CC BY
86
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Шидаков И.Х., Калниязов Б.М.
ДВУХЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ НОВОРОЖДЕННОГО С ГАСТРОШИЗИСОМ
Республиканский перинатальный центр, Черкесск
Islam H. Shidakov, Bakhtiyar M. Kalniyazov
TWO-STAGE TREATMENT OF NEWBORN WITH GASTRASHISIS
Republican Perinatal Center, Cherkessk
Для корреспонденции: Шидаков Ислам Хусеинович. 369000, Карачаево-Черкесская республика, г Черкесск, ул. Грибоедова, 77. E-mail: islam_shidakov@mail.ru. Тел.: +7 (928) 393-32-55
For correspondence: Islam H. Shidakov. Griboedova str., 77, Cherkessk, 369000, Russia. Tel.: +7 (928) 393-32-55; e-mail: islam_shidakov@mail.ru
Для цитирования: Шидаков И.Х., Калниязов Б.М. ДВУХЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГАСТРОШИЗИСА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АЛЬТЕРНАТИВНОГО СПОСОБА СИЛОПЛАСТИКИ Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии, 2018; 8(2):94-98 doi:10.30946/2219-4061-2018-8-2-94-98
For citation: Islam H. Shidakov, Bakhtiyar M. Kalniyazov, STAGE TREATMENT OF GASTROSCHISIS USING AN ALTERNATIVE SPRING-LOADED SILO
Journal of Pediatric Surgery, Anesthesia and Intensive Care, 2018; 8(2):94-98 doi:10.30946/2219-4061-2018-8-2-94-98
Резюме
Авторы ставят целью демонстрацию клинического случая лечения новорожденного с гастро-шизисом путем этапного погружения кишечных петель и пластики передней брюшной стенки. Новорожденный ребенок, родившийся на 33-й неделе гестации, с оценкой по шкале Апгар 6-7 баллов, весом 2000 г, у которого на 15-й неделе внутриутробного развития был выявлен дефект передней брюшной стенки при ультразвуковом исследовании (УЗИ). Ребенок был оперирован через 5 часов после рождения. После ревизии эвентрированных органов была выявлена выраженная висцеро-абдо-минальная диспропорция, принято решение о двух-этапном лечении гастрошизиса. При выполнении силопластики был использован силиконовый мешок с упругим фиксирующим кольцом, герметично размещаемым под брюшной стенкой, альтернативный оригинальным мешкам для силопластики. После погружения кишечных петель на 9-е сутки после операции выполнена пластика передней брюшной стенки. В результате проведенного лечения больной выздоровел, переведен из отделения реанимации новорожденных на 36-е сутки жизни. Описывая преимущества данного метода, авторы предлагают его как замену другим видам силопла-стики, популярным в нашей стране.
Ключевые слова: гастрошизис, дефект брюшной стенки, хирургия новорожденных, силопластика
Abstract
The authors aim to consider a clinical case of treatment of a newborn baby with gastroschisis by staged immersion of intestinal loops and anterior abdominal wall plasty. A defect of the anterior abdominal wall was detected by ultrasound scan at 15 weeks gestation of a baby born at 33 weeks gestation (the Apgar score is 6-7, weight is 2,000 g). The child had a surgery 5 hours after the birth. After revision of the retained organs a pronounced visceral and abdominal disproportion was found. It was decided in favor of two-stage procedure of gastroschisis. A silicon bag with an elastic fixing ring hermetically placed under the abdominal wall was used during silo placement. It is an alternative to original bags for silo placement.
At day 9 after the surgery (immersion of intestinal loops) the plasty of the anterior abdominal wall was done. As a result, the patient recovered and was transferred from the neonatal resuscitation department when he was 36 days old. By describing the advantages of the technique, the authors suggest it should replace other types of silo replacement which are widely used in our country.
