CC BY
59
УДК 616.36-006-07
ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ НЕПАРАЗИТАРНЫМИ КИСТАМИ ПЕЧЕНИ
А.А. Манучаров1, А.В. Смолькина2
гГОБУЗ «Мурманская областная клиническая больница им. П.А. Баяндина», 2ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет»
В основу исследования положен анализ результатов лечения 148 больных непаразитарными кистами печени, находящихся на лечении в Областной клинической больнице имени П.А. Баяндина г. Мурманска с 2000 по 2013 г. Скрининговым методом выявления непаразитарных кист печени являлось ультразвуковое исследование, а для оптимизации лечебно-диагностического алгоритма методом окончательной диагностики служила мультиспиральная компьютерная томография. В качестве склерозирующего вещества непаразитарных кист печени нами впервые был применен 1 % раствор фибро-вейна, в результате статистически достоверно снизился риск развития болевого синдрома и раннего нагноения, сократилась длительность стационарного лечения с 11,7±1,6 до 6,1±1,2 койко-дня. Разработанный способ эндоскопической оментопексии с плотной тампонадой прядью сальника полости кисты позволяет использовать любой шовный материал и имеет такую же эффективность, как лапароскопические операции.
Ключевые слова: непаразитарные кисты печени, чрескожное склерозирование кист.
Введение. С внедрением высокоинформативных методов диагностики, например, ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ), стало возможно точно определять топографию полостных патологических образований в брюшной полости [2]. В связи с этим значительно возросла частота выявления очаговых образований печени [5]. Скудность и неспецифичность клинических проявлений непаразитарных кист печени, длительное бессимптомное течение и несвоевременная диагностика увеличивают риск развития различных осложнений. Однако остается много сложных и нерешенных вопросов, касающихся дифференциальной диагностики и выбора метода хирургического лечения непаразитарных кист печени [4, 7].
На современном этапе хирургии повысилась роль миниинвазивных методик, к которым относятся чрескожные пункционные вмешательства под контролем ультразвукового исследования [1, 3], применение мини-доступа и лапароскопического доступа [3, 6]. Анализ данных литературы свидетельствует о том, что в настоящее время отсутствует единая точка зрения на показания к опера-
тивному лечению больных непаразитарными кистами печени.
Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения больных непаразитарными кистами печени путем дифференцированного использования малоинвазив-ных методов с применением 1 % раствора фибро-вейна и усовершенствования отдельных технических приемов эндовидеохирур-гического вмешательства для оментопексии в полости кисты.
Материалы и методы. В основу исследования положен анализ результатов лечения 148 больных непаразитарными кистами печени (НКП), находившихся на лечении в Мурманской областной клинической больнице им. П.А. Баяндина с 2000 по 2013 г. Возраст больных составил от 22 до 78 лет, средний возраст - 52,0±1,4 года. Мужчин было 17 (11,5 %), женщин - 131 (88,5 %). 139 (93,9 %) чел. госпитализировались в плановом порядке, 9 (6,1 %) чел. - в экстренном.
В комплекс обязательных методов исследования, кроме общеклинических, входили УЗИ органов брюшной полости, эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Среди всех гос-
питализированных в клинику больных у 72 (48,6 %) имелась сопутствующая патология органов желудочно-кишечного тракта; у 7 (11 %) чел. сопутствующих заболеваний не было.
Для верификации диагноза использовали мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) с контрастным усилением, позволяющим добиться точности верификации и дифференцировки диагноза объемных образований печени, а также лапароскопию, которая осуществлялась 10-миллиметровым лапароскопом с торцевой или угловой оптикой с использованием комплектов аппаратуры для эндовидеохирургических вмешательств.
По результатам клинического и лабораторного обследования в дальнейшее исследование были включены 124 (83,7 %) пациента, которым выполнялись хирургические манипуляции: 24 (19,4 %) больным - из лапаро-томных доступов, 37 (29,8 %) - лапароскопическими методами и 63 (50,8 %) - лечебно-диагностические пункции под контролем УЗИ. Остальные 24 (16,3 %) пациента были выписаны из стационара для дальнейшего диспансерного наблюдения в амбулаторных условиях.
