ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЮНОШЕСКОЙ АНГИОФИБРОМЫ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА В УСЛОВИЯХ ОГРАНИЧЕННЫХ РЕСУРСОВ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

оптимизация хирургического лечения юношеской ангиофибромы основания черепа в условиях ограниченных ресурсов

Икромов М. К.1, Зикиряходжаев Д. З.2, Шамсидинов Б. Н.3, Гуломов З. С.1, Косимзода А. А.1, Назирмадова М. Б.1

1 Государственное учреждение «Национальный медицинский центр», г. Душанбе, 734026, Республика Таджикистан

(Директор - канд. мед. наук Н. Ш. Хаётзода)

2 Государственное учреждение «Республиканский онкологический научный центр» Министерства здравоохранения и социальной защиты Республики Таджикистан,

г. Душанбе, 734026, Республика Таджикистан (Директор - докт. мед. наук З. Х. Хусейнов)

3 ГОУ «Институт последипломного образования в сфере здравоохранения» Республики Таджикистан, 734026, г. Душанбе, Республика Таджикистан

(Ректор - докт. мед. наук Н. Д. Мухиддинов)

optimization of surgical treatment

of skull base juvenile angiofibroma under the conditions of scarce resources

Ikromov M. K.1, Zikiryakhodzhaev D. Z.2, Shamsidinov B. N.3, Gulomov Z. S.1, Kosimzoda A. A.1, Nazirmadova M. B.1

1 State Institution National Medical Center, Dushanbe, Republic of Tajikistan

2 State Institution Republic Oncological Scientific Center of the Ministry of Healthcare and Social Protection of the Republic of Tajikistan, Dushanbe, Republic of Tajikistan

3 State Educational Institution Institute of Post-Graduate Education in the field of Healthcare of the Republic of Tajikistan, Dushanbe, Republic of Tajikistan

Авторы предлагают временную перевязку наружной сонной артерии перед удалением опухоли на стороне поражения у больных с юношеской ангиофибромой основания черепа (ЮАОЧ). С учетом предложенного метода обследуемых пациентов разделили на две группы: 1-я группа контрольная (n = 27) -без предварительной временной перевязки наружной сонной артерии (традиционный метод), 2-я группа основная (n = 20) - с предварительной временной перевязкой наружной сонной артерии. У больных 1-й группы объем интраоперационной кровопотери составил 600,0-1500,0 мл, что, в свою очередь, затрудняло обзор операционного поля и принуждало к переливаниям одногруппной крови и плазмы. Рецидив заболевания в данной группе выявлен у 4 больных. У больных 2-й группы объем кровотечения во время операции составил от 250,0 до 550,0 мл крови, т. е. в 2,0 и 2,5 раза меньше, чем в 1-й группе, что обеспечивало лучший обзор операционного поля и не требовало переливания компонентов крови. В данной группе рецидив заболевания отмечен у 1 больного. Сравнительный анализ показал эффективность предложенного метода хирургического лечения ЮАОЧ, поэтому его можно использовать как альтернативу эмболизации сосудов бассейна наружной сонной артерии во всех регионах, т. е. там, где еще нет высокотехнологичной аппаратуры.

Ключевые слова: ангиофиброма, хирургическое лечение, ограниченные ресурсы, основание черепа, перевязка, сонная артерия.

Библиография: 13 источников.

The authors suggest temporary ligation of external carotid artery before the excision of tumour on the lesion side in patients with juvenile angiofibroma of the skull base (JASB). Based on the suggested method, the patients were divided into two groups: group 1 - control group (n = 27) - without the preliminary temporary ligation of the external carotid artery (the traditional method) and group 2 - the main group (n = 20) - with the preliminary temporary ligation of the external carotid artery. The intraoperative blood loss in patients of the group 1 was 600.0-1500.0 ml, which, in turn, complicated the surgical view and necessitated the similar group blood and plasma transfusion. Recurrence of the disease in this group was observed in 4 patients. Bleeding

Российская оториноларингология № 6 (85) 2016

^^ =

during the surgery in the group 2 patients ranged from 250.0 to 550.0 ml, i.e. 2.0 and 2.5 times lower than in group 1, which provided better surgical view and did not require blood components transfusion. In this group relapse was observed in 1 patient. The comparative analysis has shown the efficacy of the proposed JASB surgical treatment method, therefore it can be used as an alternative to embolization of the external carotid artery basin, in all the regions, i.e., in the places where no high - tech equipment is available.

