CC BY
25
IV. СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ
УДК 616.12-005.4-036.1: 617.58
ОПТИМИЗАЦИЯ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА
Бойко В.В., Фетисов С.А.
ГУ «Институт общей и неотложной хирургии им. В.Т. Зайцева НАМН Украины» Харьковский национальный медицинский университет
Ключевые слова:
хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей, атеросклероз, хирургическое лечение.
Аннотация
В основе настоящего исследования лежит анализ историй болезни, результаты клинико-лабораторного и инструментального обследования и лечения 103 больных, среди которых 42 с окклюзией подвздошно-бедренного сегмента и 61 с окклюзией бедренно-подколенного сегмента артерий нижних конечностей. Все они поступили на стационарное лечение в ГУ «Институт общей и неотложной хирургии им. В.Т. Зайцева НАМН Украины за период с 2007по 2012 гг. Пациенты были разделены на две группы: основную и группу сравнения.
АТЕРОСКЛЕРОЗДЫК ГЕНЕЗД1 АЯКТЬЩ СОЗЫЛМАЛЫ ИШЕМИЯЛЫК АУРУЫНЫЦ КЕШЕНД1 ЕМ1Н ОЦТАЙЛАНДЫРУ
Тушн сездер:
аяк артерияларынын созылмалы ишемиялык жетктШздп, атеросклероз, хирургиялык емдеу.
Бойко В.В., Фетисов С.А.
ММ «Украина ¥МFА Зайцев В.Т. атындагы жалпы жене шугыл хирургия институтыны» Харьков улттык медицина университет
Ацдатпа
Осы зерттеудн негзнде 103 наукастын, онын шнде 42-с аяк, артерияларынын, мыкын-сан сегментнн окклюзиясымен жене 61ч сан-такым сегменлнщ окклюзиясымен наукастар-дын ауру тарихын, клинико-лабораторлык жене аспаптык зерттеу мен емн талдау жатыр. Олардын барлыгы 2007-2012жылдар аралыгында ММ «Украина ¥М¥А Зайцев В.Т. атындагы жалпы жене шугыл хирургия институтына» стационарлык ем кабылдауга келген. Наукастар непзп жене салыстыру топтарына бвлнген.
OPTIMIZATION OF THE TREATMENT OF CHRONIC ISCHEMIA OF THE LOWER EXTREMITIES OF ATHEROSCLEROTIC GENESIS
Keywords:
chronic arterial insufficiency of the lower limbs, atherosclerosis, surgical treatment.
Boiko V.V., Fetisov S.A.
"Institute of General and Emergency Surgery named after V.T. Zaitsev of NAMS of Ukraine" Kharkiv national medical university
Abstract
At the core of this research is the analysis of medical records, the results of clinical and laboratory and instrumental examination and treatment of 103 patients, including 42 with occlusion of the iliac- femoral segment and 61 with occlusion of the femoropopliteal segment of the arteries of the lower extremities. All of them received in-patient treatment at the "Institute of General and Emergency Surgery V.T. Zaitsev of NAMS of Ukraine for the period from 2007 to 2012. Patients were divided into two groups: primary and the comparison group.
Актуальность темы
Лечение хронической артериальной недостаточности нижних конечностей является одной из наиболее острых проблем хирургии. В 90 % случаев причиной развития данной патологии является атеросклероз [2, 4, 7]. Атеросклероз периферических артерий приводит к резкому снижению качества жизни, ранней инвалидиза-ции наиболее трудоспособной части населения [5]. В последние годы отмечается значительный рост заболеваемости облитерирующим атеросклерозом [1]. Симптомы хронической ишемии нижних конечностей отмечаются по разным оценкам у 7,5 % мужской популяции в целом и до 35% в старшей возрастной группе [6]. Атеросклероз - это прогрессивный процесс, поражающий многие сосудистые бассейны, а его клинические проявления, в том числе ишемичес-кая болезнь сердца ( ИБС), цереброваскулярные заболевания являются потенциально опасными для жизни [1, 7]. Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) составляют 3-4% от числа всех хирургических заболеваний [3]. Ведущей причиной ХОЗАНК является атеросклероз. Хирургическое лечение больных с окклюзионным поражением артерий ниже паховой складки можно отнести к разряду, пожалуй, наиболее сложных вмешательств. Выполнение реконструктивного оперативного вмешательства у больных с критической ишемией возможно далеко не во всех случаях, что обусловливает поиск других возможностей для улучшения кровообращения в пораженной конечности. Несмотря на многочисленные исследования и улучшение непосредственных результатов оперативного лечения, частота поздних осложнений не имеет тенденции к снижению. Летальность составляет 2-13% [6, 8]. Выживаемость больных через 1 и 2 года составляет 64-78% и 44-60% соответственно, а к 5 годам - 40% [2, 7].
