CC BY
102УДК: 616.34- 007.82+617-089-053.2/6
ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ГАСТРОШИЗИСОМ
И ОМФАЛОЦЕЛЕ
Притуло Л. Ф.1, Пейливанов Ф. П.2, Гонцов С. В.2, Дубова Е. И.2, Ионичева Е. В.1, Рыбников А. П.1
'Кафедра детской хирургии с курсом урологии, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского ФГАОУВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», 294006, бульвар Ленина 5/7, Симферополь, Россия; 2ГБУЗ РК«Республиканская детская клиническая больница», 295000,г. Симферополь, ул. Титова, 7'.
Для корреспонденции: Притуло Леонид Федорович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской
хирургии с курсом урологии Медицинской академии имени С.И. Георгиевского. Email: kafedradx@mail.ru.
For correspondence: Pritulo Leonid Federovich, Dr.Sci.Med, head of the department of pediatric surgery with the course of urology of
Medical academy named after S.I. Georgievsky. Email: kafedradx@mail.ru
Information about authors:
Pritulo L. F.,https://orcid.org/0000-0002-2037-0581
Peylivanov F. P., https://orcid.org/0000-0003-2319-1113
Goncov S. V., https://orcid.org/0000-0002-0694-7655
Dubova E. I., https://orcid.org/0000-0002-5352-5340
lonicheva E.V., https://orcid.org/0000-0003-2782-2875
RybnikovA.P., https://orcid.org/0000-0001-7835-6726
РЕЗЮМЕ
Разработка и внедрение новых методов диагностики, ведения и хирургической коррекции врожденных пороков развития у детей является одной из первостепенных задач детской хирургии. В большую группу сложнокоррегируемых пороков передней брюшной стенки входит два наиболее часто встречающихся - это гастрошизис и омфалоцеле. Мы объединили в своем исследовании эти 2 заболевания, т.к. для лечения их применяем схожую тактику. Целью данного исследования является изучить и оценить эффективность современных методов диагностики и тактики ведения и хирургического лечения пороков развития брюшной стенки на примере гастрошизиса и омфалоцеле.
Ключевые слова: дети, омфалоцеле, гастрошизис, лечение.
SUMMARY
OPTIMIZATION OF TREATMENT OF CHILDREN WITH GASTROSCHISIS AND OMPHALOCELE
Pritulo L. F.1, Peylivanov F. P.2, Goncov S. V., Dubova E. I. 2, Ionicheva E.V.1, Rybnikov A.P. 1
'Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia
2State Budgetary Health Care Establishment of the Republic of Crimea the "Republican Pediatric Clinical Hospital", 295000, Simferopol, str. Titova, 7'.
The Development and introduction of new methods of diagnosis, management and surgical correction of congenital malformations in children is one of the primary tasks of pediatric surgery. In a large group defects of the anterior abdominal wall includes the two most common is gastroschisis and omphalocele. We have combined in their study, these 2 diseases because treatment them used similar tactics. The aim of this study is to examine and evaluate the effectiveness of modern methods of diagnostics, tactics and surgical treatment of malformations of the abdominal wall on the example of gastroschisis and omphalocele.
Key words: children, omphalocele, gastroschisis, treatment.
Пороки передней брюшной стенки у детей относятся к группе тяжелых и сложнокоррегируемых пороков, которые в некоторых случаях могут приводить к инвалидизации ребенка и вероятности повторных оперативных вмешательств. Количество детей с хирургической патологией периода новорожденности ежегодно возрастает. Грыжа пупочного канатика (омфалоцеле) представляет собой порок развития, при котором к моменту рождения ребенка часть органов брюшной полости располагается внебрюшинно - в пуповинных оболочках, состоящих из амниона, вартонова студня и первичной недифференцированной брюшины (Рис. 1.). Гастрошизис (или внутриутробная эвен-
трация внутренних органов) относится к тяжелым порокам развития и характеризуется дефектом передней брюшной стенки, как правило, не более 2-3 см в диаметре. Через этот дефект, который почти всегда локализуется справа от пуповины, выпадают внутренние органы брюшной полости, а также отмечается отсутствие эмбриональных оболочек или их остатков (Рис. 2.). По данным различных авторов частота встречаемости у новорожденных данных пороков колеблется от 1:1200 до 1:21000 [1, 3, 4, 5, 9, 10, 16,27], в среднем - 1 случай на 6000 родившихся детей. Однако за последние годы отмечается увеличение количества выявленных пороков развития (до 1:4000 и, согласно некоторым источ-
Рис.1. Омфалоцеле.