При пункционном склерозировании кист печени под контролем УЗИ использовали или традиционно принятый 96 % этанол, или 1 % раствор фибро-вейна (действующее вещество - натрия тетрадецилсульфат) с применением барботажа. Барботаж - это активная аспирация 3-4 раза в полость кисты с дальнейшим удалением препарата, что создает условия для слипания стенок. Фибро-вейн обладает поверхностно-активными свойствами (анионный сурфактантный детергент), при введении в вены вызывает воспаление эндотелия и соответствующую реакцию со стороны эндотелиальных сосудистых клеток. Нами впервые был применен 1 % раствор фибро-вейна в качестве склерозирующего вещества.
Разработанный нами способ включает в себя выполнение доступа к месту локализации кист путем чрескожной пункции и введение в полость кисты 1 % раствора фибро-вейна. Целью чрескожного пункционно-дре-нажного склерозирующего лечения кист пе-
чени является превращение истинной кисты в ложную, лишенную эпителиальной выстилки, что ведет к быстрому закрытию и рубцеванию остаточной полости, ее склеиванию и, следовательно, прекращению накопления жидкости.
Способ, в отличие от лапаротомии и лапароскопии, является миниинвазивным. Осуществляется следующим образом. Перед операцией с помощью УЗИ получают предварительные данные о месте локализации кисты и характере патологического процесса. Затем под контролем УЗИ 0,8-1,5-миллиметровым стилет-катетером выполняют прямую прицельную чрескожную пункцию образования с удалением из кисты жидкости, после чего вводят 1 % раствор фибро-вейна. В зависимости от содержимого, получаемого из полости кисты, а также ее размера и видимого «спадения» по данным ультразвуковой картины принимают решение о необходимости оставления дренаж-катетера в полости кисты либо об однократной эвакуации содержимого и введении склерозирущего препарата (только 1 % раствор фибро-вейна).
Ранее при кистах размером более 10 см использовался 96 % спирт, всегда оставлялся дренаж-катетер и по мере накопления жидкости вводилось склерозирующее вещество. Конечным результатом считалось уменьшение полости до 5 мм. Использование 1 % раствора фибро-вейна дало возможность обходиться без постановки катетера, так как киста полностью спадается и слипается.
При выполнении лапароскопии количество введенных троакаров колебалось от 3 до 4 в зависимости от локализации кисты и необходимости выполнения симультанных операций, в частности по поводу желчнокаменной болезни.
Результаты и обсуждение. Основными жалобами больных были боли в правом подреберье и эпигастральной области, которые у 76 (52,7 %) чел. носили постоянный ноющий характер, а у 8 (5,4 %) пациентов были резкими, усиливающимися при движении. Основной жалобой у больных НКП являлась тяжесть в эпигастральной области. Появление тошноты отмечали 18 (12,2 %) больных. Из 44 больных с солитарными кистами левой
доли печени горечь во рту наблюдалась у 8 (18,2 %) чел., а при локализации кист в правой доле - только у 4 (4,9 %).
УЗИ по поводу предполагаемых кист печени было выполнено всем 148 больным. Кисты диаметром менее 5 см были выявлены у 24 (16,2 %) чел., от 5 до 10 см - у 55 (37,1 %) чел., более 10 см - у 69 (46,6 %) больных. 6 (4,1 %) чел. имели множественное кистоз-ное поражение печени. Ложноотрицательный результат ультразвукового исследования наблюдался у двух больных с кистами от 5 до 10 см в диаметре (табл. 1).
Необходимо отметить, что ультразвуковые методы диагностики НКП демонстрируют хорошую прогностическую значимость вне зависимости от размеров и множественности поражения (табл. 1).
Компьютерная томография для уточнения предполагаемого диагноза потребовалась 28 больным. Проведенная КТ подтвердила диагноз кисты печени у 19 больных, однако в последующем у 2 из них были установлены кисты околопеченочной локализации (в 1 случае - киста диафрагмы и в 1 - киста надпочечника) (табл. 2).
