CC BY
2ОПТИМИЗАЦИЯ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СИНДРОМА СОЧЕТАНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ И ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ Нурмаматов Жамшид Ахмедович
Самаркандский государственный медицинский университет https://doi.org/10.5281/zenodo.10568767
Аннотация: Бронхиальная астма (БА) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) являются самыми распространенными обструктивными заболеваниями респираторной системы. У 10-20 % больных присутствуют признаки и ХОБЛ и астмы. В ряде случаев трудно провести границу между этими заболеваниями, что вызывает трудности при постановке диагноза, и, как следствие, имеет место гипо- и гипердиагностика. Стратегии лечения бронхиальной астмы и ХОБЛ имеют существенные различия, поэтому важно иметь четкие диагностические критерии для выделения фенотипа БА + ХОБЛ.
Ключевые слова: бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, синдром перекреста БА-ХОБЛ, эозинофильное воспаление, нейтрофильное воспаление.
OPTIMIZATION OF CLINICAL AND FUNCTIONAL FEATURES OF THE SYNDROME OF COMBINATION OF BRONCHIAL ASTHMA AND CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE
Abstract: Bronchial asthma (BA) and chronic obstructive pulmonary disease (COPD) are the most widespread obstructive diseases of the respiratory system. In 10-20 % of patient there is clinical signs of COPD and BA. Despite on clear diagnostics criterias it's too difficult to differentiate these diseases in some cases to make a correct diagnosis. But treatment strategies of BA and COPD have significant differences; therefore, it is important to have a clear diagnostic criterion for the selection of the phenotype BA + COPD.
Key words: bronchial asthma, chronic obstructive pulmonary disease, BA-COPD chiasm syndrome, eosinophilic inflammation, neutrophilic inflammation.
ВВЕДЕНИЕ
В клинической практике залогом эффективного лечения всегда являлся общепатологический подход к оценке развития и течения содружественных заболеваний у одного больного. При коморбидности имеет место взаимоотягощение сочетанной патологии, что затрудняет подбор базисной терапии, ухудшает прогноз. Одним из вариантов коморбидности является сочетание хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и бронхиальной астмы (БА). Высокая распространенность совместного течения данных заболеваний в общей популяции объясняет важность изучения особенностей патогенеза, клинической картины данного сочетания. По данным ВОЗ, в мире ХОБЛ страдают 230 млн человек, из них 11,8 % мужчин и 8,55 % женщин старше 40 лет [33]. Ежегодно от ХОБЛ умирают 200-300 человек в Европе и 2,74 млн населения в мире [9]. По результатам «Исследования глобального ущерба от заболеваний», данная нозология к 20 20 г. выйдет на 3 -е место, а к 2030 г. — на 4-е место среди причин смерти (в 1990 г. ХОБЛ занимала 6-е место в структуре смертности) [35]. В мире около 300 млн человек страдают БА, т.е. каждый 20-й житель планеты.
ГЛАВНАЯ ЧАСТЬ
Распространенность этого заболевания в разных странах мира колеблется от 1 до 18 % [10, 26]. По данным ВОЗ, летальность от астмы составляет 250 тыс. человек в год. Исходя из результатов аналитико-прогностических исследований, не исключается, что к 2025 г. бронхиальная астма разовьется дополнительно у 100-150 млн человек [16]. В России отмечена устойчивая тенденция к росту числа больных, страдающих данной патологией, нуждающихся в оказании неотложной помощи. ХОБЛ и БА имеют четкие диагностические критерии, но в ряде случаев трудно провести границу между этими заболеваниями [23, 32]. В 2014 г. впервые выделен новый фенотип — синдром перекреста БА-ХОБЛ, что позволило расширить представления об обструктивной патологии легких. Часто тяжелую астму, характеризующуюся не полностью обратимой обструкцией, структурными изменениями бронхолегочной системы, низкой эффективностью стероидных препаратов, при наличии в анамнезе длительного стажа курения, воздействия других факторов риска расценивают как ХОБЛ [3, 8, 10, 11, 16, 17, 29, 40]. В 2001 г. создана программа глобальной стратегии диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ. Данный документ неоднократно пересматривался [19]. Помимо эмфизематозного и бронхитического фенотипов выделено множество иных форм этого заболевания, отличающихся выраженностью и характером воспаления, наличием сопутствующих заболеваний, ответом на терапию, вариабельностью бронхиальной обструкции [30]. У 20-30 % больных ХОБЛ присутствует эозинофилия мокроты, хороший ответ на терапию глюкокортикостероидами, улучшение ОФВ1 на фоне лечения [19, 27]. По результатам исследования Evaluation of COPD Longitudinlly to Identifiy Predicyive Surrogate Endpoint (ECLIPSE) у 50 % пациентов ХОБЛ ежегодное снижение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1 ) не отличается от возрастной нормы.