Рис. 2. Гастрошизис.
никам литературы, до 1:2900 младенцев) [2, 4, 5, 7, 11, 12, 15, 19], при этом отмечается преобладание гастрошизиса над омфалоцеле в соотношении 2:1 или 3:1. До 40 % детей с пороками передней брюшной стенки рождаются недоношенными [20, 21, 23, 24, 25], При гастрошизисе и омфалоцеле встречаются множественные сочетанные пороки других жизненно важных органов и систем. В основном они представлены аномалией кишечной трубки: атрезией тонкой или толстой кишки, дивертикулом Меккеля и т. п. Пороки других органов и систем встречаются значительно реже, пороки развития мочевыделительной системы отмечаются в 6%, а пороки развития сердца и ЦНС - лишь в 1% случаев. При омфалоцеле множественные сочетанные врожденные пороки других жизненно важных органов и систем (сердца, ЦНС, мочевыделитель-ной системы), а также генетические заболевания встречаются в 54% случаев [5, 6, 7, 14, 17, 18, 22, 28]. Летальность при данной патологии варьирует в достаточно широких пределах и в среднем составляет 4-9%. В странах СНГ летальность при врожденных расщелинах передней брюшной стенки составляет в среднем 9,1-65% [2, 7, 8, 10, 12, 13,
15, 18, 19]. Согласно данным зарубежных авторов, зарегистрированные случаи смерти в различных странах составляют: Нидерланды — 28% (Heydanus R. и соавт., 1996), Австралия — 5,9% (Nicholls Е. и соавт., 1996), Италия — 10% (Haddock G. и соавт., 1996), Великобритания — 8% (Ramsden W. и соавт., 1997), Англия — 3% (BoydP. и соавт., 1998) [26, 27, 28, 29, 30]. Для клинической практики и повышения эффективности лечения, а также для снижения рисков летальности имеет огромное значение последовательность мероприятий как на догоспитальном этапе, так и в процессе лечения. Целью данного исследования является изучить и оценить эффективность современных методов диагностики, тактики ведения и хирургического лечения пороков развития брюшной стенки на примере гастрошизиса и омфалоцеле.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследовании представлены клинические наблюдения и исследования 36 больных, которые находились на лечении в отделении детской хирургии ГБУЗ РК «Республиканской детской клинической больнице» с 2009 года по 2015 год. Из них с гастрошизисом 24 ребенка, что составило 66,7% и с омфалоцеле 12 детей, что составило 33,3%. Выполнена оценка уровня пренатальной диагностики врожденных пороков развития, она к настоящему времени остается на низком уровне. Проведен анализ выявляемости гастрошизиса и омфалоце-ле пренатально и определено количество детей, рожденных в перинатальном центре и количество детей с процентным соотношением, которые были рождены в районных и городских родильных домах. Проведен анализ сочетания гастрошизиса с пороками развития кишечника и их структура. Выполнена оценка историй болезней детей с ом-фалоцеле, определено соотношение омфалоцеле больших, средних и малых размеров. Проведена оценка сочетания омфалоцеле с пороками развития кишечника и их структура. Выполнена оценка результатов лечения и летальности в зависимости от наличия сопутствующих пороков. Также выполнена оценка выбора метода оперативного лечения и зависимость его от степени выраженности вис-церо-абдоминальной диспропорции.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Гастрошизис - это порок развития при котором через парамедианный дефект передней брюшной стенки, чаще справа, эвентрированны органы брюшной полости. Под грыжей пупочного канатика понимают выпячивание органов брюшной полости через дефект в области пупочного кольца. Грыжевым мешком служат пуповинные оболочки, которые переходят в пупочный канатик. К сожалению, пренатальная УЗИ-диагностика в Крыму
находится на очень низком уровне, особенно в районных больницах. Вследствие этого прена-тально диагноз был установлен лишь в 12 случаях при гастрошизисе (50%) и в 3 случаях (25%) при омфалоцеле. В последние годы частота выявления данных пороков развития при УЗИ -диагностике стала выше. В случае выявления порока на УЗИ беременная отправляется на консилиум с участием детского хирурга. Рекомендуется родоразрешение в перинатальном центре с последующей консультацией детского хирурга. Выбор способа родо-разрешения остается за акушером-гинекологом. В тех случаях, когда предполагается омфалоцеле больших размеров и в грыжевом мешке находится печень рекомендуем кесарево сечение с целью предупреждения повреждения печени.