В настоящее время основной целью сосудистых реконструктивных операций является предотвращение большой ампутации конечности [2, 3, 8]. Хотя в последние годы с развитием реконструктивной сосудистой хирургии удалось
добиться значительных успехов в восстановлении кровообращения нижних конечностей, однако применение активного хирургического вмешательства имеет свои ограничения [9]. Схемы консервативного лечения, применяемые сегодня, носят симптоматический характер и существенно не влияют на патогенетические факторы атеросклероза [5-9]. Поэтому особенно важной, является разработка принципиально нового подхода к лечению атеросклероза периферических артерий, основываясь на последних достижениях теории развития атеросклеротического процесса, позволило бы нейтрализовать факторы атероге-неза, затормозить развитие склеротических поражений.
Материал и методы исследования
Основная группа состояла из 52 пациентов поступивших на лечение в клинику, ГУ «Институт общей и неотложной хирургии им. В.Т. Зайцева НАМН Украины с 2009 по 2011гг, у которых был облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей (подвздошно-бедренного и/или бедренно-подколенного сегмента) с МБ - IV степенью хронической ишемии. У них была применена разработанная нами тактика обследования и лечения.
В группу сравнения вошли 51 больных, которые поступили на лечение за период с 2007 по 2008 гг, с наличием либо стеноза (окклюзии) бедренно-подколенного сегмента, либо под-вздошно-бедренного сегмента артерий нижних конечностей. В группе сравнения была применена стандартные методы диагностики и лечения ишемии нижних конечностей. Облтерирующий атеросклероз нижних конечностей по уровню поражения в основной группе и группе сравнения представлен следующим образом (Табл. 1).
Поражение бедренно-подколенного сегмента составлял большую часть, 47 (42,2%). Показанием к оперативному лечению служило: ишемия нижних конечностей МБ - IV степени. У 35 больных имелась МБ степень ишемии, у 23 больных имелась III, а у 45 больных имелась IV -степень ишемии нижних конечностей.
Сопутствующая патология в виде гипертони-
Локализация Hl Бедренно-подколенный сегмент Подвздошно-бедренный сегмент Аорта Всего
Основная группа 7(7, 07%) 25(18, 1%) 23(26, 2%) 1(4, 0%) 52(64, 6%)
Группа сравнения 8(8, 08%%) 22(15, 1%) 19(16, 1%) 2(5, 0%) 51(45, 4%)
Всего 15(15, 1%) 47(33, 3%) 42(42, 4%) 3(9, 0%) 102(100%%)
Таблица 1
Распределение больных по локализации гемодинамически з начимых стенозов и окклюзий
ческой болезни была выявлена у 16 (12,5%) больных. Сахарный диабет выявлялся у 9 (7%) больных. Кроме этого у исследуемых больных имели место сочетание ишемической болезни сердца с гипертонической болезнью 9 (7%) больных, ишемической болезни сердца со стенозом брахицефальных артерий 7 (5,5%) больных, гипертонической болезни с сахарным диабетом 5 (4%) больных, гипертонической болезни с язвенной болезнью 12-ти перстной кишки 5 (4%) больных. У 3 (2,5%) больных были диагностированы другие сопутствующие патологии не связанные с окклюзирующим процессом в исследуемом артериальном русле. Из 38 больных с поражением брахиоцефальных артерий гемодинамически значимые стенозы > 70% отмечены у 34 больных, а еще у 4 пациентов стеноз сонных артерий был менее 70% или в процесс были вовлечены только подключичные артерии. 22 пациента имели преходящие нарушения мозгового кровообращения, а еще 2 больных к моменту поступления в клинику уже перенесли острое нарушение мозгового кровообращения.
