CC BY
27Клиническая медицина
УДК 616.089.059
ОПТИМИЗАЦИЯ ЛАЗЕРНОГО ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ГЕМОСТАЗА ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ
© 2018 В.А. Гришаев1, Ю.Г. Шапкин2, С.В. Капралов3, В.В. Масляков3
:ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница № 6 им. акад. В.Н. Кошелева», Саратов 2ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Саратов 3Частное образовательное учреждение высшего образования «Саратовский медицинский университет «Реавиз», Саратов
Острые желудочно-кишечные кровотечения остаются сложной и до конца не решенной проблемой. Эндоскопические методики остановки желудочно-кишечного кровотечения и профилактики его рецидива являются приоритетными в экстренной хирургии. Одним из эффективных способов эндоскопического гемостаза является лазерфотокоагуляция кровоточащей язвы. С целью усовершенствования методики лазерного эндоскопического гемостаза проведено экспериментальное исследование. Исследованы препараты стенки желудка, полученные в ходе операции. Проведено исследование эффективности различных способов лазерфотокоагуляции. Полученные данные подтверждают низкую эффективность рутинной бесконтактной лазерфотокоагуляции. Ее эффективность можно существенно повысить с помощью фотомодификации стенки желудка путем аппликации или подслизистой инъекции биологических красителей. Разработана методика лазерфотокоагуляции источника желудочно-кишечного кровотечения, предусматривающая применение препарата индигокармин. Разработанная методика была с успехом применена у 6 пациентов с кровоточащей гастродуоденальной язвой и у 4 - с кровоточащими эрозиями желудка. Рецидива кровотечения не было отмечено ни в одном наблюдении.
Ключевые слова: кровоточащая гастродуоденальная язва, лазерный эндоскопический гемостаз.
Введение. Острые желудочно-кишечные кровотечения уже длительное время остаются сложной и до конца не решенной медицинской проблемой. Эндоскопические методики остановки желудочно-кишечного кровотечения и профилактики его рецидива являются приоритетными в экстренной хирургии [1, 6]. Одним из эффективных способов эндоскопического гемостаза является лазерфотокоагуляция кровоточащей язвы [2]. В то же время экспериментальные исследования ряда авторов показали, что лазерное воздействие при кровотечении из сосуда диаметром более 1 мм требует значительного увеличения мощности излучения, что небезопасно и часто не приводит к успеху гемостаза [5, 7]. Лазерный эндогемостаз применяется в двух основных вариантах: бесконтактной и контактной лазерфотокоагуляции. Бесконтактная лазерфотокоагуляция требует высокой мощности (до 50 Вт) и продолжительной экспозиции (до 10 сек) излучения на источнике кровотечения. Однако большая мощность излучения приводит к повреждению торца световода, а требование продолжительной экспозиции на одной точке практически трудноосуществимо. Недостатками контактной коагуляции являются недостаточно равномерное распределение плотности мощности, преобладание процессов аблации над коагуляцией, формирование чрезмерно глубокого аблационного кратера, что нередко приводит к перфорации стенки полого органа [4]. Площадь создаваемой зоны
коагуляции при контактном лазерном воздействии ограничивается диаметром торца световода (400-600 мкм) [4]. Все это ограничивает возможности эндоскопического гемостаза способом контактной лазерфотокоагуляции [3]. Таким образом, проблемы выбора способа остановки язвенного кровотечения и профилактики его рецидива далеки от своего разрешения и требуют проведения дальнейших исследований.
Материал и методы. Материалом исследования стали операционные препараты, полученные при резекции желудка. Из операционного материала иссекались фрагменты размерами 2^2 см, которые исследовались в течение часа после операции. Для лазерного воздействия использовался аппарат ЬаБегшеё-01 (РИК г. Тула, РФ) с оптическими характеристиками идентичными прибору на аллюмо-иттриевом гранате с неодимом длиной волны 1,06 мкм и мощностью излучения на торце световода до 10 Вт. Проводилось бесконтактное лазерное облучение и контактная лазерфотокоагуляция неизмененной и фотомодифицированной стенки желудка. Фотомодификация обеспечивалась аппликацией красителя индигокармин на слизистую и его подслизистой инъекцией. При этом фиксировалось время, необходимое для развития макроскопических признаков лазерфотокоагуляции на неизмененной и фотомоди-фицированной стенке желудка. Препараты с участками лазерфотокоагуляции фиксировались раствором формалина и подготавливались для гистологического исследования с использованием простой окраски эозином и гематоксилином.
