CC BY
15УДК 616. 714.3-006.31-053.7-089
ОБОСНОВАННОСТЬ ВРЕМЕННОЙ ПЕРЕВЯЗКИ НАРУЖНОЙ СОННОЙ АРТЕРИИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ЮНОШЕСКОЙ АНГИОФИБРОМЫ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА В УСЛОВИЯХ ОГРАНИЧЕННЫХ РЕСУРСОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Икромов М. К.1
1 Национальный медицинский центр «Шифобахш» Министерства здравоохранения и социальной защиты Республики Таджикистан, г. Душанбе, 734026, Республика Таджикистан (Директор - Шамсзода Хизматулло Амирхон)
SUBSTANTIATION OF TEMPORARY LIGATION OF THE EXTERNAL CAROTID ARTERY IN SURGICAL TREATMENT OF JUVENILE SKULL BASE ANGIOFIBROMA UNDER THE CONDITIONS OF LIMITED HEALTHCARE RESOURCES
Ikromov M. K.1
1 National medical center „Shifobahsh", Ministry of Health and Social Protection of Population of the Republic of Tajikistan, Dushanbe, 734026, the Republic of Tajikistan
Автор предлагает временную перевязку наружной сонной артерии на стороне поражения перед удалением опухоли у больных с юношеской ангиофибромой основания черепа (ЮАОЧ). С учетом предложенного метода обследуемых пациентов разделили на две группы: контрольная группа (n = 33) - без предварительной временной перевязки наружной сонной артерии (традиционный метод); основная группа (n = 32) - с предварительной временной перевязкой наружной сонной артерии.
Сравнительный анализ показал эффективность предложенного метода хирургического лечения ЮАОЧ, поэтому его можно использовать как альтернативу эмболизации сосудов бассейна наружной сонной артерии во всех регионах республики, т. е. там, где еще нет высокотехнологичной аппаратуры.
Ключевые слова: ангиофиброма, основания черепа, сонная артерия, перевязка, хирургическое лечение, ограниченные ресурсы.
Библиография: 13 источников.
The author suggests a temporary ligation of external carotid artery on the lesion side before the removal of tumor in the patients with juvenile skull base angiofibroma (JSBA). Taking into account the suggested method, the patients under examination were divided into two groups: a control group (n = 33) - without preliminary temporary ligation of the external carotid artery (traditional method) and a treatment group (n = 32) - with preliminary temporary ligation of the external carotid artery.
Comparative analysis has proven the efficacy of suggested method of surgical treatment of JSBA, therefore, it can be used as an alternative to embolization of the external carotid artery territory in all regions of the Republic, i.e., where high technology equipment is not available.
Keywords: angiofibroma, skull base, carotid artery, ligation, surgical treatment, limited resources.
Bibliography: 13 sources.
Актуальность. Доброкачественная по гистологической структуре, но злокачественная по клиническому течению юношеская ангиофиброма основания черепа (ЮАОЧ) может быть причиной ряда тяжелых осложнений. В результате роста новообразования нарушаются жизненно важные функции, что позволяет считать это заболевание весьма грозным, которое требует к себе особого внимания. Она, обладая экспансивным ростом, прорастает в близлежащие анатомические структуры (околоносовые пазухи, крылонебную и подвисочные ямки, глазницу и полость черепа)[1,2].
ЮАОЧ относится к мезенхимальным опухолям, и, имея ангиоматозное строение из эмбриональных сосудов, повреждения ее или попытка удаления ведут к массивным кровотечениям [3-5].
Немаловажным остается высокий процент ре-цидивирования заболевания. Клинический опыт показывает, что рецидив ЮАОЧ обусловлен главным образом оставшейся не удаленной частью, преимущественно находящейся в труднодоступных отделах - ретромаксилярной, подвисочной ямках и т. д. Основополагающими факторами для исхода хирургического вмешательства ЮАОЧ,
в частности, для рецидива являются: широкое распространение ангиофибромы в полостях носоглотки, пазух носа, других соседних структур и неравномерное расположение ее узлов; условия проведения хирургического вмешательства не являются совершенными; удаление опухоли сопровождается значительным кровотечением, которое препятствует тщательной ревизии послеоперационной полости и выявлению остатков ангиофибромы; также важным является несоответствие выбранного подхода к локализации всех узлов опухоли [6, 7].
