Оптимизация и тактика лечения острого геморроидального тромбоза Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ХУЛОСА

Этиология ва патогенези тангшавии скархои хирной (ТСХ) А. Б. Сангинов, И. В. Мосин, Н. В. Мосина

Омилхри этиологи, ки аз х,ама бештар боиси пайдоиши ТСХ мешаванд: осеби луобпарда дар натичаи ба он фишор овардани манжетаи найчаи танбиб ва ё х,аракатнокии барзиёди вай, ихтилоли хунгардиш дар рагх,ои майдатарин дар натичаи садмаи пайдоиши гуногун, сироят, нукси нигохубини найчаи танбиб х,ангоми вентилятсияи дурударози сунъии шушх,о, инчунин хатох,ои техникии ичроиши трахеостомия ба шумор мераванд.

Тактикаи табобати х,ангоми тангшавии скарх,ои хирной дар 59 нафар бемор, ки ба онх,о буриши мудаввар (силкуляри) гузаронида шуда буд, дида баромада шудааст.

SUMMARY

Ethyology and pathogenesis of scar stenosis of trachea A.B. Sanginov, I.V. Mosin, N.V. Mosina

The oftenest ethyological factors of initiation of scar stenosis of trachea are: damage of mucous membrane because thrust of cuff of intubation tube or extra-mobility, alteration of microcirculation from a shock of different genesis, infection, bad sanation of intubation tube during long period, technical mistakes of tracheostomy. The treatment tactics during scar stenosis of trachea in 59 patients with circular resection of trachea was studied.

Key words: scar stenosis of trachea, intubation of trachea, tracheostomy, circular resection of trachea

Адрес для корреспонденции:

А.Б. Сангинов - докторант кафедры госпитальной хирургии №1 СПб ГМУ им.акад. И.П.Павлова; Российская Федерация, Санкт-Петербург. Тел:+79633460012 E-mai: [email protected] ___ _ _

ОПТИМИЗАЦИЯ И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ГЕМОРРОИДАЛЬНОГО ТРОМБОЗА К.М. Курбонов, М.К. Билолов, Д.К. Мухаббатов, А.М. Сабурова* Кафедры хирургических болезней № 1; *биохимии ТГМУ им. Абуали ибни Сино

В работе проанализированы результаты лечения 140 пациентов с острым тромбозом геморроидальных узлов. Авторами установлено, что ведущее место в патогенезе острого тромбоза геморроидальных узлов принадлежит нарушению процессов перекисного окисления липидов в крови геморроидальных узлов с развитием эндофлебита. Включение в комплекс консервативных мероприятий местной антиоксидантной терапии в значительной степени способствует снижению количества осложнений.

Ключевые слова: острый геморроидальный тромбоз, ПОЛ, геморроидэктомия

Введение. Среди больных колопроктологического профиля лидирующее место занимает геморрой [1]. Значительные сложности патогенеза геморроя, большое число серьёзных осложнений, паллиативный эффект консервативной терапии, неудовлетворительные отдалён-

39

ные исходы лечения и частые рецидивы заболевания после операций подтверждают актуальность рассматриваемой проблемы и диктуют необходимость дальнейших поисков путей по оптимизации лечения этого давольно распространённого колопроктологического заболевания [1,3,4]. Одним из частых и наиболее тяжёлых осложнений геморроя является острый тромбоз геморроидальных узлов (ОТГУ), частота которого составляет от 2,8 до 32% [2,3]. До настоящего времени вопросы выбора рационального объёма метода лечения ОТГУ окончательно не разрешены.

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с острым тромбозом геморроидальных узлов.

