CC BY
38
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Оптимизация оказания специализированной помощи больным с повреждениями и заболеваниями кисти
К.А.Егиазарян, Д.А.Магдиев
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова, кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии педиатрического факультета, Москва (зав. кафедрой - проф. А.В.Скороглядов)
I Проведен анализ состояния оказания специализированной помощи больным с повреждениями и заболеваниями кисти, показано значение роли хирургии кисти в системе здравоохранения. Показана необходимость выделения хирургии кисти в самостоятельную специальность по номенклатуре, а также создания Московского городского центра хирургии кисти.
Ключевые слова: хирургия кисти, повреждения и заболевания кисти, повышение качества медицинской помощи
Optimization of providing specialized care to patients with hand injuries and diseases
K.A.Egiazaryan, D.A.Magdiev
N.I.Pirogov Russian National Research Medical University, Department of Traumatology, Orthopedics and Battle-Field Surgery of Pediatric Faculty, Moscow (Head of the Department - Prof. A.V.Skoroglyadov)
I The analysis of the provision of specialized care to patients with injuries and diseases of the hand shows the role of hand surgery in the health system. It is shown the need for hand surgery as a separate specialty in the nomenclature, as well as the creation of the Moscow City Center of Hand Surgery.
Key words: hand surgery, wrist injuries and diseases, improving the quality of medical care
Кисть является одной из самых сложных анатомических структур и наиболее функционально важным сегментом опорно-двигательного аппарата. Высокая частота травм и заболеваний кисти, трудности диагностики повреждений, большое количество неудовлетворительных исходов лечения и высокий процент инвалидности обуславливают социальную значимость и актуальность проблемы [1].
Повреждения кисти составляют 30-50% среди всех травм опорно-двигательного аппарата, а случаи потери трудоспособности по этой причине достигают 30% и более от общего количества нетрудоспособных пациентов. Социально-экономические потери общества от травм кисти велики, что в значительной мере связано как с последствиями тяжелых травм, так и с ошибками диагностики повреждений, а также неправильной и несвоевременно оказанной медицинской помощью. В связи с этим лечение повреждений и заболеваний кисти требует организации специализированной помощи.
Для корреспонденции:
Егиазарян Карен Альбертович, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова Адрес: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1 Телефон: (495) 507-0222 E-mail: [email protected]
Статья поступила 07.09.2011 г., принята к печати 21.02.2012 г.
Несмотря на существование в настоящее время системы организации медицинской помощи больным с повреждениями и заболеваниями кисти, а также использование новейших технологий лечения, их результативность еще остается недостаточной. Это касается организации медицинской помощи, объемов и методов ее оказания на догоспитальном этапе, а также лечения при транспортировке больного. Важным остается вопрос стационарного лечения пострадавших, сроках перевода их в отделения хирургии кисти, т.е. в целом еще недостаточно разработаны вопросы оказания специализированной медицинской помощи при данных повреждениях. Несмотря на актуальность рассматриваемой проблемы, в настоящее время в Российской Федерации не сформирована нормативная база организации специализированной помощи при травмах кисти, отсутствует обоснование штатного обеспечения, не разработаны программы подготовки врачей [2-5].
Для решения назревших проблем выделение хирургии кисти в самостоятельную специальность по номенклатуре открыло бы большие перспективы дальнейшего развития хирургии кисти в нашей стране. Но для этого требуется новое отношение к этой специальности в организационном, научном и образовательном аспектах. Это позволило бы сосредоточить материальные средства для организации специализированных лечебных центров с высоким уровнем
технического оснащения; организовать подготовку высококвалифицированных кистевых хирургов; выработать единую тактику лечения больных с повреждениями и заболеваниями кисти, создать курсы для постоянного усовершенствования и обмена опытом специалистов по хирургии кисти. Конечной целью этих мероприятий будет восстановление трудоспособности людей, обреченных пока на инвалидность.
