CC BY
17ОПТИМИЗАЦИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВАРИКОЗНО-РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА НА ФОНЕ ФАРМАКОТЕАПИИ
Хожиметов Даврон Шухратбекович Нишонов Мурод Фозилович Хабубуллаев Асилбек Паттохонович Алибоев Муслим Рустамжанович
Андижанский государственный медицинский институт
В работе представлены результаты обследования и хирургического лечения 27 больных с синдромом портальной гипертензии, осложненного кровотечением из варикознорасширенных вен пищевода и желудка, с включением в комплекс гемостатических мероприятий рентгенохирургических вмешательств. Рациональное использование разработанного диагностического алгоритма в комплексе гемостатических методов лечения больных портальной гипертензией, осложненной профузными кровотечениями из варикознорасширенных вен пищевода и желудка позволило снизить частоту рецидивов кровотечений с 47,2% до 31,4%, а общую летальность - с 72,2% до 22,1%.
Ключевые слова: портальная гипертензия, кровотечение из варикознорасширенных вен пищевода и желудка, хирургическое лечение, эндоскапический гемостаз.
OPTIMIZATION OF THE ENDOSCOPIC STOP OF BLEEDING FROM VARICOSE-EXTENDED VESES OF THE ESOPHAGUS ON THE BACKGROUND OF PHARMACOTHERAPY
The paper presents the results of examination and surgical treatment of 27 patients with portal hypertension syndrome, complicated by bleeding from varicose veins of the esophagus and stomach, with the inclusion of x-ray surgical interventions in the complex of hemostatic measures. The rational use of the developed diagnostic algorithm in a complex of hemostatic methods of treating patients with portal hypertension complicated by profuse bleeding from the varicose veins of the esophagus and stomach made it possible to reduce the recurrence rate of bleeding from 47.2% to 31.4%, and the overall mortality rate from 72.2% to 22 ,1%.
Keywords: portal hypertension, varicose bleeding veins of the esophagus and stomach, surgical treatment, endoscapic hemostasis.
FARMAKOTERAPIYA ASOSIDA QIZILO'NGACHNI VARIKOZ-KENGAYGAN VENALARIDAN QON KETGANDA ENDOSKOPIK TO'XTATISHNI YAXSHILASH.
Qizilo'ngach va oshqozon varikoz tomirlaridan qon ketishi bilan asoratlangan, gemostatik chora-tadbirlar majmuasiga endoskopik jarrohlik aralashuvlari bilan portal gipertenziya sindromli 27 bemorni tekshirish va jarrohlik davolash natijalari berilgan. Ishlab chiqilgan diagnostika algoritmidan qizilo'ngach va oshqozon varikoz tomirlari orqali qon ketishi bilan murakkablashgan portal gipertenziya bilan og'rigan bemorlarni davolashning gemostatik usullaridan oqilona foydalanish qon ketishining qaytalanish tezligini 47,2% dan 31,4% gacha va umumiy o'lim ko'rsatkichini 72,2% dan 22 gacha kamaytirish imkonini berdi.
Kalit so'zlar: Portal gipertenziya, varikoz qon ketishi, qizilo'ngach va oshqozon tomirlari, jarrohlik davolash, endoskapik gemostaz.
DOI: 10.24411/2181-0443/2020-10062
Актуальность. По данным современной литературы кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода составляют 5%-42% всех желудочно-кишечных кровотечений и является одним из основных причин летальности у больных с
портальной гипертензией при циррозах печени (Акилов Х.А., 2005; Назиыров Ф.Г., 2005; Bosch J et al., 2007). По данным Назырова Ф.Г. с соав. и Ниязметова А.Н. с соав. с 2005 г. в Центрально-Азиатском регионе хронические заболевания печени различной этиологии зачастую приводят к портальной гипертензии (ПГ), которая является причиной формирования порто-системных венозных колл атералей, включая варикозное расширение вен (ВРВ) пищевода и желудка. Самым тяжелым и нередко фатальным осложнением портальной гипертензии является кровотечение из ВРВПиЖ. При наличии варикозных вен пищевода и желудка примерно у 60 % больных с портальной гипертензией возникает массивное кровотечение, причем половина из них умирает во время первого кровотечения (Девятов А.В. 2005).