Key words: angiofibroma, surgical treatment, scarce resources, skull base, ligation, carotid artery.

Bibliography: 13 sources.

Одна из серьезных патологий ЛОРорганов, которая до настоящего времени не теряет своей актуальности, - это юношеская ангиофиброма основания черепа (ЮАОЧ). Она представляет собой редкую сосудистую мальформацию носоглотки, достигая значительных размеров, вызывая обструкцию полости носа и носовые кровотечения [1]. Опухоль обладает признаками доброкачественности, но склонность к рецидивированию и способность проникать в соседние органы, преодолевая любые препятствия (хрящ или кость), свидетельствуют о злокачественном характере данной патологии [2].

Для ЮАОЧ характерно изобилие питающих сосудов из бассейна наружной и внутренней сонной артерии. Из-за ангиоматозного строения опухоли из эмбриональных сосудов ее повреждение или попытка удаления ведут к массивным кровотечениям [3].

Пациенты с ЮАОЧ часто сталкиваются с неверной постановкой диагноза и подвергаются необоснованным оперативным вмешательствам (аденотомия, полипотомия носа), что приводит к усиленному росту опухоли, профузным кровотечениям и другим осложнениям. Очень важное значение имеет рецидивирование заболевания после его хирургического удаления [4]. По данным литературы, рецидивирование ЮАОЧ в послеоперационном периоде наблюдается в ближайшие (1-6 месяцев) и отдаленные (1-5 лет) сроки [5-8].

Некоторые авторы отмечают, что число рецидивов ЮАОЧ в процентном соотношении разнообразно, оно колеблется от 3-10 до 70% [4, 8]. Так, по данным Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи, среди 45 наблюдаемых больных у 17 имел место рецидив ЮАОЧ, что составило 37% [2].

Несмотря на множество методов лечения данной патологии (телегамматерапии, рентгенотерапии, облучения радием, консервативного лечения гормонами и др.), основным методом остается хирургический [9, 10]. В мире разработано много хирургических доступов. Все авторы, в зависимости от объема опухоли и места распространения ее, рекомендуют удаление патологической ткани через естественные пути (нос и рот), трансмаксиллярно, транспалатинально, путем боковой ринотомии, а при очень больших опухолях и смежные доступы (нейрохирургический, челюстно-лицевые) [1, 9, 11].

Врач, идущий на такую операцию, должен иметь в виду следующие факторы, которые могут повлиять на ход и исход операции:

- труднодоступность опухоли;

- интраоперационное профузное кровотечение;

- рядом находящиеся жизненно важные органы.

Все это требует от врача высокой квалификации и знаний топографической анатомии данной области.

В последнее десятилетие в связи с появлением высокотехнологичного инновационного медицинского оборудования выполнено много научных работ по проблеме оптимизации диагностики и лечебной тактики больных с ЮАОЧ. Разработана и предложена блок-схема трехэтапного алгоритма диагностики, предоперационной подготовки (суперселективной эмболизации сосудов бассейна наружной сонной артерии) и оперативного лечения пациентов, которая направлена на раннее выявление заболевания, полную энуклеацию опухоли, минимизацию интраоперационной крово-потери и рецидива заболевания [12].

Благодаря модернизации центральных медицинских учреждений дорогостоящими инновационными технологиями стало возможным оказать высококвалифицированную медицинскую помощь даже больным с IV ст. ЮАОЧ по Fish, но эта программа не в силе объять всю структуру здравоохранения сразу. В регионах, где еще не приспособились к условиям рыночной экономики, из-за дефицита собственных финансовых средств модернизация дорогостоящего медицинского оборудования затруднена. В связи с этим перевязка наружной сонной артерии в планируемой возможной интраоперационной кровопотере не потеряла своей ценности при хирургическом лечении больных с ЮАОЧ в регионах с ограниченными экономическими ресурсами.