Материал и методы. В клинике за последние 5 лет на лечении по поводу ОТГУ находилось 140 пациентов. Мужчин было 92 (65,7%), женщин - 48 (34,2%). Больных с ОТГУ распределили согласно усовершенствованной в клинике классификации (К.М. Курбонов и соавт., 2008г.) на 4 группы (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по степени выраженности тромбоза геморроидальных узлов

Степень тяжести геморроидального тромбоза Число больных

Обсл. %

I ст 37 26,4

II ст 59 42,14

III ст 29 20,72

IV ст 15 10,72

Всего 140 1 00

Диагноз ОТГУ устанавливали на основании жалоб, объективного осмотра прианальной области и деликатного пальцевого исследования. Ректороманоскопию проводили в обязательном порядке после стихания воспалительного процесса, либо после операции перед выпиской пациентов. Для изучения роли продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и нарушения реологии крови при ОТГУ исследовали уровень ПОЛ в крови геморроидального узла.

Результаты и их обсуждение. Пациентов с ОТГУ I ст. (лёгкой) было 37 (26,4 %) и характе-ризировалось гиперемией кожи без выраженного отёка прианальной зоны, наличием умеренно увеличенного и чётко дифференцированного, болезненного при пальпации подкожного геморроидального узла тугоэластической консистенции, располагающегося на уровне зубчатой линии. Основными клиническими проявлениями заболевания у этих больных явились зуд и жжение в области анального отверстия и вокруг него, которые усиливались, особенно при нарушении диеты, приёме алкоголя и после дефекации.

При ОТГУ 2 степени (средней) тяжести, установленной у 59 (42,1 %) больных, клиническими проявлениями заболевания были выраженные боли в области анального отверстия, усиливающиеся при акте дефекации и ходьбе. В 26 наблюдениях (18,5%) у пациентов этой группы определялись увеличение в размерах, плотные резкоболезненные, но хорошо дифференцированные геморроидальные узлы красно-багрового или синюшного цвета (2 А ст.). У 14 (10%) больных наблюдалось напряжение и некроз наружных геморроидальных узлов (2 В ст.), у 19 (13,57 %) - пролобирование за пределы анального канала геморроидальных узлов, с наличием отёчной, синюшной слизистой оболочкой, иногда с участками некроза и кровотечением (2 С ст.).

В 29 (20,7 %) наблюдениях диагностировали ОТГУ (тяжёлую 3 степень), которая проявля-

лась переходом воспаления с геморроидальных узлов на окружающие ткани. Кожные покровы вокруг анального канала гиперемированы и инфильтрированы. Определялось значительное увеличение резко болезненных наружных, либо внутренних геморроидальных узлов или их сочетание. Геморроидальные узлы не дифференцировались из-за выраженного перианаль-ного отёка. Пальпация перианальной области резко болезненна, пальцевое исследование прямой кишки не представляется возможным.

ОТГУ 4 (сверхтяжёлая степень) выявлена у 15 (10,72%) пациентов. Включение 4 степени тяжести ОТГУ имело существенное значение в выборе методов предоперационной подготовки и оперативного вмешательства. Клиническая картина характеризовалась тем, что наряду с выраженной инфильтрацией кожных покровов вокруг анального канала, наблюдались участки некроза перианальной кожи, изъязвления и явление парапроктита. Вся окружность заднего прохода представляла собой воспалённый инфильтрат, в котором дифференцировать наружные или внутренние геморроидальные узлы невозможно. При этом, наряду с сильными распирающими болями в области заднего прохода и связанные с этим нарушения дефекации, дизурия, повышение температуры до 38 С, наблюдались выраженные клинико-лабора-торные проявления эндогенной интоксикации.

Касаясь одного из научных и практически важных аспектов геморроя, хотелось бы обратить внимание на некоторые моменты патогенеза ОТГУ. С целью выявления роли процессов ПОЛ в патогенезе ОТГУ у 43 пациентов с различными стадиями ОТГУ проводили забор крови из геморроидальных узлов, при невозможности старались провести забор крови из интактно-го геморроидального узла для исследования уровня показателей ПОЛ, гемостаза и реологии крови (табл. 2).