В связи с этим, одной из важнейших задач современной медицины становится своевременная динамика ЦП с ПГ, лечение, а также профилактика кровотечения из ВРВ пищевода. В настоящее время для лечения и профилактики кровотечений портального генеза используют средства медикаментозного, хирургического, эндоскопического и эндоваскулярного гемостаза. Обилие существующих методов лечения свидетельствует о неудовлетворенности хирургов их результатами. При консервативном лечении ПГ с кровотечением летальность колеблется в пределах 30 -51,2%, при хирургическом - 26 - 40,6%. Основной тенденцией настоящего времени является поиск малоинвазивных технологий, позволяющих надежно лечить и выполнять профилактику кровотечений портального генеза. На сегодняшний день одним из наиболее эффективных методов лечения и профилактики кровотечения из ВРВ пищевода является эндоскопическое лигирование вен пищевода на фоне медикаментозной терапия.
Цель исследование. Оптимизация медикаментозной терапии и методика эндоскопического лигирования при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода.
Материал и методы. В период с ноября 2017 - 2019 годы в отделении 3 -хирургии клиники АГМИ у 24 больных с кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода выполнено 27 эндоскопических лигирований. 7 находились в оделении гепатологии в плановом порядке. В оделение хирургии были переведены 17 больных, госпитализированных в экстренном порядке, с возникшими кровотечениями из ВРВП, с явлениями острых желудочно - кищечных кровотечений из ВРВ пищевода.
В протокол обязательного обследования пациентов включено выполнение эзофагогастродуоденоскопии с оценкой степени варикозного расширения вен.
При определении размеров ВРВ как пищевода, так и желудка использовали 3-х степенную классификацию А.Г. Шерцингера (1986):
1 степень - вены диаметром до 3 мм;
2 степень - 3-5 мм;
3 степень - свыше 5 мм.
Эндоскопическое лигирование выполнялось пациентам с ВРВ пищевода 3 степени согласно указанной выше классификации. Средний возраст пациентов составил 50 лет (min 25 - max 75), из них мужчин было 13 (53,6 %>), женщин - 11(46,4%). Распределение больных по этиологии развития цирроза печени с ПГ было следующим образом: вирусные гепатиты - 8 (33,3 %), цирроз смешанной этиологии - б (25 %), первичный билиарный цирроз печени - 4 (16,6%), токсический - 3 (12,5%) ЦП неясной этологии - 3 (12,5%).
Лигирование ВРВ пищевода в большинстве случаев было выполнено в плановом порядке. При этом у 5 (20,8 %) пациентов в анамнезе уже было кровотечение из ВРВ пищевода. У 1 (4,2 %) из пациентов лигирование было выполнено после
эндоскопической констатации продолжающегося кровотечения из варикозно
расширенных вен пищевода. Выполнение лигирования вен на высоте кровотечения считали нецелесообразным. Всем пациентам на первом этапе лечения проводился временный гемостаз с использованием зонда Сенгстакена-Блэкмора на фоне интенсивный фармакотерапии.
Параллельно с установкой зонда Блэкмора проводилась интенсивная заместительная терапия под контролем измерения центрального венозного давления для профилактики снижения гематокритного числа ниже 25% и падения почасового диуреза ниже 40 мл, а также развития печеночно-клеточной недостаточности и активации цирротического процесса.
Медикаментозное и инфузионно-трансфузионное лечение проводились по принципам патогенетической и заместительной терапии:
- назначение вазоактивных лекарственных средств, снижающих портальное давление;( птиутрин, небилет, диакарб )
- назначение блокаторов Н2- рецепторов (цимитидин, фамотидин, ранитидин);
- использование препаратов гемодинамического действия - реополиглюкин, желатиноль, плазма, альбумин;
- применение гемостатических средств - 5%-аминокапроновая кислота, викасол, дицинон, препарати калция.
- введение кристаллоидов для улучшения транскапиллярного обмена - 0,9% физиологический раствор, 5% раствор глюкозы, лактасол, дисоль, трисоль и др.;
- инфузия препаратов, улучшающих реологические свойства крови - стабизол, рефортан.