Таблица 1
Прогностическая значимость ультразвуковых методов диагностики кист печени (95 % ДИ)
Размер кисты Чувствительность (Sens) Специфичность (Spec) Прогностическая ценность позитивного результата (РРУ) Прогностическая ценность негативного результата (№У) Отношение правдоподобия позитивного результата (Щ+) Отношение правдоподобия негативного результата (ЬВ-)
<5 см (n=24) 0,909 (0,722; 0,975) 0,875 (0,640; 0,965) 0,909 (0,722; 0,975) 0,875 (0,640; 0,965) 7,273 (1,976; 26,769) 0,104 (0,027; 0,395)
от 5 до 10 см (n=55) 0,855 (0,738; 0,924) 0,667 (0,300; 0,903) 0,959 (0,863; 0,989) 0,333 (0,138; 0,609) 2,564 (0,823; 7,990) 0,218 (0,093; 0,513)
>10 см (n=69) 0,969 (0,893; 0,991) 0,737 (0,512; 0,882) 0,925 (0,837; 0,968) 0,875 (0,640; 0,965) 3,681 (1,732; 7,822) 0,042 (0,011; 0,170)
Множественные кисты (n=6) 0,857 (0,487; 0,974) 0,25 (0,071; 0,591) 0,5 (0,254; 0,746) 0,667 (0,208; 0,939) 1,143 (0,692; 1,887) 0,571 (0,065; 5,033)
Метод Чувствительность (Sens) Специфичность (Spec) Прогностическая ценность позитивного результата (РРУ) Прогностическая ценность негативного результата (№У) Отношение правдоподобия позитивного результата (Щ+) Отношение правдоподобия негативного результата (ЬВ-)
КТ (n=24) 0,875 (0,529; 0,978) 0,8 (0,490; 0,943) 0,778 (0,453; 0,937) 0,889 (0,565; 0,980) 4,375 (1,232; 15,531) 0,156 (0,024; 1,003)
МСКТ (n=88) 0,986 (0,926; 0,998) 0,933 (0,702; 0,988) 0,986 (0,926; 0,998) 0,933 (0,702; 0,988) 14,795 (2,227; 98,293) 0,015 (0,002; 0,103)
Таблица 2
Прогностическая значимость методов компьютерной томографии в диагностике идиопатических кистозных поражений печени (95 % ДИ)
Наибольшее количество ошибочных заключений эхографии наблюдалось также в группе больных с кистами диаметром от 5 до 10 см. В одном наблюдении окончательный диагноз выставлен не был, и при диагностической лапароскопии в последующем констатирован поликистоз печени. Диагностическая информативность и эффективность КТ составили соответственно 87 и 80 % (табл. 2).
С 2008 г. для диагностики кистозных поражений печени стали использовать 64-сре-зовую МСКТ, и информативность метода достигла 98 % (табл. 2). 2 % ошибок мы связываем с человеческим фактором и неправильной оценкой полученных изображений. МСКТ выполнили 88 пациентам, и только у одного больного непаразитарная киста была не диагностирована.
Таким образом, МСКТ в диагностике идиопатических кист печени обладает более высокой прогностической значимостью, чем компьютерная томография (табл. 2), позволяет подтвердить диагноз кист печени, а в сомнительных случаях - дифференцировать НКП от других объемных заболеваний печени.
Операции по поводу НКП из лапаротом-ного доступа выполнены 24 больным, оперативные вмешательства с использованием эн-довидеохирургического метода - 37 больным: 34 - с непаразитарными кистами печени, 3 - с околопеченочными кистами.
Под контролем лапароскопа кисту печени пунктировали и иссекали. Полость кисты осматривали с целью выявления мелких желчных ходов. Клипирование пряди сальника к стенке остаточной полости не в состоянии обеспечить надежную фиксацию. В связи с этим нами был разработан способ формирования интракорпорального узла, позволяющий надежно фиксировать прядь сальника в полости кисты при ее тампонаде. Техника формирования интракорпоральных узлов может быть различной: с использованием нити - как с иглой, так и без иглы (узел Rodera, Абердинева, узел Dander, зажимной анкерный узел и т.д.), с применением специальных приспособлений типа вилочки Clarke. Недостатками этого способа являются: обязательное использование вилочки Clarke, потери давления газа в брюшной полости при его формировании, исполь-
зование для предотвращения потерь газа руки ассистента, трудности и затраты времени на выведение второго конца нити из брюшной полости, особенно при прошивании.
