
Цель исследования
Целью работы было улучшение качества оказания медицинской помощи хирургическим пациентам путём оптимизации предоперационной подготовки и работы ОБ.
Для достижения поставленной цели исследования разработаны следующие задачи:
• увеличение количества операций;
• уменьшение продолжительности среднего предоперационного койко-дня;
• создание простой и эффективной системы долгосрочного (недельного) планирования работы ОБ;
• оптимизация работы поликлиники и стационара при ведении хирургического пациента;
• максимальное использование материальных, человеческих и организационных ресурсов медицинского учреждения;
• минимизация временных потерь в течение рабочего времени;
• повышение удовлетворенности пациентов, врачей и среднего медицинского персонала.
Для достижения цели и успешного выполнения задач исследовательская группа чётко стратифицировала исследование на принципиально важные этапы:
1. Создать рабочую группу разнопрофильных специалистов, заинтересованных в оптимизации работы онкологического центра и операционного блока в частности.
2. Представить существующую поэтапную схему оказания медицинской помощи пациенту с момента определения показаний к хирургическому лечению до прибытия пациента в стационар после окончания операции.
3. Определить временные промежутки и задействованный персонал для каждого этапа изучаемого процесса.
4. Выявить проблемы, сопровождающие каждый этап работы.
5. Предложить идеи по решению данных проблем, разработать доступные стратегии для их осуществления.
6. Под пристальным контролем со стороны рабочей группы внедрить новые методики в повседневную клиническую практику, определить их достоинства и недостатки.
енеджер № 3
здравоохранения 2019
7. Сравнить разработанную модель оказания медицинской помощи с ее первоначальным вариантом, основываясь на объективных критериях (количество операций за промежуток времени, время случая, адаптированный процент использования операционных и др).
8. Представить заключение об оптимизации работы ОБ и предоперационных процессов в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина».
Для достижения желаемой цели были применены разнообразные эмпирические и теоретические методы научного исследования: методами анализа и синтеза были выделены основные проблемы организации ОБ и разработана многоэтапная система их решения, методом идеализации создана «идеальная модель» ведения хирургического пациента, а использование метода восхождения от абстрактного к конкретному позволило внедрить часть идей в клиническую практику.
На начальном этапе работы были изучены архивные данные и составлено описание каждого хирургического отделения. Это позволило создать своеобразную «группу контроля», в сравнении с которой будут оценены результаты исследования.
Важность медицинского менеджмента в оптимизации работы ОБ
В американской и европейской литературе более 20 лет обсуждается вопрос, кто является наиболее подходящим медицинским менеджером для управления ОБ: хирург, анестезиолог или медицинская сестра. Исторически сложилось так, что хирург или анестезиолог чаще занимают данную должность, т.к. медицинские сестры в связи со спецификой работы более заинтересованы в решении проблем материальной обеспеченности (лекарственными препаратами, шовным материалом, инструментами), чем в интенсивном использовании ОБ и обеспечении пациентов высококачественной медицинской помощью [6, 7]. Однако исследование Нью-Йоркского общества анестезиологов 2016 г. сообщает, что медицинские сестры управляют 46% ОБ больниц, 54% ОБ находятся под управлением анестезиологов и 16% под управлением хирургов, причем 18% опрошенных заявили о командном управлении ОБ [6]. Разумное управление может повысить эффективность работы ОБ, а ненадлежащее руководство может препятствовать оптимальному использованию ресурсов, поэтому на сегодняшний день в «opération room management»
распространено мнение, что лидерские и интеллек туальные качества имеют первостепенное значение при выборе руководителя ОБ, а не его профессия [8]. Способность к междисциплинарному сотрудничеству, быстрому и локальному разрешению конфликтов, эффективное обеспечение контроля, рациональное распределение ресурсов, наличие авторитета среди врачей и медсестёр, поддержка начальства - основные качества, необходимые руководителю ОБ ЛПУ [6-9].
В рабочую группу НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина по оптимизации оказания медицинской помощи пациенту, нуждающемуся в хирургическом лечении, вошли 5 анестезиологов, 10 хирургов, 10 медицинских сестер, 3 патоморфологов. На пост заведующего ОБ был выбран хирург-онколог высшей категории, кандидат медицинских наук, проработавший в онкологическом центре более 15 лет.
