CC BY
30
12. Paix A.D., Runciman W.B., Horan B.F., Chapman M.J., Currie M. Crisis management during anaesthesia: hypertension. Qual. Saf. Health Care. 2005; 14(3): e12.
13. Cheung C.C., Martyn A., Campbell N., Frost S., Gilbert K., Michota F., et al. Predictors of intraoperative hypotension and bradycardia. Am. J. Med. 2015; 128(5): 532-8.
14. Heintz K.M., Hollenberg S.M. Perioperative cardiac issues: Postoperative arrhythmias. Surg. Clin. North Am. 2005; 85: 1103-14.
15. Gaba D.M., Fish K.J., Howard S.K. Crisis Management in Anesthesiology. Elsevier; 2015: 117-21.
16. Barone J.E., Tucker J.B., Cecere J., Mi-Yung Y. Hypothermia does not result in more complications after colon surgery. Am. Surg. 1999; 65(4): 356-9.
17. Yamada T., Tsutsui M., Sugo Y., Sato T., Akazawa T., Sato N., et al. Multicenter study verifying a method of noninvasive continuous cardiac output measurement using pulse wave transit time: a comparison with intermittent bolus thermodilution cardiac output. Anesth. Analg. 2012; 115(1): 82-7.
18. Vein A.M. Diseases of the Autonomic Nervous System [Zabolevaniya vegetativnoy nervnoy sistemy]. Moscow: Meditsina; 1991. (in Russian)
19. Kienya A.I., Bandazhevskiy Yu.I. Healthy Man: Main Indicators [Zdorovyy chelovek: osnovnye pokazateli]. Minsk: Ecoperspectiva; 1997. (in Russian)
20. Ovechkin A.M., Politov M.E. Postoperative analgesia in terms of evidence-based medicine. Vestnik intensivnoy terapii. 2016; (2): 51-60. (in Russian)
21. Gel'fand B.R. Anesthesiology and Intensive Care: A Practical Guide [Anesteziologiya i intensivnaya terapiya: Prakticheskoe rukovodstvo]. Moscow: Litterra; 2006. (in Russian)
22. Brownridge P. Epidural and subarachnoid analgesia for elective Caesar-ean section. Anesthesia. 1981; 36(1): 70.
23. Carrie L.E.S. Extradural spinal or combined block for obstetric surgical anaesthesia. Br. J. Anaesth. 1990; 65(2): 225-33.
24. Stacey R.G., Watt S., Kodim M.G., Morgan B.M. Single space con-
bined spinal-extradural technique for analgesia in labor. Br. J Anaesth. 1993; 71(4): 499-502.
25. Garyaev R.V. Long-term epidural analgesia and arterial hypotension. Re-gionarnaya anesteziya i lechenie ostroy boli. 2011; 5(1): 25-34. (in Russian)
26. Ezri T., Zahalka I., Zabeeda D., Feldbrin Z., Eidelman A., Zimlichman R., et al. Similar incidence of hypotension with combined spinal-epidural or epidural alone for knee arthroplasty. Can. J. Anesth. 2006; 53(2): 139-45.
27. Vricella L.K., Louis J.M., Mercer B.M., Bolden N. Impact of morbid obesity on epidural anesthesia complications in labor. Am. J. Obstet. Gynecol. 2011; 205(4): 370.e1-6.
28. Brenck F., Hartmann B., Katzer C., Obaid R., Brüggmann D., Benson M., et al. Hypotension after spinal anesthesia for cesarean section: identification of risk factors using an anesthesia information management system. J. Clin. Monit. Comput. 2009; 23: 85-92.
29. Hartmann B., Junger A., Klasen J., Benson M., Jost A., Banzhaf A., et al. The incidence and risk factors for hypotension after spinal anesthesia induction: an analysis with automated data collection. Anesth. Analg. 2002; 94(6): 1521-9.
30. Mojica J.L., Meléndez H.J, Bautista L.E. The timing of intravenous crystalloid administration and incidence of cardiovascular side effects during spinal anesthesia: the results from a randomized controlled trial. Anesth. Analg. 2002; 94(2): 432-7.
31. Wang X., Xu J.M., Zhou F., He L., Cui Y.L., Li Z.J. Maternal position and development of hypotension in patients undergoing cesarean section under combined spinal-epidural anesthesia of intrathecal hyperbaric ropivacaine. Med. SciMonit. 2015; 21: 52-8.
32. Carpenter R.L., Caplan R.A., Brown D.L., Stephenson C., Wu R. Incidence and risk factors for side effects of spinal anesthesia. Anesthesiology. 1992; 76(6): 906-16.
33. Gonzalez C., Nurse C.A., Peers C. Arterial Chemoreceptors (Experimental Medicine and Biology). Springer; 2009.
34. Finucane B.T. Complications of Regional Anesthesia. Springer; 2007.
Поступила 01.11.2017 Принята к печати 25.11.2017
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2018 УДК 617-089.5:616.137.73-005.7-021.6
Сюткина И.П., Хабаров Д.В., Королёва Е.Г., Смагин А.А.
ОПТИМИЗАЦИЯ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ ЭМБОЛИЗАЦИИ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ С ПОМОЩЬЮ АНАЛИЗА МАРКЕРОВ СТРЕСС-РЕАКЦИИ
Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии -филиал Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Федеральный исследовательский центр Институт цитологии и генетики Сибирского отделения Российской
академии наук», 630117, Новосибирск, Россия
Цель исследования - оценить эффективность методов периоперационного обезболивания при эмболизации маточных артерий (ЭМА) на основе комплексного анализа динамики клинических и иммуно-биохимических показателей стресс-реакции.
Материал и методы. Пилотное рандомизированное исследование 92 пациенток с ЭМА. Три группы: 1-я группа - обезболивание с использованием регионарной анальгезирующей депо-инъекции (РДИ) (n = 32); 2-я - обезболивание нефопамом и промедолом (n = 30); 3-я - кетопрофеном и промедолом (n = 30). Оценены в динамике иммуно-биохимический профиль стресс-реакции, выраженность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ).
