CC BY
103
65. Кузнецкий Ю.Я. Распространенность уретрита, а также инфекций, передаваемых половым путем, у пациентов с отдельными формами хронического простатита. Вестник дерматологии и венерологии. 2006; 4: 57—61.
66. Anothaisintawee Т., Attia J., Nickel J.C., Thammakraisorn S., Numthavaj P., McEvoy M., Thakkinstian A. Management of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a systematic review and network meta-analysis. JAMA. 2011; 305(1): 78—86.
67. Валиева С.А., Курмангалиева А.Б., Темиргалиев С.А. Частота и спектр инфекций, передаваемых половым путём (ИППП), у больных хроническим простатитом. В кн.: Тезисы научных работ IX Всероссийского съезда дерматовенерологов. Москва, 7—10 июня 2005 г М.; 2005: 68—9.
68. Калинина С.Н., Тиктинский О.Л., Александров В.П. Клинико-
иммунологические нарушения у больных хроническим простатитом, обусловленным урогенитальной инфекцией. Уроло -гая. 2006; 3: 74—9.
69. Лецкалюк Ю.Ф., Уразов Ф.Ф. Информативность исследования секрета предстательной железы на инфекции, передаваемые половым путем, у больных хроническим простатитом. В кн.: Тезисы научных работ II Всероссийского конгресса дерматовенерологов. Санкт-Петербург, 25—27 сентября 2007 г. СПб.; 2007: 135.
70. Cunningham K.A., Beagley K.W. Male genital tract chlamydial infection: implications for pathology and infertility. Biol. Re-prod. 2008; 79(2): 180—9.
71. Lewis D.A. The Gonococcus fights back: is this time a knock out? Sex. Transm. Infect. 2010; 86(6): 415—21.
Поступила 27.11.12
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013
УДК 616.146-002.2-022:579.882/.887]-078-08
Оптимизация алгоритма диагностики и лечения хронического рецидивирующего цервицита
А.В. Молочков1, З.Е. Константинова2, Г.Э. Баграмова1, С.В. Мураков2, А.В. Ве-редченко2, И.Г. Образцов2, А.С. Прозоров2, С.А. Попков2
1Кафедра дерматовенерологии (зав. — проф. А. В. Молочков) факультета повышения квалификации медицинских работников Российского университета дружбы народов; 2НУЗ Дорожная клиническая больница им. Н.А. Семашко на ст. Люблино ОАО Российские железные дороги, Московская область
Обследовали 138 молодых нерожавших женщин, планирующих беременность, у которых в анамнезе отмечены частые рецидивы хламидийной и микоплазменной инфекций урогенитального тракта. Установили, что такой кольпоскопический признак, как помутнение содержимого закрытых желез шейки матки (наботовы кисты), говорит об инфицированности железы. Выявили, что хламидий-ная и микоплазменная инфекции могут длительно и бессимптомно персистировать в наботовых кистах. Разработали подход к выбору методов диагностики и лечения.
Ключевые слова: шейка матки, хронический цервицит, хламидиоз, микоплазмоз, эктопия шейки матки, наботовы кисты
OPTIMIZATION OF ALGORITHM OF DIAGNOSIS AND TREATMENT OF CHRONIC RELAPSING CERVICITIS
A.V.Molochkov, Z.E.Konstantinova, G.E.Bagramova, S.V.Murakov, A.V.Veredchenko, I.G.Obraztsov, A.S.Prozorov, S.A.Popkov
A total of 138 young nulliparous women planning pregnancy were examined. Analysis of their case histories showed frequent relapses of chlamydial and mycoplasmic infections of the urogenital tract. Such a colposcopic sign as "opacity" of the contents of closed glands of the cervix uteri (Nabote's cysts) indicated infection of the gland. Chlamydial and mycoplasmic infections could persist asymptomatically for a long time in Nabote's cysts. An approach to choice of diagnostic and therapeutic methods has been developed.
