CC BY
14
ОПТИМИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ В РАННЕМ
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ
КОРРЕКЦИИ ПОРОКОВ СЕРДЦА С ПРИМЕНЕНИМ ВОЗДУШНО-ОЗОНОВЫХ ВАНН
Щегольков А.М., Юдин В.Е., Будко А.А., УДК: 616.12-007.2-089-003:615.835
Сычев В.В., Гузенко И.Е., Невзорова С.Ю.
Институт усовершенствования врачей Медицинского учебно-научного клинического центра им. П.В. Мандрыка Минобороны России, Москва Филиал №2 ФГКУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского МО РФ», г. Москва
Резюме
Представлены данные о результатах обследования и проведения медицинской реабилитации у 127-х пациентов после хирургической коррекции приобретенного порока сердца. В исследовании отражены особенности клинической картины у данных больных на позднем госпитальном этапе. Описано влияние и эффективность программы медицинской реабилитации с применением воздушно-озоновых ванн. Показана целесообразность применения воздушно-озоновых ванн как метода, оказывающего воздействие на многие патогенетические звенья, лежащие в основе нарушений и осложнений, возникающих у больных после операции коррекции приобретенного порока сердца.
Ключевые слова: хирургическая коррекция приобретенного порока сердца, медицинская реабилитация, воздушно-озоновые ванны.
OPTIMIZATION OF MEDICAL REHABILITATION PATIENTS IN THE EARLY RECOVERY PERIOD AFTER SURGICAL CORRECTION HEART DEFECTS WITH APPLICATION OF AIR-BATHS WITH OZONE
Shhegolkov A.M., Judin V.E., Budko A.A., Sychev V.V., Guzenko I.E., Nevzorova S.Yu.
Presents data on the results of the medical rehabilitation of 127 patients after surgical correction of valvular heart disease. The study reflects the clinical features of these patients at a late-hospital stage. Describes the impact and effectiveness of medical rehabilitation with the use of air-ozone baths. The expediency of application of air-ozone baths as a method of rendering of influence on many pathogenetic links underlying disorders and complications arising at patients after surgery correction of acquired heart disease.
Keywords: surgical correction of valvular heart disease, medical rehabilitation, air-ozone baths.
Введение
Социальная значимость сердечно-сосудистых заболеваний обусловлена развитием инвалидности и ранней смертности у лиц трудоспособного возраста. Клапанные пороки сердца имеют значительное распространение среди населения страны и во всех случаях сопровождаются развитием хронической сердечной недостаточности. С возраста 50-59 лет пациенты, страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями, лидируют среди всех групп болезней в потребности проведения медицинской реабилитации. Стенозы клапанов сердца, приводящие к перегрузке давлением, перенапряжению стенок вышележащих отделов сердца и их гипертрофии, требуют обязательного хирургического лечения, независимо от степени изменения гемодинамики и выраженности симптомов хронической сердечной недостаточности (ХСН). При недостаточности клапанов сердца оперативное лечение также является средством выбора, даже при относительной недостаточности митрального клапана у больных с дилатационной кар-диопатией [1, 2, 3].
В мире ежегодно имплантируется от 250 тыс. до 280 тыс. протезов клапанов сердца, из них доля механических составляет 55%, а биологических 45%. Число протезирований клапанов сердца увеличивается в среднем на 5-7% в год. В России коррекция приобретенной патологии сердца занимает относительно небольшой объем во
всей кардиохирургической помощи населению страны: в 2002 г. - 10,6%, в 2008 г. - 8,5% [2, 4].
Оперативное вмешательство на открытом сердце с применением аппарата искусственного кровообращения - это тяжелая хирургическая травма, сопровождающаяся системными реакциями организма, объединенными выраженным воспалением. Закономерный рост оперативной активности «хирургии пороков сердца» требует применение новых методов восстановительного лечения указанной категории пациентов [4, 6].