Результаты. После ЭМА увеличиваются концентрации IL-1, IL-6, TNFa, IL-4, IL-10, CRP, АКТГ, кортизола, уровень гликемии. Болевой синдром регистрируется в 100% случаев. Уровень выраженности стресс-реакции и болевых ощущений был статистически значимо выше во второй и третьей группах. Менее выраженный болевой синдром и более быстрая стабилизация уровня АКТГ, кортизола, цитокинового профиля, уровня гликемии свидетельствует о минимизации проявлений хирургического стресса на фоне применения РДИ. Заключение. Выявлена высокая эффективность РДИ по сравнению со стандартными схемами обезболивания.
Ключевые слова: эмболизация маточных артерий; стресс-реакция; болевой синдром; провоспалительные и противовоспалительные цитокины.
Для цитирования: Сюткина И.П., Хабаров Д.В., Королёва Е.Г., Смагин А.А. Оптимизация периоперационного обезболивания при эмболизации маточных артерий с помощью анализа маркеров стресс-реакции. Анестезиология и реаниматология. 2018; 63(1): 32-37. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2018-63-1-32-37
Для корреспонденции: Хабаров Дмитрий Владимирович, д-р мед. наук, ведущ. науч. сотр. лаб. оперативной хирургии и лимфодетоксикации, зав. отделением анестезиологии и реанимации НИИКЭЛ - филиал ИЦиГ СО РАН. E-mail: hdv@ngs.ru
32
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2018; 63(1)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2018-63-1-32-37 Оригинальная статья
Syutkina I.P., Khabarov D.V., Koroleva E.G., Smagin A.A. OPTIMIZATION OF PERIOPERATIVE ANALGESIA TECHNIQUES DURING UTERINE ARTERY EMBOLIZATION BY MEANS OF THE ANALYSIS OF STRESS-RESPONSE MARKERS
Scientific Research Institute of Clinical and Experimental Lymphology, a Branch of the Institute of Cytology and Genetics, Siberian Branch of the Russian Academy of Sciences, Novosibirsk, 630117, Russian Federation
The purpose of the study is to evaluate the effectiveness ofperioperative anesthesia techniques in embolization of uterine arteries (EMA) on the basis of a comprehensive analysis of the dynamics of clinical and immuno-biochemical parameters of the stress response.
Material and methods. A pilot, randomized trial of 92 patients with EMA. Three groups: 1st group - analgesia using regional analgesic depot injection (RDI) (N = 32); 2nd group - anesthesia with nefopam and promedol (N = 30); 3rd group - ketoprofen and promedol (N = 30). The immunobiochemical profile of the stress response, the severity of the pain syndrome according to the visual analogue scale (VAS) are estimated in the dynamics.
Results. Levels of IL-1, IL-6, TNFa, IL-4, IL-10, CRP, ACTH, cortisol, andglycemia are increased after EMA. The pain syndrome is registered in 100% of cases. The severity of the stress response and pain was significantly higher in the second and third groups. A less severe pain syndrome and a faster stabilization of the ACTH and cortisol levels, the cytokine profile, and the glycemia level indicate a minimization of manifestations of the surgical stress due to the use of RDI. Conclusion. A high effectiveness of RDI was demonstrated as compared to standard anesthesia regimens .
Keywords: embolization of uterine arteries; stress response; pain syndrome; pro-inflammatory and anti-inflammatory cytokines.
For citation: Syutkina I.P., Khabarov D.V., Koroleva E.G., Smagin A.A. Optimization of Perioperative Analgesia Techniques During Uterine Artery Embolization by Means of the Analysis of Stress-Response Markers. Anesteziologiya I Reanimatologiya (Russian Journal of Anaesthesiology andReanimatology). 2018; 63(1): 32-37. (in Russian). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2018-63-1-32-37
For correspondence: Dmitriy V. Khabarov, Doctor of Medical Sciences, Senior Researcher of the Surgical Lymphology and Lymphodetoxication Laboratory, Head of Department of Anesthesiology and Intensive Care of the Scientific Research Institute of Clinical and Experimental Lymphology, a Branch of the Institute of Cytology and Genetics, Siberian Branch of Russian Academy of Sciences, Novosibirsk, Russia 630117 E-mail: hdv@ngs.ru.
Information about authors: Khabarov D.V. http://orcid.org/0000-0001-7622-8384
Acknowledgments: The study had no sponsorship.
Conflict of interests. The author states the absence of any conflict of interests. Received 24 August 2017 Accepted 26 December 2017
Введение
Миома матки является одной из наиболее актуальных и распространённых проблем современной гинекологии. Согласно мировым исследованиям, данное заболевание встречается у 20% женщин старше 30 лет и более чем у 40% женщин старше 40 лет [1]. По данным SOGC Clinical practice guideline, 2015, миома матки является наиболее частой гинекологической опухолью с частотой от 70 до 80% у женщин, достигших возраста 50 лет [2].
Альтернативой хирургическому лечению в настоящее время является эмболизация маточных артерий (ЭМА) - современный высокоэффективный органосохраняющий метод, широко используемый в лечении миомы матки. [3-5]. В более чем 50% случаев в ближайшем послеоперационном периоде после ЭМА развивается клиническая картина постэмболического синдрома, являющегося частью иммуноопосредованного ответа на эмбо-лизацию солидного органа. Самым частым его проявлением является тазовая боль, причиной которой служит ишемия миома-тозных узлов и временная ишемия миометрия. Боль начинается сразу после процедуры и длится обычно до 2-3 и более дней. Большинство авторов рекомендуют обезболивание с применением в первые сутки наркотических и ненаркотических анальгетиков [6-8].