Показаниями для перевязки наружных сонных артерий у больных с ЮАОЧ являются:

- высокий удельный вес сосудов в опухолевой ткани;

- повышенная кровоточивость самой ангио-фибромы;

- доминирующее питание опухоли из системы наружной сонной артерии [13].

Оптимизация тактики хирургического лечения ЮАОЧ в среде ограниченных экономических ресурсов является непростой задачей, и она

= ^^

Научные статьи

должна включать максимизацию результата при данных затратах или минимизацию затрат для достижения заданного результата. Опираясь на это, сотрудниками ЛОР-клиники Национального медицинского центра Республики Таджикистан было предложено во время операции перед удалением ангиофибромы провести временную перевязку наружной сонной артерии пациенту на стороне поражения в тех регионах, где каротидную ангиографию и суперселективную эмболизацию выполнить невозможно.

Цель исследования. Разработать оптимальную тактику хирургического лечения ЮАОЧ, обеспечивающую хороший обзор операционного поля и радикальное удаление опухоли в условиях ограниченных экономических ресурсов.

Пациенты и методы исследования. Под нашим наблюдением находилось 47 больных с диагнозом юношеская ангиофиброма основания черепа I-П-ША-ШБ стадий по классификации U. Fish. Все больные были мужского пола в возрасте от 10 до 25 лет. Наибольшая частота данной патологии приходится на пациентов переходного возраста 15-19 лет (74,5%), что соответствует данным мировой литературы (табл. 1).

Всем больным были проведены общеклинические исследования: оториноларингологиче-ское обследование, КТ и МРТ черепа. В связи с большим распространением опухоли 4 пациентам была проведена реоэнцефалография (РЭГ).

Объем опухоли в зависимости от ее распространения рассматривали по классификации U. Fish. Больные с ЮАОЧ IV степени не входили в наши исследуемые группы, так как интракрани-альное распространение опухоли требует особого смежного внимания (табл. 2).

Из числа исследуемых больных наиболее часто встречаемой оказалась сфеноэтмоидальная форма - 25(53,2%), а наиболее редко встреча-

емой - тубарная форма - 1(2,1%), базосфенои-дальная - 12(25,5%), птеригомаксиллярная форма - 9(19,2%).

В целях усовершенствования существующих методов и разработки новых тактик хирургического лечения ЮАОЧ, обеспечивающих уменьшение интраоперационной кровопотери, а также более качественного удаления всех отрогов опухоли, в свою очередь приводящего к минимизации рецидивов, сотрудниками ЛОР-клиники был предложен и внедрен в клиническую практику новый подход к хирургическому лечению данной патологии.

Суть нашего подхода заключается в том, что всем больным второй, основной группы (20 человек) во время операции в целях уменьшения интраоперационного кровотечения и качественного удаления опухоли временно перевязывали наружную сонную артерию на стороне поражения резиновой полоской в полуузел. Концы полоски оставляли у края раны для дальнейшего развязывания, асептическую повязку закрепляли лейкопластырем. После завершения основного этапа операции (удаления опухоли), передней и задней тампонады полости носа снимали резиновую полоску с наружной сонной артерии и в случае отсутствия кровотечения рану зашивали послойно. Больные первой, контрольной, группы (27 человек) оперированы традиционным способом, для них предварительно заготавливали одногруппную эритроцитарную массу и свежезамороженную плазму.

Результаты исследования и их обсуждение. Эффективность применяемых методов в исследуемых группах оценивали по двум критериям: потерям крови во время операции и наличию рецидива болезни. Данные исследования показывают, что у больных 1-й группы объем интраоперационной кровопотери составил 600,0-1500,0 мл. Это затрудняло обзор операционного поля и при-

Т а б л и ц а 1

Распределение больных по полу и возрасту (n = 47)

Возраст, лет Всего Мужчины Женщины Всего,%

С 10 до 14 7 7 - 14,9

С 15 до 19 35 35 - 74,5

С 20 до 25 5 5 - 10,6

Стадия ЮАОЧ Количество больных Мужчины Женщины Всего,%

I 7 7 - 14,9

II 29 29 - 61,7

IIIA 7 7 - 14,9

ШБ 4 4 - 8,5

IV 0 0 0 0

Т а б л и ц а 2

Распределение больных с ЮАОЧ по классификации U. Fish (n = 47)

Российская оториноларингология № 6 (85) 2016

мл

1800 п-

1 ГРУППА 2 ГРУППА

Рис. 1. Уровень интраоперационной кровопотери и перелитой крови.

