CC BY
14DOI 10.47643/1815-1337_2022_4_79
ОПТИМИЗАЦИЯ ПРАВОВОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ СФЕРЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ И ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РФ OPTIMIZATION OF LEGAL REGULATION OF THE SPHERE OF HEALTH PROTECTION AND PROVISION OF MEDICAL CARE IN THE RUSSIAN FEDERATION
ПУЧКОВА Виктория Викторовна,
кандидат юридических наук, доцент, доцент кафедры гражданского права и процесса Смоленский филиал Международного юридического института, доцент кафедры гражданско-правовых дисциплин
Смоленского филиала Саратовской государственной юридической академии. 214012, Россия, Смоленская обл., г. Смоленск, ул. Ударников, 3. E-mai l : viktoriya-puc hko@mai l.ru;
Цергер Вячеслав Иванович,
студент Смоленского филиала Саратовской государственной юридической академии. 214012, Россия, Смоленская обл., г. Смоленск, ул. Ударников, 3. E-mail: [email protected];
Puchkova Viktoria Viktorovna,
PhD in Law, Associate Professor, Associate Professor of the Department of Civil Law
and Process Smolensk Branch of International Law Institute Associate Professor of the Department
of Civil Disciplines, Smolensk branch of Saratov State Law Academy.
3 Udarnikov str., Smolensk, Smolensk region, 214012, Russia.
E-mai l : viktoriya-puc hko@mai l.ru;
Tserger Vyacheslav Ivanovich,
student of the Smolensk branch of the Saratov State Law Academy. 3 Udarnikov str., Smolensk, Smolensk region, 214012, Russia. E-mail: [email protected]
Краткая аннотация: Статья посвящена анализу реализации правовых норм, регулирующих право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь посредством исследования сравнительно-статистических данных по количеству медицинских работников, количеству мест в лечебных учреждениях и расходов, направляемых на развитие здравоохранения в России и за рубежом.
Abstract: The article is devoted to the analysis of the implementation of the legal norms governing the right of citizens to health protection and medical care through the study of comparative statistical data on the number of medical workers, the number of places in medical institutions and the costs allocated for the development of healthcare in Russia and abroad.
Ключевые слова: реализация прав, медицинская помощь, финансирование здравоохранения, количество мест в лечебных учреждениях, количеству медицинских работников, правовое регулирование.
Keywords: realization of rights, medical care, healthcare financing, number of places in medical institutions, number of medical workers, legal
regulation.
Дата направления статьи в редакцию: 23.12.2021
Одним из важнейших социальных благ, как для индивида, так и для общества в целом является здоровье, которое, согласно Конституции РФ, подлежит охране со стороны государства. Регулирование реализации прав граждан в сфере охраны здоровья и оказания медицинской помощи на государственном уровне осуществляется посредством правового воздействия, выражающегося в принятии правовых норм в данной сфере. Одна из основных обязанностей государства в сфере здравоохранения заключается не только в принятии соответствующих правовых норм, но и в разработке действенного механизма их реализации. При этом возникает необходимость в создании на государственном уровне специальных органов, деятельность которых будет направлена на осуществление контрольных функций [1].
Правовые нормы реализуются, с одной стороны, путем совершения лицом конкретных действий по достижению желаемой цели, причем эти действия должны совершаться без нарушения закона. С другой стороны, реализация правовых норм представляет собой сложный процесс, в котором огромное значение имеет субъективное отношение лица к требованиям, предусмотренным законодательством. В Конституции РФ провозглашено, что медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов и других поступлений. Правовое регулирование реализации права на охрану здоровья и медицинскую помощь осуществляется посредством организации и проведения соответствующих мероприятий:
• по разработке, внедрению федеральных программ охраны и укрепления здоровья и по их финансированию;
• по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения;
• по стимулированию деятельности, направленной на поддержание укрепления здоровья человека и на развитие факторов экологического и санитарно-эпидемиологического благополучия;
• по установлению мер ответственности должностных лиц органов государственной власти за несоблюдение своих полномочий в сфере здравоохранения, а также за сокрытие сведений относительно обстоятельств, создающих угрозу жизни и здоровью людей [2].
