CC BY
18
лечения хронической дуоденальной непроходимости : автореф. дис. ... канд. мед. наук / В. А. Филиппов. — Казань, 2003. — 23 с.
15. Цанава, Д. Д. Электрогастрография в хирургии декомпенсированного пилородуоденального стеноза язвенной этиологии / Д. Д. Цанава // Georgian medical news. — 2001. — С. 17-19.
16. Чернякевич, С. А. Моторная функция желудка
и двенадцатиперстной кишки у больных язвой желудка I С. А. Чернякевич, И. В. Климинский, В. А. Ступин II Хирургия. — 19SQ. — № 9. — С. б9-73.
17. French, W. E. Chronic duodenal obstruction I W. E. French, N. D. Facs II Amer. J. Surg. — 197Q. — Vol. 12Q. — P. 23-2б.
1S. Sehr, L. Chronic duodenal ileus I L. Sehr, V. Balas II Rozhl. Chir. — 1997. — Vol. бб, № 3. — Р. 1SQ-1S2.
УДК 616.37-002-089
Б. С. ЖАКИЕВ, А. А. КАЛИЕВ, У Г. КАРСАКБАЕВ, А. С. КОЙШИБАЕВ
ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова, г. Актобе, Республика Казахстан
B. S. ZHAKIEV, A. A. KALIEV, U. G.KARSAKBAEV, A. S. KOISHYBAYEV
OPTIMIZING TREATMENT OF DESTRUCTIVE FORMS OF ACUTE PANCREATITIS
West Kazakhstan Marat Ospanov state medical universit, The Republic of Kazakhstan, Aktobe
РЕЗЮМЕ.
В работе представлены результаты комплексного лечения 286 больных с различными формами острого деструктивного панкреатита. Сочетан-ное применение малых доз постоянного электрического тока и озонотерапии в комплексном лечении панкреонекроза способствует более ускоренной нормализации клинико-лабораторных показателей, предупреждает переход стерильного панкреоне-кроза в инфицированную форму в 3 раза, ускоряет процесс снижения микробной обсемененции гнойного очага, уменьшает частоту интра и экстра абдоминальных осложнений в 1,4 раза, летальность — в 1,7 раза и сроки лечения — в 1,5 раза, тем самым является эффективным способом лечения деструктивных форм острого панкреатита.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ДЕСТРУКТИВНЫЙ ПАНКРЕАТИТ, ПОСТОЯННЫЙ ЭЛЕКТРИЧЕСКИЙ ТОК, ОЗОНОТЕРАПИЯ.
Жакиев Базылбек Сагидуллаевич — д. м. н., профессор, руководитель кафедры хирургического профиля интернатуры и послевузовского обучения; тел. +77014532275; e-mail: Zhakiev1959@mail.ru Калиев Асет Аскерович — д. м. н., начальник Актюбинского областного управления здравоохранения; тел. +77015500805; e-mail: Aset_kalieyev@mail.ru
Карсакбаев Утеугали Ганиевич — к. м. н., доцент кафедры хирургического профиля интернатуры и послевузовского обучения; тел. +77013548989; е-mail: karsakbaev@yandex.ru Койшибаев Ануар Султанович — к. м. н., доцент кафедры хирургического профиля интернатуры и послевузовского обучения; тел. +77071822047; e-mail: Anuarmed@mail.ru
SUMMARY.
The paper presents the results of treatment of 286 patients with various forms of acute destructive pancreatitis. The combined use of small doses direct electric current and ozone therapy in the complex treatment of pancreatic necrosis contributes to a more rapid normalization of clinical and laboratory parameters, prevents passage of sterile pancreatic necrosis in the form of infected 3 times, speeds up the process of reducing the microbial obsemenentsii purulent focus, reduces the frequency of intra and extra-abdominal complications 1 4 times the mortality rate, mortality rate is 1,7 times, and the treatment time is 1,5 times, thus is an effective treatment of destructive forms of acute pancreatitis.
KEY WORDS: DESTRUCTIVE PANCREATITIS, A CONSTANT ELECTRIC CURRENT, OZONE THERAPY.
АКТУАЛЬНОСТЬ.
Несмотря на успехи современной хирургии, летальность при деструктивных формах острого панкреатита остается высокой (40-70%) и не имеет тенденции к снижению [1, 3, 5]. Основной причиной гибели у 30-80% пациентов являются гнойно-септические осложнения [4, 6].
Различная степень распространенности некротического поражения поджелудочной железы и за-брюшинной клетчатки, а также факт их инфицирования, определяют многообразие вариантов хирургической тактики [2, 3, 6].
Как известно, важнейшим компонентом комплексного лечения инфицированного панкреонекроза являются вскрытие гнойных очагов и по возможности
удаление всех нежизнеспособных тканей. Однако до сих пор остаются нерешенными вопросы разработки эффективного способа, касающегося ускоренного отторжения и удаления некротических участков поджелудочной железы в послеоперационном периоде как основного источника гнойной инфекции.
