CC BY
34
УДК 616-006-089:616-091
Вестник СПбГУ. Сер. 11. 2014. Вып. 1
М. А. Агавелян
ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПРЯМОЙ КИШКИ
Институт хирургии Микаелян, Ереванский государственный медицинский университет им. М. Гераци, Армения, 375057, Ереван, ул. Корюна, 2
Для выполнения резервуарно-пластических операций предпочтение отдавалось больным трудоспособного, молодого возраста. Выбор метода хирургического вмешательства был основан на всестороннем анализе данных предоперационного обследования больных. Окончательное решение о выполнении того или иного вида операции принимали после сопоставления результатов предоперационного обследования пациента с данными интраоперационной ревизии органов брюшной полости и малого таза. У больных раком дистального отдела прямой кишки с 1999 г. внедрена в клиническую практику брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с низведением сигмовидной кишки на промежность с созданием замыкательного апапарата из нежной мышцы бедра (20 больных). С 2009 г. разработаны и внедрены в практику рекон-структивно-пластические операции, направленные на сохранение непрерывности кишечного тракта (16 больных). Библиогр. 15 назв. Табл. 2.
Ключевые слова: рак, прямая кишка, оптимизация методов, лечение.
MODERN APPROACHES OF SURGICAL TREATMENT OF THE PATIENTS WITH CANCER OF DISTAL PART OF THE RECTUM
M. A. Aghavelyan
Institute of surgery of Mikaelyan, YMSU after M. Heratsi, 2, ul. Koriuna, 375057, Yerevan, Armenia
Abdominoperineal resection of rectum is a standard operation at cancer of distal part of rectum, when sphincter-saving operations can not be performed. However creation of a constant unnatural anus always is heavy psychological trauma for the patients, which can not be managed by many from them during all their subsequent life. However, in our view, the method of creation of the controlled closing system (neosphincter) by the flap from m. gracilis after abdominoperineal resection of rectum, designed in Coloproctology Research Centre under leadership of Prof. M. A. Aghavelyan is a very perspective and progressive way for development of this problem. Since July 1999 untill now 20 operations have performed. There were 11 men, 9 wimen. Postoperational complications were not noticed. Insufficience of anal sphincter of I degree have 11 patients, II degree — 9 patients wich is evaluating as setisfied functional result. In our meaning this method of an operative intervention can be recommended for introduction in clinical practice at treatment of the patients with malignant tumorous intraamрular part of rectum. The operations should be performed by the highly skilled surgeons in specialized centres. Since 2009 years reservoir-plastic operations were performed (16 patients). Refs 15. Tables 2. Keywords: cancer, rectum, modern approaches, treatment.
В последние годы внимание хирургов-колопроктологов все больше привлекают вопросы восстановления физического состояния пациентов, обратившихся для лечения по поводу рака прямой кишки. Это связано с тем, что радикальные операции носят часто травмирующий или калечащий характер, перечеркивая все надежды больных на возвращение к прежнему образу жизни. В настоящее время можно выделить два основных направления хирургической реабилитации таких больных:
• расширение показаний к выполнению сфинктеросохраняющих операций и экономных резекций по поводу рака прямой кишки;
• разработка и внедрение новых хирургических вмешательств, направленных на восстановление обычного социального статуса больного.
В этой связи особенно актуальное значение приобретает проблема хирургической реабилитации больных, оперированных по поводу рака дистального отдела прямой кишки и анального канала. Несмотря на увеличение доли органосохраняющих вмешательств в лечении рака прямой кишки, 25-30% больных все-таки нуждаются в выполнении брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Несмотря на удовлетворительные непосредственные и отдаленные исходы этого вмешательства, результаты не удовлетворяют ни хирурга, ни больного. В связи с трудностями адаптации стомированных больных к изменившимся условиям жизни в последние годы в лечении рака нижнеампулярного отдела прямой кишки все чаще применяются ре-зервуарно-пластические операции (имитирующие резервуарную и запирательную функцию прямой кишки). Поэтому эти методики рассматриваются как наиболее очевидные альтернативы традиционным резекциям прямой кишки, позволяющие добиться лучшего качества жизни оперированных пациентов [1-15].