Одним из новых немедикаментозных методов лечения является озонотерапия, обладающая широким спектром воздействия на различные стороны патогенеза общего воспаления. Результаты экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют, что применение озона способствует улучшению микроциркуляции за счет нормализации реологических свойств крови, возрастанию фибринолитической активности, уменьшению уровня фибриногена и агрегации тромбоцитов [4, 5, 6]. С целью наружного применения озоно-терапии в России была разработана воздушно-озоновая ванна (ВОВ) - (разработчик ООО «Реабокс», «Прима XXI ВЕК»). Опыт применения ВОВ в комплексной медицинской реабилитации больных после коронарного шунтирования показал их высокую эффективность, особенно при тяжелых функциональных класса (ФК) заболевания [5].
80
Цель исследования - изучить эффективность комплексной медицинской реабилитации больных, перенесших операцию коррекции клапанных пороков сердца, с применением ВОВ в условиях реабилитационного центра.
Материал и методы исследования
Проведён анализ результатов медицинской реабилитации 157 больных с клапанными пороками сердца. Наблюдаемые больные - 150 мужчин и 7 женщин в возрасте от 20 до 70 лет (средний возраст 50,7 ± 1,6), из них 127 больных после хирургической коррекции клапанного порока сердца.
Больные поступали в отделение на 4-30 сутки после операции (в среднем на 21,15 ± 3,95). Пациенты методом простой рандомизации были разделены на две клинически сопоставимые группы: 76 человек - основная группа (ОГ) и 51 - контрольная группа (КГ). В ОГ 4 женщины (5,3%); в КГ 3 женщины (5,8%). Также были обследованы 30 пациентов с клапанным пороком сердца, находившиеся в стадии компенсации, получавших консервативную терапию. Эти больные определены группу сравнения (ГС). По полу (28 мужчин и 2 женщины), срокам заболевания, нозологическим формам эта группа достоверно не отличалась от ОГ и КГ. Клапанные пороки сердца развились у больных вследствие: хронической ревматической лихорадки, инфекционного эндокардита, атеросклероза и ишемической болезни сердца (ИБС). Распределение по нозологическим формам имело следующие особенности: в ОГ ревматическая лихорадка (Р) - 31 (40,7%), инфекционный эндокардит (ИЭ) - 38 (50,0%), атеросклероз и ИБС 7 (9,3%); В КГ Р - 20 (39,2%), ИЭ 26 (50,9%), атеросклероз и ИБС 5 (9,8%) соответственно.
Для изучения эффективности реабилитации после хирургической коррекции клапанного порока сердца методом простой рандомизации всех обследованных пациентов распределили на 2 группы: основную (ОГ)
- 76 человек и контрольную (КГ) - 51 человек, каждую из которых в свою очередь разделили на две подгруппы в соответствии с функциональным классом (ФК) при поступлении: ОГ1 - 54 пациентов 111ФК; КГ1 - 36 пациентов 111ФК; ОГ2 22 пациентов 11ФК и КГ2 15 пациентов 11ФК. Группы были сопоставимы по возрасту (ОГ 50,3± 2,6 года, КГ 52,6 ± 2,8 года); полу; сроку давности заболевания (ОГ 8,5 ± 2,6 года; КГ 6,8 ± 1,5 года), клиническому состоянию, сопутствующей патологии (гипертоническая болезнь
- ОГ 41,9%, КГ 40,1%; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - ОГ 16,1%, КГ 14,1%; варикозная болезнь нижних конечностей- ОГ 9,7%, КГ 8,7%; сахарный диабет второго типа - ОГ 6,4%, КГ 8,4%).
Программа обследования больных включала в себя: общеклинические, лабораторные, функциональные и психологические методы исследования: общеклинические анализы крови, мочи, биохимический анализ крови, исследование состояния свертывающей и противосвер-тывающей систем крови, кислотно-основного состояния крови; электрокардиографическое исследование вы-
полнялось в 12 стандартных отведениях; исследование толерантности к физической нагрузке (ТФН) проводили методом велоэргометрии на аппарате «Cardio-soft V5-15» фирмы «GE»; эхокардиографию выполняли на сонографе «Vivid 3», фирмы «GE»; исследование функции внешнего дыхания и бронхиальной проходимости проводили на спироанализаторе «Spirolab 11» MIR; микроциркуляцию крови изучали методом лазерной допплеровской флоу-метрии (ЛДФ) с применением ЛАКК - 02 (НПП «Лазма» г. Москва), оценка типа и амплитудно-частотый анализ микроциркуляции выполнялась с помощью программного обеспечения LDF 1.18.