В виду низкой выявляемости порока прена-тально, только 23 ребенка (63,5%) было рождено в перинатальном центре, остальные 13 детей (36,5%) были рождены в районных и городских родильных домах, зачастую значительно удаленных от Симферополя. Отсюда следует то, что от момента родов до госпитализации ребенка в нашу клинику проходит много времени: от 1 часа, если ребенок рожден в перинатальном центре, до 12 часов, если ребенок рожден в отдаленном районе. Мы видим что поздняя госпитализация требует больше времени для проведения предоперационной подготовки с целью стабилизации состояния ребенка, усложняет ход операции, в послеоперационном периоде восстановление функций кишечника происходит значительно дольше, что в конечном итоге приводит к более длительному пребыванию ребенка в стационаре. Лечение детей начинается в родильном доме. Мы регулярно проводим занятия с неонатологами родильных домов с целью и обучения их правилам ведения детей с различными пороками развития, в том числе с гастрошизисом и омфалоцеле. Сразу после рождения эвентрированные органы или грыжевой мешок помещаются в стерильный полиэтиленовый пакет, при этом обращается внимание на то, чтобы не произошло заворота кишечника (Рис.3.). Края пакета по периметру фиксируются к коже лейкопластырем. В желудок ставится зонд для декомпрессии. Обеспечивается венозный доступ, как правило, используется 1 или2 периферические вены. Назначается инфузионная терапия с глюкозо-солевыми растворами в объеме 100% физиологической потребности,обезболивание,антибактериальная терапия. Транспортировка ребенка в ГБУЗ РК «РДКБ» осуществляется специально оборудованным реанимобилем реанимационной бригадой. В составе бригады выезжает и детский хирург. Предоперационная подготовка проводится отделении реанимации новорожденных, длится от 1 до 6 часов при гастрошизисе, от 2 до 23 часов при омфалоцеле в зависимости от тяжести состоянии
Рис.3. Внутренние органы брюшной полости погружены в пакет.
ребенка и соответственно от того, сколько времени требуется для его стабилизации.
В предоперационную подготовку входит:
А) Обследование:
1) клинические и биохимические анализы крови, коагулограмма, анализ мочи;
2) УЗИ органов брюшной полости, почек, Эхо КГ, НСГ;
3) рентгенограмма органов грудной клетки;
4) консультация невролога при необходимости кардиолога.
Б) Лечение:
1) обеспечение центрального венозного доступа;
2) инфузионная терапия;
3) обезболивание;
4) антибактериальная терапия: амписульбин (амоксиклав)+амикацин.
Хирургическое вмешательство проводим в операционной с использованием матраса с подогревом. Маловесных детей оперируем в реанимационном зале на реанимационном столе «Giraffe». Коррекция порока может осуществляться в 1 или 2 этапа. Тактика операции при гастрошизисе зависит от степени выраженности висцеро-абдоминаль-ной диспропорции, выраженности фибринозного футляра, покрывающего кишечник, от размеров дефекта передней брюшной стенки, от наличия порока развития кишечника и имеющихся осложнений. По нашим данным дефект передней брюш-
ной стенки всегда располагался справа от пупка, имел размеры от 2 на 2,5 до 2 на 4 см. Висцеро-аб-доминальная диспропорция была не выражена в 11 случаях (45,9%). Значительная висцеро-абдо-минальная диспропорция имела место в 8 случаях (33,3%). Кишечник представлял собой конгламерат, покрытый мощным фибринозным налетом в 5 случаях (20,8%). Атрезия кишечника имелась в 3-х случаях, в 2-х из них - в сочетании с некрозом кишки. В одном случае в основании кишечного конгломерата имелось перфоративное отверстие размером 2 на 2,5 см, с кишечным отделяемым. В 1-м случае имелся дивертикул Меккеля.