Key words: gastroschisis, abdominal wall defect, surgery of newborns, silo placement
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Введение
Хирургическое лечение детей с гастрошизисом является одной из актуальных проблем хирургии периода новорожденности. Частота данной патологии в последние годы увеличилась и, по данным литературы, составляет в среднем 1:4000-1:6000 новорожденных [1, 2]. На сегодняшний день есть множество методов оперативного лечения неосложненной формы этого заболевания, которые можно объединить в две группы: первичная радикальная коррекция и этапное погружение петель кишки в брюшную полость с последующей пластикой брюшной стенки. Каждый из методов имеет свои преимущества и недостатки [3]. Вторая категория операций используется при выраженной висцеро-абдоминаль-ной диспропорции и предполагает создание временного резервуара для размещения эвентрированных органов (силопластика), а также искусственное увеличение размеров брюшной полости ребенка [4, 5]. В середине 1990-х годов впервые появились сообщения о применении специально изготовленных силиконовых мешков с упругим пружинным кольцом («spring-loaded silo»). При этом появилась возможность без проведения общей анестезии аккуратно погружать петли кишки в контейнер, а затем заправить кольцо под переднюю брюшную стенку, где оно расправлялось и надежно фиксировалось [6]. С тех пор в зарубежных клиниках данный вид силопластики получил популярность и является основным методом выбора при несоответствии размеров брюшной полости эвентрированным органам больного [7, 8, 9]. В связи с труднодоступностью оригинальных силиконовых мешков и высокой ценовой категорией в клиниках нашей страны используют латексные перчатки, синтетические протезы, контейнеры для хранения крови и другие материалы, которые подшиваются к передней брюшной стенке больного. Мы приводим историю больного, при лечении которого использовали технический прием изготовления мешка для силопластики, применяемый в странах Латинской Америки [10].
Больной С., родился в перинатальном центре 11.08.2017 г. Ребенок от первой беременности матери, ранее оперированной по поводу кисты яичника - ова-риоэктомия. Беременность протекала на фоне острой респираторной инфекции матери в первом триместре. На 15-й неделе гестации при УЗИ был выявлен порок развития передней брюшной стенки - гастрошизис. Роды преждевременные, на 33-й неделе, осложнив-
шиеся тазовым предлежанием плода - операция кесарево сечение. Оценка по шкале Апгар - 6-7 баллов, вес - 2000 г. В связи с тяжестью состояния при рождении переведен в реанимационное отделение.
При осмотре детским хирургом - состояние больного тяжелое, обусловлено дыхательными, церебральными нарушениями, дефектом передней брюшной стенки, недоношенностью, выраженными метаболическими нарушениями. После рождения ребенок был интубирован и переведен на искусственную вентиляцию легких. Сознание угнетено. Рефлексы новорожденного снижены. Кожные покровы бледные с выраженным мраморным рисунком, теплые, акроцианоз. Отмечается гипотония, больной в «позе лягушки». Дыхание аппаратное, с рассеянными влажными хрипами, проводится с обеих сторон с участием вспомогательной мускулатуры, дыхательная недостаточность II степени, оценка по шкале Сильвермана - 6 баллов. Тоны сердца ритмичные, звучные, пульс на периферических артериях ослаблен. ЧСС - 136/мин.
Живот накрыт сухими стерильными салфетками. По снятии повязки на передней брюшной стенке, справа от пуповинного остатка, имеется дефект апоневроза диаметром около 4,5 см, через который на переднюю брюшную стенку эвентрированы петли тонкой и толстой кишки. Визуально: кишечные петли гиперемированы, отечные, спаяны между собой и покрыты плотными фиброзными наложениями. Перистальтика активная. Объем брюшной полости небольших размеров, выраженная висцеро-абдоминальная диспропорция. По назогастрально-му зонду отходит буро-коричневое отделяемое в небольшом количестве. Стула не было, после клизмы получены промывные воды. Диурез снижен.