Окклюзия маточных сосудов и снижение кровоснабжения в узлах миомы приводят к запуску стресс-ответа, проявляющегося как метаболическими, эндокринными, так и иммунными сдвигами. В последние годы установлена значительная взаимозависимость нейроэндокринной и медиаторной цитокиновой систем. Увеличение концентрации провоспалительных цитокинов усиливает секрецию АКТГ, кортикостероидов и катехоламинов, белков острой фазы воспаления, т. е. увеличивает интенсивность эндокринного стресс-ответа. В свою очередь, активация гормонального стресс-ответа оказывает стимулирующее влияние на продукцию цитокинов [9, 10, 12]. Для адекватного обеспечения защиты организма от боли необходимо контролировать стрессовые гемодинамические, эндокринные и метаболические реакции, предотвратить психологическое восприятия боли и сопутствующие ей эмоциональные реакции [9-12]. Поэтому изучение маркеров стресс-реакции и оптимизация методов обезболивания при оперативных вмешательствах являются актуальной научной
проблемой. Перспективным направлением является создание методов предупреждающей и пролонгированной защиты пациента от операционного стресса.
Принципам предупреждающей и мультимодальной анальгезии соответствует регионарная депо-инъекция, включающая комбинацию препаратов: центральный ненаркотический анальгетик нефопам, местный анестетик ропивакаин и глюкокорти-костероид дексаметазон. Доступность и простота выполнения данной манипуляции (методика напоминает начальные этапы выполнения субдуральной или эпидуральной анестезии) выгодно сочетается с высокой клинической эффективностью.
Введённые в толщу межостистой связки препараты медленно распространяются по позвоночному столбу вверх и вниз на 2 сегмента, в направлении к корешкам спинного мозга по пе-риневральным, периваскулярным пространствам, обеспечивая нейротропное действие и симпатическую блокаду. Медленно проникают к регионарным лимфатическим узлам, расположенным на передней поверхности позвоночника, и далее в грудной проток, обеспечивая пролонгированный лечебный эффект и снижение терапевтической дозы препаратов [13]. Входящий в схему обезболивания ненаркотический анальгетик центрального действия нефопам действует на спинальном и супраспи-нальном уровнях путём влияния на нисходящие моноами-нергические пути контроля болевого импульса. Препарат по механизму действия является неконкурентным антагонистом ММБА-рецепторов с наличием экспериментально доказанных опиоидергических и норадренергических компонентов анти-ноцицептивной защиты. К уникальным свойствам нефопама следует отнести его способность купировать боль без угнетения дыхания и отсутствие эффекта привыкания к препарату при длительном использовании. Использование комбинации анальгетиков, влияющих на различные звенья формирования болевого синдрома (трансдукцию, трансмиссию, модуляцию и перцепцию), позволяет достичь адекватной анальгезии при минимуме побочных эффектов [14-17].
Целью исследования явилась оценка выраженности ней-роэндокринных, метаболических и воспалительных изменений после ЭМА в зависимости от варианта периоперационной анальгезии и сравнительная оценка эффективности предложенных методов периоперационного обезболивания.
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2018; 63(1)
33
Материал и методы
Пилотное рандомизированное исследование проведено у 92 больных с диагнозом симптомная множественная миома тела матки, находившихся в гинекологическом отделении клиники НИИКЭЛ.
Исследование было одобрено локальным этическим комитетом. Все лица, участвовавшие в исследовании, дали информированное согласие на участие.
Критерии включения: верифицированный диагноз интер-стициальная или интерстициально субсерозная множественная миома тела матки, проведение операции ЭМА, анестезиологический риск I-II по ASA (american society of anesthesiologists), отсутствие болевого синдрома, вызванного сопутствующей патологией.
В зависимости от метода обезболивания пациентки были разделены на 3 группы:
1. Обезболивание с использованием регионарной аналь-гезирующей депо-инъекции (РДИ), дооперационное подкожное введение в межостистую область на уровне позвонков L1-L2 комплекса лекарственных препаратов (ропивакаин 0,75% -4,0 мл, нефопам - 20 мг, дексаметазон - 8 мг +/- интраопера-ционное введение промедола на момент эмболизации маточных артерий инъекции (n = 32).
2. Обезболивание, включающее внутривенное введение 20 мг нефопама при поступлении пациентки в операционную и введение промедола на момент эмболизации маточных артерий инъекции (n = 30).
3. Обезболивание, включающее внутривенное введение 100 мг кетопрофена при поступлении пациентки в операционную и введение промедола на момент эмболизации маточных артерий (n = 30);
Послеоперационное обезболивание во всех группах проводилось ненаркотическими анальгетиками (кетопрофен 50 мг каждые 6-8 ч. +/- нефопам 20 мг каждые 6-8 ч.) и наркотическими анальгетиками по показаниям.
Средний возраст пациенток составил 43,3 ± 1,19 (от 31 до 56 лет), индекс массы тела 26,58±1,06 (здесь и далее среднее значение и стандартная ошибка средней (М ± m). Без статистически значимых различий между группами. Все пациентки соответствовали I-II группам анестезиологического риска по классификации ASA, с преобладанием пациенток со статусом по шкале ASA II - 24 (75%) пациенток в 1-й и по 23 (76,6%) пациенток во 2-й и 3-й группах. Сопутствующая патология характеризовалась стадией компенсации или ремиссии.
Размеры миоматозных узлов не превышали 70 мм в диаметре, в среднем 39,5 ± 1,68 мм без статистически значимого различия размеров между группами. Миома носила множественный характер и узлы имели различную локализацию (исключение для ЭМА - субсерозные узлы на тонком основании).
Таким образом, сравниваемые группы статистически значимо не различались по возрасту, статусу ASA, наличию сопутствующих заболеваний, характеру и локализации миоматозных узлов.
Ангиохирургическое вмешательство проводилось в условиях рентгеноперационной. Доступ к маточным артериям осуществлялся посредством пункции правой бедренной артерии по стандартной методике Сельдингера с использованием местной анестезии раствором лидокаина. В качестве эмболизата использовались микроэмболы Contour PVA 710-1000 microns и микро-эмболы MeriMedical 500-700. В качестве рентгенконтраста использовался йопамидол 370 мг/мл. Средняя продолжительность операции составила 43 ± 0,9 мин.