- трансфузия свежецитратной крови одной группы, эритромассы и свежезамороженной плазмы, альбумина.
- гепатопротекторы - гептрал, гепа-мерц, эссециале.
Для снижения портального давления применяли питуитрин. Вводился он внутривенно в дозе 20 ЕД на 200 мл 5% раствора глюкозы в течение 15-20 минут. Вследствие примененной техники медикаментозной коррекции отмечалось снижение давления в портальной вене и варикозно -расширенных венах желудка и пищевода. При ФЭГДС отмечалась остановка кровотечения и снижение кровенаполнения слизистых желудка и пищевода. При этом отмечались более эффективная остановка кровотечения и профилактика рецидива кровотечения с одновременным уменьшением объема трансфузий. Также для снижения давления в системе воротной вены и уменьшения риска возникновения кровотечений применяли В-адреноблокатор - Небилет по 0,05 мг 2 раза в день. Для воздействия на свертывающую систему крови назначали 5% аминокапроновую кислоту, викасол, дицинон, производили переливание свежезамороженной плазмы, свежей эритроцитарной массы, тромбоцитарной массы (2-3 дозы), вводили 10% раствор хлористого кальция.
Для снижения кислотности желудочного сока и профилактики рефлюкса эзофагита проводилась противоязвенная терапия - блокаторы Н2- гистамин-рецепторов, блокаторы протоновой помпы (лоцек, омепразол) в максимальных лечебных дозировках. Для обволакивания слизистой назначали альмагель, масло шиповника, облепихи, антиоксиданты (витамин Е). Для возмещения кровопотери переливали эритроцитарную массу и проводили антигипоксическую терапию (кислородотерапия, внутривенное назначение актовегина).
Профилактика печеночной недостаточности предусматривала переливание растворов глюкозы, витаминотерапию, применение гепатопротекторов (тиотриозолин, гептрал, ГепаМерц), антибактериальные средства внутрь для
подавления кишечной микрофлоры (метронидазол по 0,25г 2 раза в сутки в течение 4 дней), по 10-30 мл лактулозы 3 раза в день до послабляющего эффекта. Для коррекции водно-электролитных нарушений и поддержание сердечно -сосудистой деятельности назначали: растворы кристаллоидов для улучшения транскапиллярного обмена - 0,9% физиологический раствор, 5% раствор глюкозы, лактасол, дисоль, трисоль и др.; препараты гемодинамического действия - полиглюкин, желатиноль, плазма, альбумин; инфузия препаратов, улучшающих реологические свойства крови - реополиглюкин, стабизол, рефортан.
В наших наблюдениях медикаментозная терапия проводилась с момента поступления больного с кровотечением из ВРВ в течение 3 -5 суток, с последующим эндоскопическим лигированием по нашей методике, при этом, 2 (%) больным было проведено повторное лигирование вследствие рецидива кровотечения. Примененная комплексная фармакотерапия кровотечения из ВРВП и профилактика печеночно -почечная недостаточности обеспечивало детоксикацию организма вплоть до исчезновения клинических признаков печеночной энцефалопатии, при этом ни в одном случае не наблюдались летальность или ухудшение состояния пациентов, что давало достаточно времени для принятия решения о дальнейшей тактике и способствовало адекватной подготовке к эндоскопическому лигированию по разработанной методике.
Методика предлагаемого Лигирования ВРВП заключается в следующем:
Для лигирования ВРВП использовали специальные устройства -Эндоскопические лигаторы. В нашей практике были применены многозарядные лигаторы от производителей Boston Scientific с числом предзаряженных лигатур от 6 до 10 (рис. 1). Аппарат проводился до области пищеводно -желудочного перехода при минимальной инсуфляции воздуха с целью избежать срыгивания и разрыва варикозов. При минимальной ин^фляции воздуха определялся варикозный узел наибольшего размера, или с наличием наиболее выраженных предикторов кровотечения с наличием суперварикозов или «вишневых пятен».