Целью исследования явилось улучшение функциональных результатов и качества жизни больных путем оптимизации методов хирургического лечения рака дис-тального отдела прямой кишки.
Материал и методы исследования. В отделении колопроктологии АОЗТ «Институт хирургии Микаелян» за последние 13 лет оперирован 941 больной по поводу колоректального рака, из них у 381 (40,5%) злокачественная опухоль локализовалась в прямой кишке, из которых у 142 (37,3%) — в дистальных отделах прямой кишки. Критерием включения больных для исследования была локализация нижнего края опухоли не более 6-7 см от края ануса. Среди перенесших оперативное вмешательство были 71 (50,0%) мужчина и 71 (50,0%) женщина в возрасте от 23 до 83 лет. Средний возраст составил 58,7 года. Возрастно-половой состав оперированных больных представлен в таблице 1.
Табпица 1. Возрастно-половой состав оперированных больных (п = 142)
Возраст (в годах) Мужчины Женщины Всего больных
Абс. число % Абс. число % Абс. число %
до 30 лет 2 1,4 — — 2 1,4
31-40 2 1,4 4 2,8 6 4,2
41-50 16 11,3 14 9,8 30 21,1
51-60 13 9,1 24 16,9 37 26,0
61-70 23 16,2 18 12,7 41 28,9
более 70 15 10,6 11 7,7 26 18,3
Всего 71 50,0 71 50,0 142 100
Как видно из таблицы 1, наиболее значительную группу составили больные в возрасте от 41 года до 70 лет — 107 пациентов (75,9% от общего их числа), старше 70 лет — 18,5%.
Для выполнения резервуарно-пластических операций предпочтение отдавалось больным трудоспособного, молодого возраста.
Все больные были разделены на 4 группы: 1-я группа (контрольная) — больные, перенесшие стандартную, типичную брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки (65); 2-я группа — перенесшие брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки с грацилопластикой (20); 3-я группа — перенесшие брюшно-про-межностную экстирпацию прямой кишки с формированием S-образного резервуара с леваторопластикой (16); 4-я группа — перенесшие «низкую» брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением ободочной в анальный канал при раке дис-тального отдела прямой кишки (41).
Выбор метода хирургического вмешательства был основан на всестороннем анализе данных предоперационного обследования больных. Основными диагностическими критериями, определяющими оперативную тактику, были следующие:
1) локализация опухоли (расстояние от анокутанной линии до нижнего края опухоли) по данным пальцевого исследования, ректороманоскопии или фи-броколоноскопии;
2) распространенность и макроскопическая форма роста опухоли по данным эндоскопического и/или рентгенологического обследования;
3) степень инвазии опухоли в стенку прямой кишки и в окружающие органы и ткани по данным УЗИ и/или КТ органов малого таза;
4) состояние регионарных лимфатических узлов по данным УЗИ и/или КТ;
5) гистологическое строение опухоли;
6) наличие отдаленных метастазов;
7) физическое состояние пациента (наличие и степень выраженности сопутствующей соматической патологии).
Окончательное решение о выполнении того или иного вида операции принимали после сопоставления результатов предоперационного обследования пациента с данными интраоперационной ревизии органов брюшной полости и малого таза.
Результаты и обсуждение. Показаниями для выполнения стандартной брюш-но-промежностной экстирпации прямой кишки при раке ее дистального отдела (расстояние от зубчатой линии до нижнего края опухоли менее 7 см) были наличие инструментальных и клинических признаков инвазии опухоли в окружающие органы и ткани, при наличии признаков метастатического поражения параректальных лимфатических узлов и отсутствии отдаленных метастазов, низкой степени диффе-ренцировки опухоли (Т3-4Ш-2М0-Ш3), старческий возраст больных, а также в тех случаях, когда брюшно-промежностная экстирпация в сочетании с грацилопласти-кой или с формированием резервуара с леваторопластикой не могла быть выполнена из-за общесоматического состояния пациента, при наличии выраженных тяжелых сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистой, дыхательной, мочеполовой систем и др.) или по техническим причинам (недостаточная длина мобилизованной ободочной кишки для формирования резервуара и низведения).