Таблица 2

Показатели уровня ПОЛ в крови геморроидального узла

Группа больных Показатели ПОЛ

МДК нмоль мг ДК оп ед. мл/мг

Здоровые 3,54+ 0,11 0,87+0,43

ОТГУ

I 3,68 +0,12 0,43+ 0,32

II 4,1+ 0,09 1,12+ 0,24

III 4,7+ 0,30 1,79+ 0,12

IV 7,7 +0,42 1,84+ 0,44

Результаты исследований продуктов ПОЛ в крови геморроидальных узлов показали, что по мере прогрессирования ОТГУ наблюдается критическое повышение содержания ПОЛ в крови. Так, содержание МДА и ДК при ОТГУ 1-2 степени составило 3,68+0,12 нмоль/мг, 0,93+0,32 опт. ед мл/мг и 4,1+0,08 нмоль/мг, 1,12+0,24 опт. ед мл/мг. При норме МДА - 3,54+0,11 нмоль/мг и ДК - 0,87+0,45 опт. ед мл/мг. В основе развития ОТГУ лежит воспалительный процесс, обусловленный повреждением (изъязвлением) слизистой оболочки геморроидального узла и сосудистой стенки (эндофлебит). Пусковым механизмом развития воспалительного процесса при этом является повреждающее действие продуктов ПОЛ с развитием нарушения микроциркуляции, выраженного спазма анального сфинктера и прогрессирования эндоф-лебита (при 3 степени: МДА - 7,4+ 0,30 нмоль/мг и ДК 1,79+0,12 опт. ед мл/м; при 4 степени: ОТГУ - 7,7 + 0,42 нмоль/мг, 1,84+0,44опт. ед мл/мг), который в последующем способствует нарушению микроциркуляции и реологии крови в кавернозных венах и возникновению тромбоза (табл. 3).

Таблица 3

Показатели гемостаза и реологии крови в геморроидальных узлах при ОТГУ

Показатель Норма ОТГУ

I ст. (n 10) II ст. (n 10) III ст. (n 10) IV ст. (n 8)

ВСК, мин. 6,2 +0,2 5,8+ 0,3 5,1 + 0,2 4,12+ 0,1 4,1 +0,4

Тромбопластическая 82,2+ 1,0 82,4+ 1,3 83,3+ 1,7 85,0 +1,5 5,3 +1,2

активность,%

Фибриноген, г/л 2,37+ 0,2 2,39+ 0,43 2,42+ 0,40 2,5+ 0,34 2,53+ 0,36

Гепарин,ед/мл 6,2+ 0,1 5,8 +0,7 5,4 +0,5 4,8 +0,9 4,5 +0,3

Антитромбин III, % 92,5+ 1,8 89,3 +1,2 74,4+ 1,4 70,8 +2,0 61,5+ 2,2

Фибринолиз, % 19,4+ 0,2 27,3+ 3,4 32,8+ 2,3 49,7 +3,0 51,1+ 3,8

ПДФ, мкг/мл Нет 5-8 6-8 10-16 16-20

Агрегация тромбоцитов, мин. 6,1+ 1,0 6,0 +1,4 5,7 +2,0 5,2+ 1,8 5,0 +1,3

Вьязкость крови, 4,9 +0,05 4,9+ 0,8 5,0 +0,5 4,9 +0,06 4,9 +0,03

отн. ед

Таким образом, при ОТГУ происходит последовательное взаимодействие нескольких основных факторов. Главным образом, повреждающего действия продуктов ПОЛ на эндотелий сосудистой стенки с развитием эндофлебита и изменением системы гемокоагуляции за счёт преобладания тромбопластического потенциала над фибринолитической активностью крови и замедлением скорости кровотока в кавернозных венах в результате стойкого спазма анального сфинктера.