нуждало к переливанию одногруппной эритро-цитарной массы и свежезамороженной плазмы (рис. 1). Уровень интраоперационной кровопотери больных 2-й группы, которые прооперированы с предварительной временной перевязкой наружной сонной артерии, составил 250,0-500,0 мл. На диаграмме столбиками серого цвета показан уровень интраоперационной кровопотери, столбиком черного цвета - уровень перелитой крови и плазмы, а столбик белого цвета - отсутствие надобности к переливанию компонентов крови.

У 2(7,4%) пациентов первой, контрольной, группы было обнаружено осложнение в виде постоперационного рецидивирующего носового

кровотечения, которое в одном случае остановлено ревизией операционной полости эндоскопическим способом и прижиганием кровоточащего сосуда монополярным электрокоагулятором, а во втором случае закончилось перевязкой наружной сонной артерии на стороне кровотечения и в 4(14,8%) - случаями рецидива.

Среди больных второй, основной, группы зарегистрирован один случай осложнения в виде носового кровотечения, которое остановлено монополярным электрокоагулятором с помощью эндоскопа после недельной выписки и один случай рецидива заболевания после 1 года выписки из стационара.

В результате уменьшения интраоперационной кровопотери улучшался обзор операционного поля, что положительно влияло на ход удаления ЮАОЧ. Опухоль удалялась целиком со всеми отрогами, что давало надежду врачу и пациенту на безрецидивное выздоровление (рис. 2).

Среднее пребывание больных в стационаре контрольной группы, которые получали традиционное хирургическое лечение, составляло 10-14 койко-дней, а больных 2-й, основной, группы, получивших хирургическое лечение с временной перевязкой наружной сонной артерии, 8-10 койко-дней.

Вследствие проведенной работы получены такие результаты:

- уменьшение интраоперационной кровопотери;

Рис. 2. ЮАОЧ, удаленные у больных 2-й группы.

Научные статьи

- улучшение обзора операционного поля; II, IIIA и ШБ стадий по Fish можно использовать

- улучшение качества операционного вмеша- как альтернативу каротидной суперселектив-тельства; ной эмболизации во всех регионах, где еще нет

- уменьшение числа койко-дней в стациона- высокотехнологичной дорогостоящей аппара-ре; туры.

- минимизация количества рецидивов забо- Полученные результаты дают нам основание левания. полагать, что предложенный метод удаления

Заключение. Предварительную временную юношеской ангиофибромы основания черепа

перевязку наружной сонной артерии на стороне можно считать оптимальным в регионах с огра-

поражения при хирургическом лечении ЮАОЧ I, ниченными экономическими ресурсами.

ЛИТЕРАТУРА

1. Булл Т. Р. Атлас ЛОР-заболеваний. М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2007. 248 с.

2. Ковалева Л. М., Ланцов А. А., Мефодовский А. А. Диагностика рецидивов юношеской ангиофибромы носоглотки // Новости оториноларингологии и логопатологии. 1997. № 2(10). С. 4-6.

3. Дайхес Н. А., Яблонский С. В., Давудов Х. Ш., Куян С. М. Доброкачественные опухоли полости носа, околоносовых пазух и носоглотки у детей. М.: Медицина. 2005. 245 с.

4. Рзаев Р. М. Современное состояние вопроса о хирургическом лечении больных с ювенильной ангиофибро-мой носоглотки // Вестн. оториноларингологии. 1987. № 6. С. 90-93.

5. Богомилский М. Р., Чистякова В. Р., Яблонский С. В., Петрова Л. Л. Ангиофиброма основания черепа в детском возрасте // Вестн. оториноларингологии. 1995. № 5. С. 27-29.

6. Воробьев Ю. И., Колесов А. А., Каспарова Н. Н. Фиброангиома основания черепа. Новообразования мягких тканей и костей лица у детей и подростков. М.: Медицина, 1989. 190 с.

