CC BY
14
УДК 616.5-001-083.4 DOI: 10.22141/2224-0551.12.3.2017.104225
Шадрiн О.Г., Гайдучик Г.А.
ДУ «1нститутпедютрИ акушерства i пнекологИ НАМН Укра'/ни», м. Ки!в, Украна
OnrnMÎ3a^q лкування oTonÏ4Horo дерматиту в дiтей раннього вку i3 застосуванням урсодеоксихолево'| кислоти
For cite: Zdorov'ye Rebenka. 2017;12:347-51. DOI: 10.22141/2224-0551.12.3.2017.104225
Резюме. Визначено доцльшсть включения суспензПурсодеоксихолево'1 кислоти в комплексне лжування атотчного дерматиту в дтей раннього вку. Доведено, що прийом суспензП' урсодеоксихолево'1 кислоти в 25 дтей раннього вку з атотчним дерматитом призводить до позитивной клтчно'1 динамки як шшрних, так i гастронтестинальних симптомiв, що проявлялось зменшенням площi ураження шшри, iнтенсивностi свербежу, нормалЬзащею сну тарегреаею больового абдомнального синдрому, зригувань. Ключовi слова: атотчний дерматит; дтираннього вшу;урсодеоксихолева кислота
Вступ
За останне десятирiччя вiдмiчаeться неухильне зростання частоти алерriчноï патологИ, в1д я^ ниш страждае близько 15—25 % дитячоï популяцИ [1, 4—6]. Спостер1гаються значне ïï помолодшан-ня й тенденцiя до почаст1шання тяжких клш1чних форм, резистентних до традицшних методiв л1ку-вання.
У дiтей раннього в1ку найчастiше зустрiчаеться атопiчний дерматит (АД) як прояв харчовоï алергИ. З вiком спектр сенсибшзацИ розширюеться за раху-нок побутових, пилкових, грибкових та епщермаль-них алергешв, що клiнiчно проявляеться уражен-ням респiраторного тракту.
Зростання захворюваностi на АД у всьому свт пов'язане з несприятливим впливом багатьох фак-торiв сyчасноï цившзацИ.
Поширенiсть патологИ в розвинутих крашах За-хiдноï бвропи серед д1тей в1ком до 14 рок1в стано-вить 10—20 %. Серед дггей в европейських крашах, як1 народились до 1960 року, поширешсть АД ста-новила вщ 1,4 до 3,1 %, у перюд 1960—1970 рр. — 3,8-8,8 %, а тсля 1970 року зросла до 20,4 % [7, 13].
Дебют захворювання найчастше мае м1сце в ранньому дитячому вщ1. У д1тей АД вперше проявляеться до 6 мюящв у 45 % випадк1в, протягом пер-
шого року життя — у 60 % i до 5 роюв — у 85 % ви-падюв [2, 4, 13].
За даними офщшноï статистики, частота атотчного дерматиту в Украш становить 3—10 на 1000 да-тей, однак результати дослщжень за стандартизова-ною мiжнародною програмою ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood) переви-щують зазначенi показники в 5—10 разiв [1].
Ураховуючи той факт, що атотчний дерматит та сенсибiлiзацiя до харчових продукпв е невщ'емною частиною та стартом атопiчного маршу, до клтч-них ознак якого вщносять також алергiчний ринiт та бронхiальну астму, адекватне лiкування даноï пато-логïï заслуговуе на особливу увагу.
Мультифакторний патогенез, варiабельнiсть пе-ребiгу АД вимагають комплексного походу до лiку-вання.
АД характеризуеться клшчними проявами з боку багатьох оргашв i систем, зокрема ураження шлунково-кишкового тракту (ШКТ) спостертаеть-ся в 52 % хворих, ресшраторш симптоми — у 32 % [2, 4].
Клшчна машфестац1я ураження ШКТ вщбува-еться вже на першому роцi життя у виглядi кишко-вих кольок, зригувань, блювоти, метеоризму, не-оформлених випорожнень [6].