Результаты и обсуждение. Проведенное исследование показало, что на неизмененной слизистой лазерфотокоагуляция достигается не в каждом наблюдении, а время экспозиции энергетического воздействия составляет 2-4 минуты (рис. 1).
При воздействии на неизмененную стенку желудка отмечались минимальные повреждения желудочных желез и умеренный отек подслизистого слоя желудочной стенки. Внутрисо-судистой агрегации форменных элементов не было получено ни в одном наблюдении (рис. 2).
Рис. 1. Бесконтактная лазерфотокоагуляция без фотомодификации. Поверхностная пленка коагуляционного некроза не фиксирована к слизистой. Микрофотография. Окраска гемотоксилин эозин. Ув. 200
Рис. 2. Бесконтактная лазеркоагуляция без фотомодификации. Подслизистый отек. Сосуды полнокровны. Микрофотография. Окраска гематоксилин эозин. Ув. 200
Контактная лазеркоагуляция всегда приводила к локальному повреждению стенки желудка без выраженных диффузных изменений со стороны подслизистой оболочки (рис. 3).
Рис. 3. Контактная лазеркоагуляция стенки желудка. Повреждение ограничено «лазерным каналом». Артерия подслизистого сплетения без изменений. Микрофотография. Окраска гематоксилин эозин. Ув. 200
После аппликации красителя время энергетического воздействия для формирования визуально заметной бесконтактной лазерфотокоагуляции слизистой сокращалось до 25-40 секунд. При гистологическом исследовании отмечено значительное повреждение желудочных желез с формированием прочной пленки коагуляционного некроза на поверхности препарата (рис. 4).
Рис. 4. Бесконтактная лазеркоагуляция после фотомодификации. Прочная пленка поверхностного коагуляционного некроза. Отек подслизистого слоя с внутрисосудистой агрегацией форменных элементов. Микрофотография. Окраска гематоксилин эозин. Ув. 200
Изменения в подслизистом слое стенки желудка соответствовали его умеренному отеку. В поверхностных кровеносных сосудах небольшого диаметра в части препаратов наблюдалась агрегация форменных элементов (рис. 5).
Рис. 5. Бесконтактная лазеркоагуляция после фотомодификации. Агрегация форменных элементов в сосудах подслизистого сплетения. Микрофотография. Окраска гематоксилин эозин. Ув. 400
При подслизистой инъекции красителя и бесконтактной лазерфотокоагуляции исследование микропрепаратов показало наличие значительных изменений в подслизистом слое: наблюдался отек с выраженными сосудистыми изменениями. В кровеносных сосудах подслизистого сплетения отмечалась агрегация форменных элементов с фиксацией их к сосудистой стенке. Отмечалась картина обратной коагуляции слизистой со стороны ее собственной пластинки (рис. 6). Очевидно, что указанные изменения развивались вследствии отражения рассеянного излучения на структурах модифцированного подслизистого слоя.
Рис. 6. Бесконтактная лазеркоагуляция после подслизистой инъекции красителя. Деструктивный отек подслизистой оболочки стенки желудка. Коагуляция собственной пластики слизистой оболочки. Микрофотография. Окраска гематоксилин эозин. Ув. 200
При бесконтактной лазерфотокоагуляции с одновременной аппликацией и подслизистой инъекцией красителя отмечались и формирование прочного коагуляционного струпа и «лазерная сварка» подслизистого артериального сплетения (рис. 7).
Рис. 7. Бесконтактная лазеркоагуляция после аппликации и подслизистой инъекции красителя. Микрофотография. Окраска гемотоксилин эозин. Ув. 200
Контактная лазерфотокоагуляция после подслизистой инъекции красителя всегда приводила к выраженной деструкции стенки желудка (рис. 8).