а) б) с)
Рис. 1. Многозарядные лигаторы фирм Boston Scientific с установленном видеогастраскопа
При выполнении модифицированной методики эндоскопического лигирования, мы наложили латексные кольца по спирали, в шахматном порядке, во избежание формирования рубцовой стриктуры пищевода, по 1 кольцу на 1 варикозно расширенный ствол, не затрагивая при этом верхней трети, а иногда и начального сегмента средней трети пищевода (рис.2.).
Рис.2. Варикозно расширенные стволы (4 ствола) для лигирования в шахматном порядке
При этом в зависимости от количества варикозно расширенных стволов, наложили 3-4 лигирующих кольца, при этом вышележащий ствол чаще спадался полностью. Выбранный вариксный узел с помощью аспирации максимально втягивали в просвет колпачка до полного касания его объектива эндоскопа и появления «красного пятна» в поле зрения (рис. 3).
Рис.3. Втягивание в просвет колпачка до полного касания его объектива эндоскопа
Излишняя аспирация варикса нецелесообразна, т.к. может приводить к попаданию тканей в биопсийный канал аппарата и перфорации вены на фоне разреженного давления. В последующем на высоте аспирации, избегая активных движений эндоскопом, сбрасывали лигатуру на основание варикса. Освобождение лигированных тканей из колпачка осуществлялось путем аккуратного извлечения аппарата на 2-3 см на фоне возобновления подачи воздуха, способствующего выталкиванию лигированных тканей. В последующем кольца накладывали по спирали, избегая наложения лигатурных колец в одной плоскости по окружности пищевода с целью профилактики дисфагии в ближайшем послеоперационном периоде и формирования стриктуры на более поздних сроках.
При наличии варикозно расширенных вен пищевода в кардиальном отделе, кардиоэзофагеальному переходу эндоскоп подводили с минимальной инсуфляцией воздуха и начинали Лигирования ВРВ, выше зубчатой линии, случаев (рис. 5,6.).
Рис. 5,6. Лигирования ВРВ кардиоэзофагеалных перехода.
Далее выбирался либо самый расширенный варикозный ствол, с наиболее выраженными маркерами кровотечения, либо, если это удавалось, находился источник состоявшегося кровотечения - на него накладывалась первая латексная лигатура. Эндоскоп позиционировался на «12 часов» по отношению к выбранному варикозно расширенному стволу. Затем выбранный варикозный узел аспирировался в дистальный цилиндр, более чем на половину его высоты и с целью лучшей и быстрой аспирации выполнялись движения «вперед-назад» дистальным концом эндоскопа. При этом мы избегали чрезмерной аспирации варикозного узла, чтобы предотвратить попадание слизистой оболочки в биопсийный канал эндоскопа. На высоте аспирации поворотом винта-рукоятки по часовой стрелке сбрасывали латексную
лигатуру на шейку варикозно расширенного узла. Далее подача воздуха возобновлялась и путем подтягивания эндоскопа освобождался лигированный узел из дистального цилиндра эндоскопа.
Результаты и обсуждения. Эндоскопическая лигирования ВРВП в среднем составило 10 минут (5-15 минут). В двух наблюдениях отмечались интраоперационные кровотечения, обусловленные соскакиванием наложенной лигатуры (1) и травмой вены краем лигирующего колпачка (1). Оба осложнения устранены повторным лигированием с вовлечением источника кровотечения и не потребовали изменения лечебной тактики. У пациентов с наличием загрудинной боли назначали препараты группы НПВС. Болевой синдром обычно купировался ко вторым -третьим суткам. Средний койко - день составил 2 дня. Повторный эндоскопический осмотр в ранние сроки после операции (до 10 дней) считали нецелесообразным. Более того, считаем, что оно провоцирует риск развития кровотечения, т.к. приходится на пик эрозивно-язвенного поражения, обусловленного отхождением лигатур. Контрольная ЭГДС назначалась с интервалом 1 раз в 3 месяца. При наличии новых стволов варикозных вен проводились повторные лигирования. Всего 1 (4.1%) пациенту из группы наблюдения потребовалось повторное лигирование (2 раз за период наблюдения). У 1 (4.1%) пациента, которому было выполнено лигирование в экстренном порядке, развилось кровотечение из ВРВ (3 дней после эндоскопическом остонавка). В настоящее время все пациенты, которым выполнено эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода, находятся под динамическим наблюдением специалистов-гепатологов отделения гепатологии с проведением мониторинга выраженности портальной гипертензии.