Психологическое исследование включало тест САН (самочувствие, активность, настроение), тест Спилберга-Ханина, -определяли уровень личностной и реактивной тревожности, тест «Качество жизни».
В программу реабилитации больных ОГ входили: климатодвигательный режим щадящий, щадяще-тре-нирующий, в зависимости от состояния больного, соответствующая диета, лечебная гимнастика, дозированная ходьба, аппаратная физиотерапия (низкоинтенсивное лазерное излучение на послеоперационные рубцы грудины), медикаментозное лечение (антикоагулянтная терапия варфарином (с подбором целевого уровня международного нормализованного отношения в пределах 2,0-3,5 ед), В-блокаторы, по показаниям ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, диуретики, сердечные гликозиды, антиаритмические препараты, неспецифические противовоспалительные препараты), рациональная психотерапия, занятия в «Школе кардиологических больных», ВОВ.
Методика проведения ВОВ: длительность процедуры 20 мин, концентрация озона в озонированной воде
- 40-45 мкг/мл, температура воздушно-озоновой смеси
- 36° С. Курс лечения включал 10 процедур, которые проводились ежедневно.
Программа реабилитации больных КГ1, КГ2 была идентичной, за исключением применения ВОВ.
Результаты и их обсуждение
При поступлении на второй этап (ранний восстановительный период) медицинской реабилитации пациенты после хирургической коррекции приобретенного порока сердца предъявляли жалобы: на общую слабость (88,2%), одышку при обычной физической нагрузке (70,1%), сердцебиение (68,2%), боли по ходу послеоперационного рубца грудины и дискомфорт в области грудной клетки, возникавшие без четкой связи с физическими и эмоциональными нагрузками (80,3%), нарушение сна (68,5%).
Исследование психоэмоционального статуса больных позволило выявить стрессовую ситуацию обусловленную оперативным вмешательством, послеоперационным периодом (появление постороннего звука в грудной клетке-работа механического клапана, тревога по поводу работоспособности имплантированного устройства) у
64,7% пациентов ОГ1 и 61,7% пациентов КГ1, у больных ОГ2 и КГ2 50% и 42,8% соответственно.
В связи с исходно большим количеством пациентов ХСН ФК3 по NYHA для сравнительной возможностей разных программ реабилитации проведен анализ течения восстановительного этапа на позднем госпитальном этапе именно этой категории пациентов. В результате выполнения программ медицинской реабилитации отмечена положительная динамика показателей, характеризующих состояние кардиореспираторной системы, как в ОГ1, так и в КГ1. При этом наиболее выраженная положительная динамика отмечалась у больных ОГ1. Жалобы на общую слабость, утомляемость при поступлении предъявляли 88,2% больных, после проведенного лечения в ОГ1 сохранение жалоб отмечалось у 19,5%, а в КГ1 - у 29,6%; среди пациентов ОГ2 и КГ2 после лечения жалоб на слабость не было. На боли в области послеоперационного рубца, при поступлении, жаловались 80,3% больных, после проведенного лечения отмечали сохранение жалоб: в ОГ1 18,5%, в КГ1 33,3%, в ОГ2 12,5% и в КГ2 14,2%. Одышка при обычных физических нагрузках беспокоила 72,2% больных 111ФК. После курса лечения в ОГ1 жалобы на одышку сохранялись у 11,1% больных, а в КГ1 у 22,2%.
Как проявление общевоспалительной реакции, повышение фибриногена отмечалось у 94,7% больных 3ФК при поступлении, после проведенного лечения снижение фибриногена регистрировалось во всех группах: в ОГ1 с 6,79 ± 0,3 до 5,4 ± 0,26 г/л (р<0,01), в КГ1 с 5,09 ± 0,45 до 4,64 ± 0,42г/л. Было выявлено увеличение уровня гемоглобина в ОГ1 с 106,6 ± 5,2 г/л до 120,6 ± 3,2 г/л Р < 0,05; в КГ2 с 113,7 ± 4,4 г/л до 122,1 ± 4,9 г/л; в ОГ1 снижение СОЭ с 37,6 ± 3,6 мм/ч до 23,6 ± 2,8 мм/ч, (Р < 0,01), в КГ1 снижение СОЭ с 33,1 ± 3,3 мм/ч до 24,7 ± 3,31 мм/ч, (Р < 0,05).