Липидный спектр сыворотки крови изучен у всех больных. Забор крови проводили утром из локтевой вены после 12-14 часового голодания. Определение липидов выполняли согласно методикам, описанным в инструкции лаборатории по стандартизации биохимических исследований. Содержание общего холестерина (ХС) определяли прямым методом, основанным на измерении оптической плотности раствора, образующего при взаимодействии ХС и его эфиров с реактивами Либермана - Бурхарда. При этом оптическую плотность оценивали на спектрофотометре «5рего1» - 210. Количественный результат определяли по калибровочной кривой. Учитывая тип питания, воздействие факторов окружающей среды и т.д. на показатели липидного обмена, нами у 10 доноров произведен анализ спектра липидного обмена и определены их средние значения, которые для наших исследований были взяты за нормальные показатели.
Результаты и обсуждение.
Всего было произведено 124 оперативных вмешательств - по восстановлению кровотока. Из них 48 подвздошно (аорто) - бедренных шунтирований, 67 - бедренно-подколенных шунтирований. Выполнено 16 гибридных операций, 27 изолированных ангиопластик (стентирований). Ранее были оперированы по поводу облитериру-ющего атеросклероза 24 больных основной группы и 22 группы сравнения. Из них послеопе-
рационный период осложнился тромбозом шунта у 5-ти пациентов основной группы и 13 больных группы сравнения, с последующей ампутацией у 3 больных основной группы и у 5 больных группы сравнения.
Предложенные гибридные операции проводились 16 больным: 4 больным выполнялась одномоментно ангиопластику артерий голени с последующим бедренно-подколенным шунтированием, 5 больным выполняли стентиро-вание наружной подвздошной артерии (НПА) с последующим бедренно - подколенным шунтированием, 7 больным выполнили стентиро-вание НПА с эндартерэктомией из общей бедренной артерии (ОБА) с профундопластикой. Отдаленные результаты мы оценивали по шкале изменений в клиническом статусе через 10 суток посте операции. Мы считали необходимым больным с гемодинамически значимыми поражениями сонных артерий первым этапом производить коррекцию кровотока в каротидном бассейне. Каротидная эндартерэктомия в качестве первого этапа была произведена 4 больным.
За норму общего ХС принимали его содержание в сыворотке крови 200.15+9.45 мг/дл, ХС ЛПВП -34.9+7.82 мг/ дл, ТГ -201.12+8.42 мг/дл, ХС ЛПНП - 160.04+10.01 мг/дл. Анализ показателей липидного обмена в дооперацион-ном периоде показал, что у 10 больных в контрольной и у 6 больных в основной группе сохранялась нормолипидемия. У этих больных показатели общего ХС колебался от 184.12 до 201.15 мг/дл, ТГ колебался от 178.19 до 200.15 мг/дл, ХС ЛПНП колебался в пределах от 145.41 до 162.18 мг/дл, а показатели ХС ЛПВП был в диапазоне от 31.53 до 36.71 мг/дл. У 34 больных в дооперационном периоде отмечалась гиперли-пидемия. Показатель общего ХС колебался от 215.57 до 310.45 мг/дл, ТГ от 213.43 до 254.17 мг/дл, ХС ЛПНП был в диапазоне от 172.45 до 242.63 мг/дл, ХС ЛПВП колебался от 20.18 до 28.37 мг/дл.
Средние результаты показателей липидного обмена говорили о высокой гиперлипидемии в обеих группах, результаты в основных группах в дооперационном периоде достоверно не отличались от показателей группы сравнения. Прогрессирование атеросклеротического процесса после реконструктивных операций является ведущим фактором в развитии послеоперационных осложнений. Вопросам регресса атеросклеротических бляшек на фоне консервативного лечения посвящено значительное количество экспериментальных и клинических
исследований. Однако полученные противоречивые результаты этих исследований обуславливают необходимость изучения состояние липидного обмена в раннем и ближайшем послеоперационном периоде на фоне применения традиционной консервативной терапии и включении в этот комплекс лечения гиполипиде-мических препаратов.