© «Здоров'я дитини», 2017 © «Child's Health», 2017 © Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденци: Шадрш Олег Геннад1йович, доктор медичних наук, професор, Державна установа «1нститут педетри, акушерства та г1некологГ|" НАМН УкраТни», вул. Платона Майборо-ди, 8, м. Ки'Гв, 04050, Укра'1'на; e-mail: [email protected]
For correspondence: Oleg Shadrin, MD, PhD, Professor, State Institution "Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology of NAMS of Ukraine", Platona Mayborody st., 8, Kyiv, 04050, Ukraine; e-mail: [email protected]
Велике значения мають патологiчнi змiни гепа-тобшарно! системи, якi призводять до порушення розщеплеиия харчових компоиеитiв у процес трав-лення, що додатково сприяе сенсибшзацп [3, 8].
Урсодезоксихолева кислота (УДК) — це третин-на гiдрофiльиа нетоксична жовчна кислота, част-ка яко! становить приблизно 3 % вiд загального пулу жовчних кислот людини, що мае надзвичайно широкий спектр лiкувальиих ефектш. У разi при-значення УДК у дозi 13—15 мг/кг/добу вона стае основним складовим компонентом жовчi (48 %), викликае не тшьки кiлькiсиi, але i якiсиi и змiии, зумовлюючи реалiзацiю низки л^вальних влас-тивостей препарату. Накопичеиi на сьогодт даиi дають змогу згрупувати ефекти препарату таким чином: антихолестатичний (пригшчення надходжен-ня токсичних жовчних кислот у жовч за рахунок конкурентного захвату рецепторами у здухвиннш кишцi та стимуляцп екзоцитозу в гепатоцитах); хо-леретичний (iидукцiя бiкарбоиатиого холерезу, що пiдсилюе виведення гiдрофобиих жовчних кислот до кишечника); цитопротекторний (вiдновления структури гепатоцитiв за рахунок «вбудовування» УДК у фосфолшщний шар клггинно! мембрани, що забезпечуе и стабiлiзацiю й пiдвищуе стшюсть до пошкоджуючого впливу токсинiв); гшохолесте-ринемiчний (зниження всмоктування холестерину в кишечнику, його синтезу в печшщ та екскрецп в жовч); лгголггичний (зниження лiтогенностi жов-чi внаслщок формування рщких кристалiв iз молекулами холестерину, запобпання утворенню та розщепленню холестеринових каменiв); iмуномо-дулюючий, антиапоптичний; антифiбротичний та антиоксидантний [8, 9, 11].
Тому застосування препарату з гепатопротек-торною, холеретичною, дезштоксикацшною дiею в комплекснiй терапп АД е патогенетично обГрунто-ваним.
Метою роботи було вивчити ефектившсть удо-сконалено! за рахунок введення суспензп урсодеоксихолево! кислоти (Укрлiв) комплексно! терапп в дiтей раннього вiку з поширеною формою атотчно-го дерматиту.
Матерiали i методи
Вивчення ефективност удосконалено! терапп проводилось у формi вщкритого дослiдження з включенням 45 пацiентiв вiком вщ 6 мюящв до 3 ро-юв, якi перебували на обстеженнi та лжуванш у вщ-дiленнi проблем харчування та соматичних захво-рювань дiтей раннього вiку ДУ «1нститут педАатрй, акушерства i гiнекологГl НАМН Укра!ни» або були виписанi з клшжи та знаходились пiд амбулаторним спостереженням.
Пащенти взяли участь у дослщженш пiсля отри-мання письмово! шформовано! згоди обох батькiв.
Методом просто! рандомiзацГl дiти були роздше-т на двi групи. Пацiенти основно! та контрольно! груп були щентичш за статтю, вiком та тяжшстю захворювання й отримували базисну тератю, яка
включала: елiмiнацiйну дieту (сумш з екстенсивним гщролГзом быка в pa3i алергп до быка коров'ячого молока), антипстамшний препарат L-цет сироп (у дозi 2,5 мл/добу дггям 6—12 мiсяцiв, 5 мл/добу — 1—3 роюв), замiсну ферментотерапiю (лактаза) при грудному вигодовуванш в разi недостатностi лакта-зи, топiчнi глюкокортикощи, зволожуючi засоби.