При отсутствии висцеро-абдоминальной диспропорции и выраженного фибринозного футляра мы выполняем одномоментное вправление эвентрированных органов через имеющейся дефект передней брюшной стенки с последующим ушиванием дефекта и с захватом пупочного кольца для профилактики пупочной грыжи (Рис.4).
Рис.4. Одномоментное вправление эвентрированных органов в брюшную полость.
Перед вправлением органов в брюшную полость на операционном столе заводим назогастральный зонд как можно глубже и через анус заводим зонд до илеоцекального угла. Через заведенные зонды тщательно опорожняем желудок и кишечник, что способствует уменьшению их в объеме и облегчает вправление их в брюшную полость. Перед вправлением кишечника деликатно выполняем растяжение передней брюшной стенки с целью увеличения объема брюшной полости. Вмешательство проводим под интубационным наркозом с миорелаксан-тами. Выполнить безнаркозное вправление кишечника (процедуру Бианки) нам ни разу не удалось.
Если петли кишечника спаяны между собой в конгломерат, покрыты фибринозным налетом или имеется выраженный отек брыжейки кишки, а диаметр дефекта брюшной стенки не позволяет вправить эвентрированные органы, но при этом-выраженная висцеро-абдоминальная диспропорция отсутствует, мы расширяем дефект брюшной
стенки кверху на необходимую длину, вправляем кишечник в брюшную полость и производим пластику передней брюшной стенки собственными тканями.
При наличии выраженной висцеро-абдоминальной диспропорции хирургическая коррекция проводится в 2 этапа:
«Silo» - пластика
Пластика передней брюшной стенки собственными тканями.
Для «Silo» - пластики в качестве мешка используем пластиковый гемокон. Имеющейся дефект передней брюшной стенки, как правило, приходится расширять кверху так, чтобы он соответствовал диаметру кишечного конгломерата и не препятствовал его погружению. В начале вмешательства мы как обычно максимально опорожняем желудок и кишечник, после чего погружаем эвентрирован-ные органы в брюшную полость на сколько это возможно под контролем стабильности гемодинамики и газообмена. Оставшиеся не погруженными органы помещаем в мешок, который моделируем по размеру дефектов брюшной стенки и подшиваем по окружности к брюшной стенке через все слои с захватом кожи непрерывным швом нитью «VICRYL» или «PDS» 3-0 на атравматической игле, отступив от края дефекта 2-3 мм. Это обеспечивает герметичность и прочность шва, что важно при осуществлении тракции за мешок. На линию шва в послеоперационном периоде накладывается стерильная повязка с антисептиком. На верхушку мешка на границе с помещенными в него органами накладывается прочный длинный прямой зажим, который с помощью завязок фиксируется через отверстие в крышке кувеза с умеренной тракци-ей так, чтобы ребенок слегка висел на этом мешке (Рис.5.). Это обеспечивает постепенное растяжение
Рис.5. Поэтапное вправление органов брюшной полости с помощью мешка.
передней брюшной стенки и увеличение объема брюшной полости. Ежедневно в послеоперационном периоде производится промывание желудка и кишечника с целью его декомпрессии, после чего кишечник отжимается в брюшную полость на сколько это возможно и зажим перекладывается на новом уровне. Постепенно весь кишечник погружается в брюшную полость, после этого ребенок еще сутки находится в том же положении для того, чтобы ткани брюшной стенки растянулись на столько чтобы ими можно было закрыть дефект (Рис.6.). Длительность первого этапа лечения составляет от 3 до 18дней, в среднем - 6-7 дней.
Рис.6. Внутренние органы погружены в брюшную полость.
Второй этап хирургической коррекции порока заключается в снятии мешка и выполнении пластики передней брюшной стенки собственными тканями (Рис. 7.).
Рис.7. Пластика передней брюшной стенки собственными тканями.