Недостатки имеющейся модели оказания медицинской помощи хирургическому пациенту
Операционный блок - это изолированная от других частей больницы система, которая имеет собственный распорядок дня, сложное и дорогое медицинское оборудование, специальный медицинский персонал, но при этом функционирование ОБ напрямую зависит от предоперационных и постоперационных процессов. Поэтому при оптимизации работы ОБ недостаточно рассматривать варианты реорганизации работы только операционных комнат, важно усовершенствовать весь комплекс оказания медицинской помощи пациенту с момента определения показаний к хирургическому лечению (амбулаторный этап) и до окончания оперативного вмешательства. Существующая модель складывалась исторически, за 65-летнюю историю онкологического центра она несколько раз пересматривалась, но кардинальных изменений предпринято не было. Изменение системы финансирования ЛПУ, контроль за абсолютными показателями эффективности работы ОБ, ограниченность в материальных и человеческих ресурсах - новые факторы, преследующие деятельность любого современного медицинского учреждения. Именно поэтому на следующем этапе работы мы не могли обойтись без представления в виде схемы существующей модели оказания медицинской помощи хирургическому пациенту, выявления ее проблем и временных промежутков каждого из её этапов (рис. 1).
с
#ис
№ 3
2019
Менедже,
АМБУЛАТОРНЫЙ ЭТАП
№ Этап медицинской помощи Временные затраты № Проблема
1. Консультация пациента в поликлинике, опреде- 15-30 мин. 1. Неполное обследование пациента
ление показании врачом-онкологом к хирургическому лечению 2. Невозможность определения группы крови на амбулаторном этапе
3. Отсутствие консультации анестезиолога
2. Прохождение комиссии по госпитализации 20-30 мин. 1. Заседание комиссии по госпитализации 2 раза в неделю
ХИРУРГИЧЕСКИЙ СТАЦИОНАР
№ Этап медицинской помощи Временные затраты № Проблема
1. Составление плана операции 15-30 мин.
2. Прохождение дополнительных обследовании, необходимых для хирургического лечения 1-2 дня 1. Госпитализация недообследованных пациентов
2. Отсутствие электронной формы осмотра (консультации) анестезиолога
3. Неоправданно превышенная продолжительность предоперационного койко-дня
3. Согласование плана операции с отделением переливания крови 30-60 мин. 1. Отсутствие нужной крови в необходимом количестве
4. Согласование плана операции с отделением реанимации 10-60 мин. 1. Отсутствие свободных коек в отделении
2. Отсутствие суточного поста пробуждения
5. Согласование плана операции на следующий день с заведующим ОБ 10-40 мин. 1. Неравномерная наполняемость ОБ в различные дни (простой/переполнение)
2. Отсутствие электронной системы длительного (недельного) планирования работы ОБ
6 Согласование плана операции с заведующим отделением анестезиологии 10-30 мин.
7. Электронная рассылка и подпись главного врача и заведующего отделением переливания крови 1-2 сут. 1. «Ручное» управление процессом
2. Отсутствие электронных подписей и интеграции с системой ГИС
3. Отсутствие точного времени операции
ОПЕРАЦИОННЫЙ БЛОК
№ Этап медицинской помощи Временные затраты № Проблема
1. Подача пациента в ОБ 15-60 мин. 1. Поздняя подача пациента
2. Нехватка лифтов
3. Отсутствие транспортировочной бригады
4. Отсутствие предоперационной комнаты
5. Длительное неопределенное ожидание пациента при 2-й и 3-ей очереди
2. Введение в анестезию 10-60 мин.
3. Подготовка пациента и оборудования к операции 10-30 мин. 1. Неравномерное распределение медицинского оборудования по ОБ
4. Операционный прием 30 мин. -10 часов 1. Отсутствие online мониторинга операционных
2. Отсутствие службы переливания крови в операционном блоке
3. Увеличение времени срочного гистологического исследования до 20-60 мин.
4. Ненормированный рабочий день медицинского персонала
енецжер № 3
здравоохранения 2019
5. Пробуждение пациента, подготовка к переводу в отделение 10-60 мин. 1. Отсутствие готового перевязочного материала
2. Отсутствие возможности заполнения online документации
6. Перевод пациента в комнату пробуждения/ реанимацию 10-60 мин. 1. Нехватка лифтов
2. Отсутствие транспортировочной бригады
7. Текущая уборка операционной комнаты 30-60 мин. 1. Нехватка младшего медицинского персонала
2. Нехватка специально обученного младшего медицинского персонала
8. Вторая и третья очередь хирургических операций 1-2 часа 1. Длительное неопределенное ожидание пациента при 2-й и 3-ей очереди
2. Отсутствие механизмов переноса операции
3. Ненормированный рабочий день медицинского персонала
9. Окончание операционного дня 16-00 1. «Затягивание» времени последней запланированной операции
Рис. 1. Модель ведения пациента с момента определения показаний к хирургическому лечению и до окончания оперативного вмешательства с определением проблем и временных промежутков каждого из этапов.
