CC BY
92
I. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЭНДОМЕТРИОЗА МАТКИ
Алдангарова Г.А., Сулейманова А.А.
Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова, Алматы, Казахстан
Аннотация
В структуре гинекологической заболеваемости, эндометриоз занимает третье место, после воспалительных процессов и миомы матки. [1] В настоящее время эндометриоз матки принято рассматривать как самостоятельную нозологическую форму, имеющую этиологию и патогенез, отличный от таковых при наружном генитальном эндометриозе. В статье отражены результаты комплексной диагностики и лечения пациенток с эндометриозом матки.
На основе анализа международных исследований и собственного клинического опыта предложен алгоритм диагностики и лечения эндометриоза матки в зависимости от степени его распространения.
Жатыр эндометриозыньщ диагностикасы мен емделуш оцтайландыру
Алдангарова Г.А., Сулейманова А.А.
А. Н. Cbi3faH0B атындаш улттык, шлыми хирургия орталыш, Алматы, К,азак,стан
Ацдатпа
Гинекологиялык аурулар к±рылымында эндометриоз ауруы кабыну урдстер/нен жэне жатыр миомасынан кейн ywiHwi орында. [1] Каз/рп танда жатыр эндометриозга этиологиясы мен патогенезi бар, сырткы жыныс мушелерЫн эндоме-триозына шалдыккан кезнде аталмыш гинекологиялык аурулардан айырыкшаланатын, дербес нозологиялык нысан ретнде карауга man. Макалада жатыр эндометриозына шалдыккан ауру эйелдердi кешендi диагностикалау мен емдеу нэтижелерi кэрсетлген.
Халыкаралык зерттеулерд талдау жэне эздерi журпзген клиникалык тэж/рибесЫн непзнде жатыр эндометриозын диагностикалау мен емдеу алгоритмi онын таралу денгейне байланысты усынылтан.
УДК: 61.618.14
ОБ АВТОРАХ
Алдангарова Г.А. -д.м.н., научный сотрудник ННЦХ им А.Н.Сызганова, зав. курсом акушерства и гинекологии Департамента послевузовского образования Казахстанско-Российского Медицинского Университета. E-mail: [email protected] Сулейманова А.А. -резидент акушер-гинеколог Казахстанско-Российского Медицинского Университета. E-mail: [email protected]
Ключевые слова:
эндометриоз матки, аденомиоз, бесплодие, ультразвуковое исследование, МРТ, гормональное лечение.
АВТОРЛАР ТУРАЛЫ
Алдангарова Г.А. -м.г.д., А.Н.Сызганов атындагы YfXO гылыми кызметкерi, Казакстан-Ресеймедицина университет ЖОО-дан кейтп бл/м беру департамент/н/н, акушерия жэне гинекология курсынын менгеруш/сi, E-mail: [email protected] Сулейманова А.А. -Казакстан-Ресей медицина университет/н/н резидент акушер-гинекологы
E-mail: [email protected]
Туйш сездер
жатыр эндометриозы, аденомиоз, бедеул/к, ультрадыбыс аркылы зерттеу, МРТ, гормондык емдеу.
Optimization of diagnostics and treatment of uterine endometriosis
Aldangarova G.A., Suleimenova A.A.
National Scientific Center of Surgery named after A.N.Syzganova, Almaty, Kazakhstan
Summary
Endometriosis takes the third place after inflammatory processes and hysteromyoma in the structure of gynaecological morbidity. [1] Currently, endometriosis is considered as an independent nosological entity with aetiology and pathogenesis different from such in case of Endometriosis genitalis externa. The article contains results of complex diagnostic and treatment of patients having uterine endometriosis. Based on analysis of own experience, the uterine endometriosis diagnostic and treatment procedure is offered depending on the rate of expansion.
ABOUT THE AUTHORS
Gulim Akhmetovna Aldangarova - M. D., Research Scientist of the National Scientific Surgical Centre named after A.N. Syzganov, head of maieutics and gynaecology course of the Post graduate Department of the Kazakhstan-Russian Medical University. E-mail: [email protected] Aliya Assimetkhanovna Suleimenova -Resident Obstetrician-Gynaecologist of the Kazakhstan-Russian Medical University.