Оценка эффективности проводилась на основе мониторинга гемодинамических показателей, динамической оценки маркеров стресс-реакции. В послеоперационном периоде пациентки заполняли дневник болевых ощущений, где им предлагалось дать характеристику болевому синдрому, в том числе с использованием визуально-аналоговой шкалы (ВАШ); оценить в динамике наличие, степень выраженности болей. При указании на наличие болевого синдрома предлагалось оценить интенсивность боли и её влияние на повседневную деятельность, влияние на сон и качество жизни.
Проводилась оценка иммуно-биохимического профиля стресс-реакции, включавшая оценку уровня в сыворотке крови провоспалительных (IL-1, IL-6, TNFa) и противовоспалитель-
34
ных (IL-4, IL-10) цитокинов, С-реактивного протеина (CRP); оценка гормонального фона (гормонов стресса): адренокортико-тропного гормона (АКТГ), кортизола; оценка уровня гликемии и уровня лактата.
Исследование цитокинов проводилось иммуноферментным методом с использованием тест-систем: Human IL-lbeta Platinum ELISA Bender MedSystems GmbH (Австрия) BMS224HS; IL-10 Platinum ELISA, BMS215/2 BMS215HS, Bender MedSystems GmbH (Австрия); Human TNF-alpha Platinum ELISA, BMS223/4 BMS223HS Bender MedSystems GmbH (Австрия); CRP, HS (C-Reactive Protein) EIA3954 DRG International Inc. (США). Количественное определение адренокортикотропного гормона (АКТГ) производили в плазме, обработанной ЭДТА, на анализаторе IMMULITE 2000, Siemens (Германия), количественное определение кортизола в сыворотке крови производили на анализаторе IMMULITE 2000, Siemens (Германия). На анализаторе Beckman Coulter AU480 (Япония) проводилось определение уровня гликемии гексокиназным методом, количественное определение С-реактивного протеина - иммунотурбидиметрическим методом, количественное определение лактата - ферментативным тестом.
Гемодинамический профиль включал оценку ЭКГ, частоты сердечных сокращений, неинвазивного измерения артериального давления (АДсист., АДдиаст., АДср.), мониторинга насыщения гемоглобина кислородом. Исследование проводилось с использованием монитора Nihon Kohden (Япония).
Контроль вышеуказанных параметров производился на следующих 4-х этапах:
1. при поступлении пациентки в операционную (исходный уровень);
2. через 2 ч после окклюзии маточных артерий;
3. через 24 ч после операции;
4. через 48 ч после операции.
Исследование было одобрено локальным этическим комитетом. Все лица, участвовавшие в исследовании, дали информированное согласие на участие.
Статистическая обработка результатов проводилась на персональном компьютере с помощью пакета Statistica Version 7.0. Проверку нормальности распределения количественных показателей проводили с применением критерия Шапиро - Уилка. Для нормально распределённых выборок вычисляли следующие характеристики: среднюю арифметическую величину (М), стандартную ошибку средней арифметической (m). Данные в этом случае представлены в виде среднего значения и стандартной ошибки средней (М ± m). Для выборок, распределение которых отличалось от нормального, рассчитывали медиану (Me), первый (Q1) и третий (Q3) квартили, данные при этом представлены в виде медианы и межквартильного размаха (Ме (Ql; Q3). Для качественных признаков были рассчитаны абсолютная частота проявления признака (в виде количества обследуемых) и относительная частота проявления признака (в %). Для определения статистической значимости различий в показателях, полученных в разные моменты времени, использовался критерий Фридмана. Для сравнения с исходным уровнем при соответствии нормальному закону распределения использовался парный критерий Стьюдента, в случае отсутствия согласия с нормальным законом - критерий Вилкоксона. Различие двух сравниваемых величин считали статистически значимым при уровне значимости p < 0,05. Оценка взаимосвязи показателей проводилась посредством рангового коэффициента корреляции (r) по Спир-мену. Корреляционная связь оценивалась как сильная (r > 0,75), умеренная (0,25 < r < 0,75) и слабая (r < 0,25). Корреляционную связь считали статистически значимой при p < 0,05.
Результаты
В ходе исследования в послеоперационном периоде выявлен прирост концентраций исследуемых иммуно-биохимических показателей. Безусловно, он не так выражен, как при обширных оперативных вмешательствах. Тем не менее увеличение концентраций АКТГ, кортизола, уровня гликемии в нашем исследовании достигает статистически значимых величин от исходного уровня, так же как и прирост сывороточных концентраций маркеров воспалительной реакции в динамике. Зарегистрированные нами изменения гуморального и иммунного статуса носят однонаправленный характер. Через 2 ч с момента оперативного вме-
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2018; 63(1)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2018-63-1-32-37 Оригинальная статья
Таблица 1
Динамика концентрации АКТГ, кортизола, уровня гликемии
Показатель Время после ЭМА Группа 1 Группа 2 Группа 3
АКТГ (пг/мл) исходно через: 8,3 ± 0,84 7,81 ± 0,36 7,9 ± ±0,49
2 ч 12,38 ± 0,55 13,15 ± 1,03 15,32 ± 0,96
24 ч 12,86 ± 0,9 15,17 ± 0,53* 15,75 ± 0,60**
48 ч 10,8 ± 0,6 12,78 ± 0,60* 15,39 ± 0,55**
Кортизол (мкг/дл) исходно через: 9,01 ± 0,45 8,72 ± 0,64 8,7 ± 0,56
2 ч 11,57 ± 0,35 12,53 ± 0,98 12,23 ± 0,98
24 ч 11,81 ± 0,39 13,8 ± 0,78* 13,81 ± 0,65**
48 ч 11,64 ± 0,32 14,39 ± 0,86* 14,54 ± 0,54**
Уровень гликемии (мМоль/л) исходно через: 2 ч 5,56 ± 0,10 6,18 ± 0,13 5,19 ± 0,20 6,08 ± 0,24 5,16 ± 0,10 6,05 ± 0,19
6 ч 6,81 ± 0,28 7,04 ± 0,29 7,14 ± 0,20
24 ч 5,68 ± 0,14 6,46 ± 0,26* 6,82 ± 0,19**
48 ч 5,64 ± 0,10 6,33 ± 0,13* 6,43 ± 0,14**
Лактат (мМоль/л) исходно через: 1,13 ± 0,12 1,11 ± 0,07 1,09 ± 0,11
2 ч 1,07 ± 0,09 1,09 ± 0,13 1,12 ± 0,09
6 ч 1,1 ± 0,14 1,11 ± 0,09 1,09 ± 0,1
24 ч 1,15 ± 0,11 1,11 ± 0,11 1,11 ± 0,13
48 ч 1,12 ± 0,11 1,08 ± 0,13 1,9 ± 0,12
Примечание Здесь и в табл. 2, 3: * - РДИ/непофам -
р < 0,05; ** - РДИ/ кетопрофен -р < 0,05.