Мы разработали способ лигирования пряди большого сальника в полости кисты, который заключается в следующем.
Для лигирования без прошивания или с прошиванием конец нити захватывают зажимом, на который надет 5-миллиметровый троакар, и вводят в брюшную полость через заранее сделанный в передней брюшной стенке прокол. Нить, находящуюся в брюшной полости, втягивают до достижения оптимальной длины для проведения манипуляций. Концом нити, находящимся в брюшной полости, обводят лигируемое образование. Все манипуляции возможно выполнить одним рабочим инструментом через один рабочий троакар. Этим же зажимом внутренний конец нити дважды перебрасывают через нить, слегка натягиваемую снаружи рукой, -формируют первое переплетение хирургического узла. Затем тракцией зажимом за внутренний, а рукой за наружный концы по оси зажима, но в разные стороны переплетение затягивают до необходимой степени, дозируя нагрузку с помощью тактильных ощущений, передаваемых через руку. Не ослабляя натяжение нити снаружи рукой и не допуская тем самым возможности распускания первого переплетения, зажимом внутри создают второе переплетение и узел затягивают. Аналогичным образом создают и затягивают третье, а при необходимости и четвертое переплетение. Для предотвращения перекрута нити при завязывании узла следует руководствоваться правилом: узел затягивается на лигируемом образовании с той стороны, с которой оно обводилось нитью. Например, нить проводилась слева направо, узел при этом должен находиться слева; если сверху вниз, то узел -сверху и т.д. Прошивную лигатуру завязывают по тем же правилам.
Предлагаемый способ формирования узла был применен нами при 16 операциях по поводу идиопатических кист печени.
Данный способ имеет ряд существенных преимуществ: 1) возможность непосредственных тактильных ощущений при эндови-
деохирургических операциях; 2) повышение степени надежности узла за счет тактильного контроля степени натяжения нити, позволяющего точнее дозировать усилие при завязывании узла и не допускать его распускания; 3) отсутствие необходимости использования дополнительных троакаров: формирование узла можно проводить при одном рабочем троакаре и одним рабочим инструментом; 4) возможность использования способа формирования узла и при прошивании тканей, и просто для лигирования; 5) отсутствие необходимости использования специальных инструментов; 6) возможность завязывать любую лигатуру: как мононить, так и крученую, а также нить любой толщины; 7) отсутствие необходимости помощи ассистента; 8) отсутствие потерь газа и, как следствие, уменьшение его расхода; 9) снижение трудностей при формировании узла, что ведет к сокращению затрат времени, так как второй конец не выводится наружу; 10) снижение себестоимости операции за счет универсальности применения шовного материала, использования эндо-видеохирургических методов, снижения затрат на используемый инструментарий.
Показаниями к чрескожному склерози-рующему лечению 63 больных с кистами печени непаразитарного происхождения при доступной локализации чаще всего служили: возраст старше 55 лет (средний возраст 61,0±5,4 года), тяжесть сопутствующих заболеваний, наличие выраженного спаечного процесса в брюшной полости и отказ пациента от других видов оперативного вмешательства при условии достоверной верификации непаразитарного и неопухолевого генеза образования. Во всех случаях миниинвазивное лечение являлось единственным и окончательным видом устранения данной патологии.
При чрескожном склерозировании проводилось как цитологическое исследование содержимого, так и бактериальный посев на микрофлору с целью дальнейшего монитори-рования возможного инфицирования кисты. Диагноз истиной кисты печени морфологически был подтвержден в 98 % наблюдений.
По применяемому склерозанту больные были разделены на 2 группы. Первую группу -группу сравнения - составил 31 (49,2 %)
больной. Им применялся 96 % этанол, принадлежащий к естественным биохимическим метаболитам организма человека и обладающий дезинфицирующими, дегидратирующими и коагулирующими свойствами.