Сочетание гастрошизиса с пороками развития кишечника отмечалось в 4 случаях. Из них дивертикул Меккеля - 1, атрезия кишечника - 3, из них в 2 случаях имелся некроз кишки. Дивертикул Меккеля был на узком основании, было выполнено его удаление без резекции кишки. При атрезии кишечника с некрозом кишки проводилась резекция некротизированного участка кишки с формированием концевой или двуствольной кишечной стомы через дополнительный разрез и пластика передней брюшной стенки собственными тканями. Через 3 недели выполнялась повторная операция: снятие стомы, формирование кишечного анастомоза. В послеоперационном периоде мы 2-3 раза в день проводим промывание желудка и кишечника до восстановления их функции, что проявляется уменьшением стаза в желудке и появлением самостоятельного стула. После этого мы начинаем энтеральное питание с 3-5 мл через 3часа адаптированной питательной смесью с постепенным увеличением объема питания. От момента операции до начала энтерального питания проходит от 5 до 10 дней. К 8-15 дню в большинстве случаев объем питания удается увеличить до 20-25 мл через 3 часа с последующим переводом ребенка на грудное вскармливание по требованию. В тех случаях, когда кишечник изначально был значительно изменен, функция его восстанавливается гораздо медленнее и наладить энтеральное питание порой длительно не удается. От этого зависят сроки пребывания ребенка в стационаре, они составили от 22 до 65 дней.
У троих детей, у которых гастрошизис сочетался с атрезией и некрозом кишечника в послеоперационном периоде развился синдром короткой кишки и вторичной мальабсорбции, выраженность которого зависела от длины оставшейся кишки. Одному ребенку удалось наладить энтеральное питание и он был выписан из стационара на 54 сутки с прибавкой массы тела 730 грамм. Двум детям адекватное энтеральное питание наладить не удалось, у них развилась белко-во-энергетическая недостаточность 3 степени с исходом в полиорганную недостаточность и они умерли 1 - на 144-е сутки жизни, 2 - на 195-е сутки жизни.
Детей с омфалоцеле за данный период пролечено 12. Из них грыжи пупочного канатика малых размеров - 6, грыжи пупочного канатика средних размеров - 4, грыжи пупочного канатика больших размеров - 2. Содержимым грыжевого мешка при-грыже пупочного канатика средних и больших размеров кроме кишечника была печень. Сочетание грыжи пупочного канатика с дивертикулом Мек-келя имелось в 4 случаях, сочетание с множественными врожденными пороками развития- также в 4 случаях.
Тактика лечения на догоспитальном этапе не отличалось от описанной выше при гастро-шизисе. Сроки предоперационной подготовки в среднем несколько больше: от 2 до 40 часов и зависели от тяжести состояния ребенка, обусловленной сочетанной патологией. В предоперационную подготовку включено тоже обследование и лечение, что и при гастрошизисе. Операция при грыже пупочного канатика малых и средних размеров сводилось к иссечению грыжевого мешка последующей пластикой передней брюшной стенки собственными тканями. Операция при грыже пупочного канатика больших размеров с выраженной висцеро-абдоминальной диспропорцией выполнялось в 2 этапа: 1 этап - иссечение грыжевого мешка, частичное вправление эвентрированных органов в брюшную полость, «Silo» - пластика. 2 этап - выполнялся через 4-6 дней после полного погружения органов: снятие силиконового мешка, пластика передней брюшной стенки собственными тканями. Тактика ведения ребенка в послеоперационном периоде не отличалось от послеоперационного лечения при гастрошизисе.
При наличии дивертикула Меккеля проводилось его удаление. Если дивертикул Меккеля был на широком основании, выполнялось резекция сегмента кишки, несущего дивертикул, с анастомозом кишечника « конец в конец» однорядным непрерывным инвертирующим швом.
ОБСУЖДЕНИЕ
Объем оперативного лечения и его результаты при омфалоцеле и гастрошизисе зависели от сочетания данных пороков с другими пороками развития.