После обсуждения сложившейся системы оказания медицинской помощи хирургическому пациенту было выявлено более 30 проблем, сопровождающих 10 предоперационных и 10 интраоперационных этапов. Отмечено, что временные рамки многих этапов не детерминированы и могут варьировать в 2-5 раз, поэтому говорить о долгосрочном эффективном планировании при сохранении данной системы невозможно. С другой стороны, стало понятно, что усовершенствование медицинской помощи хирургическому пациенту реально выполнимо и в перспективах - повышение показателей эффективности работы ОБ (количество операций за промежуток времени, время случая, адаптированный процент использования и др.), а также предоперационной системы (продолжительность предоперационного койко-дня, планирование работы комиссии по госпитализации и др.).
Изучив отечественную и зарубежную литературу по данному вопросу, мы не обнаружили ни одного источника, который бы производил такую комплексную оценку пред- и интраоперационного процесса. Чаще всего авторы разделяют единый процесс работы ОБ на составляющие этапы для определения задействованных временных, материальных и человеческих ресурсов с целью разработки сложных моделей стохастического программирования [10-13]. На данном этапе исследования разработка такой модели преждевременна, все проблемы изначально необходимо решить на практическом уровне и эффективно реорганизовать систему, а затем уже переходить к теоретическим расчётам.
Методы
Разработка и внедрение путей решения заявленных проблем: ранее уже было сказано, что эффективность оказания медицинской помощи хирургическому пациенту складывается из двух взаимосвязанных процессов. Первый из них - предоперационный, он включает как амбулаторный, так и стационарный этап. Основной критерий его эффективности - средняя продолжительность предоперационного койко-дня. Интра-операционный процесс, происходящий в ОБ - второй важный компонент, и его эффективность оценивает большое количество показателей, конечная цель которых - увеличение числа хирургических операций. Ниже будут представлены стратегии по модернизации этих показателей, реализуемые в онкоцентре.
Снижение средней продолжительности предоперационного койко-дня
Большинство пациентов, поступающих на хирургическое лечение в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Бло-хина, нуждаются в сложных операциях, подготовка к которым - длительный процесс, включающий консультации разнопрофильных специалистов, значительное количество инструментальных и лабораторных исследований. Конечно, полная предоперационная оценка необходима для минимизации осложнений, но существуют пути ее оптимизации без ущерба качеству.
Многие иностранные коллеги выделяют главную причину увеличения продолжительности предоперационного койко-дня - плохую междисциплинарную координацию среди врачей. В исследовании
С
«КС
№ 3
2019
Менедже,
Chamberlain M. и Dwyer R. 2015 г. было продемонстрировано, что создание еженедельного междисциплинарного совещания и улучшение коммуникации между специалистами с целью формализации ведения пациента снизило периоперационное пребывание в колоректальном стационаре с 30,1 до 5,7 дней (p<0,01), что привело к ежегодной экономии более 177.000 фунтов стерлингов [14]. Кроме того, многие современные исследования сообщают, что длительное пребывание в стационаре - независимый предиктор развития инфекционных послеоперационных осложнений [15, 16].
Изучив архивные данные, рабочая группа выяснила, что средняя продолжительность предоперационного койко-дня в хирургическом стационаре НМИЦ им. Н.Н. Блохина составляет 7-8 суток. После длительного обсуждения этого вопроса и выяснения основных причин (рис. 1) были предложены и внедрены в рутинную практику следующие стратегии уменьшения средней продолжительности предоперационного койко-дня:
1. Усовершенствование системы анестезиологической службы
До 2018 года в нашем учреждении первичная консультация анестезиолога происходила после госпитализации пациента в хирургическое отделение. Это часто приводило к переносу операции для проведения дополнительных исследований, а порой и к отмене операции из-за её функциональной непереносимости пациентом. В то же время, по мировым данным, предоперационное обследование, осуществляемое анестезиологом, является клинической основой пе-риоперационного ведения пациента и может снизить частоту осложнений и улучшить результаты лечения пациентов. (Клиническая анестезиология под ред. Миллера, СПб, из-во «Человек», 2016 г., 2 том, с. 1061).