Так как одномоментное введение более 100 мл 96 % этилового спирта, используемого в качестве склерозанта, было невозможно ввиду его токсического действия на печень, больных с объемом кисты более 100 мл в начале лечения подвергали чрескожному дренированию. Установка наружного дренажа позволяла в послеоперационном периоде добиться адекватной деэпителизации всей внутренней поверхности кисты за счет многократного введения малых (до 100 мл) доз склеро-занта - 96 % этанола. При этом увеличивалось время пребывания больных в стационаре.
Внедрение в клиническую практику в качестве склерозанта 1 % раствора фибро-вейна позволило не прибегать к длительным наружным дренированиям и во время однократной пункции воздействовать на всю эпителиальную выстилку кисты. Данная методика применялась у 32 (50,8 %) больных, которые составили группу исследования (табл. 3). При этом использовался барботаж.
Было установлено, что по своему разрушающему воздействию на эпителий 1 % раствор фибро-вейна не уступает используемым для этой цели другим склерозантам. В пользу данного факта свидетельствовало также и то, что в содержимом кисты при первичной пункции и после обработки фибро-вейном было большое количество клеток эпителия внутренней стенки кисты.
Таким образом, применение в качестве склерозанта 1 % раствора фибро-вейна по сравнению с использованием 96 % раствора этанола статистически достоверно снижает риск развития болевого синдрома - более чем в 25 раз (25,5294 (3,0850; 211,2619), р=0,0027) и риск развития раннего нагноения после проведения процедуры склерозирования непаразитарных кист печени - более чем в 9 раз (9,0417 (1,0400; 78,5611), р=0,0459). При использовании 1 % раствора фибро-вейна побочных эффектов мы не наблюдали. Выраженность фибринозного компонента, наличие или отсутствие жидкостного компонента в по-
лости кисты, характер и количество отделяемого в совокупности с клиническими признаками служили критериями для: 1) продолжения лечения; 2) дополнительной пункционной или катетерной коррекции оттока жидкости из полости дренируемой кисты; 3) окончания чрескатетерного склерозирования.
Пункции остаточных полостей потребовались: после применения 1 % раствора фиб-ро-вейна - только 1 чел., после применения 96 % спирта - 8 (25,8 %) больным двукратные и 2 - трехкратные пункции.
Таким образом, применение в качестве склерозанта 1 % раствора фибро-вейна статистически достоверно снижает необходимость двух- и трехкратных пункций остаточных
полостей после проведения процедуры склерозирования непаразитарных кист печени (10,7826 (1,2589; 92,3574), р=0,03). После дренирования и склерозирования этанолом осложнения наблюдались у двух больных (нагноение кисты). После склерозирования фибро-вейном при кисте размером 18 см дренаж был оставлен на 7 дней только у одного больного (табл. 3).
Средний срок лечения при чрескожных вмешательствах с использованием этанола составил 11,7±1,6 койко-дня; использование 1 % раствора фибро-вейна уменьшило средний койко-день до 6,1±1,2.
Общие результаты хирургических вмешательств представлены в табл. 4.
Таблица 3
Результаты пункционного склерозирования непаразитарных кист печени
Показатель Группы р
исследования (п=32) сравнения (п=32)
Болевой синдром после манипуляции, п (%) 1 (3,1) 14 (45,2) 0,000077
Длительность болевого синдрома (М±т), ч 0 108±5 <0,05
Транзиторная субфебрильная лихорадка, п (%) 0 6 (19,4) 0,0108
Отека стенки желчного пузыря, п (%) 0 3 (9,7) 0,113
Среднее пребывание на койке (М±т), дней 6,1±1,2 11,7±1,6 <0,05
Количество ранних нагноений при дренировании кисты, п (%) 1 (3,1) 7 (22,6) 0,026
Наличие осложнений при манипуляции, п (%) 0 1 (3,2) 0,49
Повышение лейкоцитов, п (%) 2 (6,2) 3 (12,9) 0,671
Пункции остаточных полостей, п (%) 1 (3,1) 8 (25,8) 0,0127
Таблица 4
Результаты хирургических вмешательств
Виды вмешательств Показатели
Средний койко-день Период нормализации температурной реакции Летальность, % Осложнения, % Нормализация уровня АЛТ Нормализация уровня лейкоцитов
Лапароскопические (п=37) 6,7±1,4 1 нед. 0 5,4 отклонений нет отклонений нет
Лапаротомические (п=24) 17,9±1,2 2-3 нед. 4,2 20,8 в течение 3 нед. в течение 3 нед.