7. Мефедовский А. А. К диагностике юношеской ангиофибромы носоглотки: автореф. дис... канд. мед. наук. СПб., 1998. 16 с.

8. Antoneli A. R. Diagnosis,steding and treatment of juvenile nasofaringealangiofibroma(JNA) // Laryngoscope. 1987. Vol. 97, N 11. P. 1319-1325.

9. Науменко Н. Н., Гуляев Д. А., Науменко А. Н., Верезгов В. А. Современные представления о хирургическом лечении юношеской ангиофибромы основания черепа с интракраниальным распространением // Рос. оториноларингология. 2010. № 1(44). С. 90-94.

10. Пальчун В. Т. Оториноларингология. Нац. руководство. М., 2009. 954 с.

11. Шалабаев Б. Д. Хирургическое лечение объемных деструктивных образований челюстно-лицевой области. Бишкек, 2013. 342 с.

12. Верезгов В. А., Науменко Н. Н., Корнеенков А. А., Рыжков В. К., Науменко А. Н., Гуляев Д. А., Чеботарев С. Я. Современный взгляд на проблему оптимизации диагностики и лечебной тактики у больных юношеской ан-гиофибромой носоглотки и основания черепа // Рос. оториноларингология. 2011. № 2(51). С. 61-71.

13. Погосов В. С., Мирошниченко Н. А. Диагностика и лечение юношеской ангиофибромы основания черепа // Вестн. оториноларингологии. 1999. № 5. С. 4-7.

Икромов Махмадуло Курбонович - врач-оториноларинголог отделения оториноларингологии Национального медицинского центра. Республика Таджикистан. 734026, г. Душанбе, пр. Исмоили Сомони, д. 59, тел. + 992918-530-898, e-mail: Ikromovmk_71@mail.ru

Зикиряходжаев Дилшод Зухурович - докт. мед. наук, профессор, главный консультант Республиканского онкологического научного центра. Республика Таджикистан. 734026, г. Душанбе, пр. Исмоили Сомони, д. 59/0, тел. +992-907-703-789, e-mail: firuzik49@mail.ru

Шамсидинов Бобоназар Насридинович - канд. мед. наук, зав. каф. оториноларингологии института последипломного образования в сфере здравоохранения. Таджикистан, 734026, г. Душанбе, пр. Исмаили Сомони, д. 59/1, тел. +992-035-834-485, e-mail: bobonazar_67@mail.ru

Гуломов Зафарходжа Сайдбекович - канд. мед. наук, ассистент каф. оториноларингологии Таджикского ГМУ имени Абуали ибни Сино. Таджикистан, 734003, г. Душанбе, пр. Рудаки, д. 139, тел. +992-918-64-85-14, e-mail: zgulomov@yandex.ru

REFERENCES

1. Bull T. R. Atlas LOR-zabolevanii [ENT-diseases atlas]. M.: GEOTAR-MEDIA, 2007: 248 (In Russian).

2. Kovaleva L. M., Lantsov A. A., Mefodovskii A. A. Diagnostika retsidivov yunosheskoi angiofibromy nosoglotki [Diagnostics of juvenile nasopharynx angiofibroma relapse]. Novosti otorinolaringologii i logopatologii; 1997; 2(10): 4-6 (In Russian).

3. Daikhes N. A., Yablonskii S. V., Davudov Kh. Sh., Kuyan S. M. Dobrokachestvennye opukholi polosti nosa, okolonosovykh pazukh i nosoglotki u detei [Benign tumors of nasal cavity, paranasal sinuses and nasopharynx in children]. M.: Meditsina. 2005. 245 (In Russian).

4. Rzaev R. M. Sovremennoe sostoyanie voprosa o khirurgicheskom lechenii bol'nykh s yuvenil'noi angiofibromoi nosoglotki [Today's state of the problem of surgical treatment of patients with juvenile nasopharynx angiofibroma]. Vestnik otorinolaringologii; 1987; 6: 90-93 (In Russian).

5. Bogomilskii M. R., Chistyakova V. R., Yablonskii S. V., Petrova L. L. Angiofibroma osnovaniya cherepa v detskom vozraste [Scull base angiofibroma in children]. Vestnik otorinolaringologii; 1995; 5: 27-29 (In Russian).