Впервые отделение хирургии кисти в нашей стране было открыто в 1963 г. в Центральном институте травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова под руководством профессора В.Н.Блохина. Начиная с 1966 г., в клинике травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии 2 МОЛГМИ им. Н.И.Пирогова пострадавшим с повреждениями кисти и их последствиями стала оказываться специализированная помощь. Официально отделение на 60 коек, по решению ГУЗ г. Москвы, было открыто в 1969 г. на базе Городской клинической больницы №4. Возглавил отделение ученик В.Н.Блохина кандидат медицинских наук А.А.Лазарев. Следующее специализированное отделение хирургии кисти в г. Москве было открыто только в феврале 1978 г. в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В.Склифосовского по инициативе профессора В.П.Охотского на базе городской клинической больницы №6 [6].
Методическое руководство работой отделения хирургии кисти на базе Городской клинической больницы №4 осуществляет кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова. Сотрудники кафедры разрабатывают и внедряют новые методики оперативного и консервативного лечения больных, выполняют значительный объем лечебной работы, еженедельно проводят обходы в отделении, принимают участие в консилиумах, ведут научную работу и подготовку специалистов. В клинике проходят специализацию и обучение на рабочем месте врачи из Москвы и других городов России.
Основные направления научных и клинических исследований отвечают интересам практического здравоохранения и посвящены проблемам хирургии кисти. За время существования клиники хирургии кисти было выполнено и защищено 42 диссертационные работы, из них 3 - докторские диссертации. Разработанные в клинике и применяемые в работе отделения хирургии кисти методики отражены в опубликованных в центральных журналах статьях, материалах съездов, международных симпозиумов и представлены в более чем 540 статьях, 40 методических рекомендациях, 6 монографиях, 6 тематических сборниках. Получены патенты на изобретения, разработано более 60 рационализаторских предложений.
За время существования отделения хирургии кисти в нем выполнено более 70 000 оперативных вмешательств. В стационарных условиях ежегодно проводятся более 2500 операций, из них, примерно, 1300 - у пациентов, поступающих в плановом порядке, и около 1200 - поступающих с острой травмой. Средняя продолжительность пребывания больного на койке составляет 5,3 дней. Больные доставляются бригадами скорой медицинской помощи, направляются из РТО (районное травматологическое отделение) или самостоя-
тельно обращаются в приемное отделение больницы. При этом следует отметить, что при столь высокой оперативной активности (более 91%) количество послеоперационных осложнений за год не превышает 0,5%. За последние 5 лет это количество составило, в среднем, 0,2-0,3%
Неотъемлемой структурой клиники хирургии кисти является консультативное отделение. Консультативный прием проводят как штатные врачи, так и сотрудники кафедры. В условиях консультативного отделения осуществляется первичный прием по направлениям из других лечебных учреждений, направление больных на оперативное лечение в стационар, а также последующее наблюдение и долечивание оперированных в клинике пациентов. За время существования клиники было проконсультировано более 350 000 больных.
Плановую госпитализацию больных по направлению врачей консультативного отделения и ведущих сотрудников кафедры осуществляет заведующий отделением. В плановом порядке в отделение направляются пациенты из прикрепленных округов г. Москвы. Жители других округов госпитализируются с разрешения администрации больницы. Больные из Московской области и субъектов Российской Федерации госпитализируются в клинику по направлению Департамента здравоохранения г. Москвы.
За последние 5 лет превалируют больные с переломами на уровне запястья и кисти (в среднем 590 больных в год), открытыми повреждениями сухожилий и нервов на уровне пальцев, кисти и предплечья (около 680 пациентов). У пациентов с заболеваниями кисти в большинстве случаев имеет место контрактура Дюпюитрена (в среднем 200 больных), теносиновиты (около 185 пациентов), мягкотканые опухоли (145 пациентов).