E-mail: [email protected]
Keywords:
Uterine endometriosis, adenomyosis, infertility, ultrasound investigation, MRI, hormone treatment.
Эндометриоз матки (ЭМ)- это доброкачественная инвазия эндометрия в миометрий, приводящая к диффузному увеличению матки и микроскопически выражающееся в наличии эктопически расположенных желез и стромы эндометрия, окруженных гипертрофическим и гиперпластическим миометрием.[2]
Распространенность эндометриоза матки, как и наружно-генитального эндометриоза (НГЭ) в целом, в последние годы имеет тенденцию к росту и приходится на возраст реализации репродуктивных планов. [3]
Генитальный эндометриоз поражает от 12 до 50% женщин репродуктивного возраста, приводя к бесплодию в 50-80% случаев. При этом на долю ЭМ приходится от 27 до 53% наблюдений. Причинами такого разброса данных являются использование различных диагностических критериев, а также сложность в клинической постановке диагноза, так как симптомы ЭМ неспецифичны и могут быть связаны как с другими гинекологическими заболеваниями, так и сопутствовать им.
У женщин с первичным бесплодием частота ЭМ отмечается в 30-40 %, тогда как у многоро-жавших реже - в 27%. [4]
При ЭМ происходит значительные функциональные и структурные изменения в репродуктивной системе, что нередко приводит к бесплодию и «инвалидизации», и отрицательно влияет на психоэмоциональное состояние женщин, существенно снижая качество жизни.
Наружно генитальный эндометриоз и ЭМ в последнее время рассматривают как два самостоятельных заболевания. Это связано с тем, что ЭМ развивается из базального слоя эндометрия, тогда как НГЭ - продукт распространения клеток функционального слоя эндометрия за пределы их обычной локализации. Особенности генеза требуют различной тактики ведения больных, имеющих данную патологию. [5]
Ультрасонография является скрининговым методом инструментального обследования при подозрении на ЭМ, однако данные о его информативности разноречивы, так как визуальные характеристики эндометриоидных очагов базируются на косвенных эхографических признаках [Rizk, 2010]. Чувствительность трансвагинальной эхографии в диагностике ЭМ меняется в зависимости от степени заболевания, составляя, по данным В.Н. Демидова и соавт., при I степени 65,4%, при II - 75,0%, при III - 92,0%, при очаговой форме - 21,0%, при узловой форме - 80,0%. По данным авторов, средняя точность УЗ диагностики ЭМ составляет 88,7%, чувствительность - 91,5%, а специфичность - 86%. Хотя точность определения формы заболевания и его
распространенности оказалась значительно ниже - 67,2%. [6]
Неоднородная структура миометрия возникает в результате отражения сигнала от очагов эндометриоза, расположенных на различной глубине в толще миометрия. Возникают большие сложности в интерпретации этих структур, связанные не только с разрешающей способностью УЗИ из-за частого появления ложных эхосигналов на сканограмме, но не вследствие невозможности составить четкое представление
0 причинах их возникновения. Все это снижает возможности метода в определении степени поражения ЭМ (учитывая глубину расположения эхонегативных структур) и нередко затрудняет разработку адекватной лечебной тактики у больных с данной патологией. [7]
На сегодняшний день, наибольшее признание в диагностике ЭМ получил метод МРТ, чувствительность, специфичность и точность которого превышает 95 % [8], однако широкого применения в практической деятельности гинекологов данный метод не получил, в связи с отсутствием обоснованных рекомендаций в клинических руководствах по генитальному эн-дометриозу.
Систематический анализ мировой доступной литературы показал, что несмотря на всестороннее изучение проблемы генитального эндоме-триоза, вопросы ранней диагностики и эффективного гормонального лечения эндометриоза матки требуют дальнейшего изучения.