В таких случаях нередко ставится диагноз «бронхиальная астма» [22, 42, 43]. ХОБЛ и БА присущи разные фенотипы, но по мере увеличения длительности заболевания происходит их модификация. Фенотипизация в медицине — это оптимизация диагностики, лечения и профилактики [18]. В 2014 г. выделен фенотип сочетания БА и ХОБЛ, определено наличие ряда общих черт при различных механизмах развития данных заболеваний [9]. Это дало врачам возможность избегать как гипер-, так и гиподиагностики БА и ХОБЛ. Морфологической основой этих заболеваний является хроническое воспаление в бронхиальном дереве, нарушающее целостность эпителиального пласта, обусловливающее запуск бронхоконстрикторных реакций, приводящее к необратимой бронхиальной обструкции, присущей как тяжелой БА, так и ХОБЛ [15, 29]. Но характер воспаления при БА и ХОБЛ имеет принципиальные различия. При бронхиальной астме воспалительный процесс охватывает все дыхательные пути, но физиологические последствия особенно ярко проявляются в бронхах среднего калибра, без распространения на интерстициальную ткань и паренхиму легких. Воспаление характеризуется аллергическим, Th2-обусловленным фенотипом, т.е. инфильтрацией эозинофилами и Т-хелперами 2-го типа. У курящих пациентов, у пожилых больных, при тяжелой БА возможна нейтрофильная инфильтрация стенок бронхов (не связанный с Th2 фенотип). Ограничение проходимости дыхательных путей обратимо полностью или не полностью [10, 27]. При ХОБЛ воспаление локализовано в мелких дыхательных путях, распространяется на интерстициальную ткань и паренхиму легких, приводя к деструкции эластического каркаса стенок альвеол и формированию эмфиземы легких. Наблюдается аккумуляция нейтрофилов, цитотоксических CD8+ Т -
клеток и макрофагов [2, 6, 27]. У некоторых пациентов с ХОБЛ возможен смешанный характер воспаления с повышением уровня эозинофилов [9]. Ограничение проходимости дыхательных путей обратимо не полностью или необратимо.
У больных БА и ХОБЛ есть общие факторы риска:
1. Внутренние: 1. Генетически детерминированная бронхиальная гиперреактивность имеет место как при БА, так и при ХОБЛ и является независимым фактором риска развития ХОБЛ и без клинически диагностированной БА.
2. Нарушение роста и развития плода во время беременности.
II. Внешние: 1. Ингаляционные воздействия: табачный дым, профессиональные вредности, загрязнение воздуха внутри и снаружи помещений, атмосферные поллютанты.