Российская оториноларингология № 6 (85) 2016

6. Vorob'ev Yu. I., Kolesov A. A., Kasparova N. N. Fibroangioma osnovaniya cherepa. Novoobrazovaniya myagkikh tkanei i kostei litsa u detei i podrostkov [Scull base angiofibroma. Neoplasms of facial soft tissues and bones in children and adolescents]. M.: Meditsina, 1989: 190 (In Russian).

7. Mefedovskii A. A. K diagnostike yunosheskoi angiofibromy nosoglotki: avtoref. dis... kand. med. nauk [To the issue of juvenile nasopharynx angiofibroma diagnostics: extended abstracts of MD Candidate dissertation]. SPb., 1998: 16 (In Russian).

8. Antoneli A. R. Diagnosis,steding and treatment of juvenile nasofaringealangiofibroma(JNA). Laryngoscope; 1987; 97(11): 13191325.

9. Naumenko N. N., Gulyaev D. A., Naumenko A. N., Verezgov V. A. Sovremennye predstavleniya o khirurgicheskom lechenii yunosheskoi angiofibromy osnovaniya cherepa s intrakranial'nym rasprostraneniem [Today's concept of surgical treatment of juvenile scull base angiofibroma with intracranial extension]. Rossiiskaya otorinolaringologiya; 2010; 1(44): 90-94 (In Russian).

10. Pal'chun V. T. Otorinolaringologiya. Natsional'noe rukovodstvo [Otorinolaringology. The national guidelines]. M., 2009: 954 (In Russian).

11. Shalabaev B. D. Khirurgicheskoe lechenie ob''emnykh destruktivnykh obrazovanii chelyustno-litsevoi oblasti [Surgical treatment of mass destructive lasions of maxillofacilal area]. Bishkek, 2013: 342 (In Russian).

12. Verezgov V. A., Naumenko N. N., Korneenkov A. A., Ryzhkov V. K., Naumenko A. N., Gulyaev D. A., Chebotarev S. Ya. Sovremennyi vzglyad na problemu optimizatsii diagnostiki i lechebnoi taktiki u bol'nykh yunosheskoi angiofibromoi nosoglotki i osnovaniya cherepa [The present-day concept of the problem of optimization of diagnostics and therapeutic approach in patients with juvenile angiofibroma of nasopharynx and scull base]. Rossiiskaya otorinolaringologiya; 2011; 2(51): 61-71 (In Russian).

13. Pogosov V. S., Miroshnichenko N. A. Diagnostika i lechenie yunosheskoi angiofibromy osnovaniya cherepa [Diagnostics and treatment of juvenile angiofibroma of scull base]. Vestnik otorinolaringologii; 1999; 5: 4-7 (In Russian).

Makhmadulo Kurbonovich Ikromov - otolaryngologist of the Otorhinolaryngology Department of the National Medical Center. The

Republic of Tajikistan, 734026, Dushanbe, 59, Ismoili Somoni ave., tel.: +992-918-530-898, e-mail: Ikromovmk_71@mail.ru

Dilshod Zukhurovich Zikiryakhodzhaev - MD, Professor, Chief Advisor of the Republic Oncological Scientific Center The Republic of

Tajikistan, 734026, Dushanbe, 59/0, Ismoili Somoni ave., tel.: +992-907-703-789, e-mail: firuzik49@mail.ru

Bobonazar Nasridinovich Shamsidinov - MD Candidate, Head of the Chair of Otolaryngology of the Institute of Post-Graduate

Education in the Field of Healthcare of the Republic of Tajikistan. The Republic of Tajikistan, Dushanbe, 59, Ismoili Somoni str., tel.:

+ 992-035-834-485: e-mail: bobonazar_67@mail.ru

Zafarkhodzha Saidbekovich Gulomov - MD Candidate, teaching assistant of the Chair of Otolaryngology of Avicenna Tajik State

Medical University. The Republic of Tajikistan, Dushanbe, 139, Rudaki ave., tel.: +992-918-64-85-14, e-mail: zgulomov@yandex.ru