Особое значение при оказании медицинской помощи имеют стандарты качества, которые приняты на законодательном уровне. На сегодняшний день существует более 600 стандартов качества оказания медицинской помощи, которые применяются как рекомендации, то есть необязательны для выполнения. Поэтому на практике часто встречаются случаи оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, в
связи с чем здоровью граждан наноситься ущерб. Для того чтобы исключить подобного рода проблемы, необходимо вводить стандарты качества оказания медицинской помощи, имеющие обязательный характер и одинаковое содержание для применения на всей территории Российской Федерации. Стандарты качества оказания медицинской помощи являются основой для формирования стандартов в финансово-экономической сфере, которые являются основанием для выплаты заработной платы медицинским работникам.
При разработке подходов к оптимизации правового регулирования сферы охраны здоровья и оказания медицинской помощи в РФ может быть полезно изучение зарубежного опыта. Существенными факторами для сравнения являются количество медицинских работников для оказания медицинских услуг населению, количество мест в лечебных учреждениях, расходы на развитие здравоохранения. Согласно данным ВОЗ на конец марта 2020 года в целом по миру на каждые 10000 человек приходится примерно 16 врачей и 38 медицинских сестер [3]. Россия в ряде стран Европейского региона ВОЗ занимает 23 место по обеспеченности врачами из 53 стран между Финляндией и Нидерландами. Так, в России обеспеченность врачами составляет 38,1 на 10000 человек, в Финляндии - 37,5, в Нидерландах - 36,1 на 10000 человек. По обеспеченности медицинскими сестрами Россия занимает 20 место - 85 на 10000 человек. Данные по России, представленные ВОЗ соответствуют ведомственной статистике Министерства здравоохранения РФ [4]. Например, обеспеченность врачами составляет 37,4 на 10000 человек, а средним медицинским персоналом - 86,2 на 10000 человек. Данные по России, представленные Росстатом ниже данных Министерства здравоохранения РФ. Так, обеспеченность врачами составляет 47,9, а средним медицинским персоналом 101,6 на 10000 человек [5]. В США обеспеченность населения медицинским персоналом составляет от 1 на 10000 человек до 146, а в Канаде приходится 99 медицинского персонала на 10000 человек, в Японии - 122 медицинского персонала на 10000 человек [6].
Данные по количеству мест в лечебных учреждениях на тысячу населения за период с 2017 года по 2020 год представлены в таблице 1.
Страна Количество мест в лечебных учреждениях на 1000 человек населения
Россия 8,05
Япония 13,5
США 2,77
Италия 3,18
Норвегия 3,60
Канада 2,52
Китай 4,34
Англия 2,54
Германия 8
Франция 5,98
Табл. 1. Количество мест в лечебных учреждениях на 1000 человек населения [7].
Таким образом, показатель, представленный в статистических отчетах, свидетельствующий о стабильности такого критерия, как сохранение количество мест в лечебных учреждениях, на протяжении длительного времени остается неизменным [8].