Основну групу становили 25 дiтей, якi у складi комплексно! терапп атопiчного дерматиту прийма-ли препарат урсодеоксихолево! кислоти (Укрлiв) у дозi 10 мг/кг 1 раз на добу (5 мл суспенз!! мютить урсодеоксихолево! кислоти 250 мг) упродовж 21 дня. Контрольну групу становили 20 дггей, якi отримували стандартну тератю без включення в схему л^вання препарату урсодеоксихолево! кислоти чи шших засобiв з гепатопротекторною дieю.
З метою вивчення ефективносп лiкування ато-пiчного дерматиту на фош включення в схеми терапп суспензп УДК була проведена комплексна ощн-ка основних клтчних та параклiнiчних показник1в у динамщ на початку i в кшщ прийому препаратiв.
Клiнiчна ефектившсть комплексу iз застосуван-ням суспензп УДК ощнювали в динамiцi за штен-сивнiстю клiнiчних проявiв iз боку шкiри (площа ураження, штенсивнють свербежу), гастроштести-нальних проявiв (кишкових кольок, метеоризму, зригувань), показникiв ультразвукового дослщжен-ня гепатобшарно! системи.
Комплексне обстеження хворих включало:
— загальноклтчне обстеження з оцiнкою алер-гологiчного (сiмейного та iндивiдуального анамнезу), визначення наявностi зв'язку мгж вживанням продукту харчування та виникненням гастроштес-тинальних, шкiрних та рестраторних симптомiв анкетним методом;
— визначення рiвнiв загального IgE та алерген-специфiчних IgE до харчових алергешв методом iмуноферментного аналiзу (1ФА);
— УЗД оргашв черевно! порожнини.
Для визначення тяжкосп шкiрних алергiчних ре-акцiй застосовували систему бального ощнювання ступеня тяжкостi АД — SCORAD (scoring of atopic dermatitis) [2].
Результати отриманих даних обробляли ста-тистично. Вiрогiднiсть рiзниць оцiнювали за допо-могою t-критерiю Стьюдента та методом кутового перетворення Фiшера. Рiзницю вважали вiрогiдною при р < 0,05.
Обробку отриманих результатiв проводили за-гальноприйнятими математичними методами варь ацшно! статистики.
Усi пацieнти основно! групи отримали повний курс л^вання. Випадк1в дострокового вибування пацieнтiв iз дослiдження не було.
Результати i обговорення
Вiдповiдно до критерпв залучення в дослщжен-ня всi 45 дггей (24 хлопчики та 21 дiвчинка) народились доношеними, ¡з нормальними масо-ростови-ми показниками. Бшьшють ¡з них (32; 71,1 %) були
Таблиця 1. Динамка показниюв шкали SCORAD удтей з атоп1чним дерматитом
на фон л'1кування (n = 45), М ± m
Показник Основна група(n = 25) Контрольна група(n = 20)
До лжування Шсля лжування До лшування Пiсля лжування
1ндекс SCORAD 80,27 ± 2,97 35,27 ± 2,54* 77,27 ± 3,41 49,6 ± 4,50*' #
Примтки: * — р1зниця в1рогщна в динам1ц1 л'1кування (p < 0,05); # — р1зниця в1рогщна в основн1й та контрольнй групах (p < 0,05).
прикладеш до грудей матерi в першу годину життя. П'ятеро дггей (11,1 %) народились вщ ускладнених вагггностей, переби полопв був обтяженим у 4 ви-падках (8,9 %), 9 (20,0 %) дггей народились шляхом кесарева розтину.
Обтяжений амейний алергологiчний анамнез вiдмiчений у 2/3 дггей з АД, у 20 (44,4 %) — по ма-теринськш лшп, у 9 (20,0 %) — по лши батька, у 6 (13,3 %) дггей обидва батьки мали алерпчш захво-рювання.
Дебют АД у дiтей обох груп спостереження ви-никав у першi 3 мiсяцi життя на фон вживання су-мiшей на основi коров'ячого молока або тсля введена прикорму. У дггей на грудному вигодовуванш поява клшчних симптомiв АД стартувала на фош вживання матiр'ю-годувальницею продуктiв харчування з алергенними властивостями (коров'ячого молока, яець, курятини, червоних та помаранчевих овочiв та фруктiв).