Рис. 8. Контактная лазерфотокоагуляция после подслизистой инъекции красителя. Сквозная деструкция стенки желудка. Микрофотография. Окраска гематоксилин эозин. Ув. 200
Полученные экспериментальные данные подтвердили неэффективность рутинной ла-зерфотокоагуляции для выполнения эндоскопического гемостаза. Аппликация красителя ин-дигокармин позволяет выполнять поверхностную лазеркоагуляцию слизистой, что эффективно при кровоточащих эрозиях, поверхностных плоских язвах, травмированных полипах желудка. Для обеспечения стабильного эндоскопического гемостаза при кровоточащей язве или разрывном геморрагическом синдроме необходима коагуляция сосудов подслизистого сплетения, что достигается лазерным воздействием после предварительной подслизистой инъекции красителя с помощью эндоскопического инъектора. Нами предложен способ ла-
зерного эндогемостаза, позволяющий значительно повысить его эффективность. Предложенный способ заключается в следующем: при диагностике кровоточащих эрозий или острых поверхностных язв желудка, или двенадцатиперстной кишки в ходе эндоскопического исследования с помощью полиэтиленового катетера, проведенного через биопсийный канал гастроскопа, осуществляют орошение источника кровотечения и области вокруг него 0,4 % раствором красителя индигокармин. При диагностике непенетрирующих хронических язв желудка или двенадцатиперстной кишки выполняется подслизистая инъекция при помощи эндоскопического инъектора: 0,4 % раствор индигокармина вводится в подслизистую в точки (обычно 3-4) по периферии источника геморрагии. В каждую точку вводится по 2 мл препарата. Вслед за фотомодификацией следует бесконтактная лазерофотокоагуляция источника кровотечения. Используется лазер ближнего инфракрасного диапазона с длиной волны 1064 нм (YAG-Nd лазер «Радуга-1» или полупроводниковый «Lasermed 1-10»). Критериями эффективности эндогемостаза являются остановка кровотечения и формирование коагуляционного струпа на поверхности источника геморрагии. Предлагаемый способ эндо-гемостаза был с успехом применен у 6 пациентов с кровоточащей гастродуоденальной язвой и у 4 - с кровоточащими эрозиями желудка. Инициальный гемостаз был достигнут у всех пациентов. Рецидива кровотечения не было отмечено ни у одного из них.
Выводы. Полученные данные подтверждают низкую эффективность бесконтактной и опасность контактной лазерной коагуляции при проведении эндоскопического гемостаза. Фотомодификация стенки желудка или двенадцатиперстной кишки путем аппликации красителя индигокармин позволяет осуществлять бесконтактную поверхностную лазеркоагуляцию слизистой, что эффективно при кровоточащих эрозиях, поверхностных плоских язвах, травмированных полипах желудка. Для обеспечения стабильного эндоскопического гемостаза при кровоточащей язве или разрывном геморрагическом синдроме необходима коагуляция сосудов подслизистого сплетения, что достигается лазерным воздействием после предварительной подслизистой инъекции красителя с помощью эндоскопического инъектора.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Быков А.В., Захарова Е.О., Николаев А.Ю. Объективизация показаний к программному эндоскопическому гемостазу у пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями // Астраханский медицинский журнал. - 2012. - № 2. - С. 105-108.
2 Бархатова Н.А. Роль эндоскопического фотокоагуляциооного гемостаза при желудочно-кишечных кровотечениях // Вестник Совета молодых ученых и специалистов Челябинской области. - 2016. - № 1. - С. 7-9.
3 Конищева О.М., Никитин В.А. Лазерный эндоскопический гемостаз: новые данные // Бюллетень медицинских интернет-конференций. - 2011. - № 1. - Т. 1. - С. 4-6.
4 Неворотин А.И. Введение в лазерную хирургию - СПб.: СпецЛит, 2000. - 175 с.
5 Старков Ю.Г., Домарев Л.В., Шитиков Е.А. Характеристика и эффективность различных методов эндоскопического гемостаза при язвенных кровотечениях // Доктор.ру. - 2014. - № 6 (10). - С. 34-37.
6 Чуманевич О.А., Бордаков В.Н., Гапанович В.Н. Эндоскопический гемостаз при гастродуоденальных кровотечениях // Медицинские новости. - 2006. - Т. 1. - С. 7-14.
7 Kiefhaber P., Huber F., Kiefhaber К. Endoscopic use of the neodymium YAG laser in the upper and lower gastrointestinal tract // Langenbecks Arch. Chir. Suppl.II Verh. Dtsch. Ges. Chir. - 1989. - Р. 331-336.
Рукопись получена: 23 марта 2018 г. Принята к публикации: 29 марта 2018 г.