Одним из основных моментов данной патологии является борьба с интраоперационным кровотечением. В связи с этим в поисках поставленной задачи авторами предложено много вариантов решения (лучевая терапия, рентгенотерапия, облучение радием, консервативное лечение гормонами, обкалывание опухоли медицинским 96% спиртом), которые не нашли особого применения в клинической практике, так как имели свои недостатки. Наиболее приемлемым вариантом оказалась перевязка наружной сонной артерии (НСА) как этап хирургического лечения. Выработаны показания к перевязке наружной сонной артерии при удалении юношеской ангио-фибромы основания черепа [8-10].
На сегодняшний день вариантом выбора с учетом новейших технологий является суперселективная ангиография с эмболизацией кровеносных сосудов, питающих опухоль, которая является необходимым условием подготовки пациентов с юношеской ангиофибромой основания черепа к операции по удалению опухоли. Это позволяет определить не только источник кровоснабжения, но и оценить объем возможного ин-траоперационного кровотечения. Разработана «блок-схема» оптимизации, диагностики и лечения таких больных [11-13].
Для приобретения дорогостоящей высокотехнологичной аппаратуры медицинские учреждения многих регионов не имеют экономических возможностей. В связи с этим поиск наиболее оптимальных тактик хирургических вмешательств, которые бы отвечали требованиям высококвалифицированной помощи больным с ЮАОЧ, в этих регионах остается актуальным.
Цель исследования. Улучшение эффективности хирургического лечения больных с юношеской ангиофибромой основания черепа путем разработки щадящих и малозатратных методов в условиях ограниченных экономических ресурсов.
Пациенты и методы исследования.
В 2015-2017 гг. в отделении оториноларингологии Национального медицинского центра «Шифобахш» под нашим наблюдением находились 65 больных с диагнозом ЮАОЧ. Несмотря на то что некоторые авторы описывают случаи наблюдения юношеской ангиофибромы у больных женского пола, в нашем случае все наблюдаемые больные были исключительно мужского пола. Возраст больных варьировал от 10 до 24 лет: от 10 до 14 лет - 4 (6,2%) больных; от 15 до 19 лет - 46 (70,7%), от 20 до 25 лет - 15 (23,1%) пациентов. Стадийность ЮАОЧ определяли по классификации U. Fish, которая широко используется в практике клиницистов (табл. 1).
В нашей работе больные с ЮАОЧ IV стадии не входили в группу наблюдаемых, так как интра-краниальные распространения опухоли являются отдельным вопросом. Форму ЮАОЧ в зависимости от исходного анатомического места опухоли определяли по классификации H. Coenen как ба-зилярную, сфеноэтмоидальную, птеригомакси-лярную и тубарную.
Больным были проведены общеклинические, оториноларингологические обследования, КТ или МРТ придаточных пазух носа, ангиография сосудов бассейна наружной сонной артерии, эндоскопическое исследование, при необходимости проводили реоэнцефалограмму.
Доступ к операционному полю выбирали в зависимости от объема опухолевого процесса и его распространенности в близлежащие анатомические структуры соседних органов (табл. 2).