шательства уровень и цитокинов, и стресс-гормонов начинает увеличиваться, достигая максимума через 24-48 ч.
При оценке эндокринно-метаболического компонента стресс-реакции колебания уровня АКТГ и кортизола у пациенток всех групп происходили в пределах референсных значений этих показателей. Тем не менее в динамике отмечался статистически значимый прирост концентраций монитори-руемых гормонов от исходного уровня во всех трёх группах с максимальными значениями через 24-48 ч. после ЭМА (р < 0,05). Так, у пациенток группы № 1 максимальные значения АКТГ составили 12,86 ± 0,9 пг/мл., у пациенток группы № 2 - 15,17 ± 0,53 пг/мл (р < 0,05), у пациенток группы № 3 -15,75 ± 0,60 пг/мл (р < 0,05). Аналогично больший прирост уровня кортизола зарегистрирован в группах № 2 и № 3. Концентрация кортизола через 24 ч в группе № 1 составила 11,81 ± 0,39 мкг/дл, в группе № 2 - 13,8 ± 0,78 мкг/дл (р < 0,05), в группе № 3 - 13,81 ± 0,65 мкг/дл (р < 0,05). В динамике прослеживалась более быстрая стабилизация гормонального фона у пациенток первой группы.
В ответ на хирургическую агрессию увеличивается продукция глюкозы за счёт гликогенолиза в печени, индуцируемого симпатической адренергической стимуляцией. Повышение концентрации глюкозы в крови пропорционально интенсивности хирургической травмы. Уже через 2 ч после ЭМА во всех трёх группах уровень гликемии статистически значимо превышал исходные значения.
Были выявлены некоторые особенности гликемического профиля в послеоперационном периоде у пациенток сравниваемых групп. Так, во всех трёх группах наблюдалось увеличение уровня гликемии после ЭМА с максимальными показателями через 6 ч после ЭМА до 6,81 ± 0,28 в группе № 1, 7,04 ± 0,297 в группе № 2, р < 0,05, и 7,14 ± 0,20 в группе № 3,р < 0,05.
В группе № 1 наблюдалась более быстрая стабилизация показателей гликемии в динамике через 24 - 48 ч после ЭМА. Уровень глюкозы в крови у пациенток групп № 2 и № 3 в те же часы оставался повышенным: 6,46 ± 0,26 и 6,82 ± 0,19 соответственно и статистически значимо превышал уровень у пациенток группы № 1,p < 0,05.
Показатели концентрации лактата не выходили за пределы референсных значений, достоверных различий между сравниваемыми группами исходно и в динамике не прослеживалось. Полные данные динамики эндокринно-метаболических показателей приведены в табл. 1.
Продукция цитокинов повышается пропорционально тяжести хирургической агрессии и отражает травматичность хирургического вмешательства [10, 18, 19]. В предоперационном периоде не выявлено достоверных отличий в состоянии цитоки-нового профиля сыворотки крови между группами сравнения. После ЭМА прирост концентрации как провоспалительных (IL-1, IL-6, TNFa), так и противовоспалительных цитокинов (IL-4, IL-10) от исходного уровня во всех трёх группах достигал статистически значимых значений (p < 0,05). Максимальный уровень концентраций провоспалительных и противовоспалительных цитокинов совпадал по времени и регистрировался на вторые-третьи сутки после ЭМА.
Через 24-48 ч после операции на фоне применения РДИ прирост концентрации провоспалительных цитокинов IL-1, IL-6, TNFa в группе 1 был хотя и достоверным по отношению к исходным данным, но статистически значимо менее выраженным, чем в группах 2 и 3. Так, концентрация IL-1 через 48 ч после операции у пациенток группы 1 возросла по сравнению с исходными данными в 1,5 раза - с 4,18 ± 0,12 до 6,23 ± 0,13 пг/мл. В группах 2 и 3 - в 1,7 раза - с 4,10 ± 0,14 до 6,84 ± 0,11 пг/мл и 4,07 ± 0,19 до 6,91 ± 0,11 пг/мл соответственно. Концентрация уровня IL-6 после ЭМА в группе 1 увеличилась в 2 раза -с 4,22 ± 0,10 до 8,5 ± 0,20 пг/мл. В группе 2 - в 2,2 раза -с 4,30 ± 0,13 до 9,38 ± 0,26 пг/мл, в группе 3 - в 2,4 раза -с 4,15 ± 0,18 до 9,84 ± 0,19 пг/мл. Аналогичная ситуация прослеживается с изменением содержания TNF в послеоперационном периоде. Отмечено увеличение данного показателя в группе 1 в 1,4 раза - с 0,56 ± 0,05 до 0,73 ± 0,04 пг/мл, в группе 2 -в 1,6 раза - с 0,53 ± 0,04 до 0,80 ± 0,02 пг/мл, в группе 3 -в 1,8 раза - с 0,53 ± 0,03 до 0,90 ± 0,02 пг/мл.
