CC BY
78
УДК 616.314.5-002-053.5-07
Р.С. Назарян, В.В. Кузина, Т.Г. Хмыз
Харьковский национального медицинский университет, г. Харьков, Украина Кафедра стоматологии детского возраста, челюстно-лицевой хирургии и имплантологии
ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ КАРИЕСА АПРОКСИМАЛЬНЫХ ПОВЕРХНОСТЕЙ ПЕРВЫХ ПОСТОЯННЫХ МОЛЯРОВ У ДЕТЕЙ В ПЕРИОД СМЕННОГО ПРИКУСА
Аннотация
Изучен характер деструктивных изменений твердых тканей на мезиально-апроксимальных поверхностях первых постоянных моляров в период сменного прикуса с использованием метода биологической сепарации зубов и визуальной оценки с использованием критериев ICDAS (для гладких поверхностей при тесном апроксимальном контакте и для одиночно стоящих зубов). Обследовано 208 пациентов в возрасте 7-8 лет. Выявлено, что частота возникновения деструктивных изменений возрастает по мере прорезывания первых постоянных моляров и при равной высоте коронок первых постоянных моляров и вторых временных моляров составляет 38%. Поскольку апроксимальный кариес на молярах в начальных стадиях клинически диагностировать сложно, вариантом выбора рекомендован осмотр медиально-апроксимальной поверхности первых постоянных моляров после предварительной биологической сепарации зубов по разработанной нами методике.
Ключевые слова: диагностика кариеса, кариес медиально-апроксимальных поверхностей первых постоянных моляров, сменный прикус, биологическая сепарация.
Актуальность
Информированность родителей о сроках прорезывания постоянных зубов у детей и особенно первых постоянных моляров (ППМ) довольно низкая. Наличие постоянного зуба, которое не сопровождалось «выпадением» предшественника, в ряде случаев было неожиданностью для родных ребенка. При этом отмечается тенденция более раннего, в среднем на 6-12 месяцев, прорезывания ППМ [1].
Часто прорезывание постоянных зубов происходит на фоне неадекватного гигиенического ухода за полостью рта, где имеются кариозные поражения, а также отсутствует мотивация к регулярным стоматологическим осмотрам. А в случае, когда процесс прорезывания совпадает с проводимым ортодонтическим лечением, элементы ортодонтического аппарата становятся дополнительными ретенционными пунктами для зубных отложений, что ведет к усугублению кариесогенной ситуации. Анатомо-физиологические особенности эмали зубов, в период прорезывания и спустя некоторое время после него, также предрасполагают к быстрому развитию кариеса и его прогрессу. Как следствие, отмечается высокая частота поражения кариесом ППМ у детей [2,3].
Процесс минерализации эмали постоянных зубов после их прорезывания продолжается не менее 6-7 лет. Созревание эмали бугров происходит более интенсивно, чем эмали пришеечной области и апроксимальных поверхностей, а полная минерализация эмали фиссур постоянных моляров продолжается еще 5-8 лет после их прорезывания [3].
При незавершенной минерализации эмали, в первый год после прорезывания, поражение постоянных зубов кариесом происходит с высокой интенсивностью.
Зона фиссур является наиболее доступной для визуальной диагностики по сравнению с апроксималь-ными поверхностями зубов. Поэтому первые проявления заболевания могут быть определены иногда даже родителями ребенка или им самим и мотивировать визит к стоматологу. В связи с этим клинически чаще регистрируют фиссурный кариес.
Профилактические процедуры, направленные на предупреждение развития фиссурного кариеса постоянных моляров и широко используемые в настоящее время в детской стоматологии, позволили в целом снизить риск его возникновения [4,5].
В то же время существует проблема апроксималь-ного кариеса ППМ, как в аспекте поражения с определенной конкретной локализацией, так и в аспекте сохранения зуба в целом, поскольку наличие кариозного поражения в этой зоне, является одним из противопоказаний к герметизации фиссур на жевательной поверхности. При осмотре детей 6-7-летнего возраста, наряду с преобладанием поражений жевательных поверхностей - 71,0%, в пришеечной области на вестибулярной поверхности зарегистрировано 29,0% дефектов, апроксимальный кариес диагностирован в 22,6-34,3% случаев [6].