В связи с этим поиск новых методов лечения деструктивных форм острого панкреатита остается актуальной проблемой.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - улучшение результатов комплексного лечения деструктивных форм острого панкреатита путем использования постоянного электрического тока (ПЭТ) в малых дозах и озонотерапии.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Настоящее исследование основано на результатах ретроспективного и проспективного обследования и лечения 286 больных с различными формами острого деструктивного панкреатита.
Из 286 наблюдений 174 (61%) больных были рассмотрены в качестве контрольной группы, где ретроспективный анализ (за период 1997-2007 гг.) включал результаты традиционного лечения по архивным материалам.
Проспективный анализ включил результаты лечения 112 б ольных, у которых в комплексе лечения были использованы малые дозы ПЭТ, озонотерапия и динамические санации сальниковой сумки лапароскопическим способом (основная группа). Возраст больных был от 18 до 72 лет, в среднем — 48,2±3,6 года.
В большинстве наблюдений (52,8%) больные поступили в клинику при сроках 24-72 часа от начала заболевания, остальные 113 (39,5%) — в сроки от 72 часов и позже.
В соответствии с международной классификацией острого панкреатита (Атланта, 1992 г.), в основной группе были у 34 (31%) больных стерильный панкреонекроз и у 78(63%) инфицированная форма панкреонекроза, а в контрольной — у 55 (32%) и у 119 (68%) соответственно.
У всех больных обеих групп первая операция проводилась открытым способом, включающая: срединную лапаротомию, вскрытие сальниковой сумки с эвакуацией выпота, зондовую декомпрессию желудочно-кишечного тракта, санацию сальниковой сумки озонированными растворами, сквозное дренирование сальниковой сумки.
Отличием сравниваемых групп было завершение операции — в основной группе оставляли гильзу для проведения последующих лапаробурсосанации.
В обеих группах динамические бурсосанации начинались с 10-12 суток послеоперационного периода, что совпадало с началом отхождения секвестров поджелудочной железы.
Методика применения ПЭТ и озонотерапии: положительный электрод ПЭТ устанавливался в поясничную область на всю проекцию поджелудочной железы, а отрицательный электрод — на передней поверхности живота в области пупка. Сила вводимого тока составляла 20-25 мкА, а плотность тока под анодом — 0,05-0,1 мА/см2. Процедура применения ПЭТ проводилась ежедневно по 8-10 часов, начиная с первых суток после операции, в течение 1-2 недели.
Для озонотерапии использовали физиологический раствор натрия хлорида при концентрации озона 1-6 мкг/мл с помощью аппарата-озонатора «ОТРИ». Внутривенная инфузия проводилась сразу после приготовления раствора. Количество вводимого раствора составляло 200 мл, время инфузии — 15 минут. Озоносанацию сальниковой сумки проводили ежедневно, начиная с первых суток после операции. Осложнений при проведении процедуры не наблюдалось.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.
Согласно международной классификации острого деструктивного панкреатита, результаты лечения больных стерильным и инфицированным панкрео-некрозом нами рассмотрены по отдельности.
Из 286 больных у 89 (32%) диагностирована деструктивная форма острого панкреатита в виде стерильного панкреонекроза.
Диагноз стерильного панкреонекроза и его осложнений определялся по данным анамнеза, объективных обследований, клинико-лабораторных показателей, УЗИ и компьютерной томографии.
Всем 89 больным после госпитализации и постановки диагноза назначали комплексную базисную консервативную терапию. Основой медикаментозной терапии была антиферментная, цитостатиче-ская, антибактериальная терапия с массивной ин-фузионной терапией, форсированным диурезом.
Наряду с медикаментозной комплексной консервативной терапией у 34 больных с первых суток использованы внутривенная озонотерапия и малые дозы ПЭТ, что составило основную группу.
В результате проведения консервативной терапии удалось достичь клинического эффекта у 38 (69%) больных контрольной группы и у 29 (85,3%) основной группы больных (на КТ снимках выявлено снижение уровня скоплений жидкости, отсутствие увеличений зон некроза). У 17 больных контрольной группы и у 5 больных основной эффекта от проводимой терапии не было, нарастала картина эндотоксикоза и появились признаки перитонита. Поэтому эти больные были оперированы на 4-10 сутки стационарного лечения.
Объём оперативного вмешательства в обеих группах у оперированных 17 больных контрольной
и 5 больных основной группы при развитии ферментативного перитонита был одинаковый — лапароскопия, лапароскопическая холецистостомия по показаниям, санация и дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде проводилась комплексная консервативная терапия. У больных основной группы продолжали использование малых доз ПЭТ в сочетании с внутривенной озонотерапией.