2. Инфекции [9, 10, 14, 31]. Особое внимание следует уделить воздействию табачного дыма. Среди лиц с неконтролируемой БА высока доля активных курильщиков. У курящего астматика ХОБЛ развивается чаще, чем у некурящих пациентов [39]. У курящих больных БА и у пациентов с сочетанием БА и ХОБЛ имеет место выраженное воспаление в МДП, что приводит к структурным изменения в паренхиме, гиперинфляции [7, 17]. Кроме того, табачный дым является источником оксидантов. Оксидативный стресс вызывает необратимые повреждения структур паренхимы легких, приводит к гиперинфляции, нарушает местный иммунный ответ. Эти механизмы составляют основу развития ХОБЛ и способствуют формированию необратимого компонента обструкции при астме [14, 28, 36]. Сочетание БА и ХОБЛ чаще всего происходит при суммации нескольких факторов риска [31]. Установлено, что в среднем у 10-20 % больных присутствуют признаки и ХОБЛ и БА. Для них характерны частые и тяжелые обострения, низкое качество жизни, прогрессирующее снижение ОФВ1 , не полностью обратимая обструкция, преимущественно нейтрофильное воспаление в слизистой оболочке бронхов, снижение эффективности глюкокортикостероидов, увеличение потребности в Р2 -агонистах по сравнению с пациентами с ХОБЛ без БА такого же возраста с аналогичной степенью бронхообструкции [16, 28, 33, 39]. В связи с различиями в диагностических критериях БА и ХОБЛ, отсутствии золотого стандарта в дифференциальной диагностике, данные о распространенности сочетания этих двух заболеваний у одного пациента варьируют в широких пределах.
По данным англоязычной литературы, изданной за период с 2000 по 2014 г., процент сочетания колеблется от 12,1 до 55,2 % среди пациентов с ХОБЛ и 13,3-61,0 % среди пациентов с БА [44]. Наличие признаков обеих нозологических форм вызывает трудности в диагностике и определении лечебной тактики. Для более детального изучения особенностей течения сочетания ХОБЛ и БА разработаны рекомендации по ведению данной категории больных [39]. В 2014 г. обозначен новый термин — ACOS (asthmaCORD overlap syndrome — синдром перекреста астмаХОБЛ). Научными комитетами GINA и GOLD на основании обзора литературы и соглашения экспертов разработан документ «Диагностика заболеваний с хроническим ограничением воздушного потока: астма, ХОБЛ и синдрома перекреста БА и ХОБЛ (СПБАХ)», в котором дано определение СПБАХ, доступно сформулированы критерии диагностики БА, ХОБЛ и синдрома перекреста БА-ХОБЛ и отражены подходы к тактике ведения больных [4, 12]. СПБАХ характеризуется персистирующим ограничением воздушного потока, рядом признаков, ассоциированных с астмой, и рядом признаков, ассоциированных с ХОБЛ [34].
Основные положения, касающиеся сочетания этих двух нозологий, представлены следующим образом: — дифференциальная диагностика между БА и ХОБЛ трудна у пациентов пожилого и старческого возраста, у курильщиков; — для СПБАХ характерны признаки БА и ХОБЛ; — рекомендуется поэтапный подход к постановке диагноза; — начальная диагностика СПБАХ может эффективно проводиться на уровне медицинских учреждений первичного звена, по показаниям возможно направление пациента на специализированные исследования; — стартовая терапия выбирается с учетом преобладающих симптомов в сторону того или иного заболевания; — предполагается дальнейшее исследование СПБАХ, определение новых подходов к лечению [4, 10, 34]. Поэтапный подход к диагностике СПБАХ выглядит следующим образом: 1) выявление пациентов с хроническим заболеванием дыхательных путей; 2) дифференциальная диагностика БА, ХОБЛ, СПБАХ; 3) спирометрическое подтверждение хронического ограничения воздушного потока; 4) стартовая терапия; 5) направление на специализированные исследования при наличии показаний [10, 34]. Главным критерием диагностики СПБАХ является наличие симптомов, характерных для обоих заболеваний: — диагноз БА в анамнезе, аллергия и семейный анамнез БА и/или воздействие патогенных частиц; — начинается заболевание в возрасте от 40 лет и старше; — симптомы со стороны органов дыхания персистируют, вариабельность выраженная; — ограничение воздушного потока не полностью обратимо, но вариабельно (после бронходилататоров ОФВ1 / ФЖЕЛ < 0,7); — заболевание неуклонно прогрессирует, выраженность симптомов на фоне лечения уменьшается; — на рентгенограмме изменения, характерные