Комплексная консервативная терапия оказалась эффективной, привела к купированию острых явлений и нормализации показателей больных с ОТГУ 1 степени тяжести у 24 пациентов (17,1%). У больных с 2-4 степенью ОТГУ лечебный эффект выражался лишь в некотором уменьшении болевого синдрома, а признаки острого нарушения кровообращения в геморроидальных узлах сохранились. В связи с чем, в комплекс консервативной терапии пациентов с ОТГУ 3-4 степени эффективно использовали суспензии постеризана и суппозитории нигепена, способствующие за короткий отрезок времени улучшить кровообращение в зоне тромбированых геморроидальных узлов.

Из 11 больных с ОТГУ 1 степени (п=37), 2 степени (п=59), 3 степени (п=29) и 4 (п=15) степенью ОТГУ неотложные и срочные операции в течение первых 3 суток с момента поступления в клинику выполнили у 76 (54,2%) больных. Среди них ОТГУ 1 степени был у 13 больных, 2 степени (п=51), 3 степени (п=12). Методом выбора обезболивания явилось пролонгированная эпидуральносакральная анестезия. Характер выполненных оперативных вмешательств приведён в таблице 4.

Таблица 4

Распределение больных в зависимости от сроков и методов геморроидэктомии

Варианты геморроидэктомии Экстренные операции (n=34) Отсроченные операции (n=42) Плановые операции (n=63)

Геморроидэктомия по Миллигану- Моргану во II-й модификации ГНЦ 8 12 50

Геморроидэ кто мия по А.М. Коплотадзе 14 18 11

Геморроидэ кто мия по усо вер шенствованной методики клиники 12 22 2

Всего 34 42 63

В зависимости от степени выраженности местных клинических проявлений ОТГУ, а также уровня продуктов ПОЛ в крови, определяли сроки проведения операции. При лёгкой и средней степенях тяжести ОТГУ без признаков перианального отёка и относительно низких показателей продуктов ПОЛ (МДА от 3,38+ 0,12 до 4,1 + 0,08 нмоль/мг, ДК от 0,93 + 0,32 до 1,12 + 0,24 оп ед. мл/мг) в 76 наблюдениях больные были оперированы в первые 24 часа (п=34) и в отсроченном порядке, позднее 24 часов (п=42) с момента госпитализации.

Следует отметить, что всех пациентов со среднетяжёлой степенью заболевания и наличием прианального отёка оперировали в отсроченном порядке. Такая тактика диктуется необходимостью проведения комплексной консервативной терапии с местным применением ан-тиоксидантных средств Релиф Адванс и препаратов, улучшающих гемостаз и реологию крови (нигепан), для ликвидации перианального отёка, тромбоза, вторичного воспаления, явления некроза, появления дифференцации геморроидальных узлов с целью создания наиболее благоприятных условий для выполнения радикальной операции и сведения до минимума возможности возникновения нежелательных осложенний в ближайшем и отдалённом периоде. В 24 наблюдениях выполняли ранние отсроченные операции геморроидэктомии в сроки от 24 часов до 7 суток нахождения больного в стационаре. Поздние отсроченные операции проводили у 18 больных на 8 - 15 сутки с момента госпитализации.

Послеоперационные осложнения наблюдали у 21 пациентов (15%): перианальный отёк - у 9, дизурические расстройства - у 5, выделение крови во время дефекации - у 3, острый воспалительный процесс в зоне анального канала - у 2, кровотечение - у 2. Продолжительность послеоперационного лечения составила в среднем 23 - 25 дня.

Выводы:

1. В основе патогенеза острого геморроидального тромбоза лежит повреждающее действие продуктов ПОЛ сосудистой стенки с развитием эндофлебита, нарушение микроциркуляции и реологии крови в геморроидальных узлах.

2. Выбор сроков, объёмов и методов хирургического лечения острого тромбоза геморроидальных узлов определяется выраженностью патоморфологических изменений в перианаль-ной области, уровнем содержания продуктов ПОЛ и тяжестью нарушения гемостаза и реологии крови.

3. Наиболее эффективными методами геморроидэктомии при ОТГУ, является методики с полным восстановлением слизистой оболочки анального канала.