Во избежание профузного интраоперацион-ного кровотечения, для улучшения обзора операционного поля и радикального удаления опухоли сотрудниками ЛОР-клиники Национального медицинского центра была предложена временная перевязка наружной сонной артерии на стороне поражения перед удалением опухоли. Таким образом, операция проходит в три этапа: 1-й этап -
Т а б л и ц а 1
Распределение больных с ЮАОЧ по стадиям классификации U. Fish. n = 65
Стадия болезни Мужской пол Женский пол Общее количество %
I 8 - 8 12,3
II 41 - 41 63,1
IIIA 13 - 13 20
IIffi 3 - 3 4,6
IV - - - -
Т а б л и ц а 2
Распределение наблюдаемых больных в зависимости от вида операционного доступа
Операционные доступы Основная группа -с временной перевязкой НСА Контрольная группа -без временной перевязки НСА Всего Всего, %
Через естественные пути 25 20 45 69,2
Боковая ринотомия 5 3 8 12,3
По Муру 1 8 9 13,9
По Денкеру 1 2 3 4,6
Всего 32 33 65 100
это временная перевязка наружной сонной артерии на стороне поражения; 2-й этап - удаление опухоли; 3-й этап - развязка перевязанной артерии.
В зависимости от выбора тактики хирургического вмешательства больные были распределе-ни на две группы: основная - 32 (49,2%) больных, и контрольная 33 (50,8%) пациента. В основную группу входили те больные, которым оперативное вмешательство проведено с предварительной временной перевязкой наружной сонной артерии на стороне поражения. Больные контрольной группы оперированы без временной перевязки наружной сонной артерии.
Имея в виду изобилие сосудов, кровоснабжа-ющих опухоль, и планируемую возможную ин-траоперационную кровопотерю, больным контрольной группы заблаговременно до операции
было подготовлено необходимое количество растворов, кровезаменителей и компонентов крови (плазма, эритроцитарная масса). Однако такие меры предоперационной подготовки имеют свои отрицательные стороны (возможный риск передачи различных вирусных инфекций, генетической информации и лишние материальные расходы для пациента).
Что касается больных основной группы, тактика подхода хирургического лечения заключалась в следующем: после интубационного наркоза на стороне поражения временно перевязывали в полуузел наружную сонную артерию резиновой полоской, подготовленной в виде тесемки из стерильных хирургических перчаток. Концы узла оставляли у края раны, сверху накладывали стерильную салфетку и фиксировали лейкопластырем. После удаления опухоли и тщательной
а)
б)
Рис. 1. Этапы временной перевязки НСА резиновой полоской в полуузел.
ревизии операционного поля полость носа и носоглотки тампонировались методами передней и задней тампонады. Затем одним движением развязывали резиновый полуузел с перевязанной сонной артерии, тем самым восстанавливая кровообращение бассейна наружной сонной артерии (рис. 1).
На рисунке наглядно показаны моменты взятия на турникет наружной сонной артерии слева и завязывание в полуузел резиновой полоской (рис. 1, а, б). Третий момент - это временно перевязанная НСА перед удалением опухоли, а четвертый момент после удаления опухоли - НСА развязана, рана сшита асептическими швами и обработана 5% настойкой йода (рис. 1, в, г).
Результаты и их обсуждение. Проведенное исследование клинического материала показало, что наиболее часто ЮАОЧ болеют юноши в возрасте 15-19 лет - 70,7% случаев, реже в возрасте 20-24 лет - 23,1%, а в возрасте 10-14 лет - 6,2%.
В зависимости от исходного анатомического места опухоли у большинства пациентов -35 (53,8%) диагностирована сфеноэтмоидальная форма ЮАОЧ, на втором месте по частоте располагалась базилярная форма - 17 (26,2%), далее 12 (18,5%) птеригомаксилярная и 1 (1,5%) тубар-ная формы ЮАОЧ.
Средние показатели продолжительности операции основной группы 88±7 мин; койко-дни пребывания в стационаре равнялись 12,4±0,9; в контрольной группе продолжительность операции 101,1±5,8 мин; койко-дней 20±2.
Важными факторами оценки эффективности предлагаемого нами метода оперативного вмешательства являлись объем интраоперационной кровопотери, улучшение визуального контроля операционного поля с учетом особенностей расположения анатомических структур и контроль послеоперационных осложнений, а также рецидивов заболевания.
Сравнительные показатели объема интра-операционной кровопотери основной группы в среднем составили 330±33 мл. В этих случаях обходились без переливания компонентов кро-
ви. В контрольной группе кровопотеря составила 1034±93мл, что потребовало переливания свежезамороженной эритроцитарной массы и плазмы крови.