для ХОБЛ. Если 3 и более признаков свидетельствуют в пользу БА и ХОБЛ, то высока вероятность СПБАХ [4, 10, 24, 34]. Чаще ХОБЛ развивается на фоне БА. Это больные в возрасте старше 40 лет. В анамнезе у таких пациентов — длительное воздействие факторов риска: курение, профессиональные, бытовые вредности [19]. Заболевание при смешанном фенотипе протекает тяжелее, обострения чаще, чем при изолированных БА и ХОБЛ, снижается эффективность кортикостероидов, неуклонно прогрессирует дыхательная недостаточность [38]. Присоединение БА к ХОБЛ происходит реже. В данном случае появляются волнообразные симптомы, связанные с бронхиальной обструкцией, пароксизмальные ночные симптомы, повышается потребность в бронходилататорах [19]. Основные проявления этих заболеваний схожи, но выбор лекарственных препаратов следует осуществлять с учетом морфологических особенностей воспаления при каждом из них [6]. Если синдромальная диагностика позволяет заподозрить СПБАХ, то лечение должно проводиться в соответствии с рекомендациями по лечению БА [10, 34]. Базисными препаратами для больных БА являются ИГКС в сочетании с Р2 -агонистами длительного действия. Применение бронхолитиков возможно только в комбинации с ИГКС, так как в виде монотерапии они будут маскировать прогрессирующее воспаление и приведут к неконтролируемому течению БА. Препаратами первой линии при ХОБЛ являются бронходилататоры или их комбинация с ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС). Изолированно ИГКС не назначаются, так как воспаление при ХОБЛ рефрактерно к ГКС и использование их в комбинации с бронхолитиками показано только при стабильно тяжелом течении ХОБЛ с частыми обострениями [5, 9]. Важное место в терапии обоих заболеваний занимают ингаляционные бронходилататоры длительного действия — Р2 -агонисты (ДДБА) и длительно действующие антихолинергические препараты (ДДАХП) [20]. Решая вопрос о выборе бронхолитика, надо учитывать распределение рецепторов к
данному лекарственному препарату в бронхиальном дереве. Плотность Р2 -адренорецепторов одинакова в крупных и малых дыхательных путях. М -холинорецепторы имеют высокую плотность в крупных дыхательных путях и низкую в малых. Следует отметить, что вагусная иннервация МДП отсутствует, но М-холинорецепторы локализуются на всем протяжении трахеобронхиального дерева и активируются экстранейрональным ацетилхолином. Этим объясняется бронходилатационный эффект АХП на уровне проксимальных и дистальных воздухоносных путей [41]. Применение комбинации Р2 -агониста и М-холинолитика имеет преимущества с точки зрения фармакодинамики и фармакокинетики. Бета-2-агонисты усиливают миорелаксацию, вызванную М-холиноблокаторами. Последние, в свою очередь, уменьшают бронхоконстрикторное действие ацетилхолина, усиливая эффект Р2 -агонистов [6]. Фиксированная комбинация ДДБА + ИГКС является рациональной в лечении БА, но контроль заболевания, особенно при тяжелой БА, достигается менее чем в половине случаев [12, 37]. В патогенезе БА немаловажную роль играют холинергические механизмы. Парасимпатический тонус повышается вследствие воздействия табачного дыма, воспаления, инфекций [21]. Кроме того, доказано, что полиморфизм Р2 -рецепторов может явиться причиной неэффективности терапии адреномиметиками [1, 13]. Добавление к терапии БА с нейтрофильным фенотипом воспаления холинолитика позволяет уменьшить выраженность бронхиальной обструкции. Таким образом, рациональная стартовая терапия СПБАХ включает в себя препараты, воздействующие на патогенетические механизмы БА и ХОБЛ, и представляет собой сочетание ИГКС с комбинированной бронходилатационной терапией, включающей в себя ДДБА и ДДАХП [9, 5, 23, 34]. Определяя дозу препаратов, следует помнить: чем больше признаков БА, тем больше ИГКС, чем больше признаков ХОБЛ. тем меньше ИГКС [4, 34].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Разработка новых подходов к рациональной фармакотерапии и реабилитации данной категории больных позволит достигать контроля над заболеванием при меньших материальных затратах, значительно повысить качество жизни, снизить летальность, улучшить прогноз.
1. Makhmudov S. et al. The features of autodermoplasty in traumatic wounds of the skin and soft tissues //International Journal of Health Sciences. - №. I. - С. 7792-7795.