Завершение воспалительного процесса обеспечивается по типу отрицательной обратной связи посредством синтеза цитокинов, обладающих преимущественным противовоспалительным действием. Прирост концентрации противовоспалительных цитокинов статистически значимо был более выраженным у пациенток первой группы. Так, уровень концентрации IL-10 через 24 ч после ЭМА в группе № 1 увеличился в 1,7 раза -с 5,77 ± 0,57 до 9,77 ± 0,45 пг/мл. В группе № 2 данный показатель увеличился в 1,5 раза - с 5,34 ± 0,44 до 7,90 ± 0,78 пг/мл, в группе № 3 - в 1,4 раза - с 5,01 ± 0,16 до 6,87 ± 0,26 пг/мл. Так же статистически значимо прирост концентрации IL-4 был более выражен у пациенток группы № 1 - в 2,2 раза -с 2,07 ± 0,12 до 4,54 ± 0,11 пг/мл), в группе № 2 в 1,6 раза -с 2,21 ± 0,13 до 3,49 ± 0,11 пг/мл, в группе № 3 - в 1,4 раза -с 2,38 ± 0,1 до 3,95 ± 0,11 пг/мл.
Уровни СРБ, чувствительного индикатора повреждения тканей при воспалении, некрозе, травме, в раннем послеоперационном периоде увеличились во всех трёх группах. Статистически значимо более выраженный прирост регистрировался во второй и третьей группах, в 7 и 6 раз соответственно. В первой группе прирост данного показателя также был статистически значим, но максимальные значения превышали исходные в 4,3 раза. Полные данные динамики цитокинов и CRP приведены в табл. 2.
Сенсорным и эмоциональным отражением альтерации является развитие боли. Болевой синдром разной степени интенсивности отмечался у 100% пациенток. При анализе динамики болевых ощущений выявлено нарастание болевого синдрома через 4-8 ч после ЭМА, с сохранением максимальных показателей в первые-вторые сутки послеоперационного периода. Болевые ощущения сопровождаются психологическим дискомфортом, нарушениями сна. Оценка качества послеоперационного обезболивания в группах исследования показала статистически значимые отличия интенсивности болевого синдрома (табл. 3).
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2018; 63(1)
35
Таблица 2
Динамика концентрации про- и противовоспалительных цитокинов, TNF (М ± m) и CRP (Ме (Q1; Q3))
Цитокины Время после ЭМА Группа 1 Группа 2 Группа 3
IL-1 (пг/мл) исходно 4,18 ± 0,12 4,10 ± 0,14 4,07 ± 0,19
через:
2 ч 4,86 ± 0,12 5,18 ± 0,13 5,08 ± 0,13
24 ч 5,63 ± 0,15 6,07 ± 0,14* 6,02 ± 0,13**
48 ч 6,23 ± 0,13 6,84 ± 0,11* 6,91 ± 0,10**
IL-6 (пг/мл) исходно 4,22 ± 0,10 4,30 ± 0,13 4,15 ± 0,18
через:
2 ч 5,65±0,11 5,81 ± 0,16 5,80 ± 0,21
24 ч 7,78 ± 0,17 8,16 ± 0,23 8,44 ± 0,17**
48 ч 8,5 ± 0,20 9,38 ± 0,26* 9,84 ± 0,19**
TNF (пг/мл) исходно 0,56 ± 0,05 0,53 ± 0,04 0,53 ± 0,03
через:
2 ч 0,65 ± 0,07 0,62 ± 0,04 0,71 ± 0,04
24 ч 0,77 ± 0,03 0,84 ± 0,03 0,94 ± 0,04**
48 ч 0,73 ± 0,04 0,80 ± 0,02 0,90 ± 0,02**
IL-4 (пг/мл) исходно 2,07 ± 0,12 2,21 ± 0,13 2,38 ± 0,10
через:
2 ч 3,06 ± 0,11 2,80 ± 0,10 3,08 ± 0,13
24 ч 3,94 ± 0,11 3,17 ± 0,10* 3,61 ± 0,11**
48 ч 4,54 ± 0,11 3,49 ± 0,11* 3,95 ± 0,11**
IL-10 (пг/мл) исходно 5,77 ± 0,57 5,34 ± 0,44 5,01 ± 0,16
через:
2 ч 6,49 ± 0,58 6,39 ± 0,44 5,18 ± 0,39
24 ч 9,77 ± 0,45 7,90 ± 0,78* 6,87 ± 0,26**
48 ч 7,79 ± 0,40 6,97 ± 0,53 5,85 ± 0,41**
CRP (мг/л) исходно 1,63 (1,49; 4,08) 1,57 (1,17;3,96) 1,62 (1,02; 3,56)
через:
2 ч 2,4 (1,33; 4,56) 2,6 (1,15; 5,08) 3,1 (1,74; 5,15)
24 ч 4,61 (2,29; 6,89) 7,88 (5,17; 10,31)* 8,12 (5,28; 11,02)**
48 ч 7,08 (5,83; 9,24) 9,45(6,95; 11,48)* 11,45(10,36; 14,68)**
Таблица 3
Динамика оценки болевых ощущений по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), Ме ^1; Q3)
ВАШ Группа 1 Группа 2 Группа 3
Исходно 0 0 0
После ЭМА 1 (1; 2) 1,5 (1; 3) 2(1; 3)
Через:
2 ч 2(1; 5) 3,5 (2; 7) 3 (0; 4,75)
4 ч 2(1; 5) 4 (2; 7) 3 (1; 6,75)
6 ч 3 (1; 5,25) 4 (2; 7) 3 (1; 6)
8 ч 3 (1,75; 5) 4 (2; 7) 3,5 (1; 6)
24 ч 1,5 (0; 3,25) 3 (2;5)* 4 (1; 8)**
48 ч 1 (0; 2) 3(1; 5)* 3,5 (1; 7,5)**
Обсуждение
В группе № 1 в основном болевой синдром имел небольшую интенсивность, легко купировался введением ненаркотических анальгетиков. Так, средние показатели оценки по ВАШ через 6 ч после ЭМА составили 3 (1; 5,25) балла. Только две пациентки первой группы (6% из 32) отмечали наличие выраженного болевого синдрома (ВАШ 7 - 10 баллов), что потребовало однократного назначения наркотических анальгетиков. Более того, незначительная выраженность болевого синдрома либо его отсутствие в первые часы после оперативного вмешательства позволило отказаться у пациенток первой группы от использования наркотических анальгетиков (промедола) интраоперационно. Суммарно промедол интраоперационно использовался у 17 пациенток данной группы, что составило 53%.