Существенный интерес представляют подходы различных государств к финансированию системы здравоохранения. Так, в США на данный момент времени расходы на здравоохранение достигают 16 % валового внутреннего продукта. Однако, несмотря на большие затраты на здравоохранение в США сохраняются проблемы доступности и качества медицинской помощи, решение которых видится в замене действующей в настоящее время системы медицинского страхования государственной системой. Приверженцами этой позиции являются Майкл Мур (Michael Moore), Пол Кругман (Paul Krugman), Денис Кусинич (Denis Kucinich), организация «Врачи за государственную программу здравоохранения», которые критикуют здравоохранение в США и утверждают, что здравоохранение в других странах, таких как, во Франции, Канаде, Британии организовано лучше, чем в США. Кроме того, организация «Врачи за государственную программу здравоохранения» (Doctors for the State Health Program), отмечает, что в Америке оказание медицинской помощи населению не находится под управлением государства, поэтому Майкл Мур (Michael Moore), в своем фильме «Здравоохранение» (SICKO) предлагает ввести государственную систему. Впервые сравнение развития систем здравоохранения в разных странах отражено в статье Майкла Тэннера (Michael Tanner), опубликованной на сайте InLiberty.ru. Впервые: The Grass Is Not Always Greener: A Look at National Health Care Systems Around the World // Policy Analysis. № 613 (March 18, 2008). Таким образом, анализируя указанные точки зрения при сравнении развития различных систем здравоохранения, следует отметить, что в странах, где существует государственная система здравоохранения и расходы на медицинскую помощь гораздо ниже, чем в США, однако, качество предоставляемых медицинских услуг гораздо выше. Однако, большие расходы на здравоохранение не следует считать отрицательным фактором развития данной сферы, следует больше внимание уделять целенаправленному распределению этих средств и конечно система здравоохранения должна быть подконтрольна государству.
Во Франции по состоянию за период с 2017 год по 2019 годы расходы на здравоохранение составляют около 11,3 % валового внутреннего продукта [9]. Источником финансирования является налог на доходы физических лиц. Работодатели перечисляют средства в счет уплаты налога на заработную плату в размере 12,8 %, остальная часть -0,75 %, перечисляется работниками самостоятельно. При формировании финансирования здравоохранения в части медицинского страхования сумма налога составляет 13,55 % от дохода работающих граждан и добавляется суммой социального налога, размер которого составляет 5,25 %. Следовательно, работающие граждане платят за медицинское страхо-
вание во Франции 18,8 % дохода. Таким образом, в результате представленной схемы финансирования здравоохранения, пациенты сами платят за лечение, а потом получают компенсацию из государственного фонда или частного страховщика. Все поступления, за счет которых происходит формирование финансирования системы здравоохранения, должны обеспечить ее финансирование в полном объеме. Однако, этих средств для компенсации расходов в сфере здравоохранения, не хватает. Несмотря на то, что французская система здравоохранения финансируется в основном из государственного бюджета, она обеспечивает медицинское страхование населения страны в определенном объеме и позволяет избежать многих проблем, с которыми сталкивается государственная медицина других стран.
В Италии финансирование здравоохранения осуществляется из налогообложения граждан и из средств бюджета. Общие расходы на здравоохранение составляют 8,8 % ВВП. В связи с налогообложением граждан учитывается налог на доходы физических лиц. Уплата налога на заработную плату происходит по регрессивной шкале, при которой учитывается уровень дохода граждан. Например, процент взыскиваемого налога уменьшается до 4,6 % при доходе от 20 661 до 77 480 евро, а на доход, составляющий 20 660 евро взымается налог в размере 10,6 %. Дальнейшее финансирование осуществляется за счет общего налогообложения, включая подоходный налог и НДС. Таким образом, происходит перераспределение ресурсов с целью компенсировать неравномерность финансирования здравоохранения по регионам страны.
В Италии на государственном уровне регламентировано, что оказание стационарной медицинской помощи и первичной медико-санитарной помощи в медицинских учреждениях производится бесплатно. Однако, диагностические услуги и услуги узких специалистов оплачиваются на основе долевого участия пациентов. Условие долевого участия по некоторым видам оказания медицинских услуг достигает 30 %. Таким образом, расходы на здравоохранение составляют незначительный процент от ВВП. Однако, несмотря на это ежегодно происходит рост расходов на здравоохранение. В связи с этим Правительство Италии предпринимают меры по сокращению финансирования, к которым можно отнести увеличение долевого участия граждан, снижение расходов на основные фонды, заключение договоров с частными компаниями и ограничение списка лекарственных средств для отпуска по рецептам. Однако, все эти государственные меры вызывают недовольство со стороны большинства граждан и в настоящее время, многие меры уже отменяются. Система здравоохранения в Италии во многом уступает системам других стран. Большинство граждан не довольны оказываемыми им медицинскими услугами и считают, что качество оказываемой медицинской помощи улучшится, в случае осуществления контроля населением за средствами расходования на здравоохранение.