Материалы и методы исследования
Материалом исследования явился анализ 792 историй болезни пациенток, которым были произведены диагностическая и оперативная гисте-ро - и лапароскопия в период с 2008 по 2015 гг. в Научном центре хирургии им. А.Н.Сызганова. Кроме истории болезни оперированных женщин в исследование включены амбулаторные карты 92 пациенток с ЭМ.
Возраст обследуемых женщин был от 20 до 43 лет, средний возраст составил 30,2±4,7 года.
Возраст наступления menarche варьировал от 11 до 15 лет (в среднем 13,1±0,85).
Длительность бесплодия составил от 1 до 11 лет (в среднем 3,7±4,1).
Анализ полученных данных показал, что ведущее место в структуре нарушения репродуктивной функции женщин принадлежит пациенткам с трубно-перитонеальным фактором бесплодия (ТПБ) - 53,5% (473), которые были объединены в
1 группу. Второе место по частоте -36,65 % (324) -занимают больные с различными формами ге-нитального эндометриоза, которые были опре-
делены во II группу, третье место принадлежит пациенткам с СПКЯ -9,85 % (87) - III группа.
Показанием к эндовидеоскопическим исследованиям явилось первичное бесплодие- 58,7% (519) и 41,3% (365) - вторичное бесплодие.
Одновременное проведение эндовидеоско-пических исследований (гистероскопия, лапароскопия,) позволило объединить во II группу женщин с признаками ЭМ - 53,10% (172); пациенток с различными формами НГЭ- 9,5% (31), сочетание ЭМ и НГЭ - 28,1% (91) женщина, а также пациенток с ЭМ в сочетании с миомой - 9,2% (30).
При анализе анамнестических и клинико-ла-бораторных данных, а так же данных гинекологического обследования II группы было выявлено следующее:
Нарушение менструальной функции по типу альгодисменореи отмечено у 85,8% (278) женщин, меноррагия наблюдалась - у 64,5% (209) пациенток, перименструальные мажущие коричневые выделения из половых путей были у 43,52% (141) женщины. Каждая пятая женщина отметила менометроррагию 20,1% (65).
Анализ менструальной функции и тестов функциональной диагностики в данной группе показал, что 22,8% (74) пациентки имели анову-лярные циклы и у 48,8% (158 ) женщины - недостаточность лютеиновой фазы.
Среди женщин со вторичным бесплодием в анамнезе у 93 (29 %) - медицинские аборты, у 65 (17,8%) - замершая беременность в сроках от 3 до 8 недель, у 26 (8,02%) - внематочная беременность, роды - у 45 (13,9%) пациенток.
При УЗИ органов малого таза (ОМТ) были отмечены следующие признаки ЭМ: увеличение передне-заднего размера матки в 87% (282),
матки в retroversio в 46,9 % (152), асимметрия стенок матки в 35% (114), наличие в миометрии гиперэхогенных зон и признаки вертикальных полос в 41,6% (135)
У пациенток II группы ЭМ отмечен в 53,02% (172) случаях. Из них у 14,9 % женщин, наряду с гистероскопическими признаками ЭМ, были отмечены изменения слизистой полости матки, характерные для хронического эндометрита.
Пациенткам с ЭМ в сочетании с НГЭ- 91 женщине, во время лапароскопии проведена деструкция различных форм НГЭ (удаление эн-дометриоидных кист в 70,3% наблюдений (64), деструкция эндометриоидных эктопии на яичниках и брюшине в 28,6% случаев (26). По классификации Американского общества по репродуктивной медицине (rAFS) НГЭ 2-ой степени отмечен в 38,5%, 3-ей- 39,5% и 4-ой степени - 22%.
Пациентам с признаками ЭМ на УЗИ, гистеро-и лапароскопии выполняли МРТ-исследование ОМТ для определения степени распространения патологического процесса, которое проводилось в отделе лучевой диагностики ННЦХ им. А.Н. Сызганова.
МРТ проводили на МР-томографе фирмы «Tochiba» с напряженностью поля сверхпроводящего магнита 1,5 Тл, без введения контрастных веществ, во II фазу за 2-3 дня до ожидаемой менструаций.