Key words: cervix uteri, chronic cervicitis, chlamydiasis, mycoplasmosis, ectopic cervix uteri, Nabote's cysts
Псевдоэрозии шейки матки занимают ведущее место в структуре фоновых процессов этой локализации, их выявляют у 38,8% женщин, а среди женщин до 25 лет — у 54,2 % [1]. В международной номенклатуре болезней (Женева, 1992) термин «псевдоэрозия» отсутствует. Однако согласно отече-
ственной классификации Е.Б. Рудаковой, В.Н. Прилепской [2], выделены врожденные, приобретенные и рецидивирующие псевдоэрозии. По мнению авторов, в механизме возникновения, персистенции и рецидивирования псевдоэрозии шейки матки важную роль играют воспалительные процессы влага-
Сведения об авторах:
Молочков Антон Владимирович — д-р мед. наук, профессор (antmd@yandex.ru); Константинова Зоя Евгеньевна — врач-дерматовенеролог; Баграмова Гаянэ Эрнстовна — канд. мед. наук, доцент; Мураков Станислав Вячеславович — канд. мед. наук, врач-дерматовенеролог; Вередченко Александр Викторович — канд. мед. наук, ассистент, врач-гинеколог; Образцов Илья Геннадьевич — врач-гинеколог; Прозоров Александр Сергеевич — канд. мед. наук, доцент, врач-гинеколог; Попков Сергей Александрович — д-р мед. наук, проф.
РОССИЙСКИЙ ЖУРНАЛ КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
лища и шейки матки, которые сочетаются с псевдоэрозией в 72,1% случаев.
Урогенитальный хламидиоз (УГХ) и микоплазмоз являются достаточно широко распространенными инфекциями у женщин. Эти инфекции могут протекать бессимптомно, часто хронизи-руются, рецидивируют и сопровождаются различными осложнениями, которые нередко становятся причиной бесплодия и невынашивания беременности. Во всем мире отмечается рост количества перинатальных поражений ЦНС с неблагоприятным исходом, особенно у недоношенных детей, причиной преждевременного рождения которых часто является урогенитальная инфекция у матери. При этом все большую роль приобретают инфекции, этиология которых связана с такими передаваемыми половым путем возбудителями, как хламидии, микоплазмы и вирусы. Заболевание у беременной нередко протекает бессимптомно, однако риск внутриутробного инфицирования плода достаточно высок. Так, при хламидийных и микоплазменных инфекциях у матери вероятность их передачи ребенку составляет 40—70%. При изучении особенностей течения раннего неонатального периода у инфицированных хламидиями и ми-коплазмами детей установлены такие клинические формы заболевания, как генерализованная инфекция с поражением легких, сердца, ЦНС, пищеварительного тракта, печени и других органов, заканчивающаяся смертью ребенка в первые часы и дни после рождения [3].
Есть данные, указывающие на роль хламидий и микоплазм в возникновении предраковых заболеваний шейки матки. Кроме того, уреаплазма может являться проводником вирусов и участвовать в патогенезе злокачественной метаплазии эпителия шейки матки [4]. В США и странах Скандинавии распространенность хламидийной и микоплазменной инфекций среди всех заболеваний, передаваемых половым путем, составляет 5%, в России — 19% [5].
Методы диагностики УГХ и микоплазмоза постоянно совершенствуются. Однако проблема лечения этих инфекций по-прежнему актуальна, что обусловлено не только неуклонным ростом числа заболевших, но и высоким процентом рецидивов УГХ и микоплазмоза у пациенток, получивших один или несколько курсов антибиотикотерапии. По данным разных исследователей, частота рецидивов УГХ и микоплазмоза после анти-биотикотерапии составляет от 4 до 52%. Проблема осложняется тем, что в настоящее время нет единой концепции причин развития, течения и вариантов персистенции хламидийной и мико-плазменной инфекций.