Апроксимальный кариес на молярах на начальных стадиях клинически диагностировать сложно. Процент выявления кариеса визуально, с помощью острого зубоврачебного зонда и зеркала составляет 58%, панорамная рентгенография информативна в 63%, фибро-оптическая трансиллюминация фронтальных зубов - в 70%, боковых зубов - в 30%, метод измерения электрического сопротивления зуба - в 83% случаев, и аппарат "Диагнодент" демонстрирует наивысший процент выяв-ляемости кариеса - 90% [7,8].
Как правило, начальные формы кариеса не причиняют ребенку беспокойства и поэтому часто может быть выявлен уже визуально определяемый дефект, требующий вмешательства на пульпе. Косвенными признаками наличия процесса являются меловидное изменение эмали, наличие серой тени под интактной эмалью (рис.1), ретенция пищевых остатков или расслаивание флосса при очистке межзубных промежутков, папиллит [9].
Лишь непосредственно после удаления вторых временных моляров (ВВМ), особенно в сроки раньше их физиологической смены можно достаточно легко диагностировать стадию очаговой деминерализации в виде белого пятна на мезиально-апроксимальной поверхности ППМ. В случае длительного отсутствия зуба процесс может принять хроническое течение и проявиться пигментированным поражением. В тех клинических ситуациях, когда постоянный моляр находится в полости рта в течение 2-4 лет и дольше, и окклюзионные взаимоотношения и физиологическая подвижность зубов повышают возможность ретенции пищевых остатков между временным и постоянным молярами, диагностика начальных поражений, как правило, затруднена и чаще диагностируются более глубокие кариозные дефекты [10,11].
Рисунок 1. Выраженная деструкция твердых тканей апроксимальной поверхности второго временного моляра.
Особенно неблагоприятными для ППМ является контакт с кариозным поражением на дистально-апроксимальной поверхности ВВМ, а также характер окклюзионных взаимоотношений моляров в период сменного прикуса. Период редукции временного прикуса характеризуется появлением так называемого симптома Цилинского, что связано с физиологическим мези-альным смещением нижней челюсти и установлением дистальных поверхностей ВВМ с образованием мези-альной (саггитальной) ступеньки. К моменту прорезывания ППМ это создает условия для их окклюзионного контакта в соответствии с I классом по классификации Энгля, и является признаком формирования физиологического прикуса (рис.2).
Рисунок 2. Мезиальная (сагиттальная) ступенька между дистальными поверхностями вторых временных моляров, прорезывание первых постоянных моляров в физиологической окклюзии.
Однако не следует забывать, что ППМ прорезываются в 5-6 лет не сразу, не одномоментно. Дистально-апроксимальная поверхность ВВМ и прорезывающийся зуб формируют своеобразное, практически замкнутое пространство, куда при жевании нагнетаются пищевые остатки (Рис.3).
Такой своеобразный ретенционный пункт существует в течение периода прорезывания ППМ и может оставаться и далее, благодаря индивидуальным особенностям полости рта пациента, способствуя развитию деструктивных изменений мезиально-апроксимальных поверхностей. Ортодонтические конструкции с фиксирующими элементами на ППМ могут усугублять ситуацию. В связи с этим, наряду с профилактикой кариеса в зоне фиссур, не менее важны профилактические меро-
приятия ППМ.
в отношении апроксимальных поверхностей
Рисунок 3. Установление в контакт первых постоянных моляров в процессе прорезывания.
Цель исследования: оптимизировать методику диагностики и изучить характер деструктивных изменений твердых тканей на мезиально-апроксимальных поверхностях первых постоянных моляров в период сменного прикуса с использованием метода биологической сепарации зубов.
Обьект и методы исследования: Обследовано 208 пациентов в возрасте 7-8 лет, обратившиеся в клинику для профилактического осмотра, лечения кариеса и его осложнений, ортодонтического лечения.
Все пациенты разделены на 3 группы по следующим признакам:
I группа - второй временный моляр удален раньше срока физиологической смены, мезиально-апроксимальная поверхность ППМ хорошо доступна для осмотра (рис.4).
II группа - первый постоянный моляр прорезался не полностью, второй временный моляр и первый постоянный моляр имеют различный уровень высоты коронок в зубном ряду; осмотр мезиально-апроксимальной поверхности первого постоянного моляра затруднен (рис.5).