Всего пролечено
Гастрошизис- 24 Омфалоцеле- 12
Сочетание гастро-шизисас атрезией и некрозом кишки - 3
Ребенок с массой тела 900 грамм и сроком гестации 29 недель - 1
Внутриутробная инфекция,внутриутробная перфорация кишечника - 1
Сочетание с множественными пороками развития- 4 из них
Синдром Беквита-Виде-мана - 1
Врожденный порок сердца+ порок развития мочевыделительной системы - 3
Летальность
Гастрошизис- 4 Омфалоцеле с
(16,6%) множественными по-
роками развития - 3
(25%)
Причины смерти: Причины смерти:
Синдром короткой Некоррегируемый
кишки, мальабсорб- врожденный порок
ция - 2 сердца
Внутриутробная
инфекция, интокси-
кация - 1
Срок гестации 29
недель масса - 900
грамм - 1
Таким образом, несмотря на различия в этиологии и клинике гастрошизиса и омфалоцеле, применяется схожая тактика лечения данных пороков. Применение «Silo» - пластики при наличии выраженной висцеро-абдоминальной диспропорции позволяет постепенно вправить эвентрированные органы в брюшную полость и выполнить пластику передней брюшной стенки собственными тканями. Данная тактика позволяет достаточно рано начать энтеральное питание, в короткие сроки двести его до возрастного объема, сократить пребывание ребенка в стационаре, избежать повторных оперативных вмешательств и дает хороший косметический эффект.
ВЫВОДЫ
Пренатальная диагностика врожденных пороков развития к настоящему времени остается на низком уровне. Выявляемость гастрошизиса составила 50%,омфалоцеле 25%.
В виду низкой выявляемости порока прена-тально, только 23 ребенка (63,5%) было рождено в перинатальном центре, остальные 13 детей (36,5%) были рождены в районных и городских родильных домах, что влияет на длительность предоперационного периода.
Результаты лечения и летальность зависели от наличия сопутствующих пороков.
Сочетание гастрошизиса с пороками развития кишечника отмечалось в 4 случаях. Из них дивертикул Меккеля - 1, атрезия кишечника - 3, из них в 2 случаях имелся некроз кишки. Детей с омфалоцеле за данный период пролечено 12. Из них омфалоцеле малых размеров - 6, омфалоцеле средних размеров - 4, омфалоцеле больших размеров - 2. Содержимым грыжевого мешка при омфалоцеле средних и больших размеров кроме кишечника была печень. Сочетание омфалоцеле с дивертикулом Меккеля имелось в 4 случаях, сочетание с
множественными врожденными пороками развития- также в 4 случаях.
Выбор метода оперативного лечения лежит в прямой зависимости от степени выраженности висцеро-абдоминальной диспропорции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия. СПб.: ПитТал; 1997. Т. 2:235—244.
2.Веселый С.В., Грона В.Н, Перунский В.П и др. Методы диагностики и лечения гастрошизиса и омфалоцеле у детей (обзор литературы). Перина-тология и педиатрия 2006;3:137—143.
3. Гусева О.И., Шапова Ю.А., Платонова О.А. и др. Вопросы пренатального консультирования при гастрошизисе. Клинические наблюдения, обзор литературы Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. 2000; Т. 8(1):30—37.
4. Григорьев С.Г. Лечение и профилактика эвен-терации у детей. Хирургия. 1991;5:117—120.
5. Жиркова Ю.В., Степаненко С.М., Беляева И.Д. и др. Интенсивная терапия в до и послеоперационном периоде у новорожденных детей с гастро-шизисом. Детская хирургия. 1999; 5:33-36.
6. Захаров Н.Л. Гастрошизис. Хiрургiя. 1989;11: 22-25.
7. Захаров Н.Л. Пластика передней брюшной стенки временным синтетическим протезом у новорожденных с гастрошизисом. Детская хирургия. 1998; 1: 61.
8. Захаров Н.Л., Баиров Г.А. Лечение новорожденных с гастрошизисом. Вестник хирургии. 1992; Т. 149(11,12): 346-350.
9. Караваева С.А., Баиров В.Г., Немилова Н.К. Лечение гастрошизиса. Детская хирургия. 1998;3:4-7.
10. Карцева Е.В., Щетинин В.В., Арапова А.В. и др. Грыжа пупочного канатика и гастрошизис у новорожденных. Акушерство и гинекология. 2001;1:50-52.
11. Красовская Т.В., Голоденко Н.В., Кобзева Т.Н. и др. Гастрошизис: новые аспекты этиологии патогенеза и лечения. Детская хирургия. 1997; 1: 40-42.
12. Логвинова Ж.И. Анатомические основы рациональных методов оперирования при эвен-терации у детей. В кн.: Макромикроскопическая анатомия нервной системы. Харьков; 1986:48-50.
13. Лятуринська О.В., Курочкт М.Ю. Лкування новонароджених дггей с гастрошизисом. КлИчна хiрургiя. 2001;9:48-50.