Свидетельством эффективности предложенного метода также могут быть показатели красных клеток крови в сравниваемых группах (табл. 3).
Временная перевязка наружной сонной артерии дает нам возможность уменьшить интраопе-рационное кровотечение, тем самым улучшить обзор операционного поля, создает условия для более радикального удаления ЮАОЧ и минимизации рецидивов. У 2 больных из основной группы через год после операции обнаружился рецидив заболевания, что составило 6,25%, в контрольной группе у 6 пациентов был диагностирован рецидив заболевания, что составило 18,18%.
В результате применения перед удалением опухоли временной перевязки НСА на стороне поражения улучшается качество оперативного вмешательства за счет уменьшения интраопера-ционной кровопотери, хорошей визуализации операционного поля, радикальности удаления опухоли и в 3 раза уменьшается количество послеоперационных рецидивов (рис.2).
Бесспорно укомплектование медицинских учреждений высокотехнологичным медицинским оборудованием (КТ, МРТ, суперселективная ангиография, навигационные технологии и т. д.) упрощают диагностику ЮАОЧ и коренным образом влияют на исход оперативного вмешательства и появление рецидивов. Но, к сожалению, при нынешней рыночной экономике не всем регионам доступна такая роскошь, требующая огромных затрат.
Экономическая значимость работы заключается в том, что временная перевязка наружной сонной артерии перед удалением опухоли может дать такие же результаты, что и суперселективная эмболизация, которая небезопасна для организма и требует больших материальных затрат. Следует отметить, что в процессе операции одного больного при временной перевязке наружной сонной
Т а б л и ц а 3
Показатели красных клеток крови до и после операции в сравниваемых группах
Показатели крови Группы
Основная Контрольная
До операции После операции До операции После операции
Эритроциты 4,23±0,04 3,86±0,05 4,15±0,06 3,39±0,10
Гемоглобин 135±2 116±2 130±2 97±3
Цветной показатель 0,896±0,005 0,889±0,001 0,908±0,005 0,812±0,011
Р > 0,05 < 0,001 <0,001
Примечание: Р - статистическая значимость различий показателей между группами (по Wilcoxon).
а)
£« 1
Sinus 1 0 HBOs So 3/9
Im: 5*/107
Ах S14Ö 5
JUSO Jan Ol M 7T6 Асе 2014 D*C 26 AcqTm 13 54 40А15С8Й
lJOOkV 63 0 ffiA I 0 rnnyQ 0 1
Ti» 0 0 ^
l 0» J
Un C-tM;Un DCM UiUDJ wm L 4-35
б)
SWHbon W Е* ! Wrtoeov
и, Асе »UOK je
Mo 1 II \ У ^^^H я j Ду
1 vfi 1 f
120 ObV 00 rn». Т4 0 0 00« I Lid ССМ) Lm ОСМ НО С l_L Ш ! . 1 . .
1 2005 L 400 DFC'V 20» г Г
Рис. 2. КТ больного В. Х. 19 лет, с диагнозом ЮАОЧ III степени по классификации U. Fish до (а) и после (б)
операции с временной перевязкой НСА.
артерии задействованы только ЛОР-врачи, а при эмболизации сосудов бассейна наружной сонной артерии привлекаются и другие специалисты, что влечет за собой дополнительные материальные затраты, которые надо учесть в регионах с огра-
ниченными экономическими ресурсами. Исходя, из результатов выше изложенного исследования выяснилось, что в таких регионах предложенный метод является обоснованным, малозатратным и оптимальным.
Выводы
Резюмируя сказанное, можно с достаточным основанием утверждать, что правильный выбор тактики операции в зависимости от расположения и объема опухоли дает благополучные результаты лечения больного и предотвращает рецидив заболевания. Выбранную тактику хирургического лечения рекомендовать при удалении опухолей I, II, ША и ШБ стадий.