Рисунок 4. Очаговая деминерализация в виде белого пятна на мезиально-апроксимальной поверхности первого постоянного моляра. Второй временный моляр удален раньше срока физиологической смены.
III группа - первый постоянный моляр прорезался до уровня окклюзионной поверхностии второго временного моляра; осмотр мезиально-апроксимальной поверхности первого постоянного моляра с помощью набора стандартных инструментов невозможен (рис.6).
Для выявления факторов риска развития кариеса, проводили опрос пациентов с акцентом на режим и спектр применения средств и предметов гигиены, распорядок дня, в аспекте возможности осуществлять гигиенические процедуры, уточняли пищевые предпочтения.
При осмотре полости рта, наряду с регистрацией уровня санации в целом, особое внимание уделяли состоянию дистально-апроксимальной поверхности ВВМ и медиально-апроксимальной поверхности ППМ с целью выявления деструктивных изменений твердых тканей последних.
Рисунок 5. Первый постоянный моляр прорезался не полностью, второй временный моляр и первый постоянный моляр имеют различный уровень высоты коронок в зубном ряду.
Рисунок 6. Первый постоянный моляр прорезался до уровня окклюзионной поверхностии второго временного моляра.
Визуальное исследование проводили по разработанной нами методике:
1. Очистка доступных поверхностей исследуемых зубов циркулярными и коническими щетками с пастой «Депурал - нео».
2. Промывание струей воды и высушивание, регистрация окончательного результата в 1-й группе или предварительная оценка во 2-й и 3-й группах.
3. Фиксация в промежутке между ППМ и ВВМ (группы 2 и 3) сепарационного ортодонтического кольца на 1 сутки (Рис.7).
4. Извлечение кольца.
5. Промывание водой и высушивание поверхности зубов струей воздуха (Рис.8).
6. Визуальная оценка мезиально-апроксимальной поверхности ППМ с использованием критериев ЮОДЭ для гладких поверхностей при тесном апроксимальном контакте и для одиночно стоящих зубов [12].
Рисунок 7. Фиксация в промежутке между первым постоянным моляром и вторым временным моляром сепарационного ортодонтического кольца.
Результаты исследований и их обсуждение. В
ходе осмотра у пациентов определена различная интенсивность кариеса. Средний показатель по индексу КПУз +кпуз составил 5,64±0,86.
В 1-ой группе мезиально-апроксимальные поверхности 43 обследованных ППМ свободно доступны для осмотра в связи с отсутствием ВВМ.
В группе детей, имеющих ВВМ (172 человека), осмотрен 451 зуб. Различная высота коронок временного и постоянного моляров в зубном ряду зарегистрирована в 217 зубах. Состояние, когда постоянный моляр прорезался на полную высоту и окклюзионная поверхность располагалась на уровне с временным моляром, установлено в 234 зубах, которые составили группу 3.
При визуальной оценке мезиально-апроксимальных поверхностей одиночно стоящих моляров (п=43), оценочный критерий «0» выявлен в 7 случаях (16,27%.). Критерии «1» и «2», соответствующие клиническим диагнозам «острый начальный» и «хронический начальный» кариес поставлен в 46,51% осмотренных зубов; в 18 зубах (41,86%) - острый начальный, в 2-х (4,65%) - хронический. Видимый дефект в пределах эмали в 12 зубах (27,9%) соответствовал коду «3». Дефекты, кодируемые как «4» и «6» отсутствовали. Четко определяемая полость с видимым дентином - код «5» диагностирована в 4 зубах (9,3%).
Выше отмечено, что часть ППМ прорезалась не на полную высоту коронки (группа 2). Среди них интактны-
Рисунок 8. Промывание водой и высушивание поверхности зубов струей воздуха.
ми были 163 зуба (75,1%), при этом характерно, что дистальная поверхность ВВМ была либо с качественной реставрацией, либо без признаков кариеса. С начальными видимыми изменениями эмали, соответствующими коду «1» и острому течению кариеса, выявлено 46 зубов (21,19%). В 8 случаях (3,68%) зарегистрировано состояние, соответствующее коду «3» -четко определяемый дефект в пределах эмали после высушивания поверхности в течение 5 секунд. Коды «4», «5» и «6» отсутствовали.