14. Мазур В.Г. Роль лучевых методов исследования в оценке состояния внутренних органов в процессе лечении больших омфалоцеле. Вестник радиологии и рентгенологии. 1996;4:21.
15. Москаленко В.З., Веселий С.В., Сопов Г.О. таш. Лжування та реабшггащя дггей з природже-ними дефектами передньо'1 черевно'1 стшки. Львiв:
Медичний Часопис; 2003:Т. 9(4):77-81.
16. Москаленко В.З., Перунский В.П., Веселый С.В. и др. Врачебная тактика на этапах лечения гастрошизиса и омфалоцеле у детей. Вестник неотложной и восстановительной медицины. 2003;Т.4(2):13-217.
17. Москаленко В.З., Сопов Г.А., 1ващенко Т.1. таш. Дохiрургiчне лжування абдомшальних проявiв синдрому Омонара у дггей. Шпитальна хiрургiя. 1999;1: 89-93.
18. Муратов И.Д., Логинова Н.М. Грыжи пупочного канатика, осложненные внутриутробной эвентрацией кишечника, некрозом желудка и перитонита у новорожденных. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1998;Т. 43(6):38-39.
19. Портков А.Н., Перейфер И.И., Моценко Т.Г. Редкое осложнение грыжи пупочного канатика. Клиническая хирургия. 1997;7-8:103.
20. Степаненко С.М., Михельсон В.А., Беляева И.Д. и др. Пути снижения летальности у новорожденных с пороками развития. Анестезиология и реаниматология. 2002;1:58-61.
21. Пушкарев О.И. Случай лечения детей с гастрошизисом. Детская хирургия. 2001;4:50-51.
22. Тихомиров В.Д., Малинина В.М., Ситков-ская С.Н. Этапное лечение больших грыж пупочного канатика. М.; 1981:107-108.
23. Топузов В.С., Логвинова Ж.И., Зинченко В.Д. Амортизирующие устройства в лечении эвентера-ции у детей: Материалы XV съезда хирургов УССР, 1984; Киев.
24. Тошовский В. Острые процессы в брюшной полости у детей. Прага: Авиценум; 1987:98-107.
25. Эстетов М.А. Ультразвуковая диагностика гастрошизиса и омфалоцеле в I триместре беременности. Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. 2001;Т. 9(3):213-216.
26. Clausner A., Lukowitz A., Rump K. etal. J. Pedi-atr. Surg. Int. 1996;11:76-81.
27. Hofman F. /.Pediatr. Surg. Int. 1996;11:61.
28. /ahring K., Tischer W. Gastroschisis und omphalocele. Kinderaertztl. Piax. 1982;(50):10-16.
29. Molik KA, Giangalewski CA, Grosfeld /L et al. Gastroschisis: a plea for risk categorization. J Pedi-atrSurg.2001;36: 51-55.
30. Gibbin C, Touch S, Broth RE.Abdominal wall defects and congenital heart disease.SeminPedi-atrSurg.2003;21:334-337.
REFERENCES
1. Ashkraft K.U., Kholder T.M. Pediatric surgery. SPb:PitTal 1997; V.2:235-244.(In Russ)
2. ClausnerA.,LukowitzA., RumpK. etal. J. Pediatr. Surgery Int. 1996;11:76-81.
3. Gibbin C, Touch S, Broth RE. Abdominal wall defects and congenital heart disease. SeminPediatrSurg. 2003;21:334-337.
4. Estetov M.A. Ultrasound diagnosis of gastroschisis and omphalocele in the first trimester of pregnancy. Ultrasound diagnosis in the Obstetrics, Gynecology and Pediatrics. 2001;V.9(3):213-216.(In Russ)
5. Grigoryev S.G. Eventration treatment and prevention in pediatric practice. Surgery.1991;5:117-120. (In Russ)
6. Guseva O.I., Shapova Y.A., Platonova O.A. Gastroschisis prenatal counceling. Clinical observation. Ultrasound diagnostics in Obstetrics, Ginecology and Pediatrics practice.2000;V.8(1):30-37. (In Russ)