Первичные вагиниты при УГХ встречаются достаточно редко, так как хламидии не способны размножаться в многослойном плоском эпителии, покрывающем шейку матки. Самая частая форма УГХ у женщин — хламидийный цервицит, протекающий у большинства (до 80%) из них бессимптомно [6]. Кроме того, при цервицитах различной этиологии хламидийную инфекцию выявляют у 1040 (15%) на 100 000 женщин. Chlamydia trachomatis — облигатные внутриклеточные паразиты, тропные к цилиндрическому эпителию и передаваемые преимущественно половым путем. Поэтому первичным очагом поражения, как правило, является шейка матки. Довольно часто встречается сочетание псевдоэрозии, УГХ и микоплазмоза.
Все микроорганизмы семейства Mycoplasmataceae обозначают как микоплазмы, которые включают более 100 видов. Половой путь передачи M. hominis, M. genitalium, M. fermentans, Ureaplasma urealiticum в настоящее время считается доказанным. Они способны вызывать такие заболевания, как бесплодие, воспалительные процессы органов малого таза, невынашивание беременности, преждевременные роды, перинатальную патологию и мертворождение. Один из основных факторов, определяющих патогенность микоплазм, — их способность прикрепляться к мембране клетки хозяина, в результате чего возможно изменение антигенного состава взаимодействующих мембран с индукцией различных аутоиммунных реакций и иммуносупрессией. Клинико-морфологические признаки микоплазменной инфекции не отличаются от заболеваний, вызываемых другими микроорганизмами. Микоплазмы способны провоцировать возникновение локальной инфекции и не проникать в подлежащие ткани. При обследовании боль-
ных урогенитальным микоплазмозом вульвовагинит выявляют у 40—50%, бактериальный вагиноз — у 45—50%, эндоцерви-цит — у 50—60%, цистит — у 40—50% [7].
Развитие цервицита нередко сопровождается десквамацией многослойного плоского эпителия шейки матки с образованием истинной эрозии или псевдоэрозии (эктопии цервикального эпителия). Кроме того, цилиндрический эпителий может разрастаться в глубину тканей влагалищной части шейки матки, образуя железистые ходы, ветвящиеся наподобие шеечных желез, т.е. возникают так называемые эрозионные железы. Эрозионные железы могут возникать и другим путем, а именно в толщу воспалительно-измененной влагалищной части могут пролифери-ровать шеечные железы из канала шейки матки. Цервикальные эктопии недолговечны, так как обычно происходит замещение цилиндрического эпителия цервикального типа многослойным плоским эпителием влагалищного типа в так называемой зоне трансформации. Эпидермизация может происходить двояким путем: 1) многослойный плоский эпителий перекидывается мостиком через выводные протоки эрозионных желез, как бы перекрывая их, что бывает чаще; 2) многослойный плоский эпителий проникает в эрозионные железы и замещает цилиндрический. При первом варианте эпидермизации эрозионные железы оказываются как бы закупоренными, лишенными выводных протоков. В виду того что железистый эпителий эрозионных желез продолжает сецернировать, а отток секрета отсутствует, эрозионные железы превращаются в кисты — в так называемые на-ботовы кисты или закрытые железы. Последние могут достигать от 2—3 мм до 2—3 см в диаметре и существовать неопределенно длительное время. При наличии инфекции содержимое кист может быть инфицировано и служить благоприятной средой для вегетации бактерий.
При самопроизвольном вскрытии наботовых кист (как результат продолжающейся секреции цилиндрического эпителия и вследствие внутритканевого напряжения особенно при беременности и в родах) они могут быть источником реинфекции после наступившего кажущегося излечения женщины.
Лабораторная диагностика УГХ и микоплазмоза представляет известные трудности, что обусловлено недостаточной информативностью существующих методов при их изолированном использовании. Это позволило нам обобщить опыт по использованию различных методов выявления УГХ и микоплазмоза у женщин с частыми рецидивами заболевания.
В диагностике и контроле терапии УГХ и микоплазмоза широко используют качественное выявление ДНК возбудителя методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) и серологические методы (определение антител к антигенам Ch. trachomatis, M. hominis, U. urealiticum). Антитела класса IgA к видоспеци-фичным антигенам хламидий и микоплазм — маркер острой или хронической инфекции. Они обеспечивают местный иммунитет в слизистых оболочках, где наблюдается их максимальная концентрация. Антитела класса IgA выявляют в крови через 10—15 дней после первичного внедрения инфекционного агента в организм. Снижение концентрации антител класса IgA происходит через 3 мес. При хронизации процесса их обнаруживают постоянно. Титр антител класса IgA увеличивается при обострении хронического процесса или повторном заражении (титр 1:50), а снижается после проведения эффективной терапии. Этот вид антител после полного излечения в крови не определяется.