У пациенток группы № 1 отмечалась меньшая длительность болевых ощущений. Так, на вторые-третьи сутки болевые ощущения по ВАШ не превышали 5 баллов, а средние показатели составили через 24 ч. 1,5 (1; 3,25) балла, через 48 ч. - 1 (1; 2) балл, демонстрируя статистически значимые отличия с соответствующими показателями во второй и третьей группе.
Средние показатели оценки по ВАШ в группе № 2 превышают таковые в аналогичные часы послеоперационного периода в группе № 1. Кроме того, прослеживалась отрицательная динамика при отказе от интраоперационного использования промедола у пациенток данной группы, выражающаяся в нарастании болевого синдрома в первые 2 - 4 ч. после операции с максимальными оценками по ВАШ до 9-10 баллов. Интраоперационно промедол использовался у 24 пациенток данной группы, что составило 80%.
В группе № 3 интраоперационно промедол использовался у 30 пациенток (100%). Показатели субъективной оценки болевых ощущений в первые часы после ЭМА достоверно не отличались от соответствующих показателей у пациенток группы № 1. Но у 14 (47%) пациенток данной группы отмечали выраженный болевой синдром через 24 - 48 ч. после ЭМА с максимальной оценкой по ВАШ до 8 - 10 баллов. Введение наркотических анальгетиков для послеоперационного обезболивания потребовалось 15 пациенткам (50%) группы № 3, в то время как в группе № 1 промедол вводился семи пациенткам (21%), в группе № 2 -девяти пациенткам (30%). Выявленный максимальный прирост оцениваемых иммуно-биохимиче-ских маркеров стресса совпадает по времени с максимальными проявлениями болевого синдрома. Однако корреляционная зависимость не выше средней степени выявлена только между повышением уровня ГЬ-1, ГЬ-6 и субъективной оценкой пациенткой болевого синдрома (г = 0,48 (р < 0,05) и г = 0,56 (р < 0,05) соответственно), что ещё раз свидетельствует о многогранности нейрофизиологических процессов формирования болевых ощущений и психоэмоциональных факторов восприятия боли.
При оценке гемодинамического профиля в послеоперационном периоде изменение оцениваемых показателей не достигало статистически значимых величин, во всех трёх группах наблюдались стабильные показатели гемодинамики.
Таким образом, оценка антиноцицептивного эффекта регионарной депо-инъекции при ЭМА выявила её высокую эффективность в купировании острого послеоперационного болевого синдрома у больных, перенесших ЭМА. Динамика клинических и лабораторных показателей - неспецифических маркеров хирургического стресса (быстрая стабилизация уровня АкТГ, кор-тизола, цитокинового профиля, быстрая нормализация стресс-обусловленного повышения уровня гликемии) свидетельствует о минимизации проявлений хирургического стресса на фоне
36
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2018; 63(1)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2018-63-1-32-37 Оригинальная статья
применения регионарной депо-инъекции. Предложенная методика обезболивания с использованием РДИ при ЭМА является эффективной в силу своей патогенетической направленности за счёт воздействия на различные механизмы и уровни формирования болевого синдрома, что нашло подтверждение в результате оценки динамики купирования послеоперационного болевого синдрома в основной группе исследования.
ВЫВОДЫ
1. В послеоперационном периоде при ЭМА регистрируется увеличение концентрации в сыворотке крови провоспа-лительных (IL-1, IL-6, TNFa) и противовоспалительных (IL-4, IL-10) цитокинов, CRP; гормонов стресса - АКТГ, кортизола, уровня гликемии.
2. На фоне применения РДИ достигается минимизация проявлений хирургического стресса: более быстрая стабилизация уровня стресс-гормонов, уровня гликемии и цитокинового профиля.
3. При использовании РДИ достигается достоверно более эффективное и стабильное купирование болевого синдрома по сравнению со стандартными схемами обезболивания, что позволяет рекомендовать использование данного метода в периопера-ционном периоде при ЭМА.
Финансирование. НИИКЭЛ - филиал ИЦиГ СО РАН.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Соответствие принципам этики. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом. Все лица, участвовавшие в исследовании, дали информированное согласие на участие.
ЛИТЕРАТУРА (п.п. 2, 6, 7, 15, 18, 19 см. References)
I. Савельева Г.М., Сухих Г.Т., Манухин И.Б. Миома матки. В кн.: Савельева Г.М., Сухих Г. Т., Манухин И.Б. Национальное руководство «Гинекология». М.; 2013.
3. Вихляева Е.М. Руководство по диагностике и лечению больных лейомиомой матки. М.: МЕДпресс-информ; 2004.
4. Гришин И.И., Хачатрян А.С., Ибрагимова Д.М., Доброхотова Ю.Э. Лечение субмукозных миоматозных узлов методом эмболизации маточных артерий. Акушерство и гинекология. 2014; (10): 48-51.
5. Ситкин И.И. Эмболизация маточных артерий - эффективный и безопасный метод лечения миомы матки. Вестник репродуктивного здоровья. 2011; (2): 11-7.
8. Антропова Е.Ю., Коробов В.В. Оценка постэмболизационного синдрома у пациенток с миомой матки. Медицинский альманах. 2011; (6): 134-7.
9. Овечкин А.М. Хирургический стресс-ответ, его патофизиологическая значимость и способы модуляции (Обзор литературы). Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2008; (2): 49-62.
10. Осипова Н.А., Петрова В.В. Боль в хирургии. Средства и способы защиты. М.: МИА; 2013.