У больных раком дистального отдела прямой кишки с 1999 г. внедрена в клиническую практику брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с низведением сигмовидной кишки на промежность, с созданием замыкательного апапарата из нежной мышцы бедра (20 больных). Эту операцию выполняли при раке нижнеам-пулярного отдела прямой кишки и анального канала в стадии Т1-3N0М0G1-2, при отсутствии признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, отдаленных метастазов и признаков прорастания опухоли в окружающие
ткани и органы, при высокой и умеренной дифференцировке опухоли, отсутствии выраженных сопутствующих заболеваний, а также молодом и трудоспособном возрасте больных.
С 2009 г. разработаны и внедрены в практику реконструктивно-пластические операции, направленные на сохранение непрерывности кишечного тракта. При брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки выполняется создание запи-рательного аппарата, так называемого неосфинктера, и неоректума из собственных тканей пациента (дистальных отделов ободочной кишки и оставшихся порций ле-ваторов), с формированием S-образного резервуара с левоторопластикой. Это оперативное вмешательство выполняли при раке дистального отдела прямой кишки, не выходящего за пределы 1/2 окружности кишки, при высокой и средней степени дифференцировки опухоли, без прорастания в соседние органы и ткани, при отсутствии признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов и отдаленных метастазов (Т1-3N0М0G1-2Р1-3), отсутствии выраженных сопутствующих заболеваний, больным трудоспособного возраста. Также и в тех случаях, когда брюшно-промежностная экстирпация в сочетании с грацилопластикой не могла быть выполнена из-за общесоматического состояния пациента, при наличии выраженных тяжелых сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Положительными аспектами данной операции, на наш взгляд, являются: а) формирование мышечного жома с собственной запирающей функцией, компенсирующего внутренний сфинктер; б) формирование резервуара, компенсирующего ампулу прямой кишки с ее удерживающей функцией. Указанным методом оперированы 16 больных.
Необходимым условием выполнения резервуарно-пластических операций являются достаточная длина ободочной кишки для формирования резервуара, ее жизнеспособность, а также удовлетворительное общесоматическое состояние пациента, так как указанные операции в среднем на 1,5-2 ч продолжительнее стандартной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Превентивную колостому не накладывали.
Низкую брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением сигмовидной в анальный канал (сфинктерсохраняющие операции) выполняли при раке дис-тального отдела прямой кишки (расстояние от зубчатой линии до нижнего края опухоли не ниже 5-6 см), при отсутствии признаков прорастания опухоли в окружающие органы и ткани (Т1-3^М0). Это расстояние до нижнего края опухоли позволяет отступить при резекции прямой кишки от нижнего полюса новообразования 2-3 см, что создает возможность выполнить сфинктерсохраняющие операции с соблюдением онкологических принципов.
Наличие сонографических или КТ признаков увеличения параректальных лимфоузлов мы не рассматривали как противопоказание к выполнению брюшно-аналь-ной резекции прямой кишки.
Основными критериями, позволяющими выполнять сфинктерсохраняющие операции при раке дистального отдела прямой кишки, мы считаем возможность радикального удаления опухоли единым блоком с параректальной клетчаткой и соблюдение дистальной линии резекции 2-3 см. Противопоказаниями к выполнению резервуарно-пластических оперативных вмешательств при раке дистального отдела прямой кишки являлись: 1) инструментальные и клинические признаки прораста-
ния опухоли в окружающие органы и ткани малого таза; 2) поражение регионарного и центрального лимфатического аппарата; 3) наличие отдаленных, множественных метастазов; 4) выраженные тяжелые сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистой, дыхательной, мочеполовой систем и др.); 5) старческий возраст больных.
Основные виды оперативных вмешательств по поводу рака дистального отдела прямой кишки представлены в таблице 2.
Таблица 2. Виды оперативных вмешательств у больных раком дистального отдела прямой кишки
(п = 142)
Виды вмешательства Количество больных
Абс. %
Стандартная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (контрольная группа) 65 45,8
Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки + грацилопластика 20 14,1
Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки + 8-образный резервуар с леваторопластикой 16 11,2
«Низкая» брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением ободочной кишки в анальный канал 41 28,9
Анализ клинико-морфологических наблюдений показал, что наиболее важное значение имеют данные патоморфологического исследования удаленных препаратов: глубина прорастания кишечной стенки, гистологическая структура опухоли. По результатам гистоморфологических исследований, выявлена определенная зависимость глубины инвазии опухоли в стенку прямой кишки от степени ее дифферен-цировки.