2. Курбаниязов З. и др. Особенности различных способов холецистэктомии в профилактике интраоперационных осложнений //Журнал проблемы биологии и медицины. - 2011. - №. 4 (67). - С. 88-97.
3. Курбаниязов З., Аскаров П., Бабажанов А. Результаты лечения больных с желчеистечением после холецистэктомии //Журнал проблемы биологии и медицины. -2011. - №. 4 (67). - С. 43-47.
4. Курбаниязов З. и др. Оценка эффективности хирургического лечения больных узловым зобом //Журнал проблемы биологии и медицины. - 2012. - №. 2 (69). - С. 45-47.
5. Бабажанов А. С., Ахмедов А. И., Гайратов К. К. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ОСТАТОЧНОЙ ТИРЕОИДНОЙ ТКАНИ ПРИ ПРОФИЛАКТИКЕ ГИПОТИРЕОЗА //SCIENCE AND WORLD. - 2013. - С. 79.
Литература:
6. Бабажанов А. С., Аскаров П. А., Сулаймонов С. У. ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ СИНДРОМА МИРИЗЗИ //Молодежь и медицинская наука в XXI веке. - 2014. - С. 542-544.
7. Бабажанов А. и др. Эффективность хирургического лечения спаечной кишечной непроходимости //Журнал проблемы биологии и медицины. - 2014. - №. 2 (78). - С. 1215.
8. Азимов С. и др. Эффективность хирургического лечения спаечной кишечной непроходимости //Журнал проблемы биологии и медицины. - 2014. - №. 2 (78). - С. 611.
9. Бабажанов А. и др. Совершенствование тактики лечения узлового и диффузно-токсического зоба //Журнал проблемы биологии и медицины. - 2015. - №. 3 (84). - С. 11-14.
10. Махмудов С. Б. и др. СРАВНИТЕЛЬНЫЕ АНАЛИЗЫ МОРФОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ПАТОЛОГИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ //Молодежь и медицинская наука в XXI веке. - 2018. - С. 419-421.
11. Бабажанов А. и др. Функциональное состояние остаточной тиреоидной ткани после Операции доброкачественных заболеваний щитовидной железы //Журнал проблемы биологии и медицины. - 2018. - №. 1 (99). - С. 20-22.
12. Нарзуллаев Ш. Ш. и др. ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ОСТАТОЧНОЙ ТИРЕОИДНОЙ ТКАНИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ДИФФУЗНО -ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА У ПОЖИЛЫХ И ЛИЦ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА //Наука, образование и культура.
- 2021. - №. 2 (57). - С. 23-26.
13. Махмудов С. Б. и др. СРАВНИТЕЛЬНЫЕ АНАЛИЗЫ МОРФОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ПАТОЛОГИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ //Молодежь и медицинская наука в XXI веке. - 2018. - С. 419-421.
14. Бабажанов А. и др. Совершенствование тактики лечения узлового и диффузно -токсического зоба //Журнал проблемы биологии и медицины. - 2015. - №. 3 (84). - С. 11-14.
15. Махмудов С. Б. и др. СРАВНИТЕЛЬНЫЕ АНАЛИЗЫ МОРФОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ПАТОЛОГИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ //Молодежь и медицинская наука в XXI веке. - 2018. - С. 419-421.
16. Бабажанов А. и др. Функциональное состояние остаточной тиреоидной ткани после Операции доброкачественных заболеваний щитовидной железы //Журнал проблемы биологии и медицины. - 2018. - №. 1 (99). - С. 20-22.
17. Нарзуллаев Ш. Ш. и др. ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ОСТАТОЧНОЙ ТИРЕОИДНОЙ ТКАНИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ДИФФУЗНО -ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА У ПОЖИЛЫХ И ЛИЦ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА //Наука, образование и культура.
- 2021. - №. 2 (57). - С. 23-26.
18. Бабажанов А. и др. Функциональное состояние остаточной тиреоидной ткани после Операции доброкачественных заболеваний щитовидной железы //Журнал проблемы биологии и медицины. - 2018. - №. 1 (99). - С. 20-22.