В Японии финансирование системы здравоохранения осуществляется за счет обязательных платежей работодателей и работников. Размер соответствующих взносов составляет 8,5% от заработной платы. Следовательно, происходит распределение расходов по уплате взносов между работодателем и работниками. На долю работника приходится уплата взноса в размере 45%. Таким образом, в рамках предоставления большинства услуг в системе здравоохранения предусмотрено долевое участие, которое составляет от 10 до 30%. Для реализации критерия долевого участия применяется верхний предел платежей - 677 долларов в месяц на семью. Таким образом, японская семья осуществляет траты на получение медицинской помощи примерно 2300 долларов в год. В целом платежи граждан составляют 17% совокупного объема расходов на здравоохранение. В ходе исследования относительно финансирования здравоохранения в Японии выявлено, что большая часть по выплате взносов на здравоохранение перекладывается с работодателя на работников, в связи с этим они получают заработную плату в меньшем размере.
В Германии финансирование здравоохранение осуществляется посредством создания «больничных касс», формирование которых происходит за счет налога на заработную плату. Взимания налога складывается из равных долей уровня доходов между работодателем и работником. Размер налога в среднем составляет 15 % дохода. В Германии на государственном уровне предусмотрено страхование граждан в одной из 250 «больничных касс» при условии наличия доходов, превышающих сумму 46 300 евро в год. Страхованием покрывается широкий спектр медицинских услуг. Кроме того, за счет страховых сумм осуществляется покрытие расходов работников по больничному листу, который открывается в связи с заболеванием пациента, от 70 % до 90 % их доходов в период до 78 недель [10].
Данные финансирования здравоохранения в разных странах отражены в таблице 2.
Страны Расходы на здравоохранение в 2019 году в процентах ВВП
США 17,1 %
Франция 11,3 %
Швейцария 12,2 %
Германия 11,2 %
Япония 10,9 %
Канада 10,6 %
Норвегия 10,4 %
Дания 10,1%
Великобритания 9,6 %
Португалия 9,0 %
Испания 8,9 %
Италия 8,8 %
Китай 5,2 %
Таблица. 2. Уровни расходов на здравоохранение стран мира [11].
Сравнивая данные уровня расходов на здравоохранение, Россия заняла 124 место в рейтинге стран мира [12]. В России на здравоохранение расходуется 3,5 % ВВП, а в 2020 году в связи с распространением коронавирусной инфекции расходы на здравоохранение увеличились с 3,5 до 4.1 ВВП. В следующем году ожидается их сокращение до 3,8 % ВВП [13].
Как показало проведенное исследование больше всего затрат на здравоохранение осуществляется в США, на втором месте находится по финансированию здравоохранения Швейцария, затем на одинаковом уровне находятся такие страны, как Франция и Германия, меньше всего расходы на здравоохранение осуществляется в Китае.
Недостаток финансирования здравоохранения приводит к возникновению множества проблем в данной сфере. Среди проблем можно выделить недостаток кадров, что приводит к повышенной нагрузке на медицинских работников. Кроме того, можно выделить проблему, вытекающую из неравенства к доступу качественной бесплатной медицинской помощи в разных регионах и невозможности обратиться в частные клиники из-за низкого уровня доходов, что приводит к повышенной смертности граждан.