После извлечения ортодонтического сепарационно-го кольца, промывания водой и высушивания области контакта струей воздуха были осмотрены 234 ППМ, которые прорезались на полную высоту и окклюзионная поверхность их располагалась на уровне с ВВМ. Ин-тактными оказались 145 зубов (61,96%). Код «1» зарегистрирован в 37 случаях (15,81%). Соотношение хронического и острого кариеса было таким: белое пятно, часто в виде тонкой полоски, на 26 зубах (11,11%). Пигментированное, как правило, точечное поражение, в 11 зубах (4,7%). Видимые и определяемые зондом признаки поражения эмали выявлены в области мезиально-апроксимальной поверхности 34 (14,5%) ППМ - код «3». В 8 случаях (3,41%) клинически установлен диагноз острого среднего кариеса мезиально-апроксимальной поверхности ППМ, что соответствовало коду «5». Код «6», с клиническими проявлениями глубокого кариеса, имели 10 детей (4,27%) (Таб.1).
Таблица 1.
Характер деструктивных изменений мезиально-апроксимальной поверхности первых постоянных моляров.
Группы и число осмотренных зубов Состояние мезиально-апроксимальной поверхности первого постоянного моляра
Интактная поверхность (код «0») Поражение без нарушения целостности эмали (коды «1», «2») Поражение в пределах эмали (коды «3», «4») Видимое поражение дентина (коды «5», «6»)
Группа 1 (п=43) 7 (16,27%) 20 (46,51%) 12 (27,9%) 4 (9,3%).
Группа 2(п=217) 163 (75,1%) 46 (21,19%) 8 (3,68%) -
Группа 3 (п=234) 145(61,9%) 37(15,81%) 34 (14,5%) 18 (7,69%)
Частота возникновения деструктивных изменений твердых тканей на мезиально-апроксимальных поверхностях первых постоянных моляров в период сменного прикуса возрастает по мере прорезывания ППМ и при равной высоте коронок ППМ и ВВМ составляет 38 %.
Выводы. При изучении характера деструктивных изменений твердых тканей на мезиально-апроксимальных поверхностях первых постоянных моляров в период сменного прикуса с использованием
метода биологической сепарации зубов и визуальной оценке с использованием критериев ICDAS (для гладких поверхностей при тесном апроксимальном контакте и для одиночно стоящих зубов) выявлено, что частота возникновения деструктивных изменений возрастает по мере прорезывания ППМ и при равной высоте коронок ППМ и ВВМ составляет 38%. Поскольку апроксималь-ный кариес на молярах на начальных стадиях клинически диагностировать сложно, вариантом выбора может
явиться осмотр медиально-апроксимальной поверхности ППМ после предварительной биологической сепарации зубов по разработанной нами методике.
Перспективы дальнейших исследований. В области выявленных на мезиально-апроксимальных поверхностях первых постоянных моляров в период сменного прикуса с использованием метода биологической сепарации зубов и визуальной оценке с использованием критериев ICDAS элементов поражения провести реминерализирующие мероприятия с использованием биологической сепарации с целью обеспечения доступа рем-средств в зону поражения.
Литература:
1. Ватлин А.Г., Чучков В.М. Региональные особенности сроков прорезывания постоянных центральных резцов и первых моляров у детей г.Ижевска. // Успехи современного естествознания. - 2005. - №12 - С. 67-69
2. Хмызова Т.Г., Онищенко Л.Ф. Динамика поражения кариесом постоянных зубов у детей центральной части г. Волгограда // Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии: сборник научных трудов Волгоградского государственного медицинского университета.- Волгоград: ООО «Бланк», илл. 2009. Том № 66. - 432 с.
3. Парпалей Е.А. Особенности минерализации постоянных зубов у детей и ее роль в формировании резистентности к кариесу. Автореф. дис. ... канд. мед.наук. - Киев. 1989. - 17 с.
4. Яновский Л.М. Профилактика в XXI веке // Стоматология. - 2003. - №3. - С. 61-63.
5. Winston A.E., Bhaskar S.N. Caries prevention in the 21st century // J. Am. Dent. Ass. - 1998. - V.129, №11. -P.1579-1587
6. Казеко Л.А., Тихонова С.М. Современные подходы в диагностике кариозной болезни // Стоматологический журнал. - 2007. - №3. - С.251-255.