В отделении хирургии кисти за время его работы прошли подготовку 365 врачей, ординаторов и интернов из разных учебных заведений, институтов России и зарубежных стран. Многие из них работают в различных городах России, ближнем и дальнем зарубежье.
В специализированном отделении хирургии кисти клиники травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова на базе ГКБ №4 оказывается помощь пациентам - жителям Южного, Западного, Юго-восточного, Юго-западного и Центрального округов города Москвы - с острыми повреждениями, последствиями травм и заболеваниями кисти и предплечья. По данным переписи населения 2010 г., численность населения этих округов составляет примерно 5,7 млн жителей. Отделение работает в режиме круглосуточного приема экстренных больных, в связи с чем большинство пациентов госпитализируется по экстренным показаниям. В дневное время выполняются плановые, экстренные, повторные и отсроченные операции.
По штатному расписанию в отделении работает 1 заведующий и 14 врачей на 13 ставках. 4 врача имеют 1-ю квалификационную категорию, 6 врачей - высшую, 2 - ученую степень кандидата и доктора медицинских наук. Стаж работы врачей: 1 - до 5 лет; 7 - 10-15 лет; 2 - 15-20 лет; 5 врачей - более 20 лет.
По нашему мнению, большой объем научно-методической, лечебной и консультативной работы клиники, наличие высо-
Оптимизация оказания специализированной помощи больным с повреждениями и заболеваниями кисти
коквалифицированных специалистов требует необходимость создания Московского городского центра хирургии кисти.
Хирургия в условиях «стационара одного дня» имеет много преимуществ и является предпочтительной альтернативой для многих пациентов, которым не требуется длительная госпитализация, но которым необходимо оказание плановой специализированной помощи. Кроме того, это позволит сократить сроки ожидания госпитализации, которые в настоящее время составляют 8-9 мес.
Платные услуги являются дополнительным источником расширения возможностей для удовлетворения потребностей человека в медицинской помощи. Поэтому в настоящее время, наряду с бесплатной, гарантированной государством медицинской помощью, широкое распространение получило оказание в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения платных медицинских услуг.
Эффективность медицинской услуги должна рассматриваться в комплексном социально-экономическом аспекте, что включает в себя удовлетворение потребностей пациентов, качественную медицинскую помощь и экономический результат, позволяющий осуществлять расширенное воспроизводство материально-технических и кадровых ресурсов. Возможность финансирования из разных источников приводит к устранению препятствий в организации расширенного воспроизводства медицинских услуг, в техническом перевооружении материальной базы Центра, во внедрении современных технологий лечения, а также к повышению уровня и качества жизни, как пациентов, так и медицинского персонала.
Создание данного Центра позволит выйти на качественно новый этап развития хирургии кисти в нашей стране, позволит консолидировано оказывать специализированную медицинскую помощь больным с повреждениями и заболеваниями верхней конечности, сократить время транспортировки больных и сроки пребывания в стационаре. Наличие в структуре Центра «стационара одного дня» даст возможность более рационально использовать ресурсы, а существование платных медицинских услуг существенно улучшит возможность развития Центра в техническом и материальном отношении.
Организация Московского городского центра хирургии кисти позволила бы сосредоточить высококвалифицированные кадры, материальные средства, создать благоприятные условия для внедрения современных технологий и достичь высоких показателей качества лечения кисти.
Мы предлагаем следующее Положение о Московском городском центре хирургии кисти.
1. Центр хирургии кисти может быть организован на базе клиники кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии РНИМУ им. Н.И.Пирогова в специализированном отделении хирургии кисти ГКБ №4 и создан с целью оказания высококвалифицированной помощи взрослому населению г. Москвы, нуждающемуся в лечении повреждений и заболеваний кисти.
2. Руководство Центром возлагается на кафедру травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии РНИМУ им. Н.И.Пирогова.