II. Осипова Н.А. Современные тенденции в науке и практике лечения боли. Анестезиология и реаниматология. 2014; 59(2): 26-32.
12. Андрющенко В.П., Маглеванный В.А., Куновский В.В. Принципиально новый подход к купированию острого болевого синдрома (Обзор литературы). Медицина неотложных со стояний. 2013; (2): 9-12.
13. Коненков В.И., Бородин Ю.И., Любарский М.С. Лимфология. Новосибирск: Манускрипт; 2012.
14. Овечкин А.М. Роль и место нефопама (акупана) в схемах мульти-модальной послеоперационной анальгезии (Обзор литературы). Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2011; 5(4): 5-12.
16. Полушин Ю.С., Вартанова И.В., Беженарь В.Ф., Коростелев Ю.М., Голубь И.В. Оценка эффективности сочетанного применения нефопама гидрохлорида и кетопрофена в лечении послеоперационного болевого синдрома у больных эндометриозом. Журнал акушерства и женских болезней. 2012; 61(6): 48-53.
17. Хороненко В.Э., Петрова В.В., Стенина И.И. Нефопам как средство профилактики острой опиоидной толерантности и лечения послеоперационного болевого синдрома в онкохирургии. Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2014; 8(2): 26-30.
REFERENCES
1. Savel'eva G.M., Sukhikh G.T., Manukhin I.B. Myoma of the uterus. In: Savel'eva G.M., Sukhikh G.T., Manukhin I.B. National Guidelines «Gynecology» [Natsional'noe rukovodstvo «Ginekologiya»]. Moscow; 2013. (in Russian)
2. Vilos G.A., Allaire C., Laberge P.Y., Leyland N. The management of uterine leiomyomas. J. Obstet. Gynaecol. Can. 2015; 37(2):157-78.
3. Vikhlyaeva E.M. Guide to Diagnosis and Treatment of Patients with Uterine Leiomyoma [Rukovodstvo po diagnostike i lecheniyu bol'nykh leyomiomoy matki]. Moscow: MEDpress-inform; 2004. (in Russian)
4. Grishin I.I., Khachatryan A.S., Ibragimova D.M., Dobrokhotova Yu.E. Treatment of submucous myomatous nodes by embolization of uterine arteries. Akusherstvo i ginekologiya. 2014; (10): 48-51. (in Russian)
5. Sitkin I.I. Embolization of uterine arteries is an effective and safe method for treating uterine fibroids. Vestnik reproduktivnogo zdorov'ya. 2011; (2): 11-7. (in Russian)
6. Toor S.S., Jaberi A., Macdonald D.B., McInnes M.D., Schweitzer M.E., Rasuli P. Complication Rats and Effectiveness of Uterine Artery Embolization in Treatment of Symptomatic Leiomyomas: A Systematic Review and Meta-Analisis. AJR. Am. J. Roentgenol. 2012; 199(5): 1153-63.
7. Memtsa M., Homer H. Complications associated with uterine artery embolisation for fibroids. Obstet. Gynecol. Int. 2012; 2012: 290542.
8. Antropova E.Yu., Korobov V.V. Evaluation of postembolization syndrome in patients with uterine myoma. Meditsinskiy al'manakh. 2011; (6): 134-7. (in Russian)
9. Ovechkin A.M. Surgical stress response, its pathophysiological significance and modulation methods (Literature review). Re-gionarnaya anesteziya i lechenie ostroy boli. 2008; (2): 49-62. (in Russian)
10. Osipova N.A., Petrova V.V. Pain in Surgery. Means and Methods of Protection [Bol' v khirurgii. Sredstva i sposoby zashchity]. Moscow: MIA; 2013. (in Russian)
11. Osipova N.A. Modern trends in the science and practice of pain management. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2014; 59(2): 2632. (in Russian)
12. Andryushchenko V.P., Maglevannyy V.A., Kunovskiy V.V. A fundamentally new approach to relief of acute pain syndrome (a review of the literature). Meditsina neotlozhnykh so stoyaniy. 2013; (2): 9-12. (in Russian)
13. Konenkov V.I., Borodin Yu.I., Lyubarskiy M.S. Lymphology [Lim-fologiya]. Novosibirsk: Manuskript; 2012. (in Russian)
14. Ovechkin A.M. The role and place of neofopam (acupuncture) in the schemes of multimodal postoperative analgesia (Review of the literature). Regionarnaya anesteziya i lechenie ostroy boli. 2011; 5(4): 5-12. (in Russian)
15. Chanques G., Sebbane M., Constantin J.M., Ramillon N., Jung B., Cisse M., et al. Analgesic efficacy and hemodynamic effects of nefopam in critically ill patients. Br. J. Anaesth. 2011; 106(3): 336-43.
16. Polushin Yu.S., Vartanova I.V., Bezhenar' V.F., Korostelev Yu.M., Golub' I.V. Evaluation of the combined use of nefopam hydrochlo-ride and ketoprofen in the treatment of postoperative pain syndrome in patients with endometriosis. Zhurnal akusherstva i zhen-skikh bolezney. 2012; 61(6): 48-53. (in Russian)
17. Khoronenko V.E., Petrova V.V., Stenina I.I. Nefopam as a means of preventing acute opioid tolerance and treatment of postoperative pain syndrome in oncosurgery. Regionarnaya anesteziya i lechenie ostroy boli. 2014; 8(2): 26-30. (in Russian)
18. Jawa R.S., Anillo S., Huntoon K., Baumann H., Kulaylat M. Inter-leukin-6 in surgery, trauma, and critical care. Part II: clinical implications. J. Intensive Care Med. 2011; 26(2): 73-87.
19. De Jongh R.F., Vissers K.C., Meert T.F., Booij L.H., De Deyne C.S., Heylen R.J. The role of interleukin-6 in nociception and pain. Anesth. Analg. 2003; 96(4): 1096-103.
Поступила 24.08.2017 Принята к печати 26.12.2017
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2018; 63(1)
37