Усi обстеженi дгти мали АД середньо! тяжкостi та тяжко! форми, яка характеризувалась хрошчним ре-цидивним перебiгом, iз переважанням еритематоз-но-сквамозних форм середньо! тяжкосп та тяжких (сухiсть, лущення, еритема, екскорiацГl) та вираже-ним свербежем у 100 % малююв, в 11 (24,4 %) дггей iз дглянками мокнуття.
Середнiй показник тяжкосп АД за шкалою SCORAD на момент початку дослщження становив 78,77 ± 3,19 бала.
У 37 (82,2 %) дггей мали мюце гастроштестиналь-нi прояви: зригування — у 22 (48,8 %), абдомшаль-ний больовий синдром — у 36 (80,0 %), метеоризм — в 11 (24,4 %), неоформлеш випорожнення — у 29 (64,4 %), запори — у 5 (11,1 %) дггей.
З метою визначення причинних факторiв розви-тку захворювання вам дгтям iз гастроштестиналь-ними та шюрними проявами харчово! алерги було проведене iмунологiчне дослiджения, яке включало визначення рiвнiв загального ^Е, алергенспеци-фiчних IgE-aнтитiл до харчових, побутових, пилко-вих aлергенiв методом iмуноферментного aнaлiзу (1ФА).
У 38 (84,4 %) малююв з АД виявлена сенсибшза-ц1я до харчових алергешв: у 22 (48,8 %) — до бглюв коров'ячого молока, 11 (24,4 %) дггей мали сенси-бшзащю до яечного бглка, у 12 (26,7 %) виявлена сенсибшзац1я до алергену пшеничного борошна. Шютнадцять (35,5 %) обстежених мали сенсибшза-цiю до двох та бгльше aлергенiв.
Рiвень загального ^Е сироватки кровi визначали в 38 (84,4 %) пащенпв, пiдвищения його концен-
трацИ понад 2—3 норм виявлено лише в 25 (55,5 %) обстежених, 13 (28,8 %) дггей мали нормальнг його показники, середне значення загального IgE ста-новило 68,6 МО/мл при референтних значеннях (< 45 МО/мл).
Аналiз параклiнiчних даних дiтей з АД показав змгни з боку червоно! кровi у виглядi гшохромноï анемИ та незначноï еозинофiлïï в 34 (75 %) обстежених.
При гнструментальному ультразвуковому дослг-дженнi органгв черевноï порожнини в усгх обстежених дггей виявлено функщональш змши з боку гепатобiлiарноï системи й пiдшлунковоï залози: ди-фузне пгдвищення ехогенностi паренхiми печiнки, помiрне ущгльнення стiнок внутрiшньопечiнкових жовчних ходiв i судин системи портальноï вени, збгльшення розмiрiв пiдшлунковоï залози, знижен-ня ехогенностг паренх1ми, збiльшення розмгргв се-лезiнки та помiрне ущiльнення стгнок судин.
Обстеження дiтей в динамщг лiкування показало, що призначення пацiентам препарату урсодеок-сихолево! кислоти в суспензИ у складi комплексно! терапИ АД (основна група) сприяе бгльш значному та швидкому зменшенню клгшчних симптомгв, як шкгрних, так i гастроштестинальних, поргвняно з групою дiтей, якг його не отримували (контрольна група), що свщчить про виражений терапевтичний ефект даного лiкувального засобу.
У процесi спостереження за дгтьми основноï групи на Фонг лгкування виявлено регресiю шкгрних висипань та значне зменшення гнтенсивностг свербежу, що пгдтверджено зниженням середнього по-казника гндексу SCORAD у 2,3 раза (гз 80,27 ± 2,97 до 35,27 ± 2,54 бала). У 20 пацгентгв групи контролю, якг отримували традицгйну тератю, гндекс SCORAD до лгкування становив 77,27 ± 3,41 бала, тсля курсу терапИ вгн знизився лише до 49,6 ± 4,5 бала (в 1,56 раза) (табл. 1). Таким чином, в основнгй груш спостереження вГдмгчене вгроггдне зниження гндексу SCORAD поргвняно з контрольною групою в динамгцг лгкування (p = 0,01).