Антитела класса IgG к видоспецифичным антигенам хлами-дий и микоплазм — маркер перенесенной или текущей инфекции. Они проявляются через 15—20 дней после внедрения в организм инфекционного агента и сохраняются в течение нескольких лет, иногда даже пожизненно («серологический шрам»»). Обнаружение антител класса IgG указывает на перенесенную инфекцию. Это специфические, высокоактивные антитела, однако стойкого иммунитета против хламидийной и микоплазмен-ной инфекций они не обеспечивают. Титр IgG снижается при излечении и затихании процесса.
Материалы и методы
Для решения поставленных задач обследовали 138 молодых нерожавших женщин, планирующих беременность, у которых
в анамнезе выявлены частые рецидивы хламидийной и мико-плазменной инфекций урогенитального тракта. У всех пациенток проводили исследование мазков-соскобов из цервикального канала на хламидийную и микоплазменную инфекции методом ПЦР, который дал отрицательный результат. Одновременно для верификации диагноза исследовали сыворотку крови с помощью серологического метода определения антител класса IgA к видоспецифичным антигенам Ch. trachomatis, M. hominis, U. urealiticum методом иммуноферментного анализа (ИФА) со специфическим антигеном.
Результаты и обсуждение
Проводили осмотр шейки матки в зеркалах и расширенную кольпоскопию. При проведении расширенной кольпоскопии применяли стандартные пробы с 3% уксусной кислотой и пробу Шиллера с использованием 3% раствора Люголя. Осмотр проводили последовательно, обращая внимание на рельеф и цвет слизистой оболочки, границу многослойного плоского и цилиндрического эпителиев, наличие закрытых желез (ovuli nab.). При проведении кольпоскопии у всех больных с частыми рецидивами хламидийной и микоплазменной инфекций обнаружили доброкачественные кольпоскопические картины, у 96 — множественные или единичные наботовы кисты, у 42 — простые зоны трансформации с устьями открытых желез. Важным диагностическим признаком следует отметить цвет содержимого закрытых желез. У 93 женщин выявили единичные или множественные кисты с мутным гноевидным содержимым в отличие от простых кист с прозрачным содержимым. Данный признак свидетельствовал о наличии локального воспалительного процесса, что было подтверждено результатами исследования секрета закрытых желез методом ПЦР, который у 34 пациенток верифицировал ДНК возбудителя в измененном секрете закрытой железы. При ПЦР-диагностике секрета наботовых кист с прозрачным содержимым специфического возбудителя не выявили, что подтверждается результатами и других наших исследований. Следовательно, помутнение содержимого закрытых желез у 36,6% больных отражает инфи-цированность железы.
По результатам исследования секрета закрытых желез методом ПЦР Ch. trachomatis выявили у 20 пациенток (21,5% с помутнением содержимого наботовых кист), M. hominis — у 5 (5,4%), сочетание U. urealiticum и M. hominis — у 2 (2,2%), сочетание Ch. trachomatis и U. urealiticum — у 4 (4,3%), Ch. trachomatis, U. urealiticum и M. hominis — у 3 (3,2%). Таким образом, основным возбудителем, персистирующим в секрете закрытой железы, оказалась Ch. trachomatis, а U. urealiticum и M. hominis являлись сопутствующим инфекционным агентом. Данные результаты ПЦР-диагностики сочетаются с высоким диагностическим титром anti-Chlamydia-IgA, anti-Mycoplasma hominis-IgA и anti-Ureaplasma urealiticum-IgA. Длительная пер-систенция Ch. trachomatis у пациенток с частыми рецидивами, по-видимому, связана с недостаточной концентрацией антибиотиков в секрете закрытой железы, что обусловлено дистрофическими изменениями цилиндрического эпителия.