Для оценки эффективности гиполипидемичес-ких препаратов на длительность работы шунта и разработки оптимальной схемы лечения больных в послеоперационном периоде, нам необходимо было определить состояние артериального русла на фоне гиполидемической и дезагрегантной терапии.
Уровень липидов в до- и послеоперационном периоде изучено у всех 52 больных основной группы, и у 47 больных через 2 года после оперативного вмешательства в группе сравнения. В основной группе, анализ уровня липидов в до- и раннем послеоперационном периоде и в сроки до 12 месяцев после операции изучено у 25 пациентов; в группе сравнения аналогичный анализ проводился у 23 больных.
За время наблюдения в основной группе средние показатели уровня липидов особенно не изменялись, несмотря на клиническое улучшение состояния больных, гиперхолистеринемия сохранялась. Так, если до операции уровень общего ХС составлял в среднем 284.12+6.42 мг/дл, то после операции этот показатель особенно не изменялся, составляя в среднем 280.21+6.51 мг/дл, через 2 недели этот показатель был 280.09+8.39 мг/дл, а через 3 месяца он составил 283.53+9.87 мг/дл.
Изучение динамики изменения показателей липидного обмена на фоне применения гиполи-пидемическо препарата розувастатина выявил, что нормализация показателей происходит в течении первого месяца его использования. Так, если до операции уровень общего холестерина составлял в среднем 284.95+5.77 мг/дл, то после операции этот показатель почти не изменялся. На фоне применения аторвастатина снижение уровня общего ХС начинается уже на 2-3 сутки применения и к концу 2 недели снижается в среднем до 200.45+7.11 мг/дл, когда данный показатель в контрольной группе особенно не изменяется. В последующие месяцы использования аторвастатина уровень общего ХС особо не изменяется. В контрольной группе аналогичную динамику изменений показателей сохраняли и триглицериды. Если в дооперационном периоде уровень ТГ в среднем был равен 224.12+6.13 мг/дл, то в послеоперационном периоде он
особенно не изменялся, имея тенденцию к незначительному увеличению, и к концу 3 месяца составил в среднем 226.32+9.21 мг/дл.
В основной группе динамика изменения содержания триглицеридов на фоне применения статинов была следующей: если в до- и послеоперационном периоде уровень ТГ особо не отличается, и составляет в среднем 223.72+5.62 мг/дл, уровень ТГ начинает снижаться на 2-3 сутки и концу 2 недели снижается в среднем до 200.14+6.12 мг/дл. Последний оставаясь на достигнутом уровне статистически достоверно не изменялась через 1, 2, 3 месяца после начала лечения.
Аналогично изменению показателей общего холестрерина происходит изменение уровня триглицеридов во группе сравнения на фоне применения розувастатина: если в до- и послеоперационном периоде уровень ТГ остается на высоких цифрах, то на фоне применения розувастатина уровень ТГ начинает снижаться на 5-6 сутки и концу 2 недели снижается в среднем до 210.17+5.31 мг/дл и лишь к концу 1 месяца снижается до нормы и через 1, 2 и 3 месяца после начала лечения статистически достоверно не изменялась.
Анализ данных ХС ЛПНП в контрольной группе также выявил высокие показатели уровня их содержания в крови в течении послеоперационного периода. Так, если средний показатель после операции составил 215.31+6.41 мг/дл, то спустя 3 месяца он достоверно не отличался и был равен 219.17+9.65 мг/дл.
Характер изменения ХС ЛПНП в основной группе отличается от динамики показателей общего ХС и ТГ Уровень ХС ЛПНП на фоне использования аторвастатина снижался более медленно и концу 2 недели лечения снизился с 215.10+5.05 мг/дл до 180.15+6.17 мг/дл. Лишь к концу 1 месяца уровень ХС ЛПНП нормализовался, составляя в среднем 160.24+6.85 мг/дл. В последующие месяца на фоне коррекции дозы статинов уровень ХС ЛПНП статистически не изменялась.