7. Hofman F. J. Pediatr. Surg. Int. 1996;11: 61.
8. Jahring K., Tischer W. Gastroschisis und omphalocele. Kinderaertztl. Piax.1982;(50):10-16.
9. Karavayeva S.A.,Bairov V.G., Nemilova N.K. Gastroschisis treatment. Pediatric surgery.1998;3:4-7. (In Russ)
10. Kartseva E.V., Schetinin V.V., Arapova A.V. Newborn babies umbilical hernia and gastroschisis .Obstetrics and Gynecology.2001;1:50-52. (In Russ)
11. Krasovskaya T.V., Golodenko N.V., Kobzeva T.N. Gastroschisis: new aspects of pathogenesis, etiology and treatment. Pediatric surgery.1997;1:40-42. (In Russ)
12. Logvinova S.I. Rational methods of surgery of the chindren'seventration based on the anatomic aspects..Micro- and macroscopic anatomy of the nervous system. Kharkov.1986:48-50. (In Russ)
13. Lyaturinskaya O. V., Kurochkin M.Y. Newborn babies gastroschisis treatment. Clinical surgery. 2001;9:48-50.(In Ukr)
14. Mazur V.G. The role of the x-ray diagnosis of the internal organs during the omphalocele treatment. Medical bulletin.1996;4:21.(In Russ)
15. Molik KA, Giangalewski CA, Grosfeld JL et al. Gastroschisis: a plea for risk categorization. J PediatrSurg.2001;36: 51-55.
16. Moskalenko V.Z., Veselyi S.V., Sopov G.O., etc. Treatment and rehabilitation of children with the congenital defects of the anterior abdominal wall. Lviv. Medical Journal.2003 V. 9(4)77-81. (In Ukr)
17. Moskalenko V.Z., PerunskiyV.P.,Veseluy S.V.,etc. Medical tactics in the period of gastroschisis and omphalocele treatment. Bulletin of urgent medicine and rehabilitationperiod.2003;V.4(2):13-217.(In Russ)
18. Moskalenko V.Z., Sopov G.A.,Ivashenko T.I., etc. Treatment of the Simonars syndrome's abdominal manifestation before the operation. Hospital surgery.1991;1:89-93.(In Ukr)
19. Muratov I.D., Loginova N.M. Umbilical hernia, complicated with prenatal intestine's eventration, stomach necrosis and peritonitis with the newborn babies. Russian bulletin of perinatology and pediatrics.1998;V.43(6):38-39.(In Russ)
20. Portkov A.N., Pereyfer I.I., Motzenko T.G. Rare kinds of umbilical hernia complication. Clinical surgery.1997;7-8:103.(In Russ)
21. Pushkarev O.I. Case of babies's gastroschisis treatment. Pediatric surgery.2001;4:50-51.(In Russ)
22. Stepanenko S.M.,Mikhelson V.A., Belyaeva I.D. etc. The ways of reducing mortality of the newborn babies. Anesthesiology &Reanimatology.2002;1:58-61. (In Russ)
23. Tikhomirov V.D.,Malinina V.M., Sitkovskaya S.N. Step-by-step treatment of big umbilical hernias. M.;1981:107-108.(In Russ)
24. TopuzovV.S,, Logvinova Z.I.,Zinchenko V.D. Using of amortizing devices in eventration treatment. Kiev.1984. (In Russ)
25. Toshovskiy V. Children's ocute processes in the abdominal cavity. Prague: Avicenum;1987:98-107.
26. Zakharov N.L. Newborn baby gastroschisis plastic surgery of the anterior abdominal wall with temporary artificial prosthesis. Pediatric surgery.1989;1:61. (In Russ)
27. Zakharov N.L., Gastroschisis. Surgery.1989;11:22-25.(In Ukr)
28. Zacharov N.L.,Bairova G.A. The newborn babies' gastroschisis treatment. Surgery bulletin. 1992 ;V.149(11,12):346-350. (In Russ)
29. Zhirkova Y.V., Stepanenko S.M., Belyaeva I.D. etc. Newborn intensive therapy before and at the postoperative period. Pediatric surgery.1999;5:33-36. (In Russ)
30. Veselyi S.B., Grona V.N., Perunskiy V.P. Omphalocele and gastroschisis pediatric treatment and diagnosis. Perinatology and pediatrics. 2006;3:137-143. (In Russ)