У 72,5% больных после операции коррекции приобретенного порока сердца при поступлении в реабилитационный центр отмечалось снижение насыщения капиллярной крови кислородом. После проведенного лечения увеличение парциального давления кислорода наблюдалось во всех группах: в ОГ1 с 68,5 ± 1,4 до 72,0 ± 1,35 мм рт.ст. (р<0,05), в КГ1 с 68,0 ± 2,1 до 72,8 ± 1,4 мм рт.ст. (р > 0,05).
У пациентов ОГ1 более значительно (в сравнении с КГ1) улучшились показатели центральной гемодинамики: повысилась фракция изгнания (ФИ) левого желудочка с 53,4 ± 0,94% до 56,6 ± 0,97% (р < 0,05); уменьшился размер правого желудочка (ПЖ) с 28,5 ± 0,8 мм до 26,2 ± 0,7 мм (Р < 0,05); уменьшились явления легочной гипертензии : АД среднее (АД ср.) в легочной артерии с 29,88 ± 2,1 мм рт.ст. снизилось до 24,4 ± 1,7 мм рт.ст. (Р < 0,05), указанные изменения были следствием оперативного лечения и применения ВОВ в сочетании с курсом обычной программы медицинской реабилитации. Отмечено улучшение и у пациентов КГ1: повысилась ФИ левого желудочка с 54,9 ± 1,21% до 55,4 ± 1,59% (р > 0,05); изменился размер ПЖ с 26,9 ± 0,61 мм до 25,8 ± 0,63 мм
(Рх > 0,05); также отмечено снижение АД ср. в легочной артерии с 33,33 ± 2,4 мм рт.ст. до 26,46 ± 2,97 мм рт.ст. (Р > 0,05).
Выше указанное закономерно сопровождалось повышением толерантности к физической нагрузке (ТФН) в обеих группах, но более выражено в ОГ1 с 53,4 ± 0,94Вт до 79,7 ± 3,7Вт (Р < 0,01), ростом двойного произведения (ДП): с 143,9 ± 6,0 до 170,3 ± 7,1 (Р < 0,01), продолжительности выполнения работы в секундах: с 427,8 ± 28,7 до 530,7 ± 24,2 (Р < 0,01); в КГ1: ТФН изменилась с 54,9 ± 1,21Вт до 80,77 ± 3,65Вт (Р<0,05), повысилось ДП: с 124,0 ± 6,4 до 136,6 ± 5,5 (Р<0,05), увеличилась продолжительности выполнения работы в секундах: с 424,9 ± 36,8 до 540,8 ± 28,6 (Р < 0,05).
Более выраженное повышение ТФН в ОГ1, вероятно, явилось следствием применения ВОВ, более выраженным восстановлением кислородтранспортной функции крови, более значительным улучшением реологических свойств крови, активацией фермента NO-синтетазы с образованием окиси азота.
При исследовании микроциркуляции (МЦ) крови методом ЛДФ достоверных изменений не произошло ни в одном показателей всех групп, однако в ОГ1 отмечалась отчетливая тенденция к улучшению показателей перфузии, нарастанию коэффициента вариации, одного из важнейших показателей отражающих улучшение функции эндотелия микроциркуляторного русла.
В результате применения ВОВ в ОГ1 достоверно повысилась возможность форсированного дыхания, а также вентиляция легких на уровне мелких бронхов (на уровне средних и крупных бронхов обеих групп без преобладания). Так повысилась Жизненная емкость легких, достоверно возросла Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) возросла с 74,8% ± 2,8 до 84 ± 2,57% (р < 0,05). На фоне коррекции анемии, улучшения реологических свойств крови и роста ФЖЕЛ закономерно повысилось рО2 с 68,5 ± 1,4 до 72,0 ± 1,35 мм рт.ст. (р < 0,05).
При анализе психологического статуса отмечено снижение уровней личностной и реактивной тревожности по тесту Спилберга-Ханина, снижение уровня реактивной тревожности в обеих группах. По тесту САН более значимо возросла оценка больных ОГ1.