У дггей обох груп спостереження вгдмгчена позитивна динамка гастроштестинальних симптомгв, однак серед обстежуваних основноï групи напри-кгнцг дослгдження вгроггдно нижчим був вГдсоток дгтей з абдомгнальним больовим синдромом, зри-гуваннями або блюванням, неоформленими ви-порожненнями, порушенням сну на вгдмгну вГд пащенпв групи контролю, у якгй спостерггалось вг-роггдне зменшення лише абдомгнального больового синдрому (табл. 2).
Таблиця 2. Частота гастро1нтестинальних симптом1в у дтей з атоп1чним дерматитом
у динамц л'!кування, абс. число (%)
№шчш симптоми Основна група (n = 25) Контрольна група(n = 20)
До лжування Шсля лжування До лшування Шсля лжування
Больовий абдомшальний синдром 19 (76,0) 2 (8,0)* 17 (85,0) 8 (40,0)*' #
Метеоризм 5 (20,0) 1 (4,0) 6 (30,0) 3 (15,0)
Неоформлеш випорожнення 15 (60,0) 3 (12,0)* 14 (70,0) 7 (35,0)
Зригування або блювання 12 (48,0) 3 (12,0)* 10 (50,0) 5 (25,0)
Порушення апетиту 18 (72,0) 5 (20,0) 15 (75,0) 9 (45,0)
Запори 2 (8,0) - 3 (15,0) 1 (5,0)
Порушення сну 19 (76,0) 3 (12,0)* 13 (65,0) 7 (35,0)
Примтка: * — р1зниця в1рогщна в динамц лкування (p < 0,05); # — р1зниця в1рогщна в основн1й та контрольна групах (p < 0,05).
У вах обстежених дггей середньодобова прибавка маси тша вщповщала вжовш нормь
В основнш груш вщм1чено також покращан-ня сну. При опитуванш матерiв основно! групи 19 (76,0 %) iз них на початку дослщження вiдмiчали порушення характеру сну дггей через виражений свербгж шюри. Пiсля проведеного лiкування в б!ль-шостi дiтей основно! групи сон нормалiзувався, а дь тей iз порушеннями сну було тшьки 3 (12,2 %), у той час як у груш контролю порушення сну зберпались у 35,0 % дггей.
За результатами УЗД оргашв черевно! порожни-ни виявленi позитивш змiни на фонi проведено! те-рап!! у виглядi зменшення розмiрiв печiнки та нор-малiзащ! ехогенност !"! паренхiми.
Iндивiдуальна переносимiсть суспензп УДК була доброю в уах пацieнтiв основно! групи спостере-ження.
У процес виконання дослщження не було вщ-мiчено алергiчних або шших негативних реакцiй на прийом суспенз!! УДК, у тому числi алерпчних реакцiй або посилення клшчно! симптоматики за-хворювання в дiтей з АД, що свщчить про безпеку застосування суспенз!! УДК у ще! категорп дiтей.
Висновки
1. Прийом суспензп урсодеоксихолево! кислоти (Укрлiв) у складi комплексно! терапп атопiчного дерматиту середньо! тяжкост та тяжко! форми в дь тей раннього в^ сприяв позитивнiй клiнiчнiй ди-намщ як шкiрних, так i гастроштестинальних про-явiв, що виражалось зменшенням площi ураження шкiри, iнтенсивностi свербежу, нормалiзацiею сну та регресiею больового абдомшального синдрому, зменшенням частоти зригувань.
2. Призначення суспензп урсодеоксихолево! кислоти (Укрлiв) дiтям раннього вжу з атопiчним дерматитом у дозi 10 мг/кг/добу протягом 21 дня не викликало розвитку побiчних реакцiй, що свiдчить про безпеку застосування суспенз!! УДК у ще! категорп дiтей.
3. Проведене клжчне дослiдження дозво-ляе рекомендувати включення суспензп! урсодеоксихолево! кислоти в комплексну терапш атопiчного дерматиту в дггей перших рокiв життя.
Конфлжт штереов. Не заявлений.