После предоперационной подготовки, спустя 5 часов после рождения, ребенок был оперирован. Под общим обезболиванием выполнена ревизия эвентри-рованных петель кишечника, при этом обнаружено, что вне брюшной полости находится большая часть тонкой кишки, слепая кишка с аппендиксом, восходящая, поперечная и нисходящая ободочная кишки. Вся эвентрированная часть кишечника гиперемиро-вана, отечная, покрыта фибрином, стенки утолщены. Петли тонкой кишки спаяны между собой. Визуально и пальпаторно кишечная трубка проходима. Кольцо дефекта несколько растянуто тупым путем, после чего в брюшную полость погружены петли толстой кишки и илеоцекальный угол. Ввиду выраженной висцеро-
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Рис. 1. Изготовленный мешок для силопластики Fig. 1. Manufactured bag for siloplasty
Рис. 2. Примерка перед погружением кольца и фиксацией мешка Fig. 2. Try in before the ring immersion and bag fixation
абдоминальной диспропорции нами был приготовлен мешок для силопластики по методу, описанному Cristobal Abello Munarriz [11] (рис. 1).
Для этого использовался стерильный полиэтиленовый пакет цилиндрической формы: в основание последнего было вставлено упругое резиновое кольцо диаметром около 6 см, вокруг которого обвернут нижний край пакета, с образованием дупликатуры. Петли тонкой кишки аккуратно погружены в мешок, затем кольцо вправлено в брюшную полость, где оно
Рис. 3. Положение больного в кувезе на 1-е послеоперационные сутки
Fig. 3. Position of the patient in a kuveze for the 1st postoperative day
\À
Рис. 4. Передняя брюшная стенка после окончательного закрытия дефекта
Fig. 4. Terminal appearance of anterior abdominal wall after the final defect closure
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
расправилось и надежно фиксировалось. Повязка с мазью «Левомеколь» на края раны. В палате силиконовый мешок без сильного натяжения подвешен в вертикальное положение над кувезом больного. Длительность операции - 25 минут (рис. 2, 3).
Послеоперационный период протекал с явлениями гипертермии, тахикардией до 190-196 уд/ мин, больному проводилась инотропная поддержка, седативная терапия, продленная миорелаксация, антибактериальная терапия, переливание компонентов крови, посиндромная терапия. Петли кишечника в силиконовом мешке постепенно погружались в брюшную полость путем подвязывания лигатуры в области дна мешка. Признаков нарушения микроциркуляции в петлях кишечника не было.
На 8-е сутки петли кишечника полностью вправились в брюшную полость. На 9-е сутки выполнена повторная операция - отсроченная пластика передней брюшной стенки. Под общей анестезией аккуратно извлечено фиксирующее кольцо силиконового мешка из-под передней брюшной спенки. При осмотре обнаружено, что петли тонкой кишки плотно припаяны друг к другу, гиперемированы; при попытке произвести висцеролиз отмечается кровотечение. Нижний край печени выстоит из-под края правой реберной дуги на 3 см, толстая кишка расположена типично, рыхлые сращения между петлями нисходящей ободочной кишки и париетальной брюшиной разобщены. Произведена мобилизация
кожи на расстоянии около 1,5-2 см от краев дефекта. Мышцы ушиты непрерывным циркулярным швом нитью «Биосин» 3/0 на атравматичной игле. Дефект кожи ушит кисетным швом. Наложена лигатура на основание пуповинного остатка (рис. 4).
Послеоперационный период протекал гладко. Гемодинамика стабилизировалась на 3-е сутки после операции, на 12-е сутки появилась активная перистальтика кишечника, самостоятельный стул. Ребенок экстубирован на 13-е сутки. На 22-е сутки жизни (13-е сутки после второй операции) начато кормление гидро-лизированной молочной смесью «Альфаре», и на 33-е сутки жизни введена адаптированная молочная смесь для недоношенных. Сохранялась положительная динамика массы тела, активная перистальтика, самостоятельный стул - до 2 раз в сутки. Переведен в отделение патологии новорожденных на 36-е сутки после рождения. Выписан домой в удовлетворительном состоянии на 52-е сутки жизни, без признаков функциональной недостаточности кишечника, с весом 3100 г.