Распределение больных после курса реабилитации свидетельствует о повышении ТФН и переходе большинства пациентов в более легкий 2 ФК. При поступлении в ОГ1 было 54 пациентов. В результате реабилитации в этой подгруппе в 1 ФК перешло 3-5,5%, во 2 ФК перешли 36 больных (66,6%), в 3 ФК осталось 15 пациентов (27,9%) и было следствием применения ВОВ. При поступлении в КГ1 было 36 больных, после обычного курса медицинской реабилитации они распределились по функциональным классам следующим образом: 2 ФК 19 (52,7%), 3 ФК 15 (47,3%).
При поступлении в ОГ2 было 8 пациентов, после программы реабилитации в 1ФК перешло 3 больных - 37,5%, а в КГ2 при поступлении было 7 пациентов, в 1 ФК перешел 1 больной - 14,3%.
82
Таким образом наиболее выраженная положительная динамика отмечена у пациентов ОГ1, в реабилитационную программу которых была включена озонотерапия в воздушно-озоновой ванне ООО «Прима XXI».
Полученный эффект, вероятно, является следствием прямого и опосредованного воздействия озонотерапии у данной группы больных. Улучшение функции дыхания связано с анальгезирующим эффектом ВОВ, уменьшением явлений рестриктивных ограничений дыхания, повышением кислородтранспортной функции крови, улучшением энергетического обмена [5, 6]. По данным обследования, на фоне проведенного оперативного лечения порока сердца и применения ВОВ, отмечено улучшение кровообращения в легочной ткани, что вероятно, обусловлено повышением диастолической функции сердца (коррекция порока сердца), улучшением лимфатического дренажа на фоне более активно разрешающегося воспаления со стороны органов грудной клетки в группе применения ВОВ. Улучшение микроциркуляции, вероятно, произошло за счёт повышения фибринолитической активности крови, снижения агрегации тромбоцитов, повышения деформируемости эритроцитов, улучшения функциональной активности капилляров, реологических свойств крови.
Литература
1. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр) М, 2010. -С. 6.
2. Боголюбов В.М., Кассирский Г.И. Медицинская реабилитация: Руководство. - Т. 3. - М. 2007. С. 146-159.
3. Бокерия Л.А, Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистые заболевания в Российской Федерации. Изд. ССНЦХ им.Бакулева, 2008, 254 с.
4. Шевченко Ю.Л., Матвеев С.А. Медицинская реабилитация раненных и больных под редакцией Шанина Ю.Н. // гл. 12. Реабилитация при хирургической патологии сердца. СПб, «Специальная литература», 1997. - 958 с.
5. Сычев В.В., Щегольков А.М., Климко В.В, Аюков Е.А. Применение озоно-терапии на госпитальном этапе у больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования с целью коррекции гипоксического и гиперкоагуля-ционного синдромов // Тр.Х Межд. конф.: Современные технологии восстановительной медицины. Сочи, ЦВКС им. Ф.Э. Дзержинского ФСБ РФ, 3-9 мая 2008 г. - Сочи, 2008. - С. 305.
6. Шалыгин Л.Д., Лядов К.В., Пяткина Т.В. Медицинская реабилитация кардиологических больных. М., 2005, 245 с.
7. Bocci V. Ozone as a bioregulator. Pharmacology and toxicology of ozonotherapy today. Journal of Biological Regulators and Homeostatic Agents. 1997, v.10, no 2/3. Р. 31-53.
Заключение
Включение воздушно-озоновых ванн в медицинскую реабилитацию больных в раннем восстановительном периоде после хирургической коррекции клапанного порока сердца повышает эффективность проводимых мероприятий за счет положительного комплексного воздействия наружной озонотерапии на основные звенья патогенеза основного заболевания и послеоперационного состояния организма. Воздушно-озоновые ванны, примененные в восстановительном лечении больных после операции коррекции приобретенного порока сердца в группе третьего функционального класса ХСН способствуют компенсации гипоксического синдрома за счёт улучшения транспорта кислорода, положительного влияния на процессы утилизации кислорода, повышения парциального давления кислорода в капиллярной крови; нормализации реологических свойств крови и улучшению микроциркуляции, что обеспечивает повышение эффективности комплексной медицинской реабилитации этой категории больных.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Гузенко Игорь Евгеньевич, e-mail: [email protected]