У всех пациенток на МР-томограммах отмечали увеличение матки, в основном за счет передне-заднего размера и расширения полости матки в 270 (83,33%) случаях. В 238 (73,46 %) наблюдениях выявлена асимметрия стенок полости матки, которая в среднем составила (1,2±0,3см).
После
irl К
I 1
I <:' А
к • -гчм.
т. > в
Л!
1 J
* f
W
Рис. 1
Пациентка К, 39 лет МРТ-снимок после 6-ти инъкций Triptorelin 3,75 mg
Рис. 2
Пациентка А, 23 лет МРТ-снимок после 4-х инъкций Triptorelin 3,75 mg
Рис. 3
Пациентка Н, 38 лет МРТ-снимок после 4-х инъкций Triptorelin 3,75 mg
Были определены следующие степени распространения эндометриоидных очагов в матке: I -21% (68), II- 44 % (143), III-29 % (94), IV-6 % (19).
Для лечения генитального эндометриоза в зависимости от степени распространения патологического процесса назначались следующие гормональные препараты: КОК с содержанием диеногеста 2 мг, левоноргестрел выделяющая внутриматочная система (Мирена®), аГнРг (Triptorelin).
При ЭМ I степени распространения 50 (15,4%) пациенткам были назначены КОК с 1 дня менструального цикла в непрерывном режиме курсом 6 месяцев и 18 (5,56%) женщинам были введены внутриматочная система (ВМС) с левоноргестрелом(ЛНГ) при обязательном условии отсутствия сопутствующей миомы матки.
Пациенткам с ЭМ II, III и IV степенью распространения и женщинам с ЭМ в сочетании с
НГЭ после лапароскопии, которые составили 79 % (256) от общего количества II группы проводилось гормональное лечение Triptorelin 3,75мг. Первую инъекцию Triptorelin 3,75мг пациентки получали на пятый день менструального цикла и в последующем один раз через каждые 28 дней, 4 или 6 инъекции (по показаниям).
Пациенткам с ЭМ в сочетании с миомой - 30 женщин (9,2%) первым этапом была произведена рентгенэндоваскулярная эмболизация маточных артерий с последующим переходом через 3 месяца на гормональное лечение КОК сроком 6 месяцев и более в зависимости от репродуктивных планов.
После курса гормонального лечения всем пациенткам производили контрольную МРТ с целью определения эффективности гормонального лечения.
Регрессия клинических проявлений ЭМ была следующей: полименоррея уменьшилась на 89%, менометроррагия - на 87%, альгодис-
До ЭМА
К 91 v И1 1 1 HK ' Jfc--'"1 i ■ *l /Ж: mV
■ Wl H
■H^Hl \ tf Jk^flu^
Рис. 4
Пациентка 0, 48 лет МРТ-снимок до эмболи-зации маточных артерий и через 1 год.
менорея -на 78,9 %, перименструальные кровянистые выделения -на 75%, диспареуния на 39 %.
Регрессия диффузной формы ЭМ на 82,2 ±1,2% была отмечена у 185 (57,3%) женщин, уменьшение узловой формы ЭМ на 61,8±1,7% у 35,8% (116) пациенток.
Наступление беременности отмечено у 102 (31,48%) из 324 пациенток с ЭМ, получивших гормональное лечение, что соответствует данным литературы- восстановление фертильности отмечается у 20-62% больных, получивших гор-мономодулирующую терапию (Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н. 2006г).
На основе анализа международных исследований и собственного клинического опыта предложен алгоритм диагностики и лечения эн-дометриоза матки в зависимости от степени распространения.
Вывод
Таким образом, комплексный подход в диагностике эндометриоза матки позволяет эффективно (95 и более %) определять степень распространения эндометриоидных очагов и в зависимости от этого определить тактику эффективного лечения и диспансерного наблюдения больных с данной патологией.