Заключение. Таким образом, использование описанного метода силопластики технически простое, доступное, при достаточном владении может не требовать транспортировки больного в операционную и полноценного наркоза [10]. Обладая явными преимуществами перед другими вариантами силопла-стики, используемыми в нашей стране, может стать методом выбора при лечении гастрошизиса с выраженной висцеро-абдоминальной диспропорцией.
Литература
1. Козлов Ю.А., Новожилов К.А., Ковальков А.А., Распутин А.А., Барадиева Г.П., Кузнецова Н.Н. Врожденные дефекты брюшной стенки // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016; 5: 74-81. DOI: 10.17116/hirurgia2016574-81.
2. Притуло Л.Ф., Пейливанов Ф.П., Гонцов С.В., Дубова Е.И., Ионичева Е.В., Рыбников А.П. Оптимизация лечения детей с гастрошизисом и омфалоцеле // Таврический медико-биологический вестник, 2016; 19 (4): 76-84.
3. Wilson R.D., Johnson M.P. Congenital abdominal wall defects: an update // Fetal diagnosis and therapy. 2004; 19 (5): 385-398. DOI: 10.1159/000078990.
4. Цап Н.А., Бисалиев Б.Н. Современный взгляд на гастрошизис: от антенатального периода до исхода лечения (обзор литературы) // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2011; 2: 45-52.
5. Хаматханова Е.М., Кучеров Ю.И., Подуровская Ю.Л., Дорофеева Е.И., Жиркова Ю. В. Гастрошизис: проблемы, первый опыт, алгоритм врачебной тактики // Акушерство и гинекология. 2011; 1: 36-41.
6. Islam S. Advances in surgery for abdominal wall defects: gastroschisis and omphalocele // Clinics in Perinatology. 2012 Jun; 39 (2): 375-386. D0I:10.1016/j.clp.2012.04.008.
7. Christison-Lagay E.R., Kelleher C.M., Langer J.C. Neonatal abdominal wall defects // Seminars in fetal and neonatal medicin. 2011 Jun; 16 (3): 164-72. D0I:10.1016/j.siny.2011.02.003.
8. Islam S. Congenital abdominal wall defects / In: Holcomb G., Murphy J., Ostlie D., editor // Aschcrafts pediatric surgery, sixth edition. London, New York: Elsevier Saunders, 2014. P. 660-672.
9. Dingemann C., Dietrich J., Zeidler J., Blaser J., Gosemann JH., Lacher M., Ure B. Surgical management of congenital abdominal wall defects in Germany: a population-based study and comparison with literature reports // European Journal of Pediatric surgery. 2017; 27 (6): 516-525. DOI: http://dx.doi.org/10.1055/s-0037-1598250.
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
10. Abello C., Osorio O., Mlayes K. Gastrosquisis. Como lo hago? Resúmenes del XIX Congreso Colombiano de cirugía pediátrica. Ciruped // Revista de cirugía pediatrica. 2014; 4 (2). (In Spain)
11. Gastrosquisis. Conceptos y arte. [Электронный ресурс] // CMI Pediatrica - Dr. Cristobal Abello // https://www. cmidrabello.org/2014-04-23-14-54-55/de-videos/20-gastrosquisis-gastroschisis.html.
References:
1. Kozlov Yu.A., NovozhilovK.A., Koval'kovA.A., RasputinA.A., Baradieva G. P., KuznecovaN. N. Congenital abdominal wall defects // Hirurgija. Zhurnal im. N.I. Pirogova. 2016; 5: 74-81. (In Russ.). DOI: 10.17116/hirurgia2016574-81 (In Russ.).