В раннем послеоперационном периоде умерли 3 пациента (2,1%). В ближайшем послеоперационном периоде различные осложнения и их сочетания были отмечены у 18 больных (12,6%).
Сравнительный анализ результатов различных методов хирургического лечения больных раком дистального отдела прямой кишки показал, что внедрение в хирургическую практику резервуарно-пластических операций не приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений и летальности. Резервуарно-пластические операции на толстой кишке позволяют облегчить тяжелые физические и моральные страдания больных, на которые их обрекает удаление замыкательного аппарата прямой кишки, способствуют их реабилитации и возвращению к полноценной семейной и трудовой деятельности как социально активных членов общества.
Литература
1. Абелевич А. И., Овчинников В. А., Серопян Г. А. Выбор способа операций при раке прямой кишки // Хирургия им. Н. И. Пирогова. 2004. № 4. С. 45-47.
2. Александров В. Б. Рак прямой кишки. М.: Вузовская книга, 2001. 207 с.
3. Барсуков Ю. А. Лечение резектабельного рака прямой кишки. Ситуация в России. Европейская школа по онкологии // Семинар на Красной площади, «Колоректальный рак». М., 2007. С. 2-18.
4. Баширов С. Р., Трифонов М. Н., Баширов Р. С. и др. Сфинктеролеваторопластика после радикальных резекций прямой кишки при раке нижнеампулярного с переходом на анальный канал // 3-й Съезд хирургов Сибири и Дальнего Востока. Томск, 2009. С. 62-63.
5. Воробьев Г. И., Одарюк Т. С., Севостьянов С. И. и др. Сравнительная оценка вариантов формирования толстокишечного резервуара методом колопластики в эксперименте // Проблемы колопрок-тологии. Вып. 18. М., 2002. С. 319-322.
6. Воробьев Г. И., Шепыгин Ю. А., Пикунов Д. Ю. Отдаленные функциональные результаты проктэктомии с сохранением элементов наружного сфинктера // Хирургия им. Н. И. Пирогова. 2009. № 10. С. 2-4.
7. Захараш М. П., Пойда А. И., Мельник В. М. Новый метод хирургической реабилитации больных после экстирпации прямой кишки // Материалы 2-го съезда колопроктологов Украины. Киев, 2006. С. 282-285.
8. Литвинов О. А. Резервуарно-пластические операции в лечении рака средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишки: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. СПб., 2007. 41 с.
9. Ненарокомов А. Ю. Влияние вида хирургической операции на качество жизни больных раком прямой кишки // Пятая Международная конференция «Российская школа колоректальной хирургии», 23-24 июня, 2011: сб. трудов. С. 48-49.
10. Соловьев И. А. Дифференциальный подход к комбинированному лечению рака прямой кишки: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. СПб., 2009. 50 с.
11. Хопьм Т. Брюшно-промежностная экстирпация — проблемы и решения // Матер. Второй международной конференции «Российская школа колоректальной хирургии». М., 2009. С. 4-7.
12. Fürst A., Suttner S., Agha A. et al. Colonic J-Pouch vs. Coloplasty Following Resection of Distal Rectal Cancer // Dis. Colon. Rectum. 2003. Vol. 46, N 9. P. 1161-1166.
13. Cagir B. Rectal cancer // Medical Oncology J. 2009.
14. Holm T., Ljung A., Haggmark T. et al. Extended abdominoperineal resection with gluteus maximus flap reconstruction of the pelvic floor for rectal cancer // The British Journal of Surgery. 2007. Vol. 94(2). P. 232-238.
15. West N. P., Finan P. J., Anderin C. et al. Evidence of the oncologic superiority of cylindrical abdominoperineal excision for low rectal cancer // Journal of Clinical Oncology. 2008. Vol. 26 (21). P. 35173522.
Статья поступила в редакцию 16 декабря 2013 г.
Контактная информация
Агавепян Минас Александрович — кандидат медицинских наук, доцент; alexdoc2008@gmail.com
Aghavelyan Minas A. — Candidate of Medicine, Associate Professor; alexdoc2008@gmail.com