Для исправления ситуации в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина с 28 апреля 2018 г. организован и функционирует кабинет врача анестезиолога-реаниматолога в научно-консультативном отделении. Пациент, которому показано хирургическое лечение, осматривается анестезиологом на поликлиническом этапе. Разработан алгоритм направления пациентов на консультацию анестезиолога-реаниматолога. Он включает в себя «фильтр отбора» пациентов: отсутствие значимой сопутствующей патологии, молодой возраст и планируемая операция малого риска позволяет госпитализировать больного без данной консультации. Но это только при условии того, что выполнены все необходимые в данной ситуации
инструментально-лабораторные исследования, список которых также разработан.
Остальные пациенты осматриваются анестезиологом-реаниматологом, оценивается исходный функциональный статус (ASA-PS), анализируются данные обследования и объективного осмотра, периопера-ционный риск стратифицируется по международным шкалам (риски сердечно-сосудистых осложнений RCRI и NSQIP MICA, дыхательных растройств - ARISCAT, венозных тромбоэмболических осложнений - Caprini). Разработанный и внедрённый в нашем учреждении электронный бланк осмотра позволил увеличить пропускную способность кабинета анестезиолога-реаниматолога (рис. 2). Все пациенты, которым показана консультация, получают её максимально оперативно как по электронной записи, так и в порядке «живой» очереди. Результаты назначенных анестезиологом дополнительных исследований оцениваются на повторном (если необходимо) осмотре, и пациент получает допуск к госпитализации, которая максимально приближается к дате планируемой операции. Это позволило снизить средний предоперационный койко-день с 8 до 2, что резко снизило продолжительность госпитализации и подтвердило данные зарубежных исследований по этой организационной теме (17-18).
Ежедневно в среднем 20-25 пациентов консультируются с анестезиологом в поликлинике. Применение электронной формы и ее синхронизация с электронной историей болезни позволяет в короткие сроки оценить состояние пациента накануне и непосредственно перед операцией.
2. Раннее согласование плана операции с отделением переливания крови
После обсуждения рабочей группой особенностей согласования плана операции с отделением переливания крови оказалось, что на данном этапе происходят значительные временные задержки. Было предложено составлять электронную заявку на кровь для отделения переливания крови на амбулаторном этапе, что требует первичного определения антигенных характеристик крови в поликлинике. При раннем согласовании плана операции отделение переливания крови располагало временем для решения проблемы отсутствия нужной крови. Привлечение доноров, закупка определённой крови - возможные пути решения проблемы. С мая 2018 г. в НМИЦ им. Н.Н. Блохина электронная заявка на кровь активно внедряется в амбулаторную систему подготовки пациента к хирургическому лечению.
енеджер № 3
здравоохранения 2019
«НУ *ТМИЦ йнЮЛсМкМ ш г [V. КНСТЖуТ ЕПИИ№ССКйА (ЖЮПОПМ [Q4.00 ДО-ОД.)_
Л. С ИК№
27.11.2018 Осмотр (консультация) орачом-ансстсзмологом-рсаниматологом первичный Воарлст; 70 лег Роет (см); 155; Вес (кг): 94; Предсказанным все тела (кг); 47.87; ИМТ; Ж.(Я
С 18.7 Злокгч. нопообр. сигмовидной кишки Метастым б печень. Состояние после реаекцни С 2. 3. 7,влн«м, РЧА С 4а. 46 печени. чрнбрюшннной рекмеции рет-осюиоидного отдела толстом кншм 00.00.17. Мстастлэ а С 4 печени ?
Предполагаемый объем операции: Предположительная продолжительность операции:
Предикторы трудной масочной вентиляции/интубации: Шкала Малломпати: I Сердечно-сосудистая система: Артериальная гипертензия. 2 степень; ЭКГ. норма
Нервная система: Без особенностей,
Эндокринная система, метаболизм, инфекция, другое: Без особенностей. Лекарственные препараты: Постоянный приеи. Норваск, кардинорм, рамазодН Результаты лабораторных исследований: Гемоглобин 114 г/л, тромбоциты 160 Тыс/мкл. ММО 0,97, АЧТВ 33,2, фибриноген 2Э0 мг/дл, О. билирубин 26.0 мкмоль/л
Данные объективного осмотра: Пульс: 60 удГыин; Рит и пульса: правильным; АД: 156/77
Функциональное состояние к риски: Класс ASA: ¡i; Пересмотренный индекс сердечного риска (инфаркт миокарда, отек лез/сип, фибрилляция желудочков, остановка сердца или полная АВ- блокада RCRÍ, критерии Ли): Низ*™ - 0,9%; Предполагаемая eepofímttocmb риска для периоперационного инфаркта миокарда или остановки сердца (NSQIP MICA): Низкуи < 1%; Риск послеоперационных респираторных осложнений (дыхательная недостаточность, респираторная инфекция, плевральный выпот, ателектаз но рентгенограмме грудной клетки\ пневмоторакс, бронхоспазм, потребовавший терапии бронходилататораии, и аспирационный пнееионит ARÍSCAT) Уморенньн риск >26 <45 баллов - 13,3%, Риск венозных тромбоэмболичеошх осложнений (ВТЭО) по Caprinr. Умеренный 2 балла -
Комментарий Состояние после комплексного лечения.