Заключение. Таким образом, примененная нами оптимизированная методика комплексная терапии с модифицированной методикой эндоскопическое лигирования ВРВ пищевода является высокоэффективной, малотравматичным, экономически выгодным и технически простым в профилактике жизнеугрожающих кровотечений из ВРВП портального генеза, которая позволила резко снизить частоту развития летальных осложнений. Наложение лигирующих колец в области нижней и частично средней трети пищевода позволяет оставлять коллатеральные вены к венам верхней и средней трети пищевода, тем самым снижая риск возникновения ВРВ желудка. Техническим условием для безопасного выполнения эндоскопического лигирования является успешная визуализация источника кровотечения.
Для оценки анализа отдаленных результатов после эндоскопический лигирования ВРВП, а также решения вопроса о повторном лигировании ВРВП всем пациентам через 3 месяца после операции выполнялось контрольная ФГДС и комплексное обследование. Функциональная состояние печен и портальной системы.
ЛИТЕРАТУРА:
1. 1.Figueiredo A, Romero-Bermejo F, Perdigoto R, Marcelino P. The EndOrgan Impairment in Liver Cirrhosis: Appointments for Critical Care. Critical Care Research and Practice. 2012.
2. Wiegand J, Berg T: The etiology, diagnosis and prevention of liver cirrhosis-part 1 of a series on liver cirrhosis. Dtsch. Arztebl. Int. 2013; 110: 6: 85-91.
3. Шерцингер А.Г., Жигалова С.Б., Мелкумов А.Б., Манукьян В.Г. Варикозное расширение вен желудка у больных портальной гипертензией: диагностика и лечение. Анн. хирург. гепатологии. 2010; XV : 3: 84-94.
4. Назыров Ф.Г., Девятов А.В., Бабаджанов А.Х. Сводный анализ результатов и конкурентные перспективы портосистемного шунтирования у больных циррозом печени. Анн. хирург. гепатологии. 2015; XV: 3: 36-41.
5. Stine JG, Shah PM, Cornelia SL, Rudnick SR, Ghabril MS, Stukenborg GJ, Northup PG. Portal vein thrombosis, mortality and hepatic decompensation in patients with cirrhosis: A meta-analysis. World J Hepatol. 2015; 28; 7(27): 2774-2780.
6. Назыров Ф.Г., Соколова А.С., Девятов А.В., Саяпин С.Н. Анализ состояния и перспективы развития трансформируемых зондов для остановки кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода. Хирургия. 2010; 12: 58-64.
7. Souk K, Al-Badri M, Azar ST. The Safety and Benefit of Statins in Liver Cirrhosis: a Review. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2015; 123(10): 577-80. 8. Romcea AA, Tan^au M, Seicean A, Pascu O. The etiology of upper gastrointestinal bleeding in cirrhotic patients. Clujul Med. 2013; 86(1): 21-3.
8. Williams MJ, Hayes P. Improving the management of gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2015; 7: 1-11..
9. Garcia-Tsao G., Lim J. Management and treatment of patients with cirrhosis and portal hypertension: recommendations from the department of veterans affairs hepatitis C resource center program and the national hepatitis C program. American Journal of Gastroenterology. 2009; 104: 7: 1802-1829
10. Senzolo M, M Sartori T, Rossetto V, Burra P, Cillo U, Boccagni P, Gasparini D, Miotto D, Simioni P, Tsochatzis E, A Burroughs K. Prospective evaluation of anticoagulation and transjugular intrahepatic portosystemic shunt for the management of portal vein thrombosis in cirrhosis. Liver Int. 2012; 32(6): 919-27.
11. Escorsell Á, Pavel O, Cárdenas A, Morillas R, Llop E, Villanueva C, Garcia -Pagán JC, Bosch J; Variceal Bleeding Study Group. Esophageal balloon tamponade Vs esophageal stent in controlling acute refractory variceal bleeding: A multicenter RCT. Hepatology. 2015; 24.