2. Pritulo L.F., Pejlivanov F.P., Goncov S.V., Dubova E.I., Ionicheva E.V., Rybnikov A.P. Optimization of treatment of children with gastroschisis and omphalocele // Tavricheskiy mediko-biologicheskiy vestnik. 2016; 19 (4): 76-84. (In Russ.)
3. Wilson R.D., Johnson M.P. Congenital abdominal wall defects: an update // Fetal diagnosis and therapy. 2004; 19 (5): 385-398. DOI: 10.1159/000078990.
4. Cap N.A., Bisaliev B.N. Modern view of gastroschisis: from the antenatal period to the outcome of treatment (literature review) // Rossiyskiy vestnik detskoy khirurgii, anesteziologii i reanimatologii. 2011; 2: 45-52. (In Russ.)
5. Hamathanova E.M., Kucherov Ju.I., Podurovskaja Ju.L., Dorofeeva E.I., Zhirkova Ju. V. Gastroschisis: problems, first experience, algorithm of medical tactics // Akusherstvo i ginekologiya. 2011; 1: 36-41. (In Russ.)
6. Islam S. Advances in surgery for abdominal wall defects: gastroschisis and omphalocele // Clinics in Perinatology. 2012 Jun; 39 (2): 375-386. D0I:10.1016/j.clp.2012.04.008.
7. Christison-Lagay E.R., Kelleher C.M., Langer J. C. Neonatal abdominal wall defects // Seminars in fetal and neonatal medicin. 2011 Jun; 16 (3): 164-72. D0I:10.1016/j.siny.2011.02.003.
8. Islam S. Congenital abdominal wall defects / In: Holcomb G., Murphy J., Ostlie D., editor // Aschcrafts pediatric surgery, sixth edition. London, New York: Elsevier Saunders, 2014. P. 660-672.
9. Dingemann C., Dietrich J., Zeidler J., Blaser J., Gosemann J.H., Lacher M., Ure B. Surgical management of congenital abdominal wall defects in Germany: a population-based study and comparison with literature reports // European Journal of Pediatric surgery. 2017; 27 (6): 516-525. DOI: http://dx.doi.org/10.1055/s-0037-1598250.
10. Abello C., Osorio O., Mlayes K. Gastrosquisis. Como lo hago? Resúmenes del XIX Congreso Colombiano de cirugía pediátrica. Ciruped // Revista de cirugia pediatrica. 2014; 4 (2). (In Spain)
11. Gastrosquisis. Conceptos y arte. [Электронный ресурс] // CMI Pediatrica - Dr. Cristobal Abello // https://www. cmidrabello.org/2014-04-23-14-54-55/de-videos/20-gastrosquisis-gastroschisis.html.
Информация о финансировании и конфликте интересов
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи. Источник финансирования не указан. Information on funding and conflict of interest
The authors declare the absence of obvious and potential conflicts of interest related to the publication of this article. Source of funding is not specified Получена 19.02.2018. Принята к печати: 20.06.2018 г. Received 19.02.2018. Adopted for publication: 20.06.2018 г.
Авторы
ШИДАКОВ Ислам Хусеинович SHIDAKOV Islam Huseinovich Врач - детский хирург РГБЛПУ «Республиканский перинатальный центр» Pediatric surgeon, RSB MPI «Republican Perinatal Center»
КАЛНИЯЗОВ Бахтияр Максетович KALNIYAZOV Bakhtiyar Maksetovich Врач - детский хирург РГБЛПУ «Республиканский перинатальный центр», Отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных. 369000, Карачаево-Черкесская республика, г Черкесск, ул. Грибоедова, 77 Pediatric surgeon, RSB MPI «Republican Perinatal Center», Department of Intensive care for newborns, 369000, Karachay-Cherkess Republic, Cherkessk, Griboyedova, 77