Врач-лигстгяколог-рмннмлтопог
04.0S.00.00. Отделение зннтезнопйпш-
оеанимаиии
Тапронко ЛлгксандрОплднммропич
Рис. 2. Электронный бланк осмотра
3. Модернизация административного компонента
Прохождение комиссии по госпитализации - этап, без которого пациент не может госпитализироваться в хирургическое отделение. Если раньше комиссия собиралась 2 раза в неделю, то сейчас, после увеличения потока пациентов, 5 раз в неделю.
Рабочей группой было выявлено, что «ручное» управление процессом согласования операции с главным врачом и заведующим отделением переливания крови увеличивает среднюю продолжительность предоперационного койко-дня до 2 суток. Оптимальное решение данной проблемы - получение квалифицированной электронной подписи руководителями и её интеграция в систему ГИС. Применение такой стратегии снижает продолжительность данного этапа с 1-2 суток до 1-2 часов. Во многих странах электронные подписи активно используются врачами и медицинскими администраторами при ведении документации [19].
с
#хс
Оптимизация работы операционного блока с целью увеличения его пропускной способности
После определения проблем, сопровождающих работу ОБ (рис. 1), рабочей группой был изучен опыт зарубежных медицинских центров по эффективной организации интраоперационного процесса. Часть полученного опыта была адаптирована для НМИЦ им. Н.Н. Блохина, но некоторые стратегии оригинальны и не имеют аналогов.
1. Переход от «открытого» планирования работы ОБ к системе «блочного» расписания
Исторически расписание работы ОБ закладывалось методом краткосрочного «открытого» планирования - Open-Scheduling. Хирурги планировали операции в доступных операционных комнатах согласно «живой очереди». Такая система
№ 3
2019
Менедже,
актуальна при малой и умеренной нагрузке ОБ и отсутствии необходимости в сложном оборудовании, но применение такой системы для крупного специализированного научного центра не оправдано. При «открытой» системе хирурги могут подавать заявки лишь за 1 день до даты планируемого оперативного вмешательства, что создаёт массу нежелательных последствий: дефицит времени при принятии решения о хирургической тактике лечения, неспособность гарантировать доступность операционной, необходимость в переносе сложного медицинского оборудования, а самое главное - неравномерное распределение нагрузки на ОБ в течение рабочей недели [20]. После изучения зарубежного опыта планирования работы ОБ рабочей группой НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина было решено с апреля 2018 г. перейти к системе «блочного» расписания.
Система Block-Scheduling или «блочного» расписания подразумевает, что каждая операционная комната ОБ в определенный промежуток времени в течение рабочей недели закреплена за конкретным хирургическим подразделением. В этом случае хирургическая группа отделения составляет расписание операций на длительный промежуток времени (неделю) и может его модифицировать. Система «блочного» расписания циклична, что позволяет создавать специализированные операционные (операционные с лапароскопическим оборудованием, микроскопами, аппаратами искусственного дыхания и кровообращения) и внедрять сложные уникальные операции в стандарты оказания медицинской помощи. При функционировании такой системы медицинский администратор ОБ следит за заполняемостью операционных комнат и распределяет временные блоки между хирургическими группами [21].
IT-специалисты учреждения также были привлечены к разработке программы «блочного» планирования работы ОБ, главное требование к которой - удобный и понятный интерфейс, наличие возможности переноса операций. Продукт их деятельности - программа ЮСАР, активно используемая хирургами онкологического центра с мая 2018 г.
Один из немногих недостатков «блочного» расписания - это сложности при оказании экстренной хирургической помощи. Существуют 2 стратегии решения данного вопроса. Первая основана на резервировании одной/нескольких операционных комнат и их постоянной готовности к экстренным ситуациям. Вторая стратегия заключается в использовании ОБ
на полную мощность, но с возможностью экстренного выполнения хирургического вмешательства сразу же после окончания плановой операции в любой из операционных комнат. Каждая из описываемых стратегий имеет явные достоинства и недостатки, поэтому еще в 2007 году в медицинском центре Роттердама было проведено исследование, доказывающее, что вторая стратегия эффективней с точки зрения оценки времени ожидания, сверхурочной работы, использовании ОБ [22]. Но собственный опыт свидетельствует об обратном: при постоянном резерве 2 операционных комнат для экстренных хирургических вмешательств время ожидания операции значительно снижается.