7. Lussi A., Hack A., Hug I., et al. Detection of approxi-mal caries with a new laser fluorescence device. Caries Res. - 2006. - 40 (2) - С. 97-103
8. Stookey G.K. Quantitative light fluorescence: a technology for early monitoring of the caries process. Dent Clin North Am 2005. - 49(4). - С. 753-70.
9. Ismail A.I. Visual and visuo-tactile detection of dental caries. J Dent Res. - 2004. - 83(Spec Issue) - C.56-66.
10. Рабухина Н.А., Аржанцев А. П. Рентгенодиагностика в стоматологии. - М.: Мед. информ. агентство, 1999. - 452 с.
11. Pitts N.B. The use of bitewing radiographs in the management of dental caries:scientific and practical considerations. Dentomaxillofac Radiol. - 1996. - 25(1). - С.5-16.
12. Ismail A.I, Sohn W., Tellez M., Amaya A., Sen A., Hasson H., Pitts N.B. The International Caries Detection and Assessment System (ICDAS): an integrated system for measuring dental caries. Community Dent Oral Epidemiol 2007. - 35. - 170-178.
Тужырым
АУЫСПАЛЫ TICTY^C КЕЗ1НДЕ БАЛАЛАРДАГЫ АЛГАШКЫ YHEMI МОЛЯРЛАР АПРОКСИМАЛДЫ БЕТ1НДЕГ1 Т1СЖЕПНЩ ДИАГНОСТИКАСЫН ОНТАЙЛАНДЫРУ Р.С. Назарян, В.В. Кузина, Т.Г. Хмыз Харьков ¥лттьщ медициналык университету Харьков к-, Украина Бабалар жасындагы стоматология, жак-бет хирургиясы жэне имплантология кафедрасы
ICDAS (тыгыз апроксималды байланыс кезще жэне жеке турган тютерге арналган тепс беттер Yшiн)критерилерiн колданумен тютердщ биологиялык сепарациясы эдган жэне визуалды багалауды колданумен ауыспалы тютуйю кезщеп алгашкы Yнемi молярлар мезиалды - апроксималды беттердеп катты тЫдерлеп деструктивт езгерютер сипатын зерделеу. 7-8 жастагы 208 пациент тексертдкалгашкы Yнемi молярлардыщ тiс жару шамасы бойынша деструктивтi езгерiстердiк шыгу жиiлгi аныкталды жэне алгашкы Yнемi молярлар жэне екiншi уакытша молярлардыщ тюкаптамаларыныщ бiрдей биiктiктiгi кезiнде 38% курайды. Бастапкы кезечдердеп молярлардагы апроксималды кариест клиникалык диагностикалау кYPделi, бiзбен эдiстелген эдiстеме бойынша тiстердi алдын ала биологиялык сепарациялаудан кейiн алгашкы Yнемi молярлардыщ медиалды-апроксималды тексеруi тачдау нускасына усынылды.
Негiзгi сездер: тюжеп диагностикасы, алгашкы Yнемi молярлар мезиалды - апроксималды беттердеп тюжеп, ауыспалы тютуйю, биологиялык сепарация.
Summary
OPTIMIZATION OF DIAGNOSTICS OF APPROXIMAL CARIES OF THE FIRST PERMANENT MOLARS IN CHILDREN IN THE MIXED DENTITION PERIOD R.S. Nazaryan, V.V. Kuzina, T.G. Khmyz Kharkov National Medical University, Ukraine Department of pediatric dentistry, maxillofacial surgery and implantology
The nature of destructive changes of hard tissues on mesio-approximal surfaces of the first permanent molars in the mixed dentition period, using the method of separation of biological teeth and visual assessment using the criteria ICDAS (for smooth surfaces in close contact and approximal for single standing teeth) was studied. The 208 patients aged 7-8 years were examined. It was revealed that incidence of destructive changes increases as the eruption of the first permanent molars and at equal height of crowns of the first permanent molars and second primary molars accounts for 38%.
The early stages of approximal caries on the molars is difficult to diagnose clinically, so the inspection of medial-approximal surface of the first permanent molars after preliminary biological separation of the teeth with the method developed by us, is recommended as an option.
Keywords: diagnosis of caries, caries of medial-approximal surfaces of the first permanent molars, mixed dentition, biological separation.