В настоящее время для решения названных проблем в Конституции РФ закреплено положение, согласно которому указывается о необходимости определения единых правовых основ систем здравоохранения. С целью решения проблем нехватки кадрового состава медперсонала, осуществление профилактики населения, снижение смертности, разработан нацпроект «Здравоохранение», реализация которого запланирована до конца 2024 года. На эти цели выделено 1,7 трлн.руб. Однако, следует отметить, что реализация нацпроектов не выполняются, причинами этого являются недостаточное их финансирование или не эффективное расходование денежных средств. В связи с этим необходимо для реализации нацпроектов в сфере здравоохранения разрабатывать действенные механизмы, так как на практике получается, что нацпроекты существуют сами по себе, а механизмы их реализации не совершенны. Кроме того, следует, осуществлять контроль за расходованием денежных средств за реализацией, разработанных программ в рамках нацпроектов и осуществлять их взаимосвязь с другими государственными программами.
Таким образом, совершенствованию финансирования здравоохранения будет способствовать внедрение управленческого учета, который направлен на обеспечение населения получения качественной бесплатной медицинской помощи, управление и распределение ресурсов. Для более эффективной деятельности медицинских учреждений можно применять правила рационального планирование, управления использованием ресурсов, осуществление контроля за предоставляемыми медицинскими услугами и финансированием.
Библиогра фия:
1. Артамонова Г.В. Правовые основы охраны здоровья граждан. Кемерово. 2006 г. / [Электронный ресурс]. - режим доступа: https://www.litres.ru/g-v-artamonova/pravovye-osnovy-ohrany-zdorovya-grazhdan/ (дата обращения: 04.01.2021 г.)
2. Реализация конституционного права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь в Российской Федерации / [Электронный ресурс]. - режим доступа: http://www.tmc-tlt.ru/wp- content/uploads/2018/12/Реализации-конституционного-права-граждан-на-охрану-здоровья-и-медицинскую-помощь-в-Российской-Федерации^! (дата обращения: 04.01.2021 г.)
3. World health statistics 2020: monitoring health for the SDGs, sustainable development goals. Geneva: World Health Organization; 2020. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. ISBN 978-92-4-000510-5 (electronic version).
4. Министерство здравоохранения Российской Федерации, Департамент мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения, ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» (2019). Ресурсы и деятельность медицинских организаций здравоохранения. Часть I. Медицинские кадры. С. 6; Часть II. Средний медицинский персонал. С. 5.
5. Российский статистический ежегодник. 2019. М., Росстат. 2019. С. 219.
6. В целом по миру на 10 тысяч человек приходится 16 врачей и 38 медицинских сестер / [Электронный ресурс]. - режим доступа: http://www.demoscope.ru/weekly/2020/0861/barom01 php#_ftn6 (дата обращения: 25.01.2021 г.)
7. Число больничных коек на 1000 человек населения в разных странах. Инфографика. Еженедельник «Аргументы и факты» № 17. 22.04.2020. / [Электронный ресурс]. - режим доступа: https://aif.ru/society/healthcare/chislo_bolnichnyh_koek_na_1000_chelovek_v_raznyh_stranah_infografika (дата обращения: 25.01.2021 г.)
8. Российское общество скорой помощи. URL: http://emergencyrus.ru/?p=1398 .
9. Рейтинг стран мира по уровню расходов на здравоохранение / [Электронный ресурс]. - режим доступа: https://gtmarket.ru/ratings/global-health-expenditure (дата обращения: 24.01.21 г.)
10. Сравнительный анализ систем здравоохранения в разных странах. Сравнительный анализ систем здравоохранения в разных странах (www.polit.ru) (©Paragraph 2020 / 5.0.6.13) / [Электронный ресурс]. - режим доступа: https://www.zakon.kz/5008344-sravnitelnyy-analiz-sistem.html (дата обращения: 04.01.2021 г.)