2. Привлечение дополнительных специалистов
Интраоперационное гистологическое исследование - важный этап, от которого зависит исход многих онкологических операций. Это яркий пример того, что эффективная работа ОБ зависит не только от непосредственных участников хирургического процесса, но и от смежных специалистов. Внедрение «блокового» распорядка позволило патоморфологам НМИЦ им. Н.Н. Блохина предсказывать недельную нагрузку и при необходимости привлекать дополнительного специалиста, а не ожидать «хаотичного», неконтролируемого наплыва операционного материала. Если раньше срочное гистологическое исследование в зависимости от нагрузки ОБ занимало неравномерный промежуток времени - от 20 до 60 мин., то сейчас патоморфо-логи приблизились к мировому стандарту - 20-23 минуты [23, 24].
Также с мая 2018 г. была возобновлена работа банка крови ОБ с целью более быстрого реагирования в экстренных ситуациях.
3. Внедрение online мониторинга работы ОБ
С согласия работников ОБ в некоторых операционных комнатах была установлена видеоаппаратура, которая позволила наглядно пересмотреть некоторые этапы организации хирургической медицинской помощи и выделить проблемы, которые ранее оставались в тени. Также с помощью видеомониторинга были определены временные промежутки многих этапов. В будущем мы планируем использовать online мониторинг для быстрого реагирования на ургентные ситуации производственного контроля, создания механизмов оплаты переработки.
енеджер № 3
здравоохранения 2019
4. Улучшение логистики при перевозке пациентов
Пересмотр банальной проблемы - организации транспортировки пациентов в/из ОБ - может ощутимо повлиять на эффективность работы операционных. За подачу пациента в ОБ традиционно отвечает постовая или палатная медицинская сестра, причем время подачи варьируется от 15 до 60 минут. В первую очередь, это связано с загруженностью среднего медицинского персонала и ограниченной пропускной способности лифтов. Создание бригады транспортировки с привлечением среднего и младшего медицинского персонала, планирование их деятельности в течение рабочего дня, а также выделение отдельных грузовых лифтов
для транспортировки в/из ОБ эффективно и без дополнительных затрат решает данную проблему.
Результаты
Рациональное использование операционных -центральный вопрос организации работы ОБ и основное направление «opération room management». В 1998 г. Association of Anesthesia Clinical Directors (AACD) США разработала терминологический глоссарий, с помощью которого можно производить разностороннюю объективную оценку эффективности работы ОБ большинства медицинских учреждений [25]. Глоссарий включал более 10 критериев, часть из которых в настоящее время широко используется для анализа деятельности ОБ больниц, а также для
Таблица 1
Сравнение показателей, отражающих эффективность работы ОБ, до и после реорганизационных мероприятий ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
(*показатели рассчитаны и усреднены для 16 работающих операционных)
Время смены пациентов - промежуток от момента, когда предыдущий пациент покинул операционную до поступления следующего при условии последовательно запланированных случаев.
До 50 мин. После Мировой стандарт
30 мин. *не существует, оценивается для каждого отдельного учреждения
Обобщенное использование - отношение времени, когда пациенты находятся в операционной, к доступному ресурсов часов (общее количество часов, когда помещение укомплектовано и доступно для выполнения процедур).
До 65-70% После Мировой стандарт
75-80% Более 70-75% *не учитывает время, потраченное на подготовку операционной, время смены пациентов
Адаптированный процент использования - отношение времени случая (время от начала подготовки помещения к операции до уборки после выполненного оперативного приёма)+ время смены пациента к доступному ресурсу часов.
До 70-75% После Мировой стандарт
85% 80-85% *является наиболее объективным критерием
Таблица 2
Количество операций за 2017 г. (до начала оптимизации) и 2018 г. (в процессе и после окончания оптимизации) в двух хирургических отделениях «НМИЦ онкологии им Н.Н. Блохина» МЗ РФ
Отделение Число операций за январь-октябрь 2017г Число операций за январь-октябрь 2018г
Отделение реконструктивной 170 432 и пластической хирургии
Отделение хирургии опухолей молочных желез 330 428
№ 3 Менеджер
2019 здравоохранения
независимого сравнения различных моделей организации. Впервые в России мы применили данные критерии для оценки эффективности работы ОБ ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, сопоставив показатели до и после проведенных реорганизационных мероприятий (таблица 1).