3. Структура Центра формируется путем функционального объединения следующих подразделений:
• отделения по оказанию экстренной и плановой хирургической помощи больным с повреждениями кисти, с последствиями повреждений и заболеваниями кисти;
• отделения микрохирургии;
• отделения «стационар одного дня»;
• консультативно-диагностического и амбулаторного отделения для больных с повреждениями и заболеваниями кисти;
• отделения реабилитации (ЛФК, ФТЛ);
• отделения по оказанию хирургической помощи больным с гнойными заболеваниями кисти;
4. Руководитель Центра организует его работу в соответствии с настоящим Положением, представляет его интересы, несет ответственность за его деятельность.
5. Общее руководство входящих в состав Центра функциональных подразделений осуществляется главным врачом больницы.
6. На центр хирургии кисти возлагается решение следующих задач:
• оказание экстренной и плановой специализированной помощи больным с повреждениями и заболеваниями кисти на современном научном и организационно-методическом уровне;
• организация специализированного амбулаторно-консультативного приема;
• разработка рекомендаций по внедрению в ЛПУ города новых медицинских технологий диагностики, консервативного и оперативного лечения больных с повреждениями и заболеваниями кисти;
• участие в медицинских экспертизах по заданиям Департамента здравоохранения;
• проведение испытаний новой медицинской техники и лекарственных препаратов по поручению Департамента здравоохранения г. Москвы;
• подготовка и проведение городских семинаров, симпозиумов и конференций, а также участие в республиканских, региональных и международных конференциях, симпозиумах, съездах по вопросам лечения повреждений и заболеваний кисти;
• подготовка и издание научной, методической и научно-популярной литературы;
• участие в установленном порядке в повышении квалификации работников практического здравоохранения по вопросам лечения повреждений и заболеваний кисти;
• обобщение результатов лечения больных с повреждениями и заболеваниями кисти в ЛПУ города и представление их анализа в Департамент здравоохранения г. Москвы;
• внесение предложений в Департамент здравоохранения об изменении и дополнении штатного расписания Центра, о закупке необходимой медицинской техники, лекарственных средств и оборудования.
Таким образом мы считаем, что назрела необходимость выделения хирургии кисти в самостоятельную специальность по номенклатуре, а существование специализированных клиник и Московского городского центра хирургии кисти будет способствовать улучшению диагностики и исходов лечения больных с повреждениями и заболеваниями верхней конечности.
Литература
1. Волкова A.M. К вопросу об организации специализированной помощи при повреждениях и заболеваниях верхней конечности // Современные проблемы лечения повреждений и заболеваний верхней конечности. Научно-практическая конференция к 30-летию клиники хирургии кисти. Москва, 1998. С.3-4.
2. Фадеев М.Г. Распространенность травм кисти и организация специализированной медицинской помощи населению региона в многопрофильной больнице муниципального уровня: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Екатеринбург, 2009. 24 с.
3. Дейкало В.П. Организация медицинской реабилитации пациентов с повреждениями кисти в условиях областного региона Республики Беларусь: Пособие для врачей. Витебск, 2007. 104 с.
4. Колонтай Ю.Ю., Науменко Л.Ю., Милославский Ф.А., Головаха Н.Д. Хирургия повреждений кисти. Днепропетровск: Пороги, 1997. 460 с.
5. Скопинов В.П. Тактика хирургического лечения открытых обширных повреждений и разрушений кисти: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Москва, 1985. 24 с.
6. Клюквин И.Ю., Мигулева И.Ю., Охотский В.П. Травмы кисти. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 192 с.