References
1. Aryayev NL, Kukushkin VN. Current concept of management of atopic dermatitis in children. Odeskijmedichnijzhurnal. 208;6(110):32-5. (In Russian).
2. Aryayev NL, TsyunchykYuG, Kukushkin VN.Clinical efficacy of prebiotics in children suffering from atopic dermatitis. Odeskijmedichnijzhurnal. 2008;2(106):20-6. (InRussian).
3. Aryayev NL, Shevcheko IM, GornostaevaNYu. Clinical effect of Ursodeoxycholic acid in treatment of atopic dermatitis in children. Sovre-mennajapediatrija. 2012;5:93-7. (In Russian).
4. Zaikov SV. Atopic dermatitis in children. Ditjachij likar. 2010;2:51-8. (In Ukrainian).
5. Kalyizhnaya LD. Atopic dermatitis. Current problems of diagnosis and treatment. Klinichnaimunologija, alergologija, infektologija. 2006;1(02):19-22. (InRussian).
6. Kamasheva GR. Atopic dermatitis in infants: features of diagnosis and treatment. Rossijskijallergologicheskijzhurnal. 2008;1:126-7. (In-Russian).
7. Korotky NG, Botkina AS. Atopic dermatitis in children: modern strategy and management. Trudnyjpacient. 2007;10"5-10. (InRussian).
8. Nadinskaya My. Study of Ursodeoxycholic acid in hepatology from evidence-based medicine. Consiliummedicum. 2003;6:318-22. (In Russian).
9. Beuers U. Mechanisms of action of ursodeoxycholic acid. In:Falk Symposium117. Hepatology, 2000. Kluwer Academic Publishers; 2001. pp. 83-9.
10. Severity scoring of atopic dermatitis: the SCORAD index. Consensus report of the Europian taskforce on atopic dermatitis. Dermatology 1993;186:23-31. PMID: 8435513.
11. Lazflridis KN, Gores GJ, Lindor KD. Ursodeoxycholic acid mechanisms ofaction and clinical use in hepatobiliary disorders. J Hepatology. 2001;35:134-46. PMID: 11495032.
12. Shah SA, Arfin SQ, LatifMA, et al. Ursodeoxycholic acid inhibits deoxycholic acid and interleukin beta 1 induced NF-KB and AP1 activation in human colorectal cancer cells. Gut. 2003;52(VI):A22.
13. Fadia M, Arifhodzic N, Al-Awadh R,, Heines D. Intrecellular cytokine production in children with atopic dermatitis: effect oflevocetirizine treatment.Pediatrijadanas. 2009;5:161-71.
Отримано 27.04.2017 ■
Шадрин О.Г., Гайдучик Г.А.
ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины», г. Киев, Украина
Оптимизация лечения атопического дерматита у детей раннего возраста с применением урсодеоксихолевой кислоты
Резюме. Определена целесообразность включения суспензии урсодеоксихолевой кислоты в комплексное лечение атопического дерматита у детей раннего возраста. Доказано, что прием суспензии урсодеоксихолевой кислоты у 25 детей раннего возраста с атопическим дерматитом приводит к положительной клинической динамике как кожных, так и
гастроинтестинальных проявлении, что клинически проявлялось уменьшением площади поражения кожи, интенсивности зуда, нормализацией сна, регрессией болевого абдоминального синдрома и уменьшением срыгиваний.
Ключевые слова: атопический дерматит; дети раннего возраста; урсодеоксихолевая кислота
O.G. Shadrin, G.A. Gaiduchik
SI"Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology of NAMS of Ukraine", Kyiv, Ukraine
Optimizing treatment of atopic dermatitis in infants using ursodeoxycholic acid
Abstract. The paper studied the rational for including both dermic and gastrointestinal signs, that manifested as of ursodeoxycholic acid suspension in complex therapy reduction of area of impaired skin, intensity of itch, sleep of atopic dermatitis for infants. The indication of normalization and regression of pain abdominal syndrome, ursodeoxycholic acid suspension for 25 infants with regurgitation.
atopic dermatitis resulted in positive clinical dynamics of Keywords: atopic dermatit; infants; ursodeoxycholic acid