Активное использование всех операционных, расширение штата сотрудников, рациональное распределение медицинского оборудования и инструментария, изменение плана работы отделений и маршрутизации хирургических пациентов позволило не только увеличить поток пациентов, но и достичь мировых стандартов при планировании работы ОБ.
Из таблицы 2 видно, что на примере двух хирургических отделений можно увидеть два проявления процесса оптимизации. Пример хирургического отделения опухолей молочных желез и отделения реконструктивной и пластической хирургии показал быстрый ответ на нововведения, приведшие к быстрому повышению производительности подразделений. Однако при введении столь масштабных изменений крайне редко удаётся свести все издержки, связанные с реорганизацией, к нулю. Пример отделения хирургии опухолей молочных желез показывает, что при проведении оптимизации возможно возникновение ряда затруднений, таких как отставание по срокам реализации проектов, трудности при введении новых компьютерных программ и прочее. Но даже на фоне столь масштабных преобразований отделению удалось не понизить свою производительность. Более того, за вторую половину 2018 года в отделении хирургии опухолей молочных желез было выполнено больше операций, чем за этот же период 2017 года. Всё это говорит о преимуществах введения масштабных преобразований в контексте оптимизации, однако эффект может быть получен не
сразу, ввиду преодоления возникающий технических и организационных трудностей.
Выводы
Организация корректной работы операционного блока требует тщательного анализа всех «проблемных» мест, выявленных на предварительном этапе работы. Именно анализ существующих проблем дает возможность в каждом конкретном случае выработать приемлемую тактику решения.
В случае работы ОБ ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ проблемы, приводящие к увеличению конечного времени пребывания пациента в стационаре, были разделены на 3 уровня: амбулаторный этап, хирургический стационар, операционный блок.
Решение данных проблем путем внедрения дополнительных структур (кабинет анестезиолога в поликлинике) современных методик, таких как система «блочного» расписания, online-мониторинг работы ОБ, электронная заявка на кровь, электронная подпись руководителей позволили максимально использовать все доступные мощности ОБ без существенного увеличения затрат и привлечения новых специалистов.
Таким образом, на примере внедрения бережливых технологий в операционном блоке ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ, можно сделать вывод, что грамотный подход к оптимизации подразделения может в относительно короткие сроки увеличить его производительность, позволив использовать все потенциальные мощности хирургических подразделений института. Данный опыт может быть использован для оптимизации и улучшения качества работы других медицинских учреждений Москвы и Российской Федерации в целом.
5.
Denton B, Viapiano J., Vogl A. Optimization of surgery sequencing and scheduling decisions under uncertainty. Health care management science 2007;10(1):13-24. PMID: 17323652.
Cardoen B, Demeulemeester E, Belinn J. Operating room planning and scheduling: A literature review. European Journal of Operational Research 2010; 201(3): 921-932.
Hans E.W., Nieberg T. Operating room manager game. INFORMS Transactions on Education 2007; 8(1): 25-36.
Mcintosh C, Dexter F, Epstein R.H. The impact of service-specific staffing, case scheduling, turnovers, and first-case starts on anesthesia group and operating room productivity: a tutorial using data from an Australian hospital. Anesthesia & Analgesia 2006;103(6):1499-1516. DOI: 10.1213/01.ane.0000244535.54710.28. Magerlein J.M., Martin J.B. Surgical demand scheduling: A review. Health Serv Res. 1978; 13: 418-33. PMID: 367987.
енеджер № 3
здравоохранения 2019
6. Boggs S, Frost E, Feinleib J. Anesthesiologists as Operating Room Directors: Results of a Survey. Int J Anesthetic Anesthesiol 2016;3:041. doi. org/10.23937/2377-4630/3/1/1041.
7. Masursky D, Dexter F, Nussmeier N.A. Operating room nursing directors' influence on anesthesia group operating room productivity. Anesth Analg 2008; 107: 1989-1996. DOI: 10.1213/ane.0b013e31818874a8.
8. Marjamaa R, Vakkuri A., Kirvela O. Operating room management: why, how and by whom? Acta Anaes-thesiologica Scandinavica 2008; 52(5): 596-600. DOI: 10.1111/j.1399-6576.2008.01618.x
9. Marjamaa R. A, Kirvela O.A. Who is responsible for operating room management and how do we measure how well we do it? Acta Anaesthesiol Scand 2007; 51: 809-14. DOI: 10.1111/j.1399-6576.2007.01368.x.
10. Abedini A., Lia W, Ye H. An optimization model for operating room scheduling to reduce blocking across the perioperative process. Procedia Manufacturing 2017; 10: 60-70. doi: 10.1016/j.promfg.2017.07.022.