ЛИТЕРАТУРА

1. Алиев С.А., Султанов Г.А., Алиев Э.С. Острый геморроидальный тромбоз: сущность понятия, корректность обозначения и унификация терминологии, альтернативные подходы к хирургическому лечению // Вестник хирургии. 2005. №3. С. 79-84

2. Заремба А.А. Острый геморроидальный тромбофлебит (консервативное и оперативное лечение) // Автореф. канд. дисс. Рига. 1968

3. Камалов М.А. Радикальное лечение больных острым тромбозом геморроидальных узлов // Автореф. канд. дисс. 1988

4. Коплотадзе А.М., Конин Д.Г., Ким С.Д., Балквадзе Э.Э. Тактика и методы хирургического лечения острого тромбоза геморроидальных узлов // Колопроктология. 2004. №3 (9). С.3-5

ХУЛОСА

Тактика ва муносибгардонии табобати суддати шадиди бавосирй

К. М. Курбонов, М. К. Билолов, Д. К. Мухаббатов, А. М. Сабурова

Дар макола натичадои табобати 104 нафар бемори гирифтори суддати шадиди гиреди бавосирй (СШГБ) тадлил карда шудаанд. Муаллифон мукаррар карданд, ки дар патогенези СШГБ накши асосиро ихтилоли раванди оксидшавии липиддо дар хуни гирехдои бавосирй бо ташаккули илтидоби андарунпардаи рагдо (эндофлебит) мебозанд. Ба мачмуи чорадои дар-монй хамрох кардани табобати мавзеии зиддиоксидантй ба хеле паст шудани шумораи ори-задо мусоидат мекунад.

Summary

OPTIMIZATION AND TACTICS OF TREATMENT OF ACUTE

HAEMORRHOIDAL THROMBOSIS K.M. Kurbonov, M.K. Bilolov, D.K. Muhabbatov, A.M. Saburova

In the work results of the care of 140 patients with acute thrombosis of haemorrhoidal knots were analyzed. Authors received that important role in pathogenesis of acute thrombosis of haemorrhoidal knots belong to damage of processes of super-oxidation of lipids in blood of haemorrhoidal knots and initiation of endo-phlebitis. Putting of local antioxidant therapy into complex of conservative measures promotes decreasing a number of complications.

Key words: acute haemorrhoidal thrombosis, SOL, haemorrhoidectomy

Адрес для корреспонденции:

К.М. Курбонов - зав. кафедрой хирургических болезней №1 ТГМУ им. Абуали ибни Сино; Таджикистан, Душанбе, ул. Айни-46. Тел: +992 (37) 227-74-96

ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЁННОГО РАКА ОБЛАСТИ ГОЛОВЫ И ШЕИ

Ш.З. Хабибулаев ГУ "Онкологический научный центр" МЗ РТ

В статье приводятся отдалённые результаты лечения 110 больных местнораспространённым раком области головы и шеи, которым в период с 1998 по 2008 г.г. произведены одномоментные реконструктивно-восстановительные операции с применением кожно-фасциальных и кожно-мы-шечных артериализированных лоскутов на ножке. При анализе эффективности проведённого хирургического лечения установлено, что 3-летняя выживаемость среди всех оперированных пациентов составила 62,5+5,13%, тогда как 5-летняя выживаемость равнялась 53,2+5,85%. При сравнении выживаемости больных раком кожи и слизистой оболочки полости рта выявлена статистически достоверная разница показателей в корреляции с возрастом больных и стадией опухоли.

Ключевые слова: местнораспространённый рак органов головы и шеи, пластика дефектов головы и шеи

Актуальность. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в диагностике и лечении злокачественных новообразований головы и шеи, процент запущенных случаев рака в Республике Таджикистан остаётся достаточно высоким и составляет в среднем около 70-80% [1]. Это также относится и к частоте выявления плоскоклеточного рака органов головы и шеи, который чаще всего встречается на коже и слизистой оболочке полости рта и ротоглотки.

44