В контрольной группе, в послеоперационном периоде получавшей только традиционную комплексную терапию, удалось достичь отчётливого клинического эффекта только у 7 (41,2%) больных. Средняя продолжительность стационарного лечения больных составила 17,06±0,93 койко-дня.
У остальных 10 (58,8%) больных контрольной группы отмечен переход стерильного некроза в инфицированную форму. Эти больные оперированы открытым способом — лапаротомия, оментопан-креатобурсостомия, люмботомия, сквозное дренирование сальниковой сумки, санация.
В основной группе отчётливый клинический эффект отмечен у 4 (80%) больных. Только у одного больного (20%) отмечен переход стерильного некроза в инфицированную форму. Средняя продолжительность стационарного лечения больных составила 14,02±0,82 койко-дня.
Также нами проанализированы результаты лечения 197 больных с инфицированным панкрео-некрозом, из них 78 больных составили основную группу, 119 больных — контрольную.
Сравнительная оценка конечных результатов лечения больных была проведена по следующим параметрам: купированием микробной обсеменен-ности сальниковой сумки, частоте послеоперационных осложнений, средним срокам пребывания больных в стационаре и летальности.
После первой бурсосанации у 60% пациентов основной группы количество микробов оставалось выше критического уровня, в контрольной группе — у 65% больных. После второй бурсосанации у 35% больных основной и у 44% пациентов контрольной групп обсемененность микробами была выше критического уровня. После третьей санации у 8% пациентов основной группы количество микробов оставалось выше критического уровня, в контрольной — у 16% пациентов.
Интраабдоминальные осложнения в контрольной группе больных встречались в 43,6% случаях, тогда как в основной группе такие осложнения были только у 32% больных. Частота экстраабдоминальных осложнений в сравниваемых группах имели отличия (в контрольной — 19,3%, в основной — 14,1%).
Одним из преимуществ эндоскопической санации сальниковой сумки явилось отсутствие послеопера-
ционных грыж и удовлетворительный косметический эффект. Использование малоинвазивного способа санации сальниковой сумки в сочетании с малыми дозами ПЭТ и озоносанации в комплексном лечении инфицированного панкреонекроза значительно уменьшило сроки пребывания больных в стационаре.
Так, в основной группе койко-день составил 35,4±1,48, а в контрольной группе — 53,2±1,9, т. е. в 1,5 раза. Также отмечено снижение послеоперационной летальности, в основной группе умерло 16 больных, что составило 20,5%, а в контрольной группе — 41 больной (34,4%). Причем имелись отличия в структуре летальности. В контрольной группе развитие абдоминального сепсиса в 15,9% случаях послужило причиной летальных исходов, а в основной — только в 7,7% случаев.
ВЫВОДЫ.
Сочетанное применение малых доз постоянного электрического тока, озонотерапии и санационной оментопанкреатобурсоскопии в комплексном лечении инфицированного панкреонекроза ускоряет процесс снижения микробной обсемененности гнойного очага, уменьшает частоту интра и экстра абдоминальных осложнений в 1,4 раза, летальность — в 1,7 раза и сроки лечения — в 1,4 раза, тем самым является эффективным способом лечения деструктивных форм острого панкреатита.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Гальперин, Э. И. Лечение гнойно-септических осложнений у больных панкреонекрозом / Э. И. Гальперин, Т. Г. Дюжева, К. В. Докучаев [и др.] // Материалы конгресса «3-й Конгресс ассоциации хирургов им. Н. И. Пирогова». — Москва, 2001. — С. 108.
2. Ермолов, A. C. Выбор хирургического лечения гнойных осложнений панкреонекроза / A. C. Ермолов, П. А. Иванов, Д. А. Благовестнов [и др.] // Материалы XVI Междунар. конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ (16-18 ноября 2009 г.). — Екатеринбург, 2009. — С. 71.
3. Короткое, Н. И. Миниинвазивные технологии в диагностике и лечении местных гнойных осложнений деструктивного панкреатита / Н. И. Корот-ков, А. В. Кукушкин, А. С. Метелев // Хирургия. — 2005. — № 3. — С. 40-44.
4. Савельев, В. С. Панкреонекроз и панкреато-генный сепсис. Состояние проблемы / В. С. Савельев, М. И. Филимонов, Б. Р. Гельфанд, С. З. Бурневич // Анналы хирургии. — 2003. — № 1. — С. 12-19.
5. Pfrimmer, M. Acute pancreatitis / Pfrimmer M. // J. Contin. Educ. Nurs. — 2008. — Vol. 39. — № 8. — Р. 341-2.
6. Steinberg, W. M. A step-up approach, or open ne-crosectomy for necrotizing pancreatitis / Steinberg WM. // N Engl J Med. — 2010. — Vol. 363 (13). — P. 1286-1287.