В своей работе мы применили комплексную терапию рецидивирующего хламидийного и микоплазменного цервици-та, включающую этиологическое, патогенетическое лечение и местное воздействие на очаги поражения высокоэнергетическим СО2-лазерным излучением мощностью 15—20 Вт. В качестве этиотропной терапии назначали джозамицин (вильпрафен) по 500 мг 3 раза в сутки в течение 21 сут. Системную антибио-тикотерапию дополняли в профилактических целях антимикоти-ком натамицином (пимафуцин).
В качестве патогенетической терапии использовали следующие средства и методы. На 1-м этапе при единичных закрытых железах после широкого вскрытия кисты производили СО2-лазерную (Ланцет-2) абляцию слизистого секрета и эпителиальной выстилки кисты, создающую условия для ликви-
дации очага хронического воспаления. При множественных закрытых железах и наличии эктопии цилиндрического эпителия с незавершенной зоной превращения производили СО2-лазерную вапоризацию в пределах здоровых тканей с захватом нижней трети цервикального канала шейки матки. Как правило, операцию производили на 5—7-е сутки менструального цикла на фоне 7-дневного приема джозамицина (вильпрафен). На 2-м этапе назначали иммунокорригирующие, ферментные препараты, гепатопротекторы и средства, используемые для биокоррекции.
Результаты анализа лабораторных показателей в отдаленные сроки показали отсутствие рецидивов хронического хламидий-ного и микоплазменного цервицита у больных с реконвалесцен-цией, что подтверждает эффективность проведенной терапии.
Хламидийная и микоплазменная инфекции могут длительно и бессимптомно персистировать в закрытых железах шейки матки. Для выявления и лечения рецидивирующего УГХ и мико-плазмоза необходима комплексная оценка методов диагностики с последующим удалением очагов инфекции. С целью профилактики перинатальной патологии плода и новорожденного требуется выявление групп риска среди супружеских пар на этапе планирования семьи, а при наличии инфекции урогенитального тракта — санация женщин вне беременности.
Выводы
1. Кольпоскопический признак — помутнение содержимого ретенционных кист в 36,6% случаев говорит об инфицированно-сти железы. Этиологическим агентом может быть хламидийная, микоплазменная, уреаплазменная инфекции (как самостоятельные, так и в сочетании), длительно и бессимптомно персистиру-ющие в закрытых железах шейки матки. Наботовы кисты могут быть причиной рецидивирования УГХ и микоплазмоза особенно во время беременности.
2. Эктопии с наличием наботовых кист с мутным содержимым, наличием в анамнезе цервицита неясной этиологии особенно у нерожавших женщин — показание к дополнительным методам обследования и при необходимости к лазерохирурги-ческому лечению с последующим назначением этиотропной и патогенетической терапии. ПЦР содержимого мутной наботовой кисты осуществляют перед удалением наботовых кист для подтверждения правильности выбранной тактики лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Рудакова Е.Б. Псевдоэрозии шейки матки: Автореф. дис. .. д-ра мед. наук. Омск; 1996.
2. Иванова А.А. Комплексная диагностика и дифференцированное лечение заболеваний шейки матки у женщин репродуктивного периода: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М.; 2003.
3. Евсюкова И.И. Роль инфекционного фактора в развитии перинатальной патологии плода и новорожденного. Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1997; 4: 25—7.
4. Козлова В.И., Пухнер А. Ф. Вирусные, хламидийные и мико-плазменные заболевания гениталий. М.: Филинъ; 1997.
5. Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Амосов А.В., Безруков Е.А., Кру-пинов Г.Е., Курынин Р.В. Заболевания мочеполовых органов. М.: Литера; 2007.
6. Кисина В.И. Урогенитальный хламидиоз. Оптимальная программа лечения. Consilium Medicum. 2006; приложение 1: 36—8.
7. Кулаков В.И., Серов В.Н., ред. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. Руководство для практических врачей. М.: Литтерра; 2005.
Поступила 24.12.12