Алгоритм ведения больных с эндометриозом тела мотки
rat о* а* бол» пени мвтроррат* полилч»нйр»я дне ме но ре я бесплодие мажущне пери менструальные коричневые
нцмнн
БимОнуВлЬНС* ■село»* он но;
щарокнджм матка, rahoüailo. нраннчемн м поaihjühü с i к чу|С Т«ИТ»ЛьЧО( ti при ДЩвфмпМ Kl tlttury MiTW моприппи^ ЧИС1ЦОЮ ШОТОЧИкШ CIPHJ*
H»itnpMDiuuii ■(]> М*тоа tNtxictHH. но I
(тмени РО(ГЧЗ«ТРОН»НМ1 ЭМ ÜKH4KTWW КЯ1 щчи Цкинд!^,)
Рис. 5
Алгоритм диагностики и лечения пациенток с эндометриозом матки
КОК НАМ xt'ir^ii
МАС{ЛНГ)
Дгонисты
Hai 9ффт10
3 нкщо КО* С е од *ржоии*м 2 мг
AHWTKT tpO№t
«т IIUIUt{
Литература
1. Giudice L.C., Kao L.C. Endometriosis. Lancet 2004;364:1789-1799.
2. Bird C.C., McElin T.W., Manalo-Estrella P. The elusive adenomyosis of the uterus. Am. J.Obstet. Gynecol. 1972; 112: 583-593
3. I.S. Sidorova, A.L. Unanyan Differentiated Approach to Adenomyosis Treatment. Maieutics, Gynaecology and Reproduction. 2011; 2: 16-20.
4. N.M. Anichkov, V.A. Pechenikova, D.F. Kostyuchek Clinicopathologic Peculiarities of Sickness: Adenomyosis, Ootheca Endometriosis, Extragenital Endometriosis //Pathology records. 2011. No. 4 P. 5-10.
5. Endometriosis as Infertility Cause. Infertile Couple. Modern Approaches to Diagnostics and Treatment: Guidance/under the editorship of G.T. Sukhikh and T.A. Nazarenko M.: GEOTAR-Media, 2010: 114-128.
6. V.N. Demidov, A.I. Gus Modern Principles of Ultrasound Diagnostics of Genital Endometriosis (to assist practitioner) // Gynaecology. - 2002. - V. 4, No. 2. - P. 48-52.
7. M.M. Damirov, Endometriosis - a disease of active and business women. M. 2010 ; 191 p.
8. Endometriosis: Diagnostics, Treatment, Rehabilitation. Federal Clinical Recommendations of Disease Management. M., 2013 // www.petrsu.ru/Chairs/Mid-wifery/2.pdf.
References
1. Giudice L.C., Kao L.C. Endometriosis. Lancet 2004;364:1789-1799.
2. Bird C.C., McElin T.W., Manalo-Estrella P. The elusive adenomyosis of the uterus. Am. J.Obstet. Gynecol. 1972; 112: 583-593
3. I.S. Sidorova, A.L. Unanyan Differentiated Approach to Adenomyosis Treatment. Maieutics, Gynaecology and Reproduction. 2011; 2: 16-20.
4. N.M. Anichkov, V.A. Pechenikova, D.F. Kostyuchek Clinicopathologic Peculiarities of Sickness: Adeno-myosis, Ootheca Endometriosis, Extragenital Endometriosis //Pathology records. 2011. No. 4 P. 5-10.
5. Endometriosis as Infertility Cause. Infertile Couple. Modern Approaches to Diagnostics and Treatment: Guidance/under the editorship of G.T. Sukhikh and T.A. Nazarenko M.: GEOTAR-Media, 2010: 114-128.
6. V.N. Demidov, A.I. Gus Modern Principles of Ultrasound Diagnostics of Genital Endometriosis (to assist practitioner) // Gynaecology. - 2002. - V. 4, No. 2. - P. 48-52.
7. M.M. Damirov, Endometriosis - a disease of active and business women. M. 2010 ; 191 p.
8. Endometriosis: Diagnostics, Treatment, Rehabilitation. Federal Clinical Recommendations of Disease Management. M., 2013 // www.petrsu.ru/Chairs/Mid-wifery/2.pdf.