Картина изменений показателей ХС ЛПНП в основной группе отличался. К концу 2 недели использования розувастатина отмечается снижение уровня ХС ЛПНП приблизительно на 15% и сохранение этого показателя через 6 мес. с последующей тенденцией к росту к 24 мес. За счет высоких показателей ХС ЛПНП, в контрольной группе показатель ХС ЛПВП оставался на низких цифрах и как в до-, так и в раннем и ближайшем послеоперационном периоде особенно не изменялся, оставаясь на низких цифрах. Если
после операции ХС ЛПВП в среднем был 25.1+1.22 мг/дл, то через 3 месяца после реконструктивной операции он составлял 24.4+1.63 мг/дл.
В основной группе на фоне снижения показателей общего ХС, Ц ХС ЛПНП происходит увеличение ХС ЛПВП. Так, после операции уровень ХС ЛПВП составил в среднем 24.9+1.12 мг/дл, через 2 недели применения глирофама уровень повышается приблизительно на 20%, составляя в среднем 30.5+1.25 мг/дл, а через 1 месяц уровень ХС ЛПВП повышается до нормы -35.2 + 1.48 мг/дл. В последующие месяцы применение глирофама, уровень ХС ЛПВП остается на нормальных значениях.
В группе равнения наблюдались следующие изменения: на фоне снижения показателей общего ХС, Ц ХС происходит увеличение ХС ЛПНП и снижение ЛПВП. Так, если до- и послеоперационном периоде средний уровень ХС ЛПВП сохранялся, то через 2 недели без применения розувастатина уровень снижался до 28.2+1.32 мг/дл, а через 24 месяца уровень ХС ЛПВП снизился до 15 мг/дл.
Сравнительный анализ показателей липидно-го обмена в группе сравнения и группе больных, принимавших гиполи-пидемические препараты показал, что уже начиная со второй недели происходит достоверное отличие их показателей, и, в основной группе уже к концу первого месяца содержание липидов снижается до нормы. В контрольной группе изучение показателей липидного обмена в раннем и ближайшем послеоперационном периоде показал, что особых изменений в липидном спектре крови не отмечается, имея тенденцию к незначительному увеличению. Лишь выраженное прогрессирова-ние гиперхолистеринемии влияет на быстроту прогрессирования процесса в зоне операции. С другой стороны, безусловно вторым важным фактором является гемодинамика в зоне анастомоза, нарушение которой приводит к формированию интимальной гиперплазии.
В основной группе анализ показателей липидного обмена показал высокую эффективность глирофама и розувастатина и целесообраз-
ность их применения в течении 1 месяца до операции и весь послеоперационный период с коррекцией дозы. В группах, принимавших гиполипидемические препараты, за время наблюдения и лечения прогрессирования атеросклеротического процесса не отмечено.
Таким образом, для коррекции показателей липидного обмена и профилактики прогрессиро-вания атеросклеротического процесса целесообразно применение гиполипидемических препаратов в пред- и послеоперационном периоде с коррекцией дозы в зависимости от показателей липидного спектра. Анализ полученных данных демонстрирует, что у больных основой группы в течение всего срока наблюдения имеет место наибольшее количество функционально состоятельных анастомозов. Применение разработанных методик предупреждения прогрессирования атеросклероза позволяет добиться более длительного срока функционирования анастомоза, и как следствие более длительного срока регресса ишемии конечности по сравнению с больными группы сравнения. Новые методики профилактики прогрессирова-ния атеросклероза, примененные у больных основной группы на более длительный период улучшили качество их жизни.
Результаты сравнительного анализа больных основной группы и группы сравнения свидетельствуют, что реконструктивные вмешательства с использованием новых разработок являются более эффективными в сравнении с вмешательствами, произведенными по стандартной методике. Наблюдения за этой группой пациентов свидетельствуют в пользу гибридных операций при хронической ишемии нижних конечностей.