11. Barbagallo S, Corradi L, de Ville de Goyet J. et al. Optimization and planning of operating theatre activities: an original definition of pathways and process modeling. Med Inform Decis Mak. 2015 May 17;15:38. doi: 10.1186/s12911-015-0161-7.
12. Xiang W, Li C. Surgery scheduling optimization considering real life constraints and comprehensive operation cost of operating room. Technology and Health Care 23 (2015) 605-617 605. DOI 10.3233/THC-151017.
13. Denton B, Viapiano J., Vog A. Optimization of surgery sequencing and scheduling decisions under uncertainty. Health Care Management Science February 2007, 10(1): 13-24. DOI 10.1007/s10729-006-9005-4.
14. Chamberlain M, Dwyer R. Reducing pre-operative length of stay for enterocutaneous fistula repair with a multi-disciplinary approach. BMJ Qual Improv Rep. 2015; 4(1): DOI: 10.1136/bmjquality.u204075.w1773.
15. Leung S, Sang W, Chaturvedi R. et al. Preoperative hospital length of stay as a modifiable risk factor for mediastinitis after cardiac surgery. J Cardiothorac Surg. 2013; 8: 45. DOI: 10.1186/1749-8090-8-45.
16. Pereira H.O., Rezende E.M., Coutob B.R. G.M. Length of preoperative hospital stay: a risk factor for reducing surgical infection in femoral fracture cases. Rev Bras Ortop. 2015 Nov-Dec; 50(6): 638-646. DOI: 10.1016/j.rboe.2015.09.006.
17. Gupta A, Gupta N. Setting up and functioning of a preanaesthetic clinic etting up and functioning of a preanaesthetic clinic. Indian Journal of Anaesthesia. 2010; 54 (6): 504-507. DOI: 10.4103/0019-5049.72638.
18. Nomura Y, Ashikari E, Tanaka K. et al. Ambulatory anesthesia preoperative evaluation and its effects on anesthetic care. Masui. 2005; 54(10): 1168-76. PMID: 16231778.
19. Von Wangenheim A., Custydio R.F., Martina J.E. Digital signature of medical reports: anissue still not resolved. Rev. Assoc. Med. Bras. 2013; 59(3): http://dx.doi.org/10.1016/j.ramb.2012.12.009.
20. Guerriero F, Guido R. Operational research in the management of the operating theatre: a survey Health Care Manag Sci (2011) 14:89-114. DOI 10.1007/s10729-01091436.
21. Blake J.T., Dexter F, Donald J. Operating room manager's use of integer programming for assigning block time to surgical groups: a case study. Anesth Analg 2002; 94: 143-148. PMID: 11772817.
22. Wullink G, Van Houdenhoven M, Hans E. et al. Closing emergency operating rooms improves efficiency. J Med Syst 2007; 31: 543-546.
23. Mishra S., Gupta M, Bharat V, Bansal R. Qualitative Comparative Study of Frozen Section with Routine Histological Technique. National Journal of Laboratory Medicine. 2016 Apr, 5(2): 44-50. DOI: NJLM/2016/18786:2111.
24. Ahmad Z, Barakzai M.A., Idrees R, Bhurgri Y. Correlation of intra-operative frozen section consultation with the final diagnosis at a referral center in Karachi, Pakistan. Indian J Pathol Microbiol. 2008; 51(4): 469-73. PMID: 19008568.
25. Donham R.T. Defining measurable OR-PR scheduling, efficiency, and utilization data elements: the Association of Anesthesia Clinical Directors' procedural times glossary. Int Anesthesiol Clin. 1998; 36: 15-29. PMID: 9604722.
#xc
UDC 614.2
Stilidi I.S., Doroshev I.A., Kulushev V.M., Ryabchikov D.A., Krokhina O.V., Gruzdev V.E, Artemyev S.A., Ilyin S.N., Kazakov A.M., Dudina i.A, Getazheeva L.A. Performance optimization of the operating unit in conditions of high patient turnover using economical technologies (National Medical Research Center of oncology named after N. Blokhin of the Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia)
Abstract. Presents optimization methods of functioning of the operating unit. The efficiency and validity of the implementation of these methods in the work of the operating unit, and in the units involved in the preoperative preparation, is shown. Analyzed the effectiveness of innovations on the example of two departments of the surgical profile. An assessment of the result is given.
Keywords: optimization, operating unit, surgical.
№ 3 MeHe&>Kep
2019 affpaBooxpBHBHi/m