19. Нарзуллаев Ш. Ш. и др. ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ОСТАТОЧНОЙ ТИРЕОИДНОЙ ТКАНИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ДИФФУЗНО -ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА У ПОЖИЛЫХ И ЛИЦ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА //Наука, образование и культура.
- 2021. - №. 2 (57). - С. 23-26.
20. Бектошев О. и др. МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ //Журнал стоматологии и краниофациальных исследований. - 2020. - Т. 1. - №. 3. - С. 27-32.
21. Бектошев О. и др. МОЛЕКУЛЯРНЫЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ПЕРВИЧНОЙ ГЛУБОКОЙ КОМЫ У ПАЦИЕНТОВ С НАИБОЛЕЕ ТЯЖЕЛОЙ ФОРМОЙ ЧМТ //Журнал стоматологии и краниофациальных исследований. - 2020. - Т. 1. - №. 3. - С. 37-42.
22. Бабажанов А. С. и др. ОБОСНОВАНИЕ ПАТОГЕНЕЗА И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОГО СПОСОБА ЛЕЧЕНИЯ АПАЛЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА //Наука и современное общество: актуальные вопросы, достижения и инновации. - 2020. - С. 184-188.
23. Бектошев О. и др. СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ВЫХОДА ИЗ ТЯЖЕЛОЙ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ СОСУДИСТО-МОЗГОВОЙ КАТАСТРОФЫ //Журнал стоматологии и краниофациальных исследований. - 2020. - Т. 1. - №. 3. - С. 65-68.
24. Бабажанов А. и др. АДЕКВАТНЫЙ МИНИ-ИНВАЗИВНЫЙ СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ КОМПРЕССИОННЫХ И ИШЕМИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ ПОЯСНИЧНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА //Журнал стоматологии и краниофациальных исследований. -2020. - Т. 1. - №. 2. - С. 78 -81.
25. Бабажанов А. С. и др. IDENTIFICATION OF RECURRENCE FACTORS OF VARICOSE DISEASE //Re-health journal. - 2020. - №. 2-3. - С. 130-133.
26. Babazhanov A. S. et al. Identification of recurrence factors of varicose disease //Re-health journal. - 2020. - С. 2-3.
27. Fayazov A. D. et al. Risk factors and features of treatment of acute gastroduodenal bleeding in severely burned PATIENTS //LXIX international correspondence scientific and practical conference ^European research: innovation in science, education and technology^. - 2021.
28. КИМ А. А., ИНДИАМИНОВ С. И., ШОЙИМОВ Ш. У. СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПОВРЕЖДЕНИЙ У ДЕТЕЙ -ПЕШЕХОДОВ ПРИ АВТОМОБИЛЬНЫХ ТРАВМАХ //T [a_XW [i [S US S_SA[ue YfcSA. - С. 215.
29. Xolboyevich B. F., Indiaminivich I. S. THE ROLE OF DESIGN FEATURES OF UZBEK NATIONAL KNIVES-"PICHAK" IN THE TASK OF FORENSIC MEDICAL EXAMINATION //European science review. - 2017. - №. 7-8. - С. 25-26.
30. BOYMANOV F. X., INDIAMINOV S. I. THE ROLE OF DESIGN FEATURES OF UZBEK NATIONAL KNIVES-"PICHAK" IN THE TASK OF FORENSIC MEDICAL EXAMINATION //EUROPEAN SCIENCE REVIEW. - С. 25-26.
31. Бойманов Ф. Х. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА МЕХАНИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ НОСА //Молодежь и медицинская наука в XXI веке. - 2014. - С. 111-112.
32. Rasulova M. R., Indiaminov S. I. Судебно-медицинская характеристика повреждений органов слуха //Здобутки клшчно! i експериментально'1 медицини. - №. 2. - С. 145148.
33. Бойманов Ф. Х., Гамидов С. Ш. ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ПОСТРАДАВШИХ ПЕШЕХОДОВ ПРИ АВТОМОБИЛЬНОЙ ТРАВМЫ //The 11th International scientific and practical conference "Topical issues of the development of modern science"(July 1-3, 2020) Publishing House "ACCENT", Sofia, Bulgaria. 2020. 256 p. - 2020. - С. 74.