Хирургическое лечение ЮАОЧ с временной перевязкой наружной сонной артерии на стороне поражения значительно сокращает объем интраоперационной кровопотери, создает хорошие условия для контроля операционного поля и манипуляций, что обеспечивает возможность для производства радикального вмешательства.
Предложенный метод является малозатратным и адекватным в условиях ограниченных экономических ресурсов. Его можно рекомендовать как альтернативу суперселективной эмболизации сосудов бассейна НСА в тех регионах, где еще не доступна высокотехнологичная аппаратура.
ЛИТЕРАТУРА
1. Булл Т. Р. Атлас ЛОР-заболеваний. М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2007. 248 с.
2. Дайхес Н. А., Яблонский С. В., Давудов Х. Ш., Куян С. М. Доброкачественные опухоли полости носа, околоносовых пазух и носоглотки у детей. М.: Медицина, 2005. 256 с.
3. Рзаев Р. М. Современное состояние вопроса о хирургическом лечении больных с ювенильными ангиофибро-мами носоглотки // Вестн. оториноларингологии. 1987. № 6. С. 90-93.
4. Богомильский М. Р., Чистякова В. Р., Яблонский С. В., Петрова Л. Л. Ангиофиброма основания черепа в детском возрасте // Вестн. оториноларингологии. 1995. № 5. С. 27-29.
5. Воробев Ю. И., Колесов А. А., Каспарова Н. Н. Фиброангиома основания черепа. Новообразования мягких тканей и костей лица у детей и подростков. М.: Медицина, 1989. 190 с.
Научные статьи
6. Ковалева Л. М., Ланцов А. А., Мефодевский А. А. Диагностика рецидивов юношеской ангиофибромы носоглотки // Нов. оториноларингологии и логопедии. 1997. № 2(10). С. 4-6.
7. Мефедовский А. А. К диагностике юношеской ангиофибромы носоглотки: автореф. дис. канд. мед. наук. СПб., 1998. 16 с.
8. Antoneli A.R. Diagnosis, steding and treatment of juvenile nasopharyngeal angiofibroma (JNA) // Laryngoscop. 1987. Vol. 97, N 11. P. 1319-1325.
9. Науменко Н. Н., Гуляев Д. А., Науменко А. Н., Верезгов В. А. Современные представления о хирургическом лечении юношеской ангиофибромы основания черепа с интракраниальным распространением // Рос. оториноларингология. 2010. № 1 (44). С. 90-94.
10. Пальчун В. Т. Оториноларингология: национальное руководство. М., 2009. 954 с.
11. Шалабаев Б. Д. Хирургическое лечение объемных деструктивных образований челюстно-лицевой области. Бишкек, 2013. 342 с.
12. Верезгов В. А., Науменко Н. Н., Корнеенков А. А., Рыжков В. К., Науменко А. Н., Гуляев Д. А., Чеботарев С. Я. Современный взгляд на проблему оптимизации диагностики и лечебной тактики у больных юношеской ангио-фибромой носоглотки и основания черепа // Рос. оториноларингология. 2011. № 2 (51). С. 61-71.
13. Погосов В. С., Мирошниченко Н. А. Диагностика и лечение юношеской ангиофибромы основания черепа // Вестн. оториноларингологии. 1999. № 5. С. 4-7.
REFERENCES
1. Bull T. R. Atlas LOR-zabolevanii [Atlas of ENT diseases]. M.: GEOTAR-MEDIA, 2007:248 (in Russ.).
2. Daikhes N. A., Yablonskii S. V., Davudov Kh. Sh., Kuyan S. M. Dobrokachestvennye opukholi polosti nosa, okolonosovykh pazukh i nosoglotki u detei [Benign tumors of the nasal cavity, paranasal sinuses and nasopharynx in children]. M.: Meditsina, 2005:245 (in Russ.).
3. Rzaev R. M. Sovremennoe sostoyanie voprosa o khirurgicheskom lechenii bol'nykh s yuvenil'nymi angiofibromami nosoglotki [The current state of the issue of surgical treatment of patients with juvenile angiofibromas of the nasopharynx]. Vestnik otorinolaringologii. 1987;6:90-93 (in Russ.).