Пункционное склерозирование (п=63) 11,7±1,6* 6,1±1,2** 2-3 дня 0 3,1 отклонений нет отклонений нет
Примечание. * - при склерозировании 96 % этанолом; ** - при склерозировании 1 % раствором фибро-вейна.
Выводы:
1. Использование процедуры склерозирования непаразитарных кист печени 1 % раствором фибро-вейна более чем в 25 раз снижает риск развития болевого синдрома и более чем в 9 раз - развития раннего нагноения, почти в 2 раза сокращает длительность стационарного лечения, позволяет избежать дренирования кисты и ее инфицирования по сравнению с использованием в качестве склерозанта 96 % раствора этанола.
2. Разработанный способ эндоскопической оментопексии с плотной тампонадой прядью сальника полости кисты позволяет использовать любой шовный материал и имеет такую же эффективность, как и лапароскопические методы.
3. Скрининговым методом для выявления непаразитарных кист печени является УЗИ (диагностическая эффективность - 88 %), а для оптимизации лечебно-диагностического алгоритма методом окончательной диагностики служит мультиспиральная компьютерная томография, имеющая высокую прогностическую значимость.
1. Жаворонкова О. И. Лечение непаразитарных кист печени более 10 см в диаметре / О. И. Жаворонкова // Анналы хирургической ге-патологии. - 2007. - № 2. - С. 116-122.
2. Малоинвазивное лечение кист и абсцессов / А. А. Баулин [и др.] // Эндоскопическая хирургия. - 2007. - Т. 13, № 1. - С. 13.
3. Применение малоинвазивных технологий и радиочастотного воздействия в лечении больных с НКП / А. А. Глухов [и др.] // Материалы пленума правления ассоциации хирургов-гепато-логв стран СНГ. - Н. Новгород, 2013. - С. 73-74.
4. Пышкин С. А. Лечебная тактика при не-осложненных непаразитарных кистах печени / С. А. Пышкин, Д. Л. Борисов, Е. В. Ефремова // Хирургия. - 2008. - № 11. - С. 35-38.
5. Толстиков А. В. Минимально инвазивная хирургия в лечении больных с непаразитарными кистами печени / А. В. Толстиков, А. П. Захарова // Медицинский альманах. - 2010. - № 1. -С. 151-152.
6. Laparoscopic resection of benign hepatic cysts: a new standard / T. C. Gamblin [et al.] // J. Am. Coll. Surg. - 2008. - Vol. 207, № 5. - P. 731-736.
7. Successful aspiration and ethanol sclerosis of a large,symptomatic, simple liver cyst: case presentation and review of the literature / W. C. Blonski [et al.] // Gastroenterol. - 2006. - Vol. 12, № 18. -P. 2949-2954.
OPTIMIZATION OF SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH NON-PARASITIC HEPATIC CYSTS
A.A. Manucharov1, A.V. Smolkina2
1Murmansk Regional Clinical Hospital named P.A. Bayandina, 2Ulyanovsk State University
The research is based on the analysis of the results of treatment of 148 patients with nonparasitic cysts of the liver in treatment in the regional clinical hospital named after PA Bayandina Murmansk from 2000 to 2013 a screening method for the detection of non-parasitic cysts of the liver is ultrasound, and to optimize the diagnostic and treatment algorithm by final diagnosis is multislice computed tomography. As a sclerosing agent non-parasitic liver cysts we first applied the 1 % solution Fibro-Vein, which significantly reduces the chance of developing pain and early suppuration, shortens hospital treatment from 11,7±1,6 to 6,1±1,2 bed-days. The developed method of endoscopic omentopeksii dense tamponade strand gland cyst cavity allows the use of any suture material and has the same efficiency.
Keywords: non-parasitic liver cysts, percutaneous sclerotherapy cysts.