11. Рейтинг стран мира по уровню расходов на здравоохранение. Гума-нитар-ная энцик-лопе-дия: Иссле-до-ва-ния [Элект-рон-ный ресурс] // Центр гума-нитар-ных техно-логий, 2006-2021 (после-дняя редак-ция: 01.01.2021). URL: https://gtmarket.ru/ratings/global-health-expenditure
12. Россия заняла 124 место в рейтинге стран мира по уровню расходов на здравоохранение / [Электронный ресурс]. - режим доступа: https://www.rosbalt.ru/world/2020/06/10/1848211.html (дата обращения: 04.01.2021 г.)
13. Соколов А. Деньги не лечат: к чему ведет реформа здравоохранения. Высокая смертность россиян связана с хроническим недофинансированием медицины / [Электронный ресурс]. - режим доступа: https://www.vedomosti.ru/society/articles/2020/10/14/843300-dengi-lechat (дата обращения: 23.01.21 г.)
References:
1. Artamonova G.V. Legal bases of citizens' health protection. Kemerovo. 2006 / [Electronic resource]. - access mode: https://www.litres.ru/g-v-artamonova/pravovye-osnovy-ohrany-zdorovya-grazhdan / (date of application: 04.01.2021)
2. Implementation of the constitutional right of citizens to health protection and medical care in the Russian Federation / [Electronic resource]. - access mode: http://www.tmc-tlt.ru/wp - content/uploads/2018/12/Реализации-конституционного-права-граждан-на-охрану-здоровья-и-медицинскую-помощь-в-Российской-Федерации. pdf (accessed: 04.01.2021)
3. World health statistics 2020: monitoring health for the SDGs, sustainable development goals. Geneva: World Health Organization; 2020. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. ISBN 978-92-4-000510-5 (electronic version).
4. Ministry of Health of the Russian Federation, Department of Monitoring, Analysis and Strategic Development of Healthcare, Federal State Budgetary Institution "Central Research Institute of Organization and Informatization of Healthcare" (2019). Resources and activities of health care organizations. Part I. Medical personnel. p. 6; Part II. Secondary medical personnel. p. 5.
5. Russian Statistical Yearbook. 2019. Moscow, Rosstat. 2019. p. 219.
6. In the whole world, there are 16 doctors and 38 nurses per 10,000 people / [Electronic resource]. - access mode: http://www.demoscope.ru/weekly/2020/0861/barom01 .php#_ftn6 (date of application: 25.01.2021)
7. The number of hospital beds per 1000 people in different countries. Infographics. Weekly magazine "Arguments and Facts" No. 17. 22.04.2020. / [Electronic resource]. - access mode: https://aif.ru/society/healthcare/chislo_bolnichnyh_koek_na_1000_chelovek_v_raznyh_stranah_infografika (date of application: 25.01.2021)
8. Russian Ambulance Society. URL: http://emergencyrus.ru/?p=1398 .
9. Ranking of countries in the world by the level of health care costs / [Electronic resource]. - access mode: https://gtmarket.ru/ratings/global-health-expenditure (accessed: 24.01.21)
10. Comparative analysis of health systems in different countries. Comparative analysis of healthcare systems in different countries (www.polit.ru ) (©Paragraph 2020 / 5.0.6.13) / [Electronic resource]. - access mode: https://www.zakon.kz/5008344-sravnitelnyy-analiz-sistem.html (accessed: 04.01.2021)
11. Ranking of countries in the world by the level of health care costs. Humanitarian Encyclopedia: Research [Electronic resource] // Center for Humanitarian Technologies, 2006-2021 (last edition: 01.01.2021). URL: https://gtmarket.ru/ratings/global-health-expenditure
12. Russia ranked 124th in the ranking of countries in the world in terms of health spending / [Electronic resource]. - access mode: https://www.rosbalt.ru/world/2020/06/10/1848211.html (date of appeal: 04.01.2021)
13. Sokolov A. Money does not cure: what is the health care reform leading to. High mortality of Russians is associated with chronic underfunding of medicine / [Electronic resource]. - access mode: https://www.vedomosti.ru/society/articles/2020/10/14/843300-dengi-lechat (date of application: 23.01.21)