4. Bogomil'skii M. R., Chistyakova V. R., Yablonskii S. V., Petrova L. L. Angiofibroma osnovaniya cherepa v detskom vozraste [Angiofibroma of the skull base in childhood]. Vestnik otorinolaringologii. 1995;5:27-29 (in Russ.).
5. Vorobev Yu. I., Kolesov A. A., Kasparova N. N. Fibroangioma osnovaniya cherepa. Novoobrazovaniya myagkikh tkanei i kostei litsa u detei i podrostkov [Fibroangioma of the base of the skull. The formation of soft tissues and bones of the face in children and adolescents]. M.: Medicina; 1989:190 (in Russ.).
6. Kovaleva L. M., Lantsov A. A., Mefodevskii A. A. Diagnostika retsidivov yunosheskoi angiofibromy nosoglotki [Diagnosis of recurrence of juvenile angiofibroma of the nasopharynx]. Novosti otorinolaringologii i logopedii. 1997; 2(10):4-6 (in Russ.).
7. Mefedovskii A. A. K diagnostike yunosheskoi angiofibromy nosoglotki [To the diagnosis of juvenile angiofibroma of the nasopharynx]: avtoreferat disssertatsii kandidata meditsinskikh nauk. Sankt-Peterburg, 1998:16 (in Russ.).
8. Antoneli A. R. Diagnosis, steding and treatment of juvenile nasopharyngeal angiofibroma (JNA). Laryngoscop. 1987;97;11:1319-1325.
9. Naumenko N. N., Gulyaev D. A., Naumenko A. N., Verezgov V. A. Sovremennye predstavleniya o khirurgicheskom lechenii yunosheskoi angiofibromy osnovaniya cherepa s intrakranial'nym rasprostraneniem [Modern ideas about the surgical treatment of juvenile angiofibroma of the skull base with intracranial proliferation]. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2010;1(44):90-94 (in Russ.).
10. Pal'chun V. T. Otorinolaringologiya. Natsional'noe rukovodstvo [Otorhinolaryngology. National leadership]. M.: 2009:954 (in Russ.).
11. Shalabaev B. D. Khirurgicheskoe lechenie ob»emnykh destruktivnykh obrazovanii chelyustno-litsevoi oblasti [Surgical treatment of voluminous destructive formations of maxillofacial area]. Bishkek, 2013:342 (in Russ.).
12. Verezgov V. A., Naumenko N. N., Korneenkov A. A., Ryzhkov V. K., Naumenko A. N., Gulyaev D. A., Chebotarev S. Ya. Sovremennyi vzglyad na problemu optimizatsii diagnostiki i lechebnoi taktiki u bol'nykh yunosheskoi angiofibromoi nosoglotki i osnovaniya cherepa [Modern view on the problem of optimizing diagnosis and treatment tactics in patients with juvenile angiofibroma of the nasopharynx and the base of the skull]. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2011;2(51):61-71 (in Russ.).
13. Pogosov V. S., Miroshnichenko N. A. Diagnostika i lechenie yunosheskoi angiofibromy osnovaniya cherepa [Diagnosis and treatment of juvenile angiofibroma of the base of the skull]. Vestnik otorinolaringologii. 1999;5:4-7 (in Russ.).
Икромов Махмадуло Курбонович - врач-оториноларинголог, Национальный медицинский центр «Шифобахш» Министерства здравоохранения и социальной защиты Республики Таджикистан (734026, г. Душанбе, ул. И. Сомони; д. 59); тел. (+992) 918-53-08-98, e-mail: Ikromov.mk-71@mail.ru
Makhmadulo K. Ikromov - otorhinolaryngologist, National Medical Center Shifobahsh, Ministry of Health and Social Protection of the Republic of Tajikistan (The Republic of Tajikistan, 734026, Dushanbe, 59, I. Somoni str.), tel.: ( + 992) 918-53-08-98, e-mail: Ikromov. mk-71@mail.ru