Информация об авторе:
Магдиев Джамалутдин Алилович, доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова Адрес: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1 Телефон: (495) 954-0201
ИЗ жизни УНИВЕРСИТЕТА
Победители VII Международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых
Победители в секции «Хирургические болезни» Лучшие НИР студентов
Первое место:
К.Ю.Бережной - за работу «Лечение пациентов с разрывами аневризм абдоминальной аорты. Первые случаи эндопротезирования разорвавшихся аневризм в России» (РНИМУ им. Н.И.Пирогова). Второе место:
Е.В.Павленко, Х.Ш.Аржиев, М.Ю.Поляева - за работу «Синтопия перпендикулярной пластинки решетчатой кости в хирургическом лечении деформации перегородки носа» (РНИМУ им. Н.И.Пирогова). Третье место:
Л.П.Гиголаева - за работу «Динамика заболеваемости и смертности от рака молочной железы (I-II стадии) у женщин 50 лет и старше в Республике Северная Осетия-Алания 1993-2007 гг. (Северо-Осетинская государственная медицинская академия, Владикавказ). Лучший постерный доклад
И.А.Быков, В.А.Крошкина - за работу «Возможности ультразвукового исследования в диагностике костных кист» (Астраханская государственная медицинская академия). Лучшие НИР молодых ученых
И.В. Кастыро - за работу «Дифференцировка постоперационного болевого синдрома с помощью теста Люшера у больных с искривлением перегородки носа и полипозным риносинуситом» (Российский университет дружбы народов, Москва).
Победители в секции «Общественное здоровье, экономика здравоохранения и гуманитарные науки» Лучшие НИР студентов
Первое место:
С.В.Гайдук «Состояние здоровья лиц, страдающих дорсопатиями» (РНИМУ им. Н.И.Пирогова). Второе место:
Д.В.Маслова - за работу «Образ жизни и состояние здоровья больных, страдающих ревматическими заболеваниями» (РНИМУ им. Н.И.Пирогова);
А.В.Родионова - за работу «Состояние здоровья женщин, страдающих раком молочной железы» (РНИМУ им. Н.И.Пирогова). Третье место:
С.А.Масленникова, О.А.Ваземиллер - за работу «Оптимизация профилактической работы в сфере репродуктивного здоровья учениц старших классов г. Красноярска» (Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого); Е.А.Лютая, В.И.Макарова, И.И.Иванченко - за работу «Эффективность профилактических и противоэпидемических мероприятий в крупном мегаполисе Украины в условиях пандемического распространения гриппа» (Харьковский национальный медицинский университет, Украина).
Лучшие постерные доклады
Е.А.Белозор - за работу «Состояние здоровья студентов медицинского вуза, страдающих миопией» (РНИМУ им. Н.И.Пирогова); Н.В.Левинтова - за работу «Роль З.П.Соловьева в охране здоровья населения страны» (РНИМУ им. Н.И.Пирогова). Лучшие НИР молодых ученых
К.И.Соколова - за работу «Здоровье и здоровый образ жизни студентов» (Тверская государственная медицинская академия) Победители в секции «Педиатрия» Лучшие НИР студентов
Первое место:
Е.А.Костомарова - за работу «Клинико-прогностические маркеры исходов гемолитико-уремического синдрома у детей» (РНИМУ им. Н.И.Пирогова). Второе место:
Г.Ш.Туфатулин - за работу «Изучение ототоксичности антибиотиков аминогликозидного ряда, применяемых в детской фтизиатрической практике» (Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия). Третье место:
Д.А.Долинская - за работу «Нутритивная поддержка детей грудного и раннего возраста с ВПС в периоперационном периоде» (РНИМУ им. Н.И.Пирогова);
Т.Р.Индароков - за работу «Механизмы формирования артериальной гипертензии у детей с врожденным гидронефрозом» (Кабардино-Балкарский государственный университет, Нальчик).
Лучший постерный доклад
П.В.Никифоров - за работу «Особенности манифестации первичных опухолей головного мозга у детей с РС» (Северо-Восточный федеральный университет им. М.К.Аммосова, Якутск). Лучшие НИР молодых ученых
И.А.Ненартович - за работу «Состояние бронхиальной проходимости у детей школьного возраста с бронхиальной астмой и сочетанной патологией легких» (Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск).
Информация предоставлена Научно-аналитическим отделом Управления научной деятельностью РНИМУ им. Н.И.Пирогова.