Внедрение разработанного подхода к лечению хронической ишемии нижних конечностей и профилактике прогрессирования атеросклероза позволило снизить частоту окклюзий с 12,3 до 2,1% и, следовательно, продлить сроки функционирования сосудистого шунта, улучшить кровообращение в конечностях у большинства больных, повысить качество жизни и снизить летальность.
Литература
1. Абалмасов Г.К., Бузиашвили Ю.И., Морозов К.М. и др. Качество жизни больных с хронической ишемией нижних конечностей. Ангиол и сосуд хир 2004; 10: 2: 7-12.
2. Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Генс А.П., Халилов И.Г. Хирургическое лечение больных с множественным поражением артерий нижних конечностей. Ангиол и сосуд хир 2002; 8: 1: 72-79.
3. Зубарев П.Н., Прохоров Г.Г., Огнева Н.С. и др. Жизнеспособность тканей конечности и хирургическая тактика при 4 стадии облитери-рующего атеросклероза. Вест хир им. И.И. Грекова 1989; 143: 11: 49-51.
4. Леменев В.Л., Свинтрадзе Р.Г. , Казаков Э.С. и др. Пути снижения уровня ампутации при декомпенсированной ишемии нижних конечностей. Хирургия 1989; 3: 20-24.
5. Abou-Zamzam A.M., Teruya T.H., KiLLeen J.D. et aL Major Lower Extremity Amputation in an Academic Vascular Center. AnnaLs of Vascular Surgery 2003; 17: 1: 86-90.
6. Choksy S.A., Lee Chong P., Smith C., et aL. A randomized controLLed triaL of the use of a tourniquet to reduce bLood Loss during transtibiaL amputation for peripheraL arteriaL disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 31: 6: 646-650.
7. Inter-society consensus for the management of peripheraL arteriaL disease (TASC 11). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33:1: S5-S75: 427-431.
8. WineLL K., Niemi M., LepantaLo M. The national hospitaL discharge register data on Lower Limb amputations. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 32: 6: 66-70.
9. WoLthuis A.M., Whitehead E., RidLer B.M.F. et aL. Use of a pneumatic tourniquet improves outcome foLLowing trans-tibiaL amputation. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 31: 6: 642-645.ardiovasc Surg. 2013 Sep;61(9):485-496.
References
1. Abalmasov G.K., BuziashviLi Y.I., Morozov K.M., et aL Quality of Life in patients with chronic Lower Limb ischemia. Angiolith and vessel sur2004; 10: 2: 7-12. (in Russ.).
2. Belov Yu.V., Stepanenko A.B., Gens A.P., Khalilov I.G. Surgical treatment of patients with multiple lesions of arteries of the lower extremities. Angiolith and vessel sur 2002; 8: 1: 72-79. (in Russ.).
3. Zubarev P.N., Prokhorov G.G., Ogneva N.S., et al. The viability of the limb tissue and surgical tactics at 4 stage atherosclerotic lesions. Bull sur n/a I.I. Grekov 1989; 143: 11: 49-51. (in Russ.).
4. Lemenev V.L., Svintradze R.G., Kazakov E.S., et al. Ways to reduce the level of amputation when decompensated ischemia of the lower limbs. Surgery 1989; 3: 20-24. (in Russ.).
5. Abou-Zamzam A.M., Teruya T.H., Killeen J.D. et al. Major Lower Extremity Amputation in an Academic Vascular Center. Annals of Vascular Surgery 2003; 17: 1: 86-90.
6. Choksy S.A., Lee Chong P., Smith C., et al. A randomized controlled trial of the use of a tourniquet to reduce blood loss during transtibial amputation for peripheral arterial disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 31: 6: 646-650.
7. Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC 11). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33:1: S5-S75: 427-431.
8. Winell K., Niemi M., Lepantalo M. The national hospital discharge register data on lower limb amputations. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 32: 6: 66-70.
9. Wolthuis A.M., Whitehead E., Ridler B.M.F. et al. Use of a pneumatic tourniquet improves outcome following trans-tibial amputation. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 31: 6: 642-645.