34. Indiaminov S. I., Abdumuminov K. N., Boymanov F. K. Characteristics of injuries in cyclists injured when other vehicles collide with the side of the body of moving bicycles //Russian Journal of Forensic Medicine. - 2022. - Т. 8. - №. 4. - С. 57-65.
35. Бойманов Ф. Х., Кушбаков А. М., Азимов К. И. Особенности Строения Узбекских Национальных Ножей -Пичак //Central Asian Journal of Medical and Natural Science. -2023. - Т. 4. - №. 2. - С. 532-535.
36. Эшбеков М. А., Бойманов Ф. Х. ИММУНОКОМПЛЕСНЫЕ МЕХАНИЗМЫ В ТЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА //Internat ional Bulletin of Applied Science and Technology. - 2023. - Т. 3. - №. 4. - С. 847-851.
37. Шамсиев А. М. и др. МАЛОИНВ АЗИВНЫЙ МЕТОД ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭХИНОКОККОЗ ЛЕГКИХ //Наука и инновация. - 2023. - Т. 1. - №. 3. - С. 79-81.
38. Хамдамов Б. З., Бойманов Ф. Х., Кулиев Ш. Э. ПОВРЕЖДЕНИЙ СВЯЗОЧНЫХ СТРУКТУР СУСТАВОВ //Наука и инновация. - 2023. - Т. 1. - №. 4. - С. 59-64.
39. Хамдамов Б. З., Бойманов Ф. Х., Кулиев Ш. Э. ПОВРЕЖДЕНИЙ СВЯЗОЧНЫХ СТРУКТУР СУСТАВОВ //Наука и инновация. - 2023. - Т. 1. - №. 4. - С. 59-64.
40. Напасов И. З., Хамдамов Б. З., Бойманов Ф. Х. ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ СВЯЗОЧНЫХ СТРУКТУР СУСТАВОВ //Наука и инновация. - 2023. - Т. 1. - №. 4. -С. 36-42.
41. Erkinovna D. A. et al. КЛАССИФИКАЦИИ МЕХАНИЧЕСКИХ ТРАВМ ОРГАНА ЗРЕНИЯ //JOURNAL OF BIOMEDICINE AND PRACTICE. - 2023. - Т. 8. - №. 1.
42. Eshbekov M. А., Boymanov F. X. THE SIGNIFICANCE OF IMMUNOCOMPLEX MECHANISMS DURING CHRONIC GLOMERULONEPHRITIS //Наука и инновация. -2023. - Т. 1. - №. 4. - С. 74-77.
43. Indiaminovich I. S. et al. FEATURES OF DAMAGES OF THE SPINE AND SPINAL STRUCTURES IN VARIOUS MECHANICAL INJURIES //JOURNAL OF BIOMEDICINE AND PRACTICE. - 2023. - Т. 8. - №. 2.
44. Boymanov F. K., Kushbakov А. М., Rashidov F. F. Morphological features of stab-cut wounds of the skin of the trunk and limbs inflicted by kitchen knives //Reports of Morphology. - 2023. - Т. 29. - №. 2. - С. 32-37.
45. Indiaminov S. I., Boymanov F. H. Морфолопя колото^заних ран серця, завданих нащональними узбецькими ножами //Шпитальна хiрургiя. Журнал iменi ЛЯ Ковальчука. - №. 1. - С. 93-96.
46. Бойманов Ф. Х., Индиаминов С. И., Мардонов Т. М. ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДА ГРАФИЧЕСКОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ ПРИ ИЗУЧЕНИИ МОРФОЛОГИИ КОЛОТО-РЕЗАНЫХ РАН //КОЛОНКА РЕДАКТОРА.
47. Индиаминов С., Якубов М., Бойманов Ф. Изменения структур головного мозга при алкогольной интоксикации (современное состояние проблемы) //Журнал вестник врача. - 2013. - Т. 1. - №. 1. - С. 66-